Vanaf de oprichting in 1978 heeft het centrum voor psychiatrische dagbehandeling van ziekenhuis De Heel in Zaandam, kortweg dagcentrum, zich met onderzoek naar aard en duur van de effecten van de behandeling beziggehouden (Matthaei, 1983; Muller & Schallenberg, 1989; Gerrmann, 1992). Systematisch is ook met meer dan 95 procent van de op het dagcentrum behandelde patiënten een follow–up–interview gehouden, een halfjaar tot een jaar na ontslag. Dergelijke feedback is in de filosofie van het dagcentrum onontbeerlijk voor een positief kritisch beleid gericht op voortdurende aanpassing en zo mogelijk verbetering van het aanbod.

Dit laatste heeft dan ook in de loop van de jaren vele veranderingen ondergaan. Behalve de genoemde feedback zijn de belangrijkste factoren hierbij: inhoudelijk vakmatige ontwikkelingen en aanpassing aan maatschappelijke ontwikkelingen. Het basale referentiekader van waaruit op het dag–centrum wordt gewerkt, is van psychoanalytisch–psychodynamische signatuur. Het dient als leidraad voor het begrijpen en het sturen van het individuele procesmatige behandelingsverloop van de opgenomen patiënt; en als integratief, klinisch denkmodel voor de verschillende deeldisciplines van waaruit behandelonderdelen worden verzorgd.

Patiënten van het dagcentrum maakten ten tijde van het hier gerapporteerde onderzoek deel uit van een van de behandelgroepen van gemiddeld acht personen. Men krijgt soms tezamen, maar meestal in de eigen groep, een regulier multidisciplinair, groepsmatig therapieprogramma aangeboden. Dit bestaat onder andere uit bewegingstherapie, creatieve en expressietherapie, (psycho)drama, groepsgesprekstherapie, sociale–vaardigheidstraining en deelname aan een maatschappijgroep; een en ander ingebed in een socio– en milieutherapeutisch kader.

Naast dit vaste programma vinden zo nodig, danwel zo mogelijk nog individuele, partnerrelatie– en gezinsgesprekken plaats, worden regelmatig evaluatiegesprekken met iedere patiënt gevoerd over de voortgang van de behandeling; krijgen patiënten hulp bij praktische problemen met werk, financiën en dergelijke, verzorgt en controleert de psychiater eventuele medicatie en vindt soms crisisopvang plaats. (Zie verder onder behandelwijze.)

Het voeren van follow–up–gesprekken met elke individuele ex–patiënt, meestal ongeveer zes maanden na beëindiging van de opname, levert een voortdurende, maar enigszins versnipperde en misschien daardoor te licht verteerbare feedback op. Het bundelen van deze routinematig verzamelde gegevens – bijvoorbeeld eens per jaar – is een mogelijkheid om het individuele geval te overstijgen. Het benaderen van een grotere groep ex–patiënten in één onderzoek is een andere mogelijkheid, die het voordeel biedt van een iets ander (wijder) perspectief.

Zoals Wagenborg (1992) vanuit het perspectief van kwaliteitstoetsing meer dan eens beweerde, lijkt de bereidheid om de eigen werkwijze aan een evaluatieonderzoek te onderwerpen op zich al een teken dat een kliniek volwassen functioneert. Strikt logisch gezien lijkt dit onzin: iemand die vaak in de spiegel kijkt is daarom nog niet mooi. Maar pragmatisch gezien kan er wat in zitten. Evalueren en daarover rapporteren is niet voor elke instelling vanzelfsprekend.

Wel is het bij dit soort evaluatieonderzoek soms onduidelijk of dit soort onderzoek ook onderzoek in de zin van research kan en moet worden genoemd, en of het dus een bijdrage levert aan de wetenschappelijke kennis. Het accent lijkt eerder te liggen op terugkoppeling naar het beleid van de instelling, en dus op de zorg. Echter, ook de uitvoering van deze formatieve evaluaties gebeurt met wetenschappelijke methoden en is als zodanig zeker onderzoek te noemen.

In een onderzoek als dit ontbreekt een expliciete controle– of zelfs een vergelijkingsconditie met patiënten die niet of anders behandeld zijn. Dit maakt dat we bij het trekken van conclusies uit de resultaten de nodige voorzichtigheid in acht moeten nemen. Het weergeven van de veranderingen in de toestand van de behandelde patiënten is te zien als het geven van een beschrijving die evaluatie beter mogelijk maakt dan een beschrijving vanuit ongeordende, klinische impressies. De vanzelfsprekende zeggingskracht van een experiment moet deze beschrijving echter ontberen.

In dit follow–up–onderzoek worden de volgende vragen beantwoord. Hoe gaat het met ex–patiënten die minimaal een jaar met ontslag zijn? In hoeverre heeft de behandeling op het dagcentrum bijgedragen aan positieve veranderingen in vergelijking met het moment van opname? Zijn er variabelen die samen lijken te hangen met het effect van de behandeling op langere termijn?

Uit eerder effectonderzoek op het dagcentrum (Matthaei, 1983; Muller & Schallenberg, 1989) is veel bekend over het functioneren van ex–patiënten in de periode van een halfjaar tot een jaar na ontslag. In dit onderzoek zijn we geïnteresseerd in het functioneren van ex–patiënten die langer dan een jaar met ontslag zijn. In de rest van het artikel laten we het ‘ex–’ weg, aangezien duidelijk is dat het gaat om patiënten die een behandeling hebben afgesloten.

Alvorens het onderzoek te beschrijven, wordt in twee paragrafen meer informatie gegeven over de patiënten en de behandelwijze van het dagcentrum.

De leeftijd van de patiënten varieert van 18 tot ongeveer 60 jaar met het zwaartepunt tussen 20 en 35 jaar. Van elke 10 patiënten zijn er gemiddeld 6 vrouw en 4 man. De verblijfsduur ligt ten tijde van het onderzoek tussen de 6 en 15 maanden.

Natuurlijk bestaat er geen gemiddelde dagcentrumpatiënt. In plaats van een veelheid aan statistische gegevens over de populatie te geven, schetsen wij hier vier fictieve, maar op een bepaalde manier representatieve patiënten. Uit het verdere verslag zullen nog voldoende andere aanvullende indrukken naar voren komen, die het beeld van de patiëntenpopulatie redelijk herkenbaar maken.

In de inleiding is al aangegeven dat het psychoanalytisch–psychodynamische referentiekader als leidraad dient bij het begrijpen en sturen van het verloop van een behandeling. Dit houdt ook in dat aan de behandeling twee klassieke, curatieve factoren ten grondslag liggen: het bieden van inzicht en van steun. Van oudsher gaat psychiatrie vooral met steun en psychodynamische psychotherapie vooral samen met inzicht.

Een steunende benadering is erop gericht de hinderlijk en soms gevaarlijk doorgebroken, onbewuste conflicten van de patiënt als het ware zo snel mogelijk weer te verdringen en onbewust te maken. Daarentegen»is het juist de bedoeling van de inzichtgevende benadering om de patiënt meer toegang tot, en bewust zicht op, diens doorgebroken en/of verdrongen onbewuste conflicten te geven. Daartoe worden ook de tot dan toe door de patiënt gehanteerde afweermechanismen aan een nader kritisch onderzoek onderworpen.

Deze bijna diametraal tegengestelde werkwijzen worden in het dagcentrum op welhaast dialectische wijze met elkaar verzoend.

Het steunende aspect van de steunend–inzichtgevende – of inzichtgevend–steunende – therapieën wordt in het algemeen gevormd door wat de Angelsaksische literatuur ‘holding’ noemt. De patiënt wordt houvast en steun geboden door de therapeuten, maar ook door de totale therapeutische setting. Met dit laatste wordt onder andere bedoeld het dagcentrum als veilige thuishaven en het deel uitmaken van de eigen therapiegroep. Holding is een actieve manier van vasthouden en refereert letterlijk aan de zeer vroege ouder–kindrelatie, waarin het door de ouder op de juiste wijze vasthouden van de baby een essentiële ervaring van veiligheid, acceptatie en steun biedt.

Uiteraard kan slechts in beperkte mate gereconstrueerd worden hoe het de patiënten in hun vroege jeugd is vergaan. We weten dus ook niet of ze een voldoende veilige en accepterende ervaring bij het vroege vasthouden hebben gehad. Maar uit de voorgeschiedenissen is meestal wel duidelijk dat het nogal eens aan een goede bemoedering of bevadering heeft ontbroken. Door een afgegrensd meevoelende, niet–veroordelende en actief–betrokken houding kunnen de therapeuten de patiënt vaak alsnog een zekere correctieve, emotionele ervaring op dit punt bieden, waardoor een mogelijkheid tot nagroei betreffende onopgeloste conflicten wordt geschapen.

De actieve betrokkenheid van de therapeut uit zich primair in de vorm van goed getimede, invoelende interventies gedurende de therapie. Deze staan in de beleving van de patiënt als het ware voor het op de juiste wijze vastgehouden worden. In het creëren van deze basisveiligheid ligt de brug tussen steun en inzicht. Door zich in de interactie met de therapeut, en in zekere zin op parallelle wijze ook met medegroepsleden, te durven begeven, doet de patiënt op ervarende wijze inzicht op in aard en oorsprong van zijn problemen. Hij kan daarmee aan het werk, omdat hij zich voldoende veilig, gesteund en opgevangen voelt.

De soort interventie is meer of minder direct op steun of op inzicht gericht, al naar gelang fase en mogelijkheden. De duiding is de meest klassieke therapeutische interventie, gericht op het tot stand brengen van inzicht. Duiding brengt actueel gedrag of gevoel, of een symptoom, in verbinding met de onbewuste betekenis of oorsprong van het geïnterpreteerde materiaal. Confronteren is eveneens op inzicht gericht, maar meer in het hier en nu en op een bewuster niveau, waardoor het ik meer versterkt wordt. Bij verhelderen, en bij de uitnodiging aan de patiënt om onder de veilige vleugels van de omgeving van het dagcentrum te gaan oefenen, gaat de interventie al meer in de richting van steun. Ten slotte zijn er aan de steunende kant de directieve, pedagogische interventies.

Deze laatste interventies zijn in tegenstelling tot de eerder genoemde niet neutraal. Zij kunnen zowel belonend als mild straffend zijn. Bijvoorbeeld een duidelijk advies om met bepaald gedrag te stoppen, of het uitspreken van waardering voor een verstandige beslissing. Dit type interventies plegen ook met name de groepsleden ten opzichte van elkaar. De therapeuten zijn er terughoudend mee, in verband met het gevaar dat de niet–veroordelende en neutrale houding erdoor bedreigd kan worden. Ze proberen deze interventies liever buiten de eigenlijke therapieonderdelen te lokaliseren, globaal gezegd in het domein van de sociotherapie.

Met een opsomming van steunende en inzichtgevende elementen van de behandeling is het beeld nog niet compleet. Zo speelt bij het integreren van steun en inzicht ook de manier waarop wordt omgegaan met de overdracht van patiënten op de therapeuten en op hun medegroepsleden een belangrijke rol.

Verder is voor het resultaat de aandacht die besteed wordt aan de ‘taaiheid’ van de conflicten van groot belang. Door ze steeds opnieuw aan de orde te stellen en door te werken, wordt de kans op een blijvend positieve verandering vergroot. De combinatie van verbale en non–verbale therapieën is hierbij een gelukkige. Deze verhindert mede dat een verworven inzicht te snel in dienst van de weerstand wordt gebruikt.

Ten slotte dient niet onvermeld te blijven dat, gezien aard en ernst van de stoornissen en conflicten van de patiënten, bij een aanzienlijk deel de ondersteunende functie van psychofarmaca onontbeerlijk is. Niet zelden kan men in dit verband al spreken van een bevredigend resultaat van de opname als medicijngebruik in het kader van de psychische danwel psychosomatische conflicten en klachten tot acceptabele proporties is teruggebracht, en de patiënt er als het ware niet automatisch op terugvalt zodra er spanningsverhogende situaties optreden.

In de periode januari 1986 tot januari 1991 zijn 76 patiënten met ontslag gegaan. Voor het onderzoek zijn 38 patiënten uit deze populatie getrokken. Er is gestratificeerd op leeftijd en opnameduur. Voor beide variabelen zijn drie klassen gekozen. De variabele leeftijd is opgesplitst in: jonger dan 26 jaar, van 26 tot 40 jaar, en 40 jaar en ouder. De variabele opnameduur is opgesplitst in: van 0 tot 6 maanden, van 6 tot 12 maanden, en van 12 tot 19 maanden.

De 38 patiënten zijn in het najaar van 1991 schriftelijk uitgenodigd aan het onderzoek deel te nemen. In de brief is het doel van het onderzoek kort weergegeven en is hun gevraagd hieraan mee te werken.

In dit onderzoek wordt een klinisch interview gebruikt, dat voor een deel gebaseerd is op de vragen uit een follow–up–studie naar psychoanalyse door Kantrowitz e.a. (1990). Verder bestaat het uit vragen die vanuit de klinische praktijk op het dagcentrum relevant worden geacht. Door het interview wordt informatie verkregen over een aantal aspecten van functioneren, levensgebeurtenissen tussen ontslag en heden, nazorg of andere behandelingen na ontslag, de behandeling op het dagcentrum en een aantal feitelijke gegevens.

Door het functioneren bij opname te vergelijken met dat op het moment van evaluatie kunnen de patiënten in vier groepen worden ingedeeld.

Groep 1 bestaat uit patiënten die in vergelijking met de periode voor opname in functioneren ‘behoorlijk verbeterd’ zijn. Groep 2 bestaat uit patiënten die in vergelijking met de periode voor opname in functioneren ‘enigszins verbeterd’ zijn. Groep 3 bestaat uit patiënten die in vergelijking met de periode voor opname in functioneren ‘gelijk zijn gebleven’ of die in functioneren ‘op sommige aspecten zijn verbeterd en op andere aspecten zijn verslechterd’. Groep 4 bestaat uit patiënten die in vergelijking met de periode voor opname in functioneren zijn ‘verslechterd’.

De feitelijke indeling in een van de vier groepen vindt plaats op basis van trapsgewijze vergelijking. Eerst wordt categorie (a), de objectrelaties, als uitgangspunt genomen. Dit leidt tot een eerste vaststelling van de mate van verbetering danwel verslechtering. Vervolgens wordt categorie (b) in het oordeel betrokken, met dien verstande dat gekeken wordt of de op dit punt beschikbare informatie aanleiding geeft het eerste oordeel te herzien. Vervolgens vindt deze procedure ook plaats bij de categorieën (c) tot en met (f). Dit leidt tot een eindoordeel over de verbetering/verslechtering in functioneren.

Gezien de aard van het materiaal en de wijze van het wegen daarvan, zal het duidelijk zal dat er gesproken moet worden van een klinisch oordeel, zij het via een systematische en reproduceerbare procedure.

Van de 38 patiënten in de steekproef blijken er 26 (68%) bereid aan het onderzoek deel te nemen. Van degenen die niet deelnemen, heeft de helft niets van zich laten horen. Met de andere helft is schriftelijk of mondeling contact geweest. Drie melden zich schriftelijk af waarvan twee zonder opgaaf van reden; de derde ziet er te veel tegenop. Twee patiënten die wel aan het onderzoek deel willen nemen, sluiten we zelf op klinische gronden van het onderzoek uit. De laatste patiënt ten slotte die uitvalt, doet dit op advies van de huidige behandelaar.

De 26 patiënten zijn qua leeftijd en opnameduur in voldoende mate representatief voor patiënten die tussen 1986 en 1991 met ontslag zijn gegaan. De 26 deelnemenden zijn op een aantal punten ook vergeleken met de twaalf niet deelnemende patiënten. Hieruit blijkt dat het niveau van functioneren van de deelnemende patiënten een halfjaar na ontslag iets hoger ligt. Dit leidt in de uiteindelijke resultaten tot een lichte positieve vertekening. Deze vergelijking tussen steekproef en uitvallers is gebaseerd op informatie uit follow–up–gesprekken, waarvoor in principe iedere patiënt een halfjaar na ontslag wordt uitgenodigd (en waarop, zoals eerder aangegeven, de respons ongeveer 95% bedraagt).

Het follow–up–interview is bij alle 26 patiënten op het dagcentrum afgenomen. De gesprekken duren gemiddeld anderhalf uur en verlopen in een prettige sfeer.

Na scoring volgens de eerder beschreven procedure, blijken van de 26 patiënten er zestien patiënten behoorlijk en zeven enigszins verbeterd te zijn in vergelijking met de periode voor opname. Bij twee patiënten is de situatie op sommige aspecten van functioneren gelijk gebleven en op andere wat verbeterd of verslechterd. Er is slechts bij één patiënt sprake van een verslechtering van de situatie in vergelijking met de periode voor opname.

Bovenstaande lijkt de opmerking te rechtvaardigen dat het met de meeste patiënten die aan het onderzoek hebben deelgenomen, gemiddeld beter gaat dan voor opname. Wanneer we willen generaliseren naar alle patiënten van het dagcentrum uit deze periode, moeten we echter rekening houden met de eerder gesignaleerde lichte positieve vertekening.

De vraag naar het effect van de behandeling is uiteraard de hamvraag bij dit type onderzoek. Causale samenhangen kunnen in deze opzet niet worden aangetoond. We moeten dan ook volstaan met enkele suggesties voor een mogelijke samenhang.

Voor beantwoording van deze vraag gaan we na in hoeverre de patiënten hun behandeling als zinvol hebben ervaren, wat ze ervan hebben geleerd en hoe naar hun idee hun leven eruit zou hebben gezien als ze niet in dagbehandeling zouden zijn geweest. Vervolgens onderzoeken we of er een relatie bestaat tussen wat de patiënten zeggen op het dagcentrum te hebben geleerd, en de behandeldoelen zoals die bij opname door de staf werden vastgelegd.

Bij enkele van de verdere analyses lijkt het zinvol een tweedeling aan te brengen binnen de relatief grote (16) groep patiënten die behoorlijk is verbeterd. Deze tweedeling is gebaseerd op het functioneren van de patiënten op de rubriek (a) objectrelaties. De keuze is gevallen op deze rubriek, omdat op het dagcentrum in de behandeling veel aandacht voor dit aspect van functioneren is.

De mogelijkheden worden ingeschat, die de patiënt heeft om betekenisvolle en bevredigende langerdurende contacten met familie, vrienden, partner aan te gaan en te onderhouden. Daarnaast en eraan gekoppeld wordt geïnventariseerd hoe de patiënt in de realiteit de feitelijke contacten hanteert en vorm geeft, en welke actuele problemen er op dit vlak spelen. Als op deze rubriek sprake is van een behoorlijke verbetering, komt men in groep 1a terecht en anders in groep 1b. Groep 1a bestaat uit negen personen en groep 1b uit zeven.

Er vindt verder een aparte analyse plaats van de drie patiënten uit de twee groepen met het laagste niveau van functioneren. Deze groepen kunnen, gezien het geringe aantal patiënten dat hierin terecht is gekomen, nauwelijks als vergelijkingsmateriaal voor de andere drie groepen dienen.

Omdat de meeste patiënten na ontslag nog kortere of langere tijd een vorm van nazorg krijgen, is het interessant om na te gaan of de aard en intensiteit van de nazorg ook samenhangen met de vooruitgang in functioneren, res–pectievelijk met het vasthouden van het bereikte niveau.

Na afsluiting van de reguliere behandeling biedt het dagcentrum in principe alle patiënten nog de mogelijkheid tot groepsnazorg. Dit gebeurt in de vorm van een zogenoemde maatschappijgroep. In de maatschappijgroep houdt men zich bezig met praktische zaken die men in de maatschappij kan tegenkomen. Het is tevens voor veel patiënten een mogelijkheid tot geleidelijke afbouw van hun verblijf op het dagcentrum. Men komt eenmaal per week bij elkaar. Gemiddeld neemt men deel van een paar maanden voor ontslag tot ongeveer drie maanden na ontslag. Van de 26 patiënten uit de steekproef hebben er zestien aan de maatschappijgroep deelgenomen. Er bestaan geen systematische verschillen tussen de drie groepen van functioneren.

Veel patiënten krijgen na ontslag ook nog voor kortere of langere tijd individuele nazorg. Dit kan plaatsvinden door de polikliniek van De Heel, de RIAGG, het AMW of door de oorspronkelijke verwijzer. Er is bij zeventien patiënten sprake van individuele nazorg. Ook de spreiding van de individuele nazorg is redelijk gelijk verdeeld over de drie groepen.

De meeste patiënten ervaren de nazorg als onontbeerlijk. Vooral aan de individuele nazorg wordt veel waarde gehecht. Men heeft het idee nog een persoonlijk steuntje in de rug te krijgen. ‘Je hebt op het dagcentrum leren zwemmen, maar om dan gelijk zonder verdere begeleiding in het diepe gegooid te worden, is te veel van het goede.’ Het liefst wil men de individuele nazorg van een teamlid van het dagcentrum, omdat dit zo vertrouwd is.

Een aantal patiënten, die geen individuele nazorg hebben gehad, zeggen achteraf dit als een gemis te hebben ervaren. Ze zijn soms dan ook elders naar verdere behandeling op zoek gegaan. Over de frequentie van de nazorggesprekken en de tijdsduur per zitting zijn niet alle patiënten even tevreden. Sommigen vinden dat ze onvoldoende tijd hebben gehad om hun verhaal te houden. Ze hebben dit echter niet kenbaar gemaakt en zijn op een gegeven moment met de nazorg gestopt.

Samenvattend bestaat er bij veel patiënten behoefte om door nazorg de vrij intensieve behandeling af te bouwen. Men hoopt zo de bereikte resultaten beter vast te kunnen houden. De meeste patiënten vinden in dit verband de nazorg in de vorm van een maatschappijgroep te weinig. Bovendien willen ze niet alleen over maatschappelijke zaken praten, maar ook over integratie van de persoonlijke verworvenheden in de dagelijkse praktijk. Dat er hierbij een voorkeur voor individuele gesprekken lijkt te zijn, kan verschillende oorzaken hebben.

Voor een deel van de patiënten lijkt er sprake van een sterke reactie op de groepsbehandeling op het dagcentrum. Ze willen nu eindelijk wel eens alle aandacht, iemand voor zichzelf. Het afhaken in verband met het gevoel tekort te komen, je verhaal niet kwijt te kunnen in de beschikbare tijd van de individuele nazorg, past naar ons idee in dit kader. Voor een ander deel van de patiënten is er een positieve indicatie voor individuele nazorg of therapie, omdat er bij hen processen op gang zijn gekomen die nog verdere voortgang behoeven. De patiënt kan daarvan blijvend profiteren. Een volledige dagbehandeling is dan echter niet meer nodig en in feite zelfs gecontra–indiceerd, omdat het patiënts functioneren in de maatschappij te veel inperkt.

Ten slotte kan een te grote overgang van alles naar niets bij ontslag vaak goed worden opgevangen met een beperkt aantal individuele contacten.

Nazorg kan een interpretatieprobleem met zich meebrengen voor de effectbepaling van de eigenlijke behandeling. Gezien de aard van de verdere hulpverlening zou gesteld kunnen worden, dat deze in grote lijnen het resultaat van de dagbehandeling consolideert en als zodanig geen nieuwe effecten toevoegt.

Bij de meeste patiënten gaat het namelijk om hulpverlening die direct volgt op de behandeling. Feitelijk kan het als een afbouw van de behandeling worden gezien. Uit de verhalen van de patiënten blijkt ook dat men deze gesprekken niet zozeer als een nieuwe vorm van hulpverlening beschouwt, maar meer als een geleidelijke overgang naar geen behandeling.

In enkele gevallen is er wel sprake van een nieuwe behandeling. Bij het bepalen van het effect is dit een apart aandachtspunt geweest in het gesprek met de patiënt. Ze blijken goed in staat aan te geven wat ze aan de behandeling op het dagcentrum hebben gehad, waar de behandeling in te kort is geschoten en waar de nieuwe behandeling zich vooral op richt of heeft gericht.

De drie patiënten waar het niet goed mee gaat, onderscheiden zich van de anderen door een fors gebruik van genotmiddelen. Vooral het alcohol–gebruik is excessief. Ook bij opname was reeds van een behoorlijke alcoholproblematiek sprake. Mogelijk vormt fors alcoholgebruik een contra–indicatie voor behandeling.

Het alcoholprobleem alleen kan echter niet als verklarende factor voor het slechte functioneren worden gebruikt. In de hoogst functionerende groep zitten namelijk drie patiënten die bij opname een behoorlijk alcoholprobleem hadden, maar dit nu onder controle lijken te hebben.

De patiënten waar het niet goed mee gaat, noemen zelf negatieve gebeurtenissen na ontslag als de ‘trigger’ voor de achteruitgang in functioneren. Het alcoholgebruik is hierdoor fors toegenomen. Er zijn echter geen wezenlijke verschillen tussen deze gebeurtenissen en de gebeurtenissen die de andere patiënten hebben meegemaakt. Het lijkt eerder om een basisverschil in coping–vaardigheden te gaan; een factor dus in de patiënt zelf, die blijkbaar onvoldoende bij deze drie patiënten is verstevigd.

De eerste aanbeveling betreft de afbouw van de behandeling en de nazorg. De meeste patiënten hechten zeer veel waarde aan een bepaalde vorm van nazorg; ze willen ondersteuning bij de verdere integratie van de nieuwe verworvenheden in de praktijk. De maatschappijgroep alleen wordt voor dit doel als ontoereikend ervaren.

In de huidige situatie wordt bij elke patiënt die met ontslag gaat, individueel bekeken of nazorg noodzakelijk is. Misschien moet het uitgangspunt voor de nazorg anders worden geformuleerd. Nazorg zou meer als een structureel vervolg op de behandeling kunnen worden gezien. In principe neemt iedere patiënt dan hieraan deel, tenzij er vanuit het team of vanuit de patiënt overwegingen zijn om van deelname af te zien. Dus ‘ja, tenzij’ in plaats van ‘nee, tenzij’.

De meeste patiënten geven aan een voorkeur voor individuele nazorg te hebben. Het lijkt, gezien de reacties van de patiënten, gewenst dat deze vorm van nazorg dan zoveel mogelijk door teamleden van het dagcentrum wordt gegeven. Patiënten vinden het niet prettig met een nieuwe therapeut te worden geconfronteerd; ze hebben dan toch te veel het gevoel weer opnieuw te moeten beginnen.

Een andere aanbeveling betreft de individuele aandacht tijdens de behandeling. De meeste patiënten geven aan dat ze tijdens de behandeling een vorm van individuele aandacht hebben gemist. Ze hadden graag op reguliere basis individuele gesprekken gehad. Soms ter ondersteuning voor deelname aan de groep, soms ook om dingen te bespreken waarover ze liever niet in de groep wilden praten.

Een aantal lijkt dit gemis alsnog voor een gedeelte via de individuele nazorg te hebben gecompenseerd. De weinige patiënten die, op indicatie, wel individuele therapie tijdens de behandeling hebben gehad, zijn hier in het algemeen zeer tevreden over. De individuele therapie zou dus ruimer als mogelijkheid in het therapieprogramma kunnen worden opgenomen. Daarbij moeten wel de eventuele negatieve interferenties met de groepsaanpak goed in het oog worden gehouden.

Een derde aanbeveling betreft de behandeldoelen. De doelstellingen worden vaak in zeer abstracte en algemene termen geformuleerd. Het verdient aanbeveling deze behandeldoelen in meer concrete termen te formuleren, omdat ze anders onvoldoende houvast bieden voor een eenduidige criteriummeting, zowel voor de voortgang tijdens de behandeling als voor het bereikte effect bij afsluiting.

Uit eigen ervaring weten wij dat dit geen eenvoudige opgave is. Het ontwikkelen van een soort protocol met vaste, concrete aandachtspunten, die voor het opstellen van een behandeldoel van belang zijn, kan hierbij behulpzaam zijn.

Er wordt wel eens beweerd dat follow–up–onderzoek eigenlijk een overbodige zaak is. De situatie bij ontslag zou een redelijke voorspeller zijn van de situatie bij follow–up. Hier zit een kern van waarheid in. In een vergelijking met de situatie bij de halfjaarlijkse evaluaties, valt op dat de meeste patiënten zich verder positief hebben ontwikkeld of minstens op hetzelfde niveau zijn gebleven. Toch is het zinvol om mensen na langere tijd nog eens uit te nodigen. De meeste patiënten merken namelijk pas na verloop van tijd wat ze blijvend aan de behandeling hebben gehad.

Tot nu toe wordt iedere patiënt systematisch een halfjaar na ontslag voor een follow–up–gesprek uitgenodigd. Patiënten vinden het over het algemeen prettig nog een keer te worden uitgenodigd om te kunnen vertellen hoe het gaat. Ze krijgen daardoor het gevoel dat ze toch nog niet helemaal zijn losgelaten. In die zin kan men stellen dat zo'n gesprek voor het goed afronden van de behandeling noodzakelijk is. Deze follow–up–gesprekken hebben dus voor de patiënt een zinvolle functie. Voor een indruk van het meer duurzame effect van de behandeling zou iedereen systematisch na (bijv.) twee jaar nog eens kunnen worden uitgenodigd. In plaats van het korte interview, dat bij de halfjaarlijkse evaluaties wordt gebruikt, kan dan het interview zoals dat voor dit onderzoek is ontworpen als richtlijn dienen.

Dit onderzoek heeft inderdaad de zwakke en sterke kanten van onderzoek dat dicht bij de praktijk staat. Bovendien is slechts 34 procent van de totale groep onderzocht, doordat de helft van de totale groep van 76 benaderd is en er uiteindelijk twaalf van de benaderde subgroep niet deelnamen. Wel zijn de verhalen van de patiënten, ook als ze niet één voor één maar in gebundelde vorm werden verteld, herkenbaar en informatief voor de staf. Ze gaven bovendien alle aanleiding tot een voortgezette en systematische reflectie op het therapeutisch handelen.

Generaliserende conclusies over het belang van het werk op het dagcentrum zijn niet te trekken. De hier beschreven patiënten zijn er enkele jaren na behandeling over het algemeen wel aanmerkelijk beter aan toe dan voor opname. Zo'n bevinding is van belang, juist nu psychiatrische dag– en deeltijdbehandeling weer volop in de belangstelling staan. Mede gesteund door de uitkomsten van een aantal redelijk geslaagde experimenten in deze semi–klinische, semi–ambulante sector (Wiersma & Schene, 1992; Kluiter e.a., 1992) is onder andere het overheidsbeleid erop gericht deze vorm van zorg verder uit te breiden en te differentiëren. Een streven dat waardering verdient, en waar de behandelresultaten van deze zorgvorm zeker aanleiding toe geven, zoals ook uit het in dit artikel beschreven onderzoek blijkt.