Op een gure ochtend in december trokken maar liefst vierhonderd psychotherapeuten – meer dan ooit tevoren – naar de binnenstad van Amsterdam om daar, aan de Dam, hun jaarlijkse ‘dag’ bij te wonen. Het gaat goed met deze dag. In 1983 begonnen, blijkt het een geslaagde formule. Men treft elkaar en wordt op de hoogte gebracht van de laatste ontwikkelingen in de psychotherapie. De thema's worden zo gekozen, dat er in de ochtend genoeg gemeenschappelijks geboden kan worden en in de middag voor elk wat wils. De ambiance is door de jaren heen veranderd. Het degelijke conferentieoord werd verlaten voor het stijlvolle Krasnapolsky. Het programma werd wat ingekort, zodat we dit keer al om halfvijf aan de borrel stonden. Deze wat luchtiger aanpak stond haaks op wat ons volgens de sprekers de komende jaren in de psychotherapie te wachten staat. Het zou afgelopen zijn met de psychotherapie volgens een methode, waarvoor we zelf gekozen hebben, die ons het beste ligt en waarin we ons het meest thuis voelen. Het zou meer moeten gaan volgens omschreven richtlijnen, zo men wil protocollen. De derde spreker, drs. J.M. Tromp, voorzitter van de NVP–werkgroep ‘Richtlijnontwikkeling psychotherapie bij depressie’, vroeg zich in een bijzin van zijn voordracht wel af of de geest, in het bijzonder de geest van een psychotherapeut, in een protocol te vangen zou zijn. In het vervolg van zijn betoog liet hij deze vraag liggen, maar mij bleef deze kwestie bezighouden.

De dag werd geopend door de scheidend voorzitter van de NVP , prof.dr. R.E. Abraham, met een overzicht van de ontwikkelingen in het psychotherapie– en verenigingsbeleid. Dat de beheersing van de kosten centraal staat is bekend. Dit heeft er onder meer toe geleid dat de psychotherapie door zelfstandig gevestigden is gebudgetteerd, dat het aantal opleidingsplaatsen beperkt zal worden en dat de psychotherapie, bij het toepassen van de trechter van Dunning, meer dan ooit haar ‘evidence based practice’ moet aantonen. Abraham constateerde een klimaatsverandering in het overleg met de overheid. De tijd waarin de bal heen en weer gespeeld werd tussen de beroepsgroep, de overheid en de verzekeraars, lijkt voorbij. Het is duidelijk dat de samenleving, vertegenwoordigd door de politiek, en niet de beroepsgroep de criteria zal moeten ontwikkelen bij het om financiële redenen beperken of niet uitvoeren van psychotherapeutische behandelingen. Wel zal de beroepsgroep haar criteria bij de indicatiestelling, bij de uitvoering en bij de toetsing zo inzichtelijk mogelijk moeten maken. Ook zal de ‘state of the art’ geëx–pliciteerd moeten worden. De NVP heeft hiermee een begin gemaakt door in 1994 een werkgroep in te stellen om richtlijnen te formuleren voor psychotherapie bij depressie. Deze werkgroep zal op deze studiedag verslag uitbrengen. Abraham betreurde het dat de NVP weinig heeft kunnen doen aan het informeren van en de uitwisseling met de leden. Hieraan zal in het komende jaar meer aandacht besteed worden.

Hierna introduceerde de dagvoorzitter, mevrouw drs. N.J. Nicolai, vicevoorzitter van de eerder genoemde werkgroep, het thema van de dag: psychotherapie voor depressieve stoornissen. Zij begon met de prevalentiecijfers: 8 procent van de gewone bevolking lijdt aan een depressieve stoornis. Bij vrouwen is dit percentage tweemaal zo groot. In het onderzoeksproject naar depressiebehandelingen van Elkin e.a. uit 1989 komen de cognitieve gedragstherapie en de interpersoonlijke therapie, beide niet langer dan zestien weken, in vergelijking met imipramine en placebo goed uit de bus. Toch liggen er nog vele vragen en dilemma's. Nicolai illustreerde dit aan de hand van een patiënte, bij wie de depressie overduidelijk gekoppeld is aan specifieke traumatische ervaringen in de voorgeschiedenis. Was uit Nicolai's woorden op te maken dat de consensus in de werkgroep maar een dun laagje is en dat het daaronder nog wemelt van twijfels en geschillen?

Eerste spreker was prof.dr. F. de Jonghe, die in een hoog tempo een gloedvol, met dia's ondersteund, betoog hield. Zijn gehoor, betoverd door de logica van zijn redenering, werd kunstig naar de conclusie geleid. De Jonghe begon met het afbakenen van zijn onderwerp. Hij sprak over de acute behandeling van ‘major depressive disorder’ (MDD), zonder verdere specificatie of met melancholische kenmerken, en hij vergeleek de verschillende kortdurende symptoomgerichte psychotherapiemethoden met elkaar en met farmacotherapie en gecombineerde therapie. Daartoe legde hij de resultaten van een Amerikaanse meta–analyse (USDepartment, 1993) en van drie Amerikaanse depressietherapie–onderzoeken (Elkin e.a., 1989; Hollon e.a., 1992; Shapiro, 1994) en het lopende onderzoek op de polikliniek van het psychiatrisch ziekenhuis Amsterdam naast elkaar, en kwam hij tot de volgende conclusie. De werkzaamheid, de mate waarin een aanzienlijke symptomatische verbetering bereikt wordt met psychotherapie, farmacotherapie en gecombineerde therapie, is ongeveer gelijk en niet groot. De Jonghe vond het dan ook nog te vroeg voor consensus. Hij zou liever nog wat langer de verscheidenheid willen stimuleren. Wel laten schattingen zien dat de uitvoerbaarheid van psychotherapie groter is dan die van farmacotherapie. Bij psychotherapie vallen minder patiënten tijdens de behandeling uit. Psychotherapie lijkt ook makkelijker geaccepteerd te worden dan farmacotherapie. Meer patiënten zijn bereid een psychotherapeutische behandeling te beginnen. En psychotherapie is breder toepasbaar dan farmacotherapie. Meer MDD–patiënten komen in aanmerking voor psychotherapie. De Jonghe sprak de verwachting uit dat een vergelijking van de verschillende psychotherapiemethoden op toepasbaarheid, aanvaardbaarheid en uitvoerbaarheid, nog wel eens verrassende resultaten zou kunnen opleveren en dat de zo door hem geliefde kortdurende psychoanalytische steunende psychotherapie, die de gemeenschappelijke factoren in zich bundelt, dan een goede kans op een hoofdprijs zou maken. Mij trof in zijn betoog, dat hij een plaats inruimt voor wat de patiënt zelf wil. Dat is een aspect wat ik de gehele verdere dag niet meer heb gehoord.

De volgende spreker, dr. F.A. Albersnagel, pakte het wat breder aan. Hij probeerde in drie kwartier 25 jaar theorievorming en behandeling van stemmingsstoornissen te overzien. Allereerst somde hij op met welke stemmingsstoornissen psychotherapeuten zich zoal bezighouden. Vervolgens beschreef hij de ontwikkelingen in een aantal psychotherapeutische methoden. De prevalentie van stemmingsstoornissen kwam aan de orde, de bij de NVP aangesloten psychotherapeuten werden beschreven, en de vraag werd gesteld in hoeverre maatschappelijke problemen zich op individueel niveau in stemmingsstoornissen manifesteren. Daarna stond hij wat langer stil bij hoe kan worden begrepen, dat onderling verschillende benaderingen eerder globale dan specifieke effecten sorteren. De hypothese dat alleen de gemeenschappelijke factoren – zoals de systematische uitvoering, de behandelingsrationale en de hoopgevende therapeutische relatie – verantwoordelijk zijn voor het effect, bevredigde hem niet. Albersnagel waarschuwde voor nog meer pragmatisme in de psychotherapie. Dit leidt, volgens hem, tot verschraling en een steeds verder verwijderd raken van een ander belangrijk doel van de psychotherapie: de theorievorming. Als voorbeeld van een belangrijke ontwikkeling in de theorievorming rond stemmingsproblemen noemde hij het werk van Teasdale, dat een verbinding legt tussen de cognities die in een bepaalde stemming toegankelijk worden en het voortduren en de ernst van de depressie. Tot slot sprak hij de wens uit dat het wetenschappelijk fundament van de behandeling van depressie zich zal verbreden, zodat hierin een specifieker antwoord gevonden zal worden. Albersnagel stipte in korte tijd veel aan; allemaal belangwekkende aspecten van het onderwerp, maar naar mijn smaak waren het er te veel. Het laatste gedeelte van zijn voordracht, waarin hij kort inging op recente ontwikkelingen in de stemmingstheorieën, had wat mij betreft langer mogen duren, maar dan wel ten koste van het eerdere, meer bekende gedeelte. Want zo'n ochtend is toch een hele zit en dan lokt de lunch.

Na de lunch vond eerst de officiële overdracht van de voorzittershamer plaats. De nieuwe voorzitter, dr. T. de Wolf, bedankte Abraham uitvoerig en roemde hem om zijn integrerende talenten. Daarna beklom drs. J.M. Tromp, voorzitter van de NVP–werkgroep ‘Richtlijnontwikkeling psychotherapie bij depressie’ het spreekgestoelte. Helaas wijdde hij eerst uit over de reden voor en de weerstand tegen richtlijnen, over de omstandigheden in de werkgroep (die inderdaad niet altijd gemakkelijk geweest zijn), over de werkwijze van de werkgroep, en over de verwachting dat een dergelijke richtlijn de inhoudelijke discussie binnen de psychotherapie zou kunnen stimuleren. Daarna – de helft van zijn spreektijd was al om – begon hij aan de inhoud van de richtlijn. Deze bleek in grote lijnen uit het volgende te bestaan. Het gaat om een diagnostisch proces dat in twee fasen plaatsvindt. In de eerste fase wordt de diagnose depressie gesteld, wordt de ernst van de depressie beoordeeld, wordt de psychotische depressie, de depressie met een grote behoefte aan zorg en ernstige comorbiditeit uitgesloten. In de tweede fase wordt therapiegerichte diagnostiek verricht om een behandelplan en een focus voor behandeling te formuleren. In deze fase wordt bekeken of er een werkrelatie tot stand kan komen, of er een voldoende steunend sociaal kader is, of medicatie nodig is, of er individueel, in een groep, of in het systeem gewerkt moet worden en of langerdurende behandeling nodig is. Vervolgens wordt er een kortdurend psychotherapeutisch aanbod gedaan van maximaal twintig zittingen over een periode van drie tot zes maanden. Dit aanbod bestaat uit elementen die afgeleid zijn van de verschillende effectief gebleken kortdurende psychotherapeutische behandelvormen voor depressie, zoals de interpersoonlijke psychotherapie (IPT) van Klerman en Weisman, en de cognitieve gedragstherapie (CGT) van Beck. Hoewel ook tijdens de behandeling de effecten regelmatig geëvalueerd worden, vindt na de eerste zes maanden een uitgebreide herbeoordeling van de depressieklachten plaats en wordt bekeken of en in welke vorm een volgend traject, een onderhoudsbehandeling, langerdurende psychotherapie of een verwijzing ingezet moet worden. Ik vond wat Tromp in die korte tijd over de richtlijn kon vertellen nogal mager, en vroeg me af wat zich in de werkgroep heeft afgespeeld als dit het resultaat is van twee jaar zwoegen door acht deskundigen. Na het afsluiten van zijn voordracht bood Tromp aan de vertrekkend voorzitter van de NVP het rapport van de werkgroep aan, dat er lijvig uitzag. Mogelijk komen daarin de vele vragen die bij mij en ongetwijfeld vele anderen in de zaal opkwamen, wèl aan de orde. Om er enkele te noemen: is er in deze richtlijn plaats voor patiënten die duidelijk zelf aangeven dat hun depressie al veel langer bestaat, dat zij de indruk hebben dat die veel te maken heeft met datgene wat zij in hun ontwikkeling hebben ervaren, en dat het hun goed zou doen als zij de tijd zouden krijgen om dat te onderzoeken? En hoe wordt er in deze richtlijn omgegaan met patiënten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek, bij wie de depressie na korte tijd meestal wel weer opklaart, maar even zo snel terugkeert?

's Middags was er keus uit vier paralelle lezingen. Prof.dr. H.M. van Praag sprak over de toepassing van antidepressiva, dr. W. Heuves over de diagnostiek en behandeling van depressieve pubers en adolescenten en dr. W. Boelens over de vraag of geprotocolleerde behandelingen een verschraling betekenen en een keurslijf voor de psychotherapeut. Ik voegde me bij de vierde lezing, waar dr. M.B.J. Blom, psychiater van de RIAGG Westhage en drs. K. Jonker, psycholoog van het Psychiatrisch Ziekenhuis Bloemendaal, over de interpersoonlijke psychotherapie (IPT) spraken. De IPT werd ontworpen door de groep van de inmiddels overleden Gerald Klerman en zijn vrouw Myrna Weissman, en staat – hoewel nog weinig toegepast – in de aandacht omdat naast cognitieve therapie (CT) en farmacotherapie, de IPT een van de weinige specifieke behandelingen van depressie (MDD en dysthymie) is die op effectiviteit onderzocht is en er goed uitkomt. De IPT dankt haar naam aan het uitgangspunt dat een depressie verband houdt met een interpersoonlijke context en gevolgen heeft voor de interpersoonlijke context. De interpersoonlijke factoren die de depressie luxeren of in stand houden, worden onderscheiden in vier categorieën: rouw na het overlijden van een belangrijke ander; interpersoonlijke conflicten; rolverandering; tekorten in interpersoonlijke vaardigheden. Focus van de IPT is het verminderen van de depressieve symptomen en het verbeteren van de kwaliteit van het actuele interpersoonlijk functioneren. De IPT kent weinig specifieke technieken en lijkt vooral gebaseerd te zijn op een gezond–verstand–benadering. Eerst wordt door uitvoerige psycho–educatie aan de patiënt de ‘ziekte’rol gegeven om schuldgevoel tegen te gaan en hoop te geven, zonodig wordt medicatie voorgeschreven. Dan wordt de interpersoonlijke problematiek van de patiënt geformuleerd in termen van een van de genoemde vier categorieën; een formulering waar de patiënt het mee eens moet zijn. Er is veel aandacht voor de affecten en de patiënt wordt gestimuleerd zijn interpersoonlijk gedrag te veranderen in de richting van meer controle en autonomie. De behandeling vindt ambulant plaats in twaalf tot zestien zittingen. Inmiddels zijn er IPT–varianten ontwikkeld voor patiënten met bulemia, voor seropositieve patiënten, voor adolescenten, voor ouderen en voor patiënten met een depressie in het kader van partnerrelatie–problematiek. De inleiders werden even van de wijs gebracht door de veelheid aan vragen die op hen werd afgevuurd. Had de voorspelling van de werkgroep, dat de voorgeschreven kortdurende therapievorm zal moeten lijken op de IPT, het gehoor extra gespannen gemaakt? Zou het geworstel met de ingewikkelde werking van de psyche on\s ten slotte bij zoiets atheoretisch en uitsluitend pragmatisch als de IPT brengen?

Terugkijkend was het een gevarieerde dag; gevarieerd in de kwaliteit van het gebodene, maar ook een dag met een prettige balans tussen inspanning en ontspanning. En Kras is en blijft een uitstekende locatie!