Het instrumentarium bestond uit een drietal door de werkgroep ontwikkelde vragenlijsten, namelijk de Onderzoekslijst, de Behandelingslijst en de Einde Behandeling Lijst.

In de Onderzoekslijst wordt een scoring gemaakt van zoveel mogelijk objectiveerbare gedragingen en fenomenen. Het gaat hierbij om acties, gedragingen van de patiënt in ruime zin, om acties en fenomenen aan de kant van de onderzoeker en om hun interacties. Onder deze gedragingen worden hier allerlei vormen van verbale en non–verbale fenomenen verstaan.

De vragen worden beantwoord op een vijfpuntsschaal, de invuller van de lijsten heeft hierbij een ankerpuntbeschrijving (voor een voorbeeld: zie bijlage). Naast een scoring van het vóórkomen van het gedrag wordt hierbij ook het geschat aandeel ageren/inductie gescoord; een scoring die dus om meer interpretatie vraagt. Het vóórkomen van het gedrag hoeft immers nog niet te betekenen dat het hierbij om ageren gaat. De termen ‘geschat aandeel ageren’ en ‘geschat aandeel inductie’ kunnen in principe onderling uitwisselbaar zijn in de interpunctiedynamiek van het ageren, waar het om de overdrachtsweerstand gaat. Ook de therapeut kan ageren en de patiënt tot ageren induceren.

Een poging wordt gedaan om een klinisch–diagnostische omschrijving te geven van de persoonlijkheidsstructuur. Hierbij wordt een continuüm gehanteerd van neurose met relatief sterke Ik–functies, via neurose met relatief zwakke Ik–functies, narcistische pathologie, borderline–pathologie, naar psychose (De Jonghe e.a., 1988).

Bij patiënten van het Psychoanalytisch Instituut in Amsterdam (PAI) worden de scores op de Amsterdamse Biografische Vragenlijst (ABV) vastgelegd (Wilde, 1970). Bij de patiënten van het Psychoanalytisch Instituut Utrecht, PIU, is dit onderzoek niet verricht.

De Onderzoekslijst wordt na het indicatieonderzoek ingevuld door de indicatieonderzoeker en een van de werkgroepleden. Alleen de consensus–score wordt verder bij het onderzoeksproject betrokken.

In de zoveel mogelijk met de Onderzoekslijst parallel lopende en gelijkluidende Behandelingslijst, met 34 vragen, worden vergelijkbare gedragsfenomenen beoordeeld in hun behandelingscontext. Een paar vragen vervallen omdat ze specifiek zijn voor de onderzoekssituatie; een paar vragen, specifiek voor de behandeling, worden toegevoegd. Te noemen zijn: zwijgen, moeilijkheden met het betalen van rekeningen, zelfdestructief gedrag. De Behandelingslijst wordt na twee maanden en na een jaar behandeling door de therapeut ingevuld (Eerste en Tweede Behandelingslijst).

Bij beëindiging van de behandeling binnen een jaar wordt een speciale vragenlijst ingevuld, de Einde Behandeling Lijst, die meer in detail ingaat op de wijze van beëindiging en redenen daarvoor, en op de eventuele rol van ageren daarbij. Tien vragen worden aan de therapeut voorgelegd, zoals: is de behandeling met wederzijdse overeenstemming beëindigd? Op wiens initiatief is de behandeling beëindigd? Hoe was de tijdsduur van de afrondingsfase? Hoe groot schat u de rol van ageren van patiënt bij het beëindigen van de behandeling? Hoe groot schat u de mate waarin inductie door patiënt en het gedrag van de patiënt tot (tegenoverdrachts)reacties heeft geleid bij behandelaar, die een rol speelden bij het beëindigen van de behandeling? Speelden externe factoren een rol bij de beëindiging, bijvoorbeeld verhuizing, ziekte?

De Psychoanalytische Instituten in Amsterdam en Utrecht – PAI en PIU, die inmiddels samen het Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI) vormen – hebben een intake–procedure die grote parallellen vertoont. Patiënten die zich aanmelden hebben eerst een spreekuurgesprek. Daarna wordt bekeken of het zinvol is hun een uitgebreider onderzoek aan te bieden. De gebruikelijke procedure is een drietal gesprekken, gevolgd door een stafbespreking, waarna de patiënt wordt uitgenodigd voor een adviesgesprek over het therapievoorstel. Bij acceptatie van het advies wordt over het algemeen een plaats voor de patiënt gezocht of een doorverwijzing geregeld.

Bij alle onderzoeken waarover in de periode van 1 juni 1989 tot 31 december 1990 een stafbespreking is gehouden en die aan nader omschreven voorwaarden voldeden, zijn Onderzoekslijsten ingevuld.

Er zijn twee onderzoeksgroepen bij dit project. Er zijn 24 psychoanalytici/indicatieonderzoekers, waarvan 16 ook behandelingen verrichten, en 52 behandelaars. In totaal 76 therapeuten, die actief aan het project meewerken. Er zijn 140 patiënten die deelnemen aan een indicatiestellingsonderzoek bij PAIen PIU. De onderzochte patiënten participeren zelf niet actief in het project. Het betreft 98 patiënten bij het PAI en 42 bij het PIU. De meeste van de 140 onderzochten zijn in therapie gekomen. Voor 96 behandelingen (30 psychoanalyses, 66 psychotherapieën) kunnen zowel een Onderzoekslijst als de Eerste en Tweede Behandelingslijst worden ingevuld.

Van de onderzoeksgroepen kan gezegd worden dat van de 76 ervaren therapeuten twee derde man en een derde vrouw is, met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar. Van de 140 patiënten is twee derde vrouw en een derde man, met een gemiddelde leeftijd van 31 jaar. Van de patiëntengroep blijkt 51 procent een universitaire opleiding te hebben gevolgd, 28 procent een HBO–opleiding; 75 procent heeft een betaalde baan, 20 procent is scholier of student; 78 procent van de mensen is ongehuwd en 53 procent is alleenstaand.

Vraag 1 richt zich op de kwestie hoe het begrip ageren empirisch gedefinieerd kan worden. Gekeken is naar de samenhang tussen de afzonderlijke gedragingen en het klinisch oordeel over de mate van ageren. Dit klinisch oordeel is vastgelegd als uitkomst van een criteriumvraag die luidt: ‘Alles afwegende, in hoeverre ervaart u deze patiënt – mede op grond van de informatie die u nu ter beschikking staat – als een “patiënt die ageert” in de onderzoekssituatie?’

Wanneer, naast het voorkomen van de gedragingen, ook het geschat aandeel ageren/inductie erbij betrokken wordt, blijken de correlaties iets hoger te liggen dan bij het voorkomen alleen.

Ook blijkt de multipele correlatiecoëfficiënt nauwelijks hoger (r = 0,72) als het geschat aandeel ageren/inductie erbij wordt betrokken. Op grond van deze bevindingen is bij de meeste verdere bewerkingen uitsluitend met de scores over het voorkomen van de gedragingen gewerkt.

Bij de scoring van de Eerste en Tweede Behandelingslijst blijkt ongeveer dezelfde groep indices voor een hoge samenhang met de mate van ageren te zorgen.

De drie volgende indices tonen bij zowel onderzoeks– als eerste en tweede behandelscoring de meest hoog–significante correlaties (0,34 = r = 0,55) met de mate van ageren: vaag houden/achterhouden/uitweiden, en de neiging tot enactment en impulsief handelen.

Ook psychomotoriek, regressieve reacties, andere opvallende gedragingen van de patiënt binnen de behandeling, en onvrijheid in de tegenoverdracht bij de therapeut, zijn significant gecorreleerd met de mate van ageren bij alledrie de scoringen.

Vraag 2 richt zich op de relatie tussen ageren tijdens het indicatieonderzoek en een paar andere klinische beoordelingen in dezelfde fase.

In ons eerdere artikel over de literatuur over ageren werd duidelijk dat het begrip vooral op twee manieren wordt opgevat. De neiging tot ageren wordt gezien als een persoonlijkheidskenmerk, en ageren wordt opgevat als overdrachtsweerstand in de therapeutische interactie. De eerste twee van de hieronder weergegeven beoordelingen hebben met name betrekking op persoonlijkheidskenmerken.

Onderzocht is de samenhang van de mate van ageren met de scores op de ABV. Deze heeft schalen voor neuroticisme, neiging tot somatiseren, extraversie en test–attitude. Dit onderzoek is alleen met de PAI–patiënten verricht (89 = n = 98). Er wordt geen samenhang gevonden tussen het klinische oordeel over ageren en persoonlijkheidskenmerken zoals gemeten met de ABV.

Een poging is gedaan tot het maken van een klinisch–diagnostische omschrijving van de persoonlijkheidsstructuur, waarbij een continuüm wordt gehanteerd van neurose met relatief sterke Ik–functies, via neurose met relatief zwakke Ik–functies, narcistische pathologie, borderline–pathologie, naar psychose (De Jonghe e.a., 1988). De benamingen zoals in dit onderzoek gebruikt, verwijzen vooral naar de Ik–sterkte van de patiënt. Er is van uitgegaan dat deze beoordelingen een ordinale schaal representeren. De samenhang tussen het klinische oordeel over de mate van ageren en de consensusbeoordeling van indicatieonderzoeker en werkgroeplid over de persoonlijkheidsstructuur, wordt in tabel 1 getoond. Voor de overzichtelijkheid zijn de ageerscores in deze en de volgende tabel in samengevatte zin weergegeven.

Sterk/extreem ageren wordt relatief het meest gevonden bij mensen met narcistische pathologie: bij bijna de helft van de groep. Daarnaast bij een derde van de borderline–groep en bij een kwart van de mensen met neurose met zwakke Ik–functies. Tussen de mate van ageren en de persoonlijkheidsstructuur in de zin van Ik–sterkte, wordt een significante correlatie gevonden. Dit houdt in dat bij mensen met minder grote Ik–sterkte meer ageren wordt waargenomen.

Als we kijken naar ageren en de behandelingsindicatie, dan blijkt dat bij meer dan 90 procent van degenen die psychoanalyse geadviseerd krijgen, het ageren als licht/matig wordt aangegeven; door 5 procent wordt niet, door 3 procent sterk/extreem geageerd. Bij mensen met andere behandelingsindicaties wordt bij meer dan de helft licht/matig ageren gescoord en bij bijna 40 procent sterk/extreem ageren. Over de hele groep gezien komt niet–ageren maar bij 4 procent voor. Van de grote groep licht/matig agerenden (66% van de hele groep) heeft 37 procent het advies analyse gehad.

Bij sterk/extreem agerende mensen (30% van de hele groep) blijkt de kans wel héél klein (nl. 2%) dat ze analyse geadviseerd krijgen. Er wordt een significante correlatie gevonden tussen de mate van ageren en de behandelingsindicatie.

Vraag 3 richt zich op de voorspellende waarde van ageren bij het indicatie–onderzoek, voor ageren in de behandeling.

Bij een aantal vragen is een vergelijking gemaakt van de inhoud van de beantwoording bij scoring tijdens onderzoek, en tijdens eerste en tweede behandeling. Bij het onderzoek wordt het ageren bij ruim 40 procent van de onderzochten als matig aangegeven, bij ongeveer een kwart wordt ageren in lichte mate en bij nog eens een kwart wordt het in sterke mate waargenomen. In de loop van de behandeling lijkt het ageren steeds minder op te treden, danwel als zodanig beoordeeld te worden. De beperking van het empathie–inducerend vermogen en de onvrijheid in de tegenoverdracht worden ook tijdens de behandeling als geringer ervaren dan in de onderzoeksfase.

De correlatie is het hoogst bij de vraag over habitueel, impulsief handelen. Hoog–significante correlaties worden ook gevonden bij de vragen naar de beperking van empathie–inducerend vermogen, vormen van somatisch reageren en moeilijkheden met afspraken. Opvallend is dat geen significante correlatie wordt gevonden tussen de beoordeling van de mate van ageren tijdens het onderzoek en die bij eerste en tweede behandelscoring.

Onderzocht is in hoeverre het klinisch oordeel over de mate van ageren tijdens de onderzoeksfase samenhangt met het resultaat van de behandeling na twee maanden en na een jaar. Deze samenhang blijkt niet significant.

Vraag 4 betreft de voorspelbaarheid van een ontijdige beëindiging van de behandeling, vanuit het indicatieonderzoek.

Wanneer binnen een jaar na het begin van een behandeling deze inmiddels afgerond is, nam de werkgroep contact op met de therapeut. Deze kreeg het verzoek om de Einde Behandeling Lijst in te vullen. Vijftien keer hebben de deelnemende therapeuten een dergelijke lijst ingevuld. Het gaat daarbij om één psychoanalyse en veertien psychotherapieën.

Het is duidelijk dat bij een zo kleine groep geen conclusies met algemene strekking kunnen worden getrokken over het verband tussen het ageren en het in een relatief vroeg stadium beëindigen van de behandeling.

De genoemde vijftien behandelingen blijken aan de hand van de ingevulde Einde Behandeling Lijsten globaal te kunnen worden onderverdeeld in twee groepen. Bij de patiënten van de eerste groep wordt de therapie na vijf behandelingen afgerond, omdat aan de doelstelling is voldaan. Het is een korte behandeling, eventueel op speciale indicatie, bijvoorbeeld bij crisisinterventie. Meer algemeen is er de indruk: ‘Het is genoeg en het is zinvol geweest.’

In de tweede groep wordt na tien behandelingen de therapie beëindigd om redenen die de therapeut overwegend aangeeft als een combinatie van ageren, terugdeinzen voor bedreigende gevoelens, angst voor overdrachtsinhouden, vlucht in nieuwe relaties en de onmogelijkheid om afspraaktijden te vinden.

Ter illustratie geven we hier een voorbeeld van de manier waarop de lijst werd ingevuld in deze tweede groep. De behandeling wordt met wederzijdse overeenstemming beëindigd, waarbij de therapeut opmerkt dat het in eerste instantie wel om een eenzijdig initiatief gaat: ‘[…] Patiënt heeft een andere therapeut gezocht zonder haar initiatief te bespreken. Namen bleven Bohn Stafleu van Loghum.’ De behandeling, eenmaal per twee weken, heeft een klein jaar korter geduurd dan de therapeut zinvol acht. Op initiatief van de therapeut is er nog enige afronding; de duur hiervan wordt goed geacht. De beëindiging op deze manier komt voor de therapeut wel zeer onverwacht. De rol van ageren bij het beëindigen wordt sterk geacht; de mate van inductie tot (tegenoverdrachts)reacties bij de behandelaar die een rol spelen bij beëindiging, wordt licht geacht. De therapeut voegt eraan toe dat de patiënt ook beslist niet onder druk is gezet. Externe factoren spelen geen rol. In de woorden van de ‘therapeut: ’“De rol van de vader” en zijn relatie ten opzichte van patiënt zijn mijns inziens oorzaak geweest dat patiënt de therapeutische relatie zo onverwacht moest verbreken (woede van vroeger op vaderfiguur!).' De therapeut geeft aan dat patiënt in de maanden voorafgaand aan de beëindiging van de therapie na jaren weer contact had gezocht met vader, en dat patiënts wens los te komen van vader hier volgens hem een rol speelde.

Bij het indicatieonderzoek onderscheiden behandelingen die binnen een jaar ontijdig beëindigd worden, zich niet van de andere behandelingen in het klinische oordeel over de mate van ageren. Bij de ontijdige groep lijkt er wel meer onenigheid tussen de betrokkenen bij de staf te bestaan, en vaker een beperking van het empathie–inducerend vermogen bij de patiënt. Deze beperking, samen met onvrijheid in de tegenoverdracht bij de therapeut, differentieert de groepen ook in de behandelfase toenemend. Al snel na het begin van de behandeling lijkt de ontijdige groep zich ook van de behandelgroep te onderscheiden in het klinische oordeel over de mate van ageren en de onbewerkbaarheid daarvan.

Gebleken is dat ageren als begrip beschrijfbaar is en dat er een zekere consistentie in het begrip en in het gebruik ervan zit. Er blijkt een vrij grote overeenstemming te bestaan onder analytici over wat onder ageren wordt verstaan. Het met ageren verbonden patroon van gedragingen en interacties van patiënt en onderzoeker/therapeut blijkt tijdens het indicatieonderzoek, na twee maanden en na een jaar therapie een redelijke overeenkomst te vertonen.

De drie fenomenen die tijdens onderzoek, na twee maanden en na een jaar therapie de sterkste samenhang vertonen met de mate van ageren, zijn: vaag houden/achterhouden/uitweiden, neiging tot enactment en tot impulsief handelen van de patiënt. Deze laatste zijn dus verschijnselen die inhoudelijk van elkaar en van ageren verschillen, maar die beide met ageren verbonden worden geacht. Het lijkt hierbij te gaan om min of meer stabiele persoonlijkheidskenmerken. Het interactionele aspect van ageren (als overdrachtsweerstand) lijkt bij deze twee beoordelingen een minder grote rol te spelen.

Vaag houden/achterhouden/uitweiden betreft gedrag van de patiënt dat in de directe interactie vorm kan krijgen. Vermoed wordt dat overdrachtsweerstand hierbij een sterkere rol speelt. Neiging tot enactment en tot impulsief handelen maken ook deel uit van de combinatie van vijf fenomenen die het oordeel over ageren tijdens het indicatieonderzoek in belangrijke mate voorspellen. Bij de overige drie (beperking empathie–inducerend vermogen, extra onderzoeksgesprekken aangeboden door de onderzoeker, en regressieve reacties) is het overdrachtsaspect vermoedelijk van belang.

Een vrij grote samenhang met ageren wordt ook gevonden bij aspecten die de emotionele betrokkenheid van de patiënt en de onderzoeker/therapeut betreffen: onvrijheid in de tegenoverdracht en beperking van empathie–inducerend vermogen. Aangenomen wordt dat deze beperking vooral aansluit bij de tegenoverdrachtsfenomenen die te maken hebben met dezelfde gevoelens die de patiënt bij verschillende onderzoekers/therapeuten oproept. Bij onvrijheid in de tegenoverdracht wordt het accent verondersteld (ook) meer te liggen op de tegenoverdrachtsfenomenen die meer met eventuele conflicten van de onderzoeker/therapeut zelf te maken hebben (zie het eerste artikel).

Er wordt geen verband gevonden tussen het klinische oordeel over ageren en de ABV. Het kan zijn dat de ABV niet aansluit bij datgene waar het onderzoek zich op richt. Als in ageren een belangrijk accent ligt op het interactionele aspect van de overdrachtsweerstand, dan kan dit aansluiten bij de bevinding dat er geen verband gevonden wordt tussen deze invalshoek en persoonlijkheid. De eerder gevonden persoonlijkheidsaspecten in ageren, habituele neiging tot impulsief handelen en tot enactment, komen bij dit instrument kennelijk niet zó sterk tot uitdrukking dat ze tot significante correlaties met ageren leiden.

Bij ruim een derde van de mensen die in de onderzoeksfase als licht of matig agerend beoordeeld worden, is als indicatie analyse gesteld. Deze groep licht of matig agerenden maakt tegelijk meer dan 90 procent uit van degenen die psychoanalyse geadviseerd krijgen. Enig ageren wordt dus zeker niet als contra–indicatie voor analyse gezien.

Bij de samenhang tussen de beide behandelscoringen en de onderzoeksscoring, blijkt dat met name de scores van neiging tot habitueel, impulsief handelen in beide behandelscoringen sterk samenhangen met de scoring hiervan in het onderzoek. De andere fenomenen waarvan de scoringen op drie tijdstippen een hoge samenhang vertonen, zijn: beperking van het empathie–inducerend vermogen, somatisch reageren en moeilijkheden met afspraken. Opvallend aan deze bevindingen is dat de scoringen door verschillende mensen gemaakt zijn. Het ligt voor de hand dat verschillende factoren de bevindingen beïnvloeden. Verondersteld wordt dat het hier om beoordelingen gaat, die nogal onafhankelijk van de onderzoeker/therapeut zijn en die vooral met de persoonlijkheid van de patiënt te maken hebben. Er wordt geen samenhang gevonden tussen het klinisch oordeel over de mate van ageren in de onderzoeksfase en het resultaat van de behandeling na twee maanden en na een jaar.

Uiteraard zijn er heel veel factoren die het resultaat van een behandeling beïnvloeden. Wel kan worden gesteld dat we hier geen bevestiging vinden van een vaak geuite aanname, dat inzichtgevende therapie beperkte mogelijkheden zou hebben voor mensen die neigen tot ageren.

Bij de ontijdig beëindigde behandelingen lijkt er meer onenigheid tussen de betrokkenen van de staf te bestaan, en vaker een beperking van het empathie–inducerend vermogen bij de patiënt te worden vastgesteld. Deze beperking, samen met onvrijheid in de tegenoverdracht bij de therapeut, differentieert de groepen ook in de behandeling toenemend. De genoemde verschijnselen steunen de veronderstelling dat interactiefenomenen bij ageren een belangrijke rol spelen.

In het ageren zit een aandeel van patiënt en therapeut. De ‘matching’ verdient bij ontijdige beëindiging van een behandeling extra aandacht. De therapeut maakt de beoordelingen; zeker bij een emotioneel beladen gebeuren als ontijdige beëindiging, zullen de eigen subjectieve belevingen sterk doorklinken in de scoring. Het is bij uitstek in deze fase dat een onafhankelijke beoordelaar zinvolle informatie kan bijdragen.

Gesteld kan worden dat de opzet van dit empirische onderzoek in klinische setting een stap verder gaat dan de gangbare klinische reflectie. De wijze waarop analytici het begrip ageren hanteren wordt immers systematisch onderzocht. Het gaat hier om een speciale vorm van klinisch onderzoek waarbij uitgangspunt is, dat het verzamelen van gegevens de gebruikelijke gang van zaken bij de psychoanalytische instituten zo min mogelijk verstoort.

Deze benadering heeft weliswaar als voordeel dat het aansluit bij de realiteit van de dagelijkse praktijk, maar tegelijk waren er beperkingen. De ervaringen van de patiënt zelf worden niet bij het onderzoek betrokken. Dit betekent dat een belangrijke bron van informatie ongebruikt blijft.

De generaliseerbaarheid van de resultaten is beperkt. Voor beide onderzoeksgroepen geldt dat ze een beperkte spreiding hebben. De patiënten zijn niet representatief voor alle Nederlanders die hulp zoeken in de ambulante geestelijke gezondheidszorg, en de analytici zijn dit niet voor therapeuten in het algemeen.