G. CluckersSinds verscheidene jaren groeit de consensus dat gezinstherapie en individuele kindertherapie elk een eigen bijdrage leveren aan het zoeken naar de best mogelijke hulp voor kinderen en hun gezin. Hierbij gaat het niet alleen om de vraag of individuele kindertherapie, gezinstherapie of een combinatie van beide het meest aangewezen is, maar ook in welke volgorde en op welk moment een bepaalde interventievorm het best kan worden toegepast.
Ook al missen psychotherapeuten voorlopig een algemeen aanvaarde conceptuele basis die de wijze beschrijft waarop individuele en gezinsdynamiek op elkaar ingrijpen (Villeneuve, 1993), toch wordt er in de psychotherapiepraktijk meer en meer naar gezocht om tegelijkertijd de interpersoonlijke en de intrapersoonlijke dimensie in probleemsituaties te herkennen en te beantwoorden.
Met dit artikel willen we vanuit het psychoanalytisch denkkader een bijdrage leveren aan het integreren van individueel en gezinsdenken. Met Slipp (1984, 1991) en Byng–Hall (1985, 1986) zijn we ervan overtuigd dat met name de object–relationele theorie mogelijkheden biedt voor een integratief, conceptueel kader. Dit maakt een zinvolle indicatiestelling voor kindertherapie en/of gezinstherapie mogelijk.
In deze bijdrage wordt het indicatiestellingsproces beschreven dat is gegroeid vanuit de therapeutische praktijk binnen het Centrum voor Kinderpsychotherapie (CKP) te Leuven. In de praktijk van het CKP wordt bekeken hoe de vroegere ouderbegeleiding kan worden verdiept en verruimd tot een autonome gezinsbenadering, en wel zodanig dat deze kan blijven samengaan met een (mogelijke) kindertherapie.
Op deze manier kan de indicatiestelling voor kindertherapie niet langer beperkt blijven tot het nagaan van de intrinsieke geschiktheid van het kind op basis van individueel, diagnostisch onderzoek. Dit onderzoek blijft weliswaar een zeer waardevol en essentieel onderdeel van het indicatiestellingsproces (Cluckers, 1985), maar het geeft weinig of geen aanwijzingen voor de mogelijkheid om deze kindertherapie ook zinvol te gebruiken in de gezinsdynamiek.
Zal het gezin het aangemelde kind zich kunnen laten ontplooien, met of zonder hulp vanuit een individuele kindertherapie? Of hebben het kind en/of zijn symptomen vooral een functie gekregen in het bewaren van het gezinsevenwicht, zodat elke individuele benadering van het kind later door de ouders zal worden ondermijnd? Dergelijke afwegingen worden vooral gemaakt tijdens de (voorafgaande) consultatie door het gezin.
Deze gezinsconsultatie is een zeer open, ongestructureerde situatie waarin de meest uiteenlopende vragen en klachten over kinderen kunnen worden ingebracht. De ouders hebben vaak behoefte aan een snel en passend antwoord, terwijl de intaker (voorlopig nog) niet beschikt over een afgebakend geheel van regels waarin het werk met gezinnen kan worden ondergebracht. Toch wordt deze belangrijke stap in de hulpverlening stiefmoederlijk bejegend (Van Audenhove, 1995). Het blijft vaak onduidelijk wanneer en op welke wijze de weg naar therapie wordt ingeslagen.
Berger (1986) wijst er terecht op hoe vanuit de spanning en vertwijfeling van de consultatiesituatie soms te snel een therapeutisch kader aan het gezin kan worden opgedrongen. Indien het hulpaanbod vooral opluchting of structuur in het gesprek moet brengen, zal elk hulpaanbod een miskenning van de nood van het gezin inhouden, of dit nu een snelle geruststelling, een kort advies, een verwijzing, of een aanbeveling van een therapie is.
Dit artikel beschrijft hoe wij de spanning van de consultatiegesprekken beter proberen te doorvoelen en therapeutisch te hanteren, voordat een kindertherapie of verdere gezinsgesprekken als hulp worden voorgesteld. De aard van de spanning in deze gesprekken wordt trouwens een wegwijzer naar diagnostische criteria die de afweging kindertherapie tegenover gezinstherapie kunnen onderbouwen.
Bij het verzamelen van informatie over de problemen van een aangemeld kind zoekt de intaker naar bepaalde informatie vanuit zijn therapeutisch denkkader, maar ook vanuit zijn persoonlijke ideeën en fantasieën. Ouders en kinderen daarentegen geven informatie die zij zelf relevant vinden om het probleem te omschrijven. Het is hierbij altijd een opgave voor intaker en gezin om het samen eens te worden over de manier waarop het probleem (voorlopig) kan worden gedefinieerd.
In het Centrum voor Kinderpsychotherapie gaat de intaker eerst na of het probleem samen met het gezin binnen een therapeutische context gedefinieerd kan worden. Dit betekent dat de intaker de klachten niet alleen registreert, maar vooral ook dat hij probeert te kijken hoe het gezin de klachten ervaart.
Bij een dergelijke zoektocht blijven vraag en antwoord altijd recursief verbonden met elkaar. Vragen dragen reeds een deel van het antwoord in zich en antwoorden suggereren nieuwe vragen. Via het brengen en bevragen van de klachten leiden therapeut en gezin elkaar door een veld van betekenissen (Migerode & Rober, 1991). Hypothesen krijgen hier vorm, en worden verder bijgestuurd of weerlegd. Problemen worden steeds verder, maar nooit volledig omschreven, en er wordt nagegaan of en hoe verdere gezinsgesprekken danwel kindertherapie hierbij zouden kunnen helpen.
Het is bekend dat elke gezamenlijke probleemdefiniëring vereist dat de intaker zich allereerst voldoende inleeft, maar ook dat hij voldoende afstand houdt om te voelen wat er in het gesprek gebeurt. Tijdens de intake verwacht het gezin dat de intaker zal gaan verklaren, (ver)oordelen, adviseren; dat hij een kindertherapie zal aanbevelen. Het is essentieel dat de intaker hier nagaat wat voor druk er door het gezin op hem wordt uitgeoefend, en met welke intensiteit, en welke positie er van hem werd en wordt verwacht. Alleen dan kan hij kiezen vanuit welke positie er verandering mogelijk is. Door het zonder meer innemen van een toegewezen positie kan hij tot deel van het gezinssysteem worden, maar via het actief hanteren van zijn positie kan hij ook veranderingen mogelijk maken.
Met de toegewezen (en ingenomen) positie van de intaker krijgt immers alles wat wordt besproken, en dus ook de gevraagde of aanbevolen kindertherapie, een bepaalde betekenis voor het gezin. De therapie zal geheimen van het kind onthullen, zal herstellen wat de ouders verkeerd deden, zal vader of moeder gelijk geven, zal verduidelijken wat de ouders moeten doen, enzovoort.
Met andere woorden: in de zich ontwikkelende relatiedynamiek tussen intaker en gezin onthult het gezin vaak iets van zijn diepere motieven om hulp te vragen. In het beantwoorden aan een onderliggend motief van het gezin krijgt de kindertherapie een betekenis. Deze laat ruimte voor verandering toe of staat deze juist in de weg.
De manier waarop de communicatie bij de intake verloopt, zegt dus dikwijls meer over de kansen voor een kindertherapie in een gezin, dan de concrete inhoud van het gesprek. Gezinsvoorwaarden kunnen immers niet zo maar even worden opgevraagd bij de ouders, maar deze worden duidelijk in de actie van het hulpvragen zelf. De intaker geeft mede vorm aan deze actie. Daarom richt hij zijn aandacht zeer scherp op het verloop van de communicatie met het gezin.
Zo wordt het door het therapeutisch hanteren van de (bijna) toegewezen positie mogelijk om na te gaan of er binnen het gezin een plaats is voor een kindertherapie die blijvende verandering van het kind toelaat. De indicatiestelling is voor ons dus steeds de resultante van een therapeutisch proces met het gezin.
Aan de hand van de bespreking van enkele intake–fragmenten uit een casus willen we nu verder verduidelijken hoe de eerste relatie met het gezin op het centrum gezien en therapeutisch gehanteerd wordt. We willen hierbij vooral laten zien dat de zich ontwikkelende relatiedynamiek tussen intaker en gezin antwoorden op de vraag naar indicatiestelling in zich draagt.
«Steven (8 jaar) wordt voor onderzoek en therapie verwezen naar het CKP door een plaatselijk PMS–centrum. De jongen is zeer verstrooid, let niet op in de klas en kan op die manier – ondanks een behoorlijke intelligentie – de leerstof van het derde leerjaar niet aan. De moeder is gescheiden en woont alleen met haar enig kind. Ze komt met Steven voor een intake.
Ik1vraag wat er zoal gebeurd is, dat beiden nu naar het centrum zijn gekomen. Moeder zegt meteen dat ook zij onmogelijk vat op hem kan krijgen: hij gehoorzaamt niet en sluit zich op in zijn fantasie. Al haar pogingen om hem tot meer studieijver aan te zetten, lijken van hem af te glijden. Steven zit er ook hier wat wezenloos bij, lijkt het gesprek niet te volgen, en reageert niet op aangeboden oogcontact.
Moeder toont zich vooral boos, omdat ze door de onderwijzeres niet eerder werd geïnformeerd over de leermoeilijkheden van haar zoon. Daardoor komt ze nu pas om hulp, terwijl het toch beter was geweest als er eerder hulp ingeroepen zou zijn. Zij vindt het tijd om actie te ondernemen.
Ik merk2hoe boos moeder is en hoezeer zij de onderwijzeres verwijt dat deze de problemen van Steven aan het licht heeft gebracht. De stap naar het kinderpsychotherapeutisch centrum lijkt deze krenking weer op te roepen. Misschien is moeder daarom niet alleen blij dat ze deskundige hulp kan krijgen, maar vreest ze tegelijkertijd op de een of andere manier opnieuw gekwetst te worden, maar nu door de intaker.
Daarnaast treft het mij dat moeder niet vanzelfsprekend de uiteindelijke verantwoordelijkheid kan dragen om na te gaan en te beslissen wanneer er psychologische hulp voor haar zoon nodig is. Ze lijkt deze ouderlijke verantwoordelijkheid voor een deel te delegeren aan de onderwijzeres en de school.
Moeder vertelt verder hoe de onderwijzeres haar meteen onderzoekend vroeg of ze Steven thuis eigenlijk wel streng genoeg aanpakt. Ze vertrouwt mij toe hoe zij op haar beurt haar twijfels heeft over de aanpak van de onderwijzeres. Toevallig kon ze eens merken hoe deze uitviel naar haar zoon, omdat deze niet wou doorwerken in de klas, terwijl dit hem niet in het minst leek te beïnvloeden!
Moeder komt in elk geval met deze onderwijzeres niet tot een afspraak om samen, ieder vanuit de eigen verantwoordelijkheid, de zorg voor Steven te blijven dragen. Integendeel: ze raken verwikkeld in een half verborgen strijd, waarbij ze elkaar een tekort aan gezag over de jongen verwijten.
Het is de vraag of moeder nu ook van de intaker onderzoekende vragen verwacht, waarbij uit het antwoord alleen kan blijken dat ze Steven niet streng genoeg aanpakt, zodat ik in een positie dreig te komen waarbij ik samen met de bezorgde moeder de opvliegende onderwijzeres afkeur.»
Byng–Hall (1985, 1986) wijst er terecht op hoe het ene gezinslid vaak via schuldprojectie en –introjectie het andere in een rol duwt die past binnen het intern gezinsbeeld. Ook de gezinstherapeut zal een rol toegewezen krijgen in dit systeem. Hierdoor wordt hij vaak ongewild voor een onmogelijke keuze geplaatst: ofwel hij achtervolgt of beschuldigt het gezin met zijn adviezen tot ze uiteindelijk wegblijven of emotioneel afhaken; ofwel – en dit gebeurt waarschijnlijk vaker – hij stelt na een tijd met ergernis vast dat hij in een comfortabele, zogenaamd goede relatie zit, waarbij dan een derde buiten het gezin wordt achtervolgd of beschuldigd, terwijl er intussen in het gezin niets verandert.
Elk gezin zoekt naar behoud van een innerlijk evenwicht waarbij ondraaglijke relatieaspecten via splijting buiten het gezin worden gehouden. In deze splijting zijn er twee mogelijkheden: de therapeut krijgt een rol waarin hij stilaan drager wordt van deze aspecten, of hij krijgt een rol waarin hij samen met het gezin deze aspecten buiten het gezin probeert te houden. Een therapeutische ontmoeting houdt echter ook telkens de mogelijkheid in om sommige relatieaspecten in het gezin te helpen (ver)dragen, zodat een beter evenwicht kan worden bereikt.
Deze processen worden echter niet alleen werkzaam in een gezinstherapie. Een ieder die gezinsrelaties binnen een min of meer continue, zorgende context benadert, kan en zal waarschijnlijk in deze processen betrokken worden. Een gezin in crisis zal overigens zelf ook proberen om iemand buiten het gezin bij het gezinsleven te betrekken, om op die manier het innerlijk evenwicht te helpen herstellen.
Zo kan het vragen van hulp bij een kinderpsychotherapeutisch centrum twee kanten hebben. Naast een moedige poging van de ouders om hun kind in nood te helpen, kan de vraag ook een poging inhouden om een bedreigd gezinsevenwicht te helpen beheersen. Heel wat kindertherapeuten lijken dit fenomeen onvoldoende te onderkennen. Voor het gezin wordt dan niet de betekenis van het hulp zoeken voor dit kind onderzocht; het lijkt immers het enige juiste en zinvolle dat ouders kunnen doen voor hun kind. Weerstand tegen een kindertherapie vanwege het gezin wordt dan niet ervaren, of het wordt beschouwd als een tijdelijke hinder, die gauw zal verdwijnen als de ouders eenmaal goed geïnformeerd zijn over wat kindertherapie is.
Maar hoe bereiken we de nood van het gezin achter de klachten over het aangemelde kind? Het creëren van een therapeutische ruimte voor het gezin begint bij het exploreren van de vraag hoe het gezin ertoe gekomen is om nu, met dit kind, en met deze symptomen hulp te zoeken bij een kindertherapeutisch centrum.
Deze exploratie is voor het gezin meestal verrassend en spannend. Men verwacht snel actie van de therapeut: een goede raad, een voorstel om het kind te gaan helpen, een plan om aan de slag te gaan, terwijl het exploreren van de stap naar een centrum aanvankelijk alleen maar de hulp lijkt uit te stellen. En wordt niet elke therapeutische ruimte bevochten onder druk van onmiddellijke actie?
Bij een zorgvuldige exploratie van de vraag waarom er hulp gezocht wordt, worden heel vaak bezwaren en weerstanden tegen kindertherapie naar voren gebracht. Soms openlijk, maar meestal door te vertellen over de weerstand van anderen. Na een tijdje zal de intaker dan merken dat hij zich in een strijdperk van voor– en tegenstanders van de therapie bevindt. Deze voor– en tegenstanders kunnen zich binnen het gezin bevinden, bijvoorbeeld als moeder graag therapie wil maar vader er niet zo veel voor voelt, of als de ouders graag therapie voor hun zoon willen maar zoonlief krampachtig ‘nee’ zit te schudden.
Bij aanvang van een eerste contact met het gezin zit de voorstander meestal (nog) buiten het gezin – in de persoon van bijvoorbeeld de verwijzer – en voelen de gezinsleden zich gestuurd. Maar soms is het ook omgekeerd: een gezin kan zich ook presenteren als grote therapiekenner in een omgeving vol onbegrip.
Tilmans–Ostyn (1987) wijst erop dat het belangrijk is om als systeemtherapeut steeds na te gaan wat de komst van het gezin naar het centrum betekent in relatie met de verwijzer en in relatie met de rest van de familie. Soms nodigt zij daarom ook de grootouders uit voor een gesprek.
Essentieel lijkt dat de intaker erin slaagt een positie te vinden, waarbij hij zowel voor– als tegenstanders van de kindertherapie wil begrijpen en aanvaarden als mensen die begaan zijn met het welzijn van het kind. Op die manier wordt er een kader gevormd waarin verlangens naar en weerstanden tegen kindertherapie geleidelijk persoonlijker kunnen worden doorvoeld en besproken.
«De moeder van Steven toont mij hoe zij voorstander is van kindertherapie. Zij zou immers al veel eerder naar het centrum zijn gekomen, als ze maar voldoende en tijdig genoeg was geïnformeerd door de school. Wie de tegenstander dan is, is nog niet zo duidelijk. De onderwijzeres misschien? Maar waarom helpt moeder dan op geen enkele manier om een contact tussen mij en Steven op gang te brengen?
Ik merk op dat Steven de onderwijzeres zo onmachtig kan maken dat ze blijkbaar moeite heeft om geduldig te blijven. Moeder neemt het dan wel enigszins voor de onderwijzeres op. Ze legt uit dat een en ander wel te maken kan hebben met het feit dat er in het derde leerjaar in een duobaan les wordt gegeven. Steven blijkt niets te willen doen wat ook niet bij de andere onderwijzeres hoeft. En het moet gezegd dat Steven wel erg traag is.
Wanneer ik de bezorgdheid van de moeder kan delen en toch de onderwijzeres niet ook veroordeel, krijgen we reële informatie over de schoolsituatie van de jongen en kan moeder voor het eerst iets zeggen over de relatie met haar zoon. Ze klaagt hoe moeilijk het voor haar is om thuis Steven nog alles te moeten aanleren, want telkens blijkt dat hij op school niets heeft geleerd. Moeder geeft hem dan ook elke avond van zes tot acht bijles. Moeder bekent dat Steven ook haar makkelijk over haar toeren kan maken. Ze zegt dat ze hem dan soms wel een oorveeg geeft, zonder dit echt te willen.
Nadat de moeder eerst – via de presentatie van het relatieprobleem tussen Steven en onderwijzeres – de positie van de intaker heeft afgetast, vindt ze voldoende geruststelling om dezelfde klacht in haar relatie met Steven naar voren te brengen.
Maar misschien was ze toch nog iets te snel? Misschien woog de bekentenis nog te zwaar? Moeder gaat ineens uitleggen dat ze gescheiden is en dat haar ouders dit heel erg vonden voor Steven. Ze zijn Steven toen gaan verwennen en hebben vrijwel alles toegelaten. Tot voor enkele weken gaf zijn grootmoeder hem bijvoorbeeld nog altijd eten met een lepel, ‘maar bij mij kan hij het wel alleen!’
Ook met hulp van de intaker kan moeder het probleem tussen haarzelf en Steven nog niet helemaal erkennen, maar ze projecteert het ook niet meer terug in de relatie tussen Steven en onderwijzeres. Ze verbindt de moeilijkheden van Steven met een probleem in de ruimere familie. De grootmoeder zou Steven zodanig verwennen dat moeder er moeite mee heeft om eisen aan de jongen te stellen. Met andere woorden: moeder heeft het gevoel dat grootmoeder het haar erg moeilijk maakt om meer greep op Steven te krijgen.
De moeilijkheden worden vrijwel niet rechtstreeks verbonden met de relatie tussen de moeder en de vader van Steven. Werd er in deze relatie nooit veel geïnvesteerd of is dit nog te beladen om nu al te bespreken?
Er wordt in elk geval opnieuw het beeld van een derde opgeroepen. De moeder komt blijkbaar ook niet met haar moeder, net als met de onderwijzeres, tot een afspraak waarbij ieder vanuit zijn rol en zijn verantwoordelijkheid voor Steven zorgt. Ze lijken gewikkeld in een strijd om wie Steven nu het best helpt.
En opnieuw dreig ik zelf in een positie te komen, waarbij ik samen met moeder de overbezorgde grootmoeder afkeur. Het lijkt toch een heel gerechtvaardigde eis aan een achtjarige jongen om met mes en vork te leren eten; het is toch normaal dat de ouders – en niet de grootouders – bepalen hoe hun kind het beste eet.»
Kordate, gepaste eisen stellen en ook nog de authentieke behoeften van het kind erkennen en eraan tegemoet komen, zijn beide essentiële aspecten van het ouderschap. Door projectie van eigen behoeften in het kind vinden sommige ouders hierin echter moeilijk een bevredigend evenwicht.
Een van beide relatieaspecten – of beide afwisselend – wordt dan ook dikwijls via splijting buiten het gezin gehouden en op ouderfiguren uit de omgeving geprojecteerd. Daardoor worden harde, onrechtvaardige, zelfs onverbiddelijke figuren, zoals de opvliegende juf, of grenzeloze, verwennende figuren als de grootmoeder, vaak al bij het eerste intake–gesprek gepresenteerd.
De kans op het vinden van een beter evenwicht waarin beide relatieaspecten verder geïntegreerd kunnen worden, is groter als beide aspecten binnen één geheel kunnen worden vastgehouden. Daarom verbinden we ons als therapeut niet alleen met de klagende ouder, maar ook met de figuren die de gepresenteerde, afgesplitste relatieaspecten vertegenwoordigen.
Binnen een centrum voor kindertherapie vinden we deze figuren bijna altijd in het kerngezin, maar ook in de ruimere familie.
«Ik informeer in welke mate de moeder in haar moeilijke situatie als alleenstaande ouder genoodzaakt is om voor de opvang van Steven een beroep te doen op haar ouders. Hierop vertelt moeder dat Steven sinds enkele weken 's avonds niet meer blijft eten bij grootmoeder. Moeder wil na haar dagtaak toch proberen om zelf regelmatig een maaltijd te bereiden zodat ze samen bij haar thuis kunnen eten. Voor die tijd bleef ze vaak samen met Steven bij haar ouders 's avonds meeëten.
Moeder wil meer ouderlijke verantwoordelijkheid voor Steven nemen, maar ze lijkt hierin gehinderd, of misschien zelfs geblokkeerd, door de relatie met haar ouders.
Ook de eetmoeilijkheden van Steven, die als nieuwe, bijkomende klacht worden gebracht, komen in het licht van het gezinsconflict te staan. Via Steven en zijn eetmoeilijkheden lijkt moeder in de eerste plaats met haar ouderlijk gezin een separatiestrijd te voeren. Zij wil via de aanpak van Steven haar onafhankelijkheid bevestigen en verdringt haar afhankelijkheid in de relatie met grootmoeder.
In zijn kinderlijk eetgedrag blijft Steven evenwel de afhankelijkheid van zijn grootouders demonstreren. Misschien moet hij zich loyaal tonen tegenover zijn grootouders door zich tijdens ons gesprek zo ongenaakbaar op te stellen? Sinds er over de grootouders wordt gesproken is hij in ieder geval duidelijk meer betrokken bij het gesprek.
Maar welke betekenis heeft nu de hulpvraag en de eventuele kindertherapie in deze separatiestrijd binnen het ruimere gezin? Ik vraag moeder wat grootmoeder eigenlijk vindt van de problemen van Steven. Moeder antwoordt zeer geladen: ‘Ze vindt dat het mijn fout is. dat ik hem niet goed aanpak!’ De strijd tussen moeder en grootmoeder wordt nu openlijker getoond, maar de positie van grootvader blijft opvallend onbesproken. Welke rol speelt hij in dit conflict? In ieder geval heeft het gesprek nu een intensiteit gekregen, die schril contrasteert met de onverschilligheid waarmee Steven tijdens het gesprek wordt bejegend.
Het treft mij overigens ook weer hoe gemakkelijk de problemen van Steven worden herleid tot het loutere gevolg van een juiste of verkeerde aanpak; alsof de persoon van Steven zelf er niet zoveel toe doet. Steven blijft vooral een middel om oude gezinsconflicten te beslechten. Moeder blijft meer kind van haar ouders dan ouder voor Steven. Daarom valt te vrezen dat de hulp voor Steven vooral het gelijk van grootmoeder of moeder zal moeten uitwijzen.
Ik vraag moeder wat grootmoeder ervan vindt dat moeder nu met Steven naar een therapiecentrum is gegaan. Moeder antwoordt dat zij hier nog niets over heeft gezegd. Ze voegt er wat schamper aan toe dat grootmoeder met Steven naar een ‘pendelaar’ is geweest en dat deze Steven een dagdromer vond.
Het wordt nu duidelijker hoe moeder de hulpvraag voor Steven verder tot een wapen in de strijd met grootmoeder kan maken. Het hulp vragen bij het centrum lijkt een tegenzet voor het consulteren van de pendelaar door grootmoeder. Hier lijkt voorlopig geen basis aanwezig om een individueel, therapeutisch contact met Steven te kunnen ondernemen. Op dit moment naar een kindertherapeut gaan, zou voor Steven betekenen dat hij niet loyaal is tegenover zijn grootmoeder. Zijn weerstand in het gesprek nu toont trouwens ook welke weerstand er later tegen een psychologisch onderzoek verwacht mag worden.
Aan de andere kant dreig ik als rechter te worden aangesteld in een breder gezinsconflict, door snel gesprekken aan te gaan met moeder over de aanpak van haar zoon.
Ik leg aan moeder en Steven uit dat ik merk dat zij in een moeilijke situatie zitten. Moeder zoekt blijkbaar naar meer zeggenschap over haar zoon, en Steven weet niet zo goed wie hij nu eigenlijk moet gehoorzamen: oma of mama. Moeder bevestigt dat dit eigenlijk al vanaf de scheiding gaande is en ze verontschuldigt zich er enigszins voor. Ze probeert wel om zelfstandiger te zijn, maar is ook bang haar ouders pijn te doen. Bovendien is Steven zelf ook zeer gehecht aan oma en opa.
Ik benadruk dat het voor niemand echt goed zou zijn als Steven door moeder zou moeten worden teruggewonnen ten koste van zijn grootouders, maar dat het eerder zoeken is naar hoe de verantwoordelijkheid over Steven wat anders verdeeld kan worden. Ik voeg eraan toe dat het daarom beter is voorlopig nog geen onderzoek te plannen. Moeder knikt en zegt dat ze haar ouders wel zal inlichten over het feit dat ze met Steven naar ‘zo’n' centrum gaat.
Er is nu zeker meer ruimte gecreëerd om de spanningen in de relatie tussen moeder en grootmoeder verder bespreekbaar te maken. Met moeder kan nu beter gesproken worden over de relatie met haar moeder en de betekenis die Steven hierin heeft. Maar ook liggen de kansen beter om het grootouderlijk gezin later zonodig bij de gesprekken te betrekken. Toch blijft de invloed van grootvader, ex–partner en andere mannen opvallend onbesproken.
Ik ben nu alvast minder rechter tussen moeder en grootmoeder, maar blijf toch zorgen voor orde en houvast, voor regels en ‘wetten’. Neem ik hierin misschien een mannelijke positie in voor het gezin? En ten koste van wie dan uit het gezin?»
Door het therapeutisch hanteren van de eigen positie gaan we tijdens de intake–gesprekken na welke fantasieën er in het gezin leven rond het consulteren van ons centrum. Binnen onze ambulante werksetting kristalliseren deze fantasieën zich uiteraard makkelijk uit rond het inzetten van een kindertherapie – al kan het bespreken van de opvoedkundige aanpak evenzeer tot voorwerp van gezinsconflict worden gemaakt.
In het gezin van Steven lijken zowel gesprekken over de aanpak van Steven als een mogelijke kindertherapie voor hem beladen door het gezinsconflict. We onderzoeken of er een plaats voor een kindertherapie gevonden kan worden in de conflictvrije zone van het gezin, want alleen dan zal de therapie de persoonlijke groei van het aangemelde kind kunnen bevorderen.
Ook daarom zoeken we als psychotherapeut in een kindertherapeutisch centrum altijd, eerst en onvoorwaardelijk, naar een akkoord over het thera–piedoel met een ieder die reële opvoedingsverantwoordelijkheid draagt voor het aangemelde kind. Zoals het kind dat ons misschien wordt toevertrouwd, voor zijn toekomst zeer afhankelijk is van deze mensen, is onze mogelijke kindertherapie dit evenzeer. Kindertherapie blijft immers een beperkt professioneel hulpaanbod dat alleen helpt als het past binnen de opvoedingscontext.
Wanneer we dit akkoord niet zouden zoeken, lopen we reëel gevaar dat kindertherapie niet alleen onwerkzaam zal blijken te zijn, maar dat het bovendien (inderdaad) de rol van de geïdentificeerde patiënt in het gezin zal versterken. Men verscherpt dan door het inzetten van de kindertherapie immers een mogelijk gezinsconflict, en de kans is groot dat het gezin het aangemelde kind en zijn moeilijkheden nog meer nodig heeft om dit conflict te beheersen.
Maar is het in het CKP altijd mogelijk om samen met alle opvoedingsverantwoordelijken èn de intaker een ruimte voor kindertherapie te creëren waarbij gezamenlijke redelijkheid het hoofd kan bieden aan irreële verwachtingen en misvattingen? Naar onze ervaring blijft er een aantal opvoedingssituaties waarin het zeer moeilijk of onmogelijk is om de noodzakelijke conflictvrije zone voor kindertherapie te creëren.
Daarom zoekt de intaker niet alleen een akkoord met het gezin, maar kijkt hij intussen ook uit naar relevante informatie over het gezin. Tijdens het proces van gezamenlijke probleemdefiniëring behoudt de intaker voldoende afstand om te voelen welke positie het gezin van hem wenst. Maar dezelfde afstand is ook nodig om hypothesen te vormen omtrent de vraag of de conflictvrije zone voor kindertherapie gevonden kan worden.
«De hulpvraag van de moeder van Steven kan begrepen worden als een mogelijk wapen in de separatiestrijd tussen moeder en haar ouderlijk gezin. Hierdoor zijn we genoodzaakt om eerst na te gaan of het hulp vragen buiten deze strijd kan worden gebracht. Een therapeutisch akkoord met moeder, en mogelijk ook met haar familie, lijkt wel geleidelijk vorm te krijgen. Ik weerhoud mij ervan een individueel contact met Steven voor te stellen. Het akkoord met moeder dient immers verder verstevigd te worden. Ook buiten het therapeutisch proces zijn er redenen om te vermoeden dat de plaats voor een individuele kindertherapie in deze casus niet snel gevonden zal kunnen worden.
Alle problemen van Steven en de volledige aanpak van moeder of grootmoeder lijken voorwerp van strijd te zijn geworden. Het zorgen voor Steven lijkt ter discussie te staan. Is moeder dan niet (meer) vanzelfsprekend moeder voor Steven? Zij woont wel samen met haar kind en allicht neemt zij heel wat van de dagelijkse opvoedingsprobleempjes op zich. Bovendien is zij ook zeer bezorgd over zijn matige schoolresultaten. Toch merk ik dat er heel wat gezamenlijke tijd gaat zitten in het oefenen van gemiste leerstof. Uiteraard neemt moeder hierbij een onderwijspositie in (zoals in haar beroep, blijkt later). Maar ontloopt zij hiermee niet een deel van haar ouderlijke positie ten opzichte van Steven? Kan Steven (nog) klagen over de leerstof, over zijn juffrouw, zijn medeleerlingen? Kan hij (nog) blij iets over school vertellen aan moeder? Tegelijkertijd lijkt moeder haar beslissing om hulp voor Steven in te roepen te delegeren aan de onderwijzeres. Met dezelfde onderwijzeres raakt moeder in conflict, waarbij ze elkaar gebrek aan gezag over Steven verwijten.
Wat later in het gesprek wordt duidelijk dat ook aan de grootouders veel ouderlijke verantwoordelijkheid wordt gedelegeerd: de grootouders lijken zelfs de belangrijkste, continu zorgende figuren voor de jongen. Tegelijkertijd is de verdeling van ouderlijke verantwoordelijkheid echter ook weer inzet van strijd tussen moeder en grootmoeder. Moeder heeft blijkbaar zeer recent het initiatief genomen om voor Steven (opnieuw?) regelmatig een warme maaltijd te bereiden om samen te eten en hem andere, betere eetgewoonten bij te brengen, zeer waarschijnlijk tegen de wil van grootmoeder in. Maar vormden vroegere, moeilijke praktische omstandigheden geen excuus om deze zorg te ontlopen?
We zijn met moeder en Steven weliswaar op weg om verdere gezinstherapeutische gesprekken te voeren, maar als we in deze omstandigheden een intense, individuele relatie met Steven aangaan, raken we misschien zelf weer verwikkeld in de strijd om de zorg om Steven. De kans is immers groot dat de kindertherapeut door moeder en Steven hoe dan ook als een reëel verzorgende figuur wordt beleefd.»
Onze ervaring leert dat we voor kindertherapie slechts zeer moeizaam een plaats vinden in die gezinnen waar de ouderlijke identiteit zwak of bedreigd is, waar kinderen zelf in belangrijke mate tot ouder worden gemaakt en waar ouderlijke verantwoordelijkheden dikwijls aan personen buiten het gezin worden gedelegeerd. Het zijn vooral deze gezinnen (of vervanggezinnen) die de vraag naar kindertherapie vaak heel ambivalent maken. Deze ouders zijn gekwetst, wanhopig en woedend omdat ze hun kind niet genoeg zorg en steun kunnen bieden. Ze wensen hierbij geholpen te worden, maar wensen en vrezen ook dat de kindertherapeut een betere ouder dan zijzelf zal blijken te zijn – en soms is deze vrees terecht – en de zorg voor hun kind zal overnemen.
Het aangemelde kind wordt door het aanbod van een therapeutische relatie in een loyaliteitsconflict met zijn ouders gebracht. Van hun kant worden kindertherapeuten bij deze opvoedingssituaties hard geconfronteerd met de grenzen van hun therapie: kinderen die in de grootste nood verkeren lijken door een kindertherapie niet geholpen te kunnen worden!
Daws (1986) benadrukt dat kindertherapeuten er blijkbaar geregeld aan moeten worden herinnerd dat ze andermans kinderen onder hun hoede hebben. Ze kwellen zichzelf vaak met de vraag hoe ze verder moeten, ook als ze geen toestemming van de ouders krijgen. Ze willen toch graag helpen, iets bieden, nog iets redden. Ze ervaren zeer sterk de reële, individuele nood van het kind en weten hoe kindertherapie hierbij vaak kan helpen. In deze situaties is de verleiding heel groot om voorbij te gaan aan de weerstand van de ouders, maar ook om voorbij te gaan aan die van het kind. Daws (1986) waarschuwt hiervoor nadrukkelijk: ‘Sometimes […] therapy is part of a combined rescue operation by a network of professionals. It is believed that not enough good parenting has been given to the child and psychotherapy is relied on to provide one aspect of what is missing.’
Een gebrek aan verinnerlijkte zorg – en daardoor een gebrek aan continue, vanzelfsprekende zorg – voor het aangemelde kind, en de neiging om deze zorg tot inzet van strijd te maken, gaan vaak hand in hand. Door het inzetten van een kindertherapie wordt een therapeut in deze strijd heel snel partijdig.
Het psychoanalytisch denkmodel biedt ons een kader om al tijdens de intake–gesprekken te bekijken of er kans is dat er een conflict ontstaat tussen ouders en kindertherapeut over de zorg.
Om dit te verduidelijken doen we een beroep op een zeer rijk, maar ook zeer complex begrip: de tegenoverdracht.3 Vooral het object–relationele denkmodel onderkent sterk hoe tegenoverdracht onder bepaalde voorwaarden kan bijdragen tot een dieper inzicht in onbewuste projecties van de patiënt. Moustaki (1981) formuleert dit als volgt: ‘Countertransference is seen not only as an inevitable process, but also as an integral part of the therapy, which if understood, processed and utilized properly, can provide a source of valuable information about the patient’s unconscious.'
Tegenoverdracht kan dus worden beschouwd en gebruikt als een diagnostisch instrument. Daarbij blijft het ook een bron van gevaar, omdat de tegenoverdracht steeds het therapeutisch werk met patiënten kan doorkruisen. Dit is zeker het geval bij narcistische en borderline–patiënten, want: ‘The more disturbed the patient, the more pressure there may be on the analyst to identify with the patient’s projections and be pulled into action, losing his capacity for containment' (Moustaki, 1981).
In ons werk met gezinnen merken we dat de intaker makkelijker de positie neemt die hem door het gezin wordt toegeschreven, en makkelijker partijdig wordt in het heersende gezinsconflict, wanneer hij de spanning van het gesprek moeilijk kan (ver)dragen. Vanuit deze positie worden dan soms verdere acties opgezet, zogenaamd in het belang van het kind. Zo'n actie kan inhouden het op touw zetten van een uithuisplaatsing, het verstrekken van indringende adviezen, maar ook het aanbevelen van een ‘dringende’ kindertherapie.
Wanneer we evenwel tegenoverdracht kunnen zien als een essentieel onderdeel van ons werk met gezinnen, dan kunnen we vanuit een consequente introspectieve instelling gaan onderzoeken wat de aard is van de acties die tijdens de intake–gesprekken aan ons (dreigen te) worden ontlokt door het gezin. Met het oog op een snelle, dynamische indicatiestelling kunnen we vervolgens ook afwegen of deze acties al dan niet stroken met de zorg voor het aangemelde kind. Het spreekt vanzelf dat we, conform de hermeneutische methode (Cluckers, 1985), tegelijkertijd ook blijven zoeken naar feiten die onze hypothese ondersteunen of tegenspreken.
«Kunnen we moeders wens om de ouderlijke zorg voor Steven te delegeren en te bestrijden ook bij de intaker herkennen? Ik word getroffen door een opvallend gebrek aan persoonlijke aandacht voor Steven tijdens het gesprek. Moeder lijkt onverschillig te zijn tegenover hem, helpt hem niet met de spanning die de intake–situatie uiteraard oproept; ze noemt hem bij het begin van het gesprek zelfs niet bij de voornaam.
Bovendien helpt moeder op geen enkele manier om het contact tussen mij en Steven op gang te brengen. Integendeel: op non–verbale manier dwarsboomt ze elke voorzichtige poging van mijn kant om Steven via oogcontact bij het gesprek te betrekken. Waarom mag dit blijkbaar niet?
Dit verhindert niet dat moeder het gesprek wat later heel plotseling onderbreekt, omdat haar te binnen schiet dat de parkeermeter dringend om enkele geldstukken vraagt. Zonder Steven gerust te stellen, of mij wat te vragen of uit te leggen, rent zij dan naar buiten, zodat ikzelf, onverwacht en ongevraagd, voor enkele minuten in de rol van babysitter word geplaatst. Op een bijzondere manier word ik in de verleiding gebracht om partijdig te worden tussen moeder en Steven!
Ik had, net als zijn moeder, Steven met de grootste onverschilligheid kunnen bejegenen, met als gevolg dat de jongen heel snel grote weerzin zou krijgen om nog naar verdere gesprekken mee te komen. Ik had ook, waarschijnlijk net als grootmoeder, de zorg voor Steven kunnen overnemen van moeder door een persoonlijke relatie met Steven na te streven (en bijvoorbeeld de korte afwezigheid van moeder als kans aan te grijpen), en door moeder zelf in bedekt–vermanende woorden een ‘dringende’ kindertherapie aan te bevelen.»
Deze diagnostische overwegingen deden mij (ook) besluiten om moeder voor te stellen elk individueel–therapeutisch engagement voorlopig op te schorten en de aandacht te richten op de relatie van moeder met de grootouders. Pas wanneer er meer zekerheid groeit over het ouderschap over Steven zal een conflictvrije plaats voor een kindertherapie voor Steven gevonden kunnen worden. Het laat zich raden dat dit groeiproces voor de ouder geruime tijd in beslag zal nemen.
Waar een conflict bestaat om het ouderschap over het aangemelde kind, zal de kindertherapeut via overdracht en tegenoverdracht al snel tot ouder van het kind gemaakt worden en moet hij tegelijkertijd in die rol worden bestreden. De ouders vragen dan in de spreekkamer via hun kind wel om hulp, maar maken een individuele therapie onmogelijk. Wanneer toch tot een therapie wordt besloten, zal het kind de therapeut in de spelkamer gebruiken als een reële ouderfiguur of zich verschansen in een of andere vorm van weerstand.
Gezinstherapeutische interventies vormen op deze plaats blijkbaar de enige gepaste hulp. In deze hulpverleningsfase zijn we genoodzaakt om eerst na te gaan hoe de moeder geholpen kan worden om haar ouderschap meer op zich te nemen. Pas als een meer verinnerlijkt ouderschap is ontstaan, kan de vraag naar kindertherapie opnieuw worden gesteld.
Onze wijze van indicatiestelling ontwikkelde zich binnen een psychoanalytisch georiënteerd denk– en werkkader. Binnen dit kader proberen wij in eerste instantie individuele kinderpsychotherapie en gezinsbegeleiding als gelijkwaardige interventieniveaus te laten samengaan. Een groeiend inzicht in de relatiedynamiek tussen intaker en gezin zorgt hier meteen ook voor een beter inzicht in de noodzakelijke voorwaarden waaraan de gezinscontext dient te voldoen voordat met een kindertherapie kan worden begonnen.
De sleutel tot indicatiestelling voor kindertherapie ligt binnen de zich ontwikkelende relatiedynamiek tussen ouders en intaker. Hier kan het bedreigd bestaan van de ouder–kindrelatie zich snel kenbaar en vooral voelbaar maken. Gevoelens die in de ouder–kindrelatie worden opgeroepen en die voor de ouders misschien opnieuw zeer pijnlijk zijn, worden immers tijdens de intake–situatie gereactiveerd en voor een deel op de therapeut geprojecteerd.
Tot op zekere hoogte is dit een normaal intermenselijk verschijnsel. De heftigheid en krampachtigheid echter waarmee ouderlijke zorg en verantwoordelijkheid aan de intaker worden gedelegeerd, vormen een aanwijzing dat er geen ruimte is voor kindertherapie. Zowel het dwingend opeisen als het halsstarrig afwijzen van een kindertherapie door ouders, kan in dit licht worden gezien als een teken van (dreigend) falen van de groei van de ouderlijke identiteit.
Het is duidelijk dat het een precaire aangelegenheid blijft om vanuit de klinische ervaring met gezinnen te komen tot algemeen geldende, objectief meetbare criteria waaraan een gezin moet voldoen om verandering van een kind in therapie toe te laten. Het evalueren van de groei van de ouderlijke identiteit binnen de intake–situatie veronderstelt immers een ruime kennis van de individuele en de gezinslevenscyclus. Met Gerritsma (1991) en Ver–heij (1993) stellen we vast dat hieraan tot op heden weinig aandacht is besteed.
Bovendien stoelt onze werkwijze op de expliciete (h)erkenning en hantering van overdracht– en tegenoverdrachtfenomenen in de hulprelatie, terwijl er zowel in de persoon als in de werkcontext van de therapeut tal van redenen kunnen (en zullen) blijven om net déze fenomenen te miskennen. Dit geldt voor het individuele werk met kinderen, maar misschien nog meer voor het werken met gezinnen. We dienen er dan ook voortdurend voor te waken dat het zoeken en gebruiken van objectieve gezinskenmerken geen bedekte poging inhoudt om aan de overdracht van het gezin te ontsnappen.
Betekent dit nu dat we steeds genoodzaakt zijn om met alle gezinnen intake–gesprekken te voeren omdat een bedreigde ouderlijke identiteit zich pas dan kan onthullen? Gebrek aan persoonlijke groei van de ouderlijke identiteit komt inderdaad slechts aan het licht binnen een therapeutische relatie. Maar er zijn opvoedingssituaties waarin continue, ouderlijke zorg reëel ontbreekt en waarin ouderlijke identiteit zich amper kan ontwikkelen. Deze kunnen vaak reeds in samenwerking met de verwijzer worden onderkend. Zo stelden Groothoff en Hellendoorn (1979) dat de realisatie en voortzetting van een concreet toekomstperspectief in de opvoeding onontbeerlijk is voor de kansen van een kindertherapie.
Zij illustreerden dit met twee voorbeelden: (a) een zevenjarige jongen die voor speltherapie werd verwezen, in een poging om een dreigende uithuisplaatsing te vermijden, en (b) een achtjarig meisje dat door een kindertehuis werd aangemeld na een afgebroken kennismakingsprocedure met een pleeggezin, terwijl verdere plannen voor plaatsing vaag bleven.
Deze kinderen brachten hun onzekere opvoedingssituatie op een intense manier in spel naar voren, maar het kindertherapeutisch proces stagneerde of ontwikkelde zich niet, terwijl de relatie tussen kind en kindertherapeut het enige perspectief dreigde te worden. Vanuit ons denken over indicatiestelling kàn dat ook niet anders: er bestaat onduidelijkheid, en waarschijnlijk ook een conflict, over de verdere zorg voor het kind. Dit maakt het zeer moeilijk en zelfs ongepast om voor kindertherapie een plaats te vinden. Maar in deze opvoedingssituaties kan ook buiten het intake–proces met de verwijzer worden vastgesteld dat de ouderlijke identiteit hier bedreigd wordt.
De spanning om voor het aangemelde kind de best mogelijke hulp te zoeken, zonder meteen tot kindertherapie te besluiten, zal in het overleg met de verwijzer een rol gaan spelen. En ook in deze samenwerkingsrelatie zal de kindertherapeut vaak (opnieuw) onder druk worden gezet (Dyke, 1987) om toch dringend iets te doen, iets te redden – omdat de ouderlijke zorg reeds in zekere mate door de verwijzer werd overgenomen. En (opnieuw) moet ook hier ruimte worden gecreëerd om samen professioneel te denken over indicatiestelling.
Literatuur
Child psychotherapy in any family?