Op 3 en 4 november 1995 gaf de Amerikaanse psychiater James A. Chu in een zaal in de RAI te Amsterdam, op uitnodiging van de Nederlands–Vlaamse Vereniging voor de bestudering van Dissociatieve Stoornissen (NVVDS), een aantal lezingen over de behandeling van posttraumatische stress en dissociatieve stoornissen.

Chu's eerste lezing betrof een overzicht van research– en klinische bevindingen over de effecten van seksueel kindermisbruik en fysieke of emotionele mishandeling. Chu ging – naast de bekende cijfers over de frequenties – in op de ‘state’– of ego–toestandentheorie, als alternatief voor de psychoanalytische theorie over het (on)bewuste.

Het meest opvallend was hierbij Chu's poging om begrippen als ‘ego–states’, splitsingen en dissociatieve symptomen te relativeren. Ego–states vergeleek hij – met het gevaar van simplificatie – met onze vele dagelijkse rolwissellingen, van lezer, vader, enzovoort, met elk hun corres–ponderende, aparte fysieke en emotionele identiteits– en ervaringsaspecten. Ondanks die wisselingen blijven we stabiel. ‘Splitting’ of dissociëren is voor Chu, net als derealisatie of depersonalisatie, een normaal groeifenomeen, dat zich bij jonge kinderen sterk manifesteert tot aan de adolescentie. Patiënten met een splitsing tussen cognitieve of emotionele betekenisgeving, vertonen een normale splitsing die bij een amnesie een defensieve functie vervult. Dissociatieve symptomen herbenoemt Chu tot een defensief cluster dat in omvang correleert met de aanwezigheid van fysiek en/of seksueel geweld, maar dat ook zonder die ervaringen kan voorkomen. Vroeg seksueel misbruik in het gezin leidt, aldus Chu, tot een zich honderd procent schuldig voelen, waardoor het slachtoffer zijn vermogen om te dissociëren ten volle benut en intact houdt; ook na de adolescentie, als controle voor interne intrusies, zoals ‘flashbacks’. Fragmentaties, deel–herbelevingen, zoals misselijkheid zonder verder besef, betekenen dan een deels herbeleven als een

drie–, vier– of vijfjarige. Dan helpen non–verbale therapievormen, om die ervaringen te symboliseren en later te verbaliseren.

Op zichzelf een helder didactisch betoog, al miste ik bij Chu het inhaken op de relevante neurofysiologische theorieën op dit gebied, zoals die bijvoorbeeld door B.A. van der Kolk worden gepropageerd. Wel wees Chu op het gunstige effect van tricyclische antidepressiva, ter doorbreking van vicieuze symptomencirkels, die hij typeerde als een mengbeeld van de clusters B, C en D op de as–II van de DSM–III–R. Chu volgde de hedendaagse nuanceringen rond de diagnostisering van een meervoudige–persoonlijkheidsstoornis (MPS): ‘Niet elke MPS is inderdaad een MPS: sommige patiënten gebruiken MPS als een creatieve metafoor, anderen zoeken sensatie en weer anderen zijn meer theatraal.’ Overigens ging Chu niet in op de mogelijkheid dat er binnen de werkelijke categorie van MPS–patiënten subtypen zullen voorkomen. Wel nuanceerde hij differentiatieproblemen tussen DIS, MPS, depressie en de borderline–stoornis, door te wijzen op de symptomatische overlappingen en verschillen, en besprak hij de inmiddels bekende onderzoeken die aangeven dat een grote meerderheid van patiënten met een borderline–stoornis trauma's heeft meegemaakt. Maar de vraag waarom de ene patiënt wel een dissociatieve reactie vertoont en de andere niet, bleef buiten beschouwing. Een borderline–stoornis kan volgens Chu vaak gezien worden als een post–traumatische persoonlijkheidsstoornis, met een her–enscenering van het misbruik: ‘In een misbruikende familie gebeurt immers alles omgekeerd aan datgene wat nodig is om gevoelens, impulsen en gedachten te integreren.’

Chu's tweede lezing ging over de aard van de traumatische herinnering bij kinderen die het slachtoffer zijn van seksueel misbruik. Ook hier was Chu didactisch goed op dreef, vatte hij relevante geheugenonderzoeken samen en legde hij iets meer een link met fysiologische gegevens, al ging dat niet verder dan het gegeven dat verhoogde adrenaline ook geldt voor herbelevingen, waardoor een traumatische herinnering – door vernauwing van de inprenting – verschilt van een gewone. Chu selecteerde uit Loftus' geheugen–laboratoriumonderzoek de bevinding dat de centrale inhoud van de herinneringen wel klopt, maar dat details in de periferie niet juist gereproduceerd kunnen worden. Een subtiel suggestieve interviewstijl kan details in de periferie verder vertekenen tot gecreëerde herinneringen. Proefpersonen raken er bijvoorbeeld van overtuigd dat in experimenten aangeprate details echt gebeurd kunnen zijn. ‘Kortom,’ aldus Chu, ‘je kunt de herinnering suggestief beïnvloeden en wat je je herinnert, hoeft niet waar gebeurd te zijn. De kennis hierover is echter vooral ontleend aan laboratoriumexperimenten, bij proefpersonen die geen getraumatiseerde patiënten waren.’ Hij wees daarbij op onderzoek bij een geselecteerde incestpopulatie, waaruit blijkt dat naarmate er meer van amnesie sprake was, de kans groter was op ernstiger, eerder, vaker en door meer daders uitgevoerd seksueel misbruik of geweld. Terrs onderscheid in type 1 (een enkel trauma) en type 2 (chronisch trauma) passeerde in dit verband ook bij Chu de revue. Bij type 1 is er veel herinnering, met schuldgevoelens. De details worden helder herinnerd, maar door misperceptie kloppen de perifere details niet allemaal. Er is wel sprake van een goede expliciet verbaliseerbare herinnering. Bij type 2 gaat het om chronisch getraumatiseerde patiënten die zich identificeren met de agressor, ontkenning vertonen en vaak vergeten. De sterke ontkenning zag Chu als een gevolg van voortdurend gebrutaliseerd zijn.

De derde en vierde lezing van Chu vond ik het interessantst; zij leverden in de zaal, met werkers uit het veld, veel waardering en herkenning op. Chu putte hier uit zijn grote praktijkervaring en bepleitte een integratie van methoden uit verschillende referentiekaders. Deze lezingen gingen over behandelmodellen en klinische dilemma's in de behandeling van volwassenen die als kind zijn misbruikt. Hij ging uit van de stelling dat er pas een therapeutische oplossing mogelijk is bij misbruikte patiënten, als deze patiënten voldoende gestabiliseerd zijn. Volgens Chu vergeten hulpverleners van deze patiënten vaak dat ‘containing’ en ondersteuning het overwicht moeten hebben over expressieve momenten en verwerking in een therapie; een gegeven overigens, dat volgens mij voor elke patiënt opgaat.

‘Een herbeleving van het trauma is bij deze patiënten zo veeleisend en bedreigend, omdat het trauma dan de realiteit wordt en tot een suïcide kan leiden,’ stelde Chu. Naast het fasenmodel van Herman plaatste hij een variant met een ‘vroege’, ‘midden–’ en ‘late’ fase. Chu noemde de eerste – vaak maandenlange – fase, met als doel zorg voor zichzelf en zelfcontrole, de moeilijkste. ‘Zorg voor zichzelf lijkt zo simpel, maar dat woord betekent niets voor een getraumatiseerde patiënt. Er is geen zelfbeeld en geen ervaring van zorg. Ze hebben geleerd dat anderen je lichaam gebruiken om hun spanningen te verlichten. Dus snijden ze zelf hun lichaam open op dezelfde wijze, want snijden geeft opluchting, door bloed en een wond. Ze kunnen dan bijvoorbeeld weer slapen.’ Dreigen van de therapeut, afspraken maken, praten hierover helpt volgens Chu niet, want het is voor de patiënt de effectiefste vorm van zelfcontrole. Wat Chu als helpend adviseerde was een combinatie van een ondersteunende gesprekstherapie met een cognitief gedragstherapeutische invalshoek; waarbij overigens de verantwoordelijkheid bij de patiënt wordt gelegd om te leren uiteindelijk meer grip op impulsen, ‘flashbacks’ en stemming te verkrijgen. Voor Chu is het bereiken van een symptoomcontrole door een werkalliantie een voorwaarde voor verdere hulp, die anders toch mislukt. De invulling van crisisplannen, gedragsalternatieven en een goede dagstructuur (een werkrol in plaats van een slachtofferrol), laat Chu aan de patiënt over, waarbij ieder gestimuleerd wordt om eigen voorkeuren te ontdekken. Chu: ‘Want soms helpt bij te veel voelen sport, of creatieve expressie, of een groep waar men gevoel in anderen herkent – wat misschien helpt bij de eigen gevoelsorganisatie. Anderen stoppen het “te veel” liever weg met desensitisatie, hypnose of gedachtenstops.’

De beste voorspeller voor succes van een therapie ziet Chu in de mate waarin een cliënt in staat is om sociale relaties op te bouwen. Als een cliënt jarenlang mishandeld en verlaten is, dan is vragen om vertrouwen volgens Chu net zoiets als: ‘Spring van dat dak af, ik vang je wel op.’

In het verdere verloop bleef Chu met tal van praktijkvoorbeelden wijzen op het belang van de afgrenzing van de verantwoordelijkheid van de therapeut tegenover die van de patiënt. Hij wees op het belang hiervan vanwege de herhalingspatronen van de patiënt: in een therapeutische relatie kan een mishandelde patiënt aanvankelijk niets anders doen dan wat zij gewend is. Ze ziet therapeuten achtereenvolgens als redder, dader, niet–ingrijpende toeschouwer en slachtoffer. Dat conflict herhaalt zich in de visie van Chu duizendmaal in de therapie en wordt uiteindelijk – hopelijk – opgelost door corrigerende emotionele ervaringen, waardoor de cliënt via de therapeutische relatie een andere omgangsstijl leert dan die van ‘wie misbruikt hier wie en wie controleert wie’. De cliënt gaat ervan uit dat het haar schuld is wat haar is aangedaan, dus moet de therapeut iets aan haar doen. Chu adviseert de therapeut hier tegenover te zetten dat de cliënt wel verantwoordelijk blijft om uit te zoeken wat haar is aangedaan en hoe ze met haar symptomen en met mensen wil leren omgaan. Chu relativeerde de ‘alters’, door deze te herbenoemen tot delen of aspecten in een patiënt, omdat de patiënt dan makkelijker de taak kan worden gegegeven om hier zelf mee om te gaan. Bij een wens tot een suïcidepoging, als opluchtende uitvlucht voor aanhoudende kwellingen, veronderstelt Chu andere delen die verder wilden leven. Volgens Chu kan de therapeut de patiënt helpen door haar steeds tussen dergelijke keuzes in te laten gaan zitten, en te luisteren naar die en andere kanten in haarzelf. Vanuit Chu's visie op de afbakening van grenzen en verantwoordelijkheden zijn er genoeg redenen om de grenzeloze, dwingende eisen en verzoeken van de patiënt tot uitzonderingen, niet te gratificeren. De cliënt herhaalt haar eigen ervaringen door steeds te proberen de grenzen te verleggen, waar een therapeut volgens Chu niet in mee moet gaan. Om dat te weerstaan acht Chu reflectie over en expressie van de therapeuts eigen gevoelens in inter– en supervisieverband – als ‘take care for yourself’ – noodzakelijk, omdat de cliënt anders een ‘monster’ wordt.

Wat zijn integratieve werkwijze betreft, achtte Chu het vermogen van belang om psychodynamisch begrijpen te kunnen combineren met cognitieve principes en een systeemoptiek. Psychodynamisch begrip vond hij noodzakelijk; dit om een model te hebben voor het kunnen begrijpen en pareren van afwerende splitsingsmechanismen, cognitief–gedragstherapeutisch kennis om impulscontrole– en responspreventie–strategieën te kunnen overzien, en een systeembril om de intrapsychische delen unificerend met elkaar in contact te kunnen brengen. Chu gaf de raad om de behandeling van MPS te ontmythologiseren, omdat een therapeut bij MPS hetzelfde doet als bij een patiënt die intrapsychische conflicten ontdekt. Het gaat in beide gevallen om conflictuerende ambivalenties, tegenstrijdige gevoelens, splitsingen en ontkende delen, die aan het licht komen. En per zitting komen er hooguit drie of vier van die ambivalenties aan bod en, als het aan Chu ligt, niet 120.

Pas in de middenfase – die jaren kan duren – komt in de werkwijze van Chu de parade tevoorschijn van ‘switchende’ delen en flashbacks. Het principe volgens Chu is dan deels het leren laten gaan van de controle, maar ook dan weer het leren controleren, omdat er anders chaos ontstaat. Waarbij hij de vraag bepalend vindt of het laten komen van een ‘alter’, die niet voor niets verborgen is geweest, ‘wel verdraagbaar is. Of kost het weer snijden?’

Een derde van de therapie en elk uur therapietijd is volgens Chu nodig voor veiligheidsbevordering, een derde voor ontlading en een derde om alles weer bij elkaar te rapen om de therapiekamer weer te kunnen verlaten.

Het in kaart brengen van alle deelpersoonlijkheden acht Chu belangrijk om een overzicht te krijgen, waarbij hij maant tot de nodige voorzichtigheid en timing: ‘Het kan jaren duren voordat je snapt hoe alles in elkaar past. Je moet niet te snel vragen aan iemand om “unhidden” te zijn. Denk aan je eigen leertherapie; heb jij alles onthuld en verteld wat je het meest beschamend vond? Een MPS–patiënt is nog meer beschadigd en geremd, dus eis geen “complete” zelfonthulling.’

Als stelregel gaat Chu ervan uit dat hij bij een MPS–patiënt met één persoon te maken heeft; daarom past volgens hem de systeemoptiek. Hij adviseert daarbij een helend, in plaats van splitsend taalgebruik. Daarom behandelt hij niet één opstandig deel, maar gaat Chu, in plaats van mee te doen aan de ‘scapegoating’ van ‘Johnnie steelt’ of ‘Pas op, hij gaat je bureau hier verbouwen’ faciliterend signaleren of confronteren hoe alle andere leden van ‘het gezin’ met elkaar omgaan. ‘Wat kan ieder hier doen om hem beter te laten functioneren? Het is jullie verantwoordelijkheid,’ is voor Chu dan de interventie bij MPS. Waarbij constant ‘reframen’ van hoe het begrijpelijk is dat men niets met die ander te maken wil hebben, maar dat dat onderdeel nodig is om een andere mentale instelling bij de patiënt te krijgen.

Ook hier benadrukt Chu dat niet alles in therapie via de therapeut hoeft te lopen. Interventies als ‘luister eens naar jezelf, naar andere stemmen in je hoofd; probeer daarvoor open te staan’ voorkomen afhankelijkheid van de therapeut; de therapeut is geen vredestichter.

Chu repte met geen woord over onderzoek naar zijn ‘drop–out’–percentages en succesratio's, zodat over de generaliseerbaarheid van zijn behandelmodel voorlopig weinig te zeggen valt.

Het was een genoegen om naar een begaafd spreker als James A. Chu te luisteren, die geen groot nieuws bracht voor psychotherapeuten maar wel een consistente en knappe synthese presenteerde van integratief multimethodisch werken bij MPS. Nieuw is de ontmythologisering, waardoor de behandeling van MPS niet meer zo magisch wordt en geen totaal nieuwe therapie blijft. Chu noemde zich conventioneel psychotherapeutisch opgeleid en werkt niet met hypnose, omdat hij daar, zoals hij openlijk toegaf, niet zo goed in is. Hij leek niet op de hoogte van het recente succes dat sommige werkers in het veld van MPS melden bij de toepassing van ‘eyemovement desensitization and reprocessing’. De ontmythologisering heeft enigszins het risico van simplificatie, voor wie nog steeds niet wil weten dat een MPS–behandeling een ambachtelijke specialisatie en vaak nog een aparte setting vereist. De synthese die Chu bracht bleek voor een aantal aanwezige werkers in het veld een steun te zijn, en samen te vallen met het groeiende besef dat naast een empathische attitude ook een meer observerende en abstinente houding vereist is. Door deze ‘ontdekking’ lijken deze werkers meer open te staan voor de algemene psychotherapeutische know–how op dit gebied.

De werkwijze die Chu uitdroeg vereist mijns inziens wel een nadere indicatiestelling; bijvoorbeeld omtrent het vermogen van de patiënt tot introspectie en het willen loslaten van een basaal organiserend, jarenlang afgedwongen levensscript, om de benodigde werkalliantie met eigen verantwoordelijkheid aan te kunnen gaan en daarvoor te kunnen inruilen. Om dat als therapeut te kunnen bolwerken is, naast veel psychotherapeutische ervaring, supervisie en intervisie nodig. Op dit punt is het vermeldenswaard dat de NVVDS bezig blijft om meer supervisie– en intervisiemogelijkheden te faciliteren, maar ook de voorwaarden hiertoe meer gaat kwalificeren.