De klassieke psychodynamisch georiënteerde theorieën over de borderline–pathologie beklemtonen vooral de structurele conflicten en/of defecten van de persoonlijkheid. Deze worden primair geconceptualiseerd vanuit een ontwikkelingsmodel: de overheersende conflicten en defecten worden in verband gebracht met al dan niet nader bepaalde genetische antecedenten in een pre–oedipale ontwikkelingsfase.

Bij de psychotherapeutische behandeling wordt vanuit deze theorieën de nadruk gelegd op het hanteren en bewerken van de deformaties van de persoonlijkheidsstructuur. Er wordt daarbij gestreefd naar de integratie van afgesplitste deel–zelfrepresentaties en deel–objectrepresentaties door confrontatie en interpretatie van de primitieve afweerstrategieën en van de overheersend negatieve overdrachtsmanifestaties. Het onderzoek concentreert zich vooral op het huidige gedrag en de huidige relaties van de patiënt. Er wordt verondersteld dat deze meer betrouwbare aanwijzingen geven over de kenmerkende moeilijkheden van de patiënt dan zijn of haar verhaal over gebeurtenissen of relaties uit het verleden.

In de laatste tien jaar werd vanuit het empirisch onderzoek naar de antecedenten van persoonlijkheidsstoornissen duidelijk dat de borderline–problematiek zeer vaak geënt is op ernstige ontwikkelingstrauma's. Deze traumatische voorgeschiedenis van de borderline patiënt lijkt zowel kwalitatief (de ernst van de aard van het trauma) als kwantitatief (de duurzaamheid en het samengaan van verschillende traumatiserende factoren) die van de meeste andere diagnostische categorieën te overtreffen.

Vanuit deze bevindingen gaat men de borderline–pathologie in toenemende mate conceptualiseren als een post–traumatische stoornis. Dit heeft implicaties zowel voor de diagnose als voor de therapie. Vanuit de ‘traumatheorieën’ wordt gesuggereerd dat de term ‘borderline–persoonlijkheidsstoornis’ voor deze categorie patiënten niet opportuun is en beter kan worden vervangen door een meer aan het trauma gerelateerde diagnose. De reconstructie en integratie van het traumatische levensverhaal wordt de centrale behandelfocus.

In dit artikel onderneem ik een poging tot integratie van deze beide gezichtspunten met betrekking tot het diagnostisch begrip en de behandeling van patiënten met een borderline–persoonlijkheidsstoornis. Mijns inziens is radicaal vervangen van het ontwikkelingsmodel door een trauma–model niet aangewezen. De recente bevindingen met betrekking tot de traumatische antecedenten van borderline–pathologie kunnen worden gebruikt om het borderline–concept te verrijken en uit te diepen. Zij noodzaken eveneens tot een herziening en aanpassing van de therapeutische focus en technieken.

Nagenoeg alle psychoanalytische auteurs die onderzoek deden naar de ontwikkelingsfactoren die relevant zijn voor de borderline–persoonlijkheidsstoornis benadrukken de ernstige pregenitale stoornis en fixatie. Er wordt verwezen naar een gestoorde vroege moeder–kindrelatie, die min of meer specifiek wordt omschreven. Doorgaans worden stoornissen in het separatie–individuatieproces verondersteld, in de eerste twee levensjaren (Mahler, 1972).

Kernberg, de invloedrijkste theoreticus op het gebied van de borderline–pathologie, beschouwt een overmatig sterke agressieve drift als de fundamentele pathogenetische factor. De overheersing van agressieve driftderivaten kan het gevolg zijn van constitutionele factoren, zoals een constitutioneel sterke agressieve drift of geringe frustratie– en angsttolerantie. Omgevingsfactoren kunnen eveneens een belangrijke rol spelen, in de vorm van ernstige vroege frustraties door een omgeving die er niet in slaagt om aan de fundamentele behoeften van de baby of van het kleine kind te voldoen. Ook hier echter blijft het fundamentele pathogene element de agressie die bij het kind door dit vroege omgevingsfalen wordt gemobiliseerd. De excessieve ontwikkeling van pregenitale, vooral orale agressie leidt tot een overheersing van negatieve introjecties, en verhindert de normale integratie van positieve en negatieve zelf– en objectrepresentaties. De afweermechanismen van splitsing, ontkenning, idealisering en projectieve identificatie worden gebruikt om het goede zelf, de goede objectrepresentaties en het goede externe object te beschermen. De projectie van agressie veroorzaakt een paranoïde vervorming van de vroege ouderlijke representaties (Kernberg, 1975), vooral van de moeder, die als potentieel gevaarlijk wordt beleefd. De haat tegenover de moeder breidt zich uit tot haat tegenover beide ouders, die later door het kind als een gevaarlijke ‘verenigde groep’ worden ervaren.

In het algemeen legt Kernberg weinig nadruk op de rol van de ouders of de omgeving in de vroege kindertijd bij het tot stand komen van borderline–pathologie. De complexe wijze waarop processen van splitsing, projectie en internalisatie de percepties en de fantasmatische voorstellingen van de objecten beïnvloeden, sluit simplistische veronderstellingen over de rol van daadwerkelijke fouten van reële objecten uit.

Pas zeer recent verwees Kernberg (1994) expliciet naar de betekenis van het trauma in de ontstaansgeschiedenis van borderline–pathologie. Fysieke pijn, psychisch trauma en ernstige stoornissen in de vroege objectrelaties veroorzaken intens negatieve affect–toestanden en dragen zo bij tot de intensivering van de agressieve drift. De basismechanismen zijn hier de onmiddellijke transformatie van pijn in woede en van woede in haat. Deze overheersing van negatieve affecten in de wereld van innerlijke objectrelaties is bepalend voor het blijven voortbestaan van de primitieve splitsingsmechanismen die de borderline–persoonlijkheidsorganisatie consolideren.

Het kind internaliseert bovendien het agressieve gedrag van zijn primaire verzorgers en herhaalt dit gedrag in de relatie met hen en met andere objecten. De borderline patiënt blijft voor Kernberg ook hier eerder de opvoerder dan het slachtoffer van het drama van het conflict tussen liefde en haat.

Andere auteurs specificeren bepaalde patronen van de moeder–kindinteractie die kunnen leiden tot borderline–pathologie:

Masterson en Rinsley geven een zeer specifieke omschrijving van het ontwikkelingsfalen van de borderline patiënt (Masterson & Rinsley, 1975; Rinsley, 1978). Zij situeren dit ontwikkelingsfalen in de rapprochement–subfase van het door Mahler (1972) beschreven separatie–individuatieproces. De pathologie van de moeder is bepalend. Zij vindt bevrediging in de symbiotische afhankelijkheid van haar kind, en is daardoor enkel libidineus beschikbaar als het kind zich aan haar vastklampt. Zij beloont afhankelijk en regressief gedrag en trekt zich terug wanneer het kind actief naar autonomie streeft. Het kind ervaart zo dat groei, onafhankelijkheid en autonomie tot verlating leiden, terwijl symbiotische afhankelijkheid steun en bevrediging garandeert. Zo ontstaan in het kind de voor borderline–pathologie kenmerkende afgesplitste moeder–representaties: een belonende en libidineus bevredigende moeder–representatie in reactie op afhankelijkheid, en een bestraffende en weerhoudende moeder–representatie als reactie op autonomie, groei en separatie. De nadruk ligt hier op moederlijke overbetrokkenheid en op de persoonlijkheidsstoornis (meestal ook borderline–) van de moeder. De vader wordt een afstandelijke, passieve of onbestaande rol toegeschreven. Zijn falen om de moeder te steunen versterkt haar symbiotische behoefte.

Adler en Buie verbinden het ontstaan van borderline–pathologie met een meer algemeen empathisch falen van de ouderlijke omgeving in de eerste levensjaren (Adler & Buie, 1979). De afwezigheid van een ‘voldoende goede bemoederende’ omgeving in de separatie–individuatiefase belemmert de ontwikkeling van het evocatieve geheugen. Het kind is daardoor niet in staat om – in omstandigheden van stress en onlust – een solide geïnternaliseerde herinnering aan het goede object te behouden, en regresseert naar het vroegere stadium van herkenningsgeheugen. De gevolgen zijn een permanente kwetsbaarheid voor verlies van ondersteuning, een overmatige behoefte aan verzorging, een blijvende afhankelijkheid van transitionele objecten en activiteiten, en woedende manipulerende pogingen om zich te verzekeren van betrokkenheid en aandacht van anderen. De nadruk ligt op het tekort in het zelf en het object als deel van het zelf. Het borderline subject is slachtoffer van de onbeschikbaarheid van de moeder en het falen van de ‘holding’.

In de afgelopen jaren is heel wat empirisch onderzoek verricht naar specifieke determinanten in de voorgeschiedenis van borderline patiënten. Een aantal van deze onderzoeken werd opgezet om specifieke psychodynamische hypothesen empirisch te toetsen. In deze studies werd gezocht naar mogelijke evidentie voor ouderlijke (vooral moederlijke) overbetrokkenheid, emotionele verwaarlozing, verlies en langdurige separaties. De laatste jaren werd ook onderzoek gedaan naar het voorkomen van fysiek en seksueel misbruik en mishandeling in de voorgeschiedenis van borderline patiënten.

De resultaten van deze studies zijn moeilijk met elkaar te vergelijken vanweger de grote verschillen in de bestudeerde populaties, de controlegroepen, de onderzoeksopzet en de gebruikte onderzoeksinstrumenten. Desondanks verschijnt een duidelijk, in feite door alle onderzoek bevestigd patroon. Het huis waarin deze patiënten opgroeiden lijkt geenszins een ‘gemiddeld te verwachten’ gezinsomgeving te bieden. Het is vaak een leeg huis, met afwezige of verwaarlozende verzorgers; vaak ook een ‘spookhuis’ met ernstig gestoorde en grens–overschrijdende volwassenen, die hun kinderen op allerlei wijzen brutaliseren. Een huis zonder enige veiligheid, stabiliteit of betrokkenheid en gevuld met geweld, vernedering en misbruik.

We overzien hier in vogelvlucht de belangrijkste onderzoeksgegevens.

Van een zeer groot aantal borderline patiënten is de vroege geschiedenis gekenmerkt door reëel gemis en verlies: veel verlies van verzorgende personen, gebroken families, scheiding van de ouders, adoptie– en pleeggezin–ervaringen, fysieke en emotionele verwaarlozing. Grinker, Werble en Drye vonden reeds in 1968 dat langdurige afwezigheid van en verwaarlozing door verzorgers kenmerkend is voor families van borderline patiënten. Bradley (1979) en Akiskal, Chen, Davis, Puzantian, Kashgarian en Bolinger (1985) vonden uitzonderlijk hoge incidenties van separatie–ervaringen en verlies van verzorgende objecten bij borderline patiënten. Verwaarlozing en verlies lijken over het algemeen belangrijker dan overbetrokkenheid of overbescherming (Gunderson, Kerr & Englund, 1980; Frank & Paris, 1981). Soloff & Millward (1983) beschouwen hun onderzoeksgegevens als bevestiging van de separatiehypothese, gezien de grote frequentie van verlieservaringen en gebroken families bij borderline patiënten. Dit werd bevestigd door Ludolph, Westen, Misle, Jackson, Wixom en Wiss (1990) en Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz en Frankenburg (1990). Ogata, Silk en Goodrich (1990) benadrukken op basis van hun onderzoek factoren van emotionele verwaarlozing en afwijzing door de ouders als pathogene factoren bij borderline–pathologie.

Opvallend is ook de hoge incidentie van psychiatrische stoornissen in de families van borderline patiënten, vooral bij de primaire verzorgers. Grinker, Werble en Drye (1968) constateren ernstige psychopathologie bij de ouders. Veel borderline patiënten groeien op in een omgeving waarin iemand een ernstige psychiatrische stoornis heeft. Er is vooral sprake van persoonlijkheidsstoornissen, stemmingsstoornissen en alcoholisme bij de ouders (Akiskal e.a., 1985; Loranger, Oldham & Tulis, 1982; Loranger & Tulis, 1985; Soloff & Millward, 1983; Ogata e.a., 1990, Zanarini e.a., 1990). Gunderson e.a. (1980) en Goldman, D'Angelo en DeMaso (1993) wijzen erop dat vooral het vóórkomen van psychiatrische problemen bij beide ouders de kans op een borderline–ontwikkeling bij het kind lijkt te vergroten.

De onderzoeksgegevens in verband met misbruik en mishandeling zijn zo mogelijk nog overtuigender. Vooral de hoge incidentie van vroege seksuele trauma's bij borderline patiënten heeft in de literatuur aandacht gekregen. Ik verwijs hiervoor alleen naar het overzichtsartikel van Perry en Herman (1993). De incidentie van fysieke en vooral ook psychologische (verbale) mishandeling blijkt eveneens zeer hoog (Park, Imboden, Park, Hulse & Unger, 1992; Gallagher, Barbara, Hurt, Stone & Hull, 1992). Wat hierbij opvalt is vooral dat het bij borderline patiënten doorgaans gaat om ernstige vormen van misbruik en mishandeling: vroeg optredend (voor of gedurende de latentietijd), gecombineerd (verschillende varianten van misbruik of misbruik gepaard gaand met verwaarlozing en/of verwerping), herhaald, langdurig misbruik, dat bovendien meestal uitgaat van een primaire verzorger.

Hoe divers de onderzoeksresultaten op het eerste gezicht ook lijken, een aantal conclusies blijkt gelijkluidend en onvermijdelijk. Bij een grote meerderheid van de borderline patiënten is de vroege ontwikkeling op vele gebieden uitgesproken traumatisch te noemen. Vergelijkingen met andere diagnostische entiteiten leiden steeds tot dezelfde conclusie: de als borderline–gediagnostiseerde groep patiënten lijdt aan ontwikkelingstrauma's die ernstiger zijn dan de trauma's die men aantreft bij andere vormen van pathologie. Het empirisch onderzoek bevestigt de klinische ervaring van vele therapeuten. Deze verbinding tussen borderline–psychopathologie en trauma vindt men reeds in een van de eerste artikelen over de stoornis, dat van Adolph Stern. Hij vermeldt dat ‘reële wreedheid, verwaarlozing en brutaliteit van de kant van de ouders gedurende vele jaren als factoren worden gevonden bij deze patiënten’ (Stern, 1938). De meeste psychoanalytisch georiënteerde auteurs hebben deze observatie van Stern genegeerd.

Deze bevindingen roepen heel wat vragen op bij Kernbergs formuleringen. Er kunnen vraagtekens worden geplaatst bij de door hem zo sterk benadrukte rol van de agressieve drift van het kind. De klinische observaties in verband met de agressie van borderline patiënten kunnen voldoende worden verklaard door de aard van hun ervaringen (Abend, Porder & Willick, 1983). Het blijft uiteraard evident dat alle gebeurtenissen en relaties die het kind beïnvloeden, worden gekleurd en gefilterd door de perceptuele en drift–organisatie van het kind zelf. Factoren van constitutie en kwetsbaarheid spelen een rol in iedere ontwikkeling. Biologisch kwetsbare kinderen kunnen gewone groei–ervaringen, zoals korte separaties van de moeder en conflicten tussen de ouders, als beangstigend en traumatiserend ervaren. De relatie tussen de psychische en de externe realiteit is altijd uitermate complex. Voor kinderen die pathologisch verlegen en angstig zijn, is de wereld vol verschrikkingen. Van der Kolk, Hostetler, Herron en Fisler (1994) vermelden dat er een groep blijft van ongeveer 10% van de borderline patiënten, waarbij geen ernstige trauma–geschiedenis aanwezig is. Een combinatie van biologische kwetsbaarheid en verlegenheid kan hier de ‘traumatiserende’ pathogenetische factor zijn. Maar dit is duidelijk niet de meest voorkomende weg via welke zich een borderline–stoornis ontwikkelt. Verscheidene onderzoekers vermeldden hoe ze getroffen werden door de aanwezigheid van ernstige stoornissen in alle door hen onderzochte families van borderline patiënten (Grinker e.a., 1968; Goldman e.a., 1993). Dit laat vermoeden dat Kernberg het gevaar van retrospectieve onbewuste vervormingen ten gevolge van projectie van agressie overschat. Er zijn zowel theoretische als empirische redenen om de percepties en de verhalen van borderline patiënten met betrekking tot hun verleden ernstig te nemen. Het is mogelijk dat ze substantieel meer reden hebben voor de intense pijn en voor de woede, waarvoor ze erkenning eisen, dan tot nog toe erkend werd.

Ook de fase–specifieke theorieën kunnen ter discussie worden gesteld. De theorie die stelt dat borderline–pathologie primair samenhangt met ontwikkelingsconflicten in de separatie–individuatiefase van de pre–oedipale ontwikkeling, wordt door onderzoek niet bevestigd. Er zijn bijna altijd ook belangrijke trauma's gedurende en na de oedipale fase. Het empirisch onderzoek stelt wat dit betreft grenzen aan het zoeken naar eenvoudige etiologische verklaringen. De traumatische gebeurtenissen en relaties waaraan de borderline patiënt in zijn ontwikkelingsgeschiedenis werd blootgesteld, zijn variabel en cumulatief. Zij kunnen plaatsvinden vanaf de vroege kindertijd tot in de adolescentie. De familiale omgeving van de borderline patiënt lijkt deze bloot te stellen aan chronische stress, eerder dan aan episodische stress of een enkele traumatische gebeurtenis.

Het is ook mogelijk dat ernstige ontwikkelingstrauma's in de oedipale fase en later in de ontwikkeling ernstige regressie veroorzaken zonder dat ernstige pre–oedipale pathologie bestaat (Abend e.a., 1983).

Terwijl de meer algemene emotionele verwaarlozingshypothese van Adler en Buie (1979) door onderzoek wordt bevestigd, lijkt dit niet het geval te zijn met de moederlijke overbetrokkenheidshypothese van Masterson en Rinsley (1975). Uit de meeste onderzoeken blijkt dat moederlijke overbetrokkenheid en overbescherming op zich geen borderline–pathologie veroorzaken (Gunderson e.a., 1980; Frank & Paris, 1981; Bezirganian, Cohen & Brook, 1993). Deze factoren lijken enkel in combinatie met andere factoren zoals verwaarlozing, verlies of misbruik de kans op een borderline–ontwikkeling te vergroten. Moederlijke overbetrokkenheid lijkt zelfs meer voor te komen bij neurotische en psychotische ontwikkelingen (Gunderson e.a., 1980). Het cruciale probleem is dus niet de terugtrekking van moederlijke steun bij pogingen van het kind tot separatie en individuatie.

Ook wordt geen steun gevonden voor de hypothese dat de moeder zelf vaak borderline–problemen heeft. De psychiatrische stoornissen die veelvuldig voorkomen bij de ouders van borderline patiënten zijn divers en uiteenlopend van aard.

De pathologie van de moeder wordt trouwens in de psychodynamische theorieën te sterk en zeker te eenzijdig benadrukt. Een consistent terugkerende bevinding uit het onderzoek is dat de ouderlijke ‘unit’ als geheel faalt in het bieden van basisveiligheid, bescherming of empathische zorg. Er is bijna altijd sprake van een falen van beide ouders. Het kind dat een borderline–persoonlijkheidsstoornis ontwikkelt is niet in staat geweest de invloed van trauma's of negatieve ervaringen met een ouder te verzachten door positieve ervaringen met de andere ouder (Grinker e.a., 1968; Gunderson e.a., 1980; Frank & Paris, 1981; Zweig–Frank & Paris, 1991). Deze bevinding wordt door velen beschouwd als dé kritische factor bij de ontwikkeling van ernstig zelfdestructief of borderline gedrag. Het is niet het trauma op zichzelf dat leidt tot de diepgaande persoonlijkheidsdeformatie van de borderline patiënt, wel het gebrek aan veilige hechtingen aan een steunende verzorger.

Zoals beschreven heeft het empirisch onderzoek geleid tot een hernieuwd begrip voor de pathogenese van de borderline–persoonlijkheidsstoornis. Een aantal auteurs heeft deze bevinding echter gebruikt als argument om de diagnose zelf ter discussie te stellen. Zij stellen voor om, bij patiënten met ernstige trauma's in de voorgeschiedenis, eerder de diagnose post–traumatische stress–stoornis te gebruiken (Alpert, 1994; Bleiberg, 1994; Kroll, 1993). De diagnose post–traumatische stress–stoornis werd echter ontwikkeld om een syndroom aan te geven dat optreedt bij volwassenen die blootgesteld zijn geweest aan uitzonderlijke gebeurtenissen, zoals traumatiserend oorlogsgeweld, gijzeling, rampen en verkrachting. De symptomen die deel uitmaken van dit syndroom worden beschouwd als de rechtstreekse gevolgen van deze traumatiserende ervaringen. Hoewel de symptomen van de post–traumatische stress–stoornis de borderline–persoonlijkheidsstoornis duidelijk overlappen, gaat het bij het eerstgenoemde om een fundamenteel andere categorie. De diagnose post–traumatische stress–stoornis werd niet ontworpen om een in de kindertijd verstoord ontwikkelingsproces te beschrijven. De borderline–diagnose heeft daarentegen betrekking op een vroege stoornis in de persoonlijkheidsontwikkeling, met duurzame effecten niet enkel op het gebied van symptomen, maar ook op het gebied van de identiteitsontwikkeling. Gunderson en Sabo (1993) beschouwen het onderscheid tussen ‘symptoms’ en ‘traits’ als bepalend voor het onderscheid tussen de post–traumatische stress–stoornis en de borderline–persoonlijkheidsstoornis, en benadrukken het belang van een zorgvuldig longitudinaal onderzoek voor het onderscheiden van deze twee diagnosen. Nicolai (1991) beschrijft hoe vroege trauma's bij kinderen in het gezin een andere dynamiek veroorzaken dan externe trauma's bij volwassenen, vanwege de band met de dader en de interferentie met de ontwikkeling. Deze trauma's hebben ingrijpende gevolgen voor de gehele persoonlijkheidsontwikkeling door hun specifieke neerslag in de psychische structuur. De diagnose post–traumatische stress–stoornis is hier inadequaat, aangezien deze diepgaande en doordringende persoonlijkheidsvervormingen als reactie op ernstige misbruik– en verwaarlozingservaringen niet in de diagnose vertegenwoordigd zijn. Herman (1993) stelt daarom voor om een nieuwe diagnostische categorie in te voeren, de ‘complexe post–traumatische stress–stoornis’, kenmerkend voor personen die een post–traumatische stress–stoornis hebben ontwikkeld die chronisch is geworden en geïntegreerd is geraakt in de persoonlijkheidsstructuur van het slachtoffer. In deze diagnose wordt de diepgaande identiteits– en relatieproblematiek van de slachtoffers van kindermishandeling een plaats gegeven, zonder dat daarbij de termen ‘borderline’ en ‘persoonlijkheidsstoornis’ hoeven te worden gebruikt.

Maar vanwaar al die ijver om de borderline–diagnose te vermijden? Vooral in de vrouwenhulpverlening die zich bezighoudt met de behandeling van vrouwen met een geschiedenis van incest of seksueel geweld, lijkt men zeer begaan met de strijd tegen de borderline–diagnose. Dit is te begrijpen vanuit de negatieve connotaties die voor velen met het borderline–begrip samenhangen. Herman (1993) vergelijkt de sfeer rond de borderline–diagnose met die rond het hysterie–concept. De diagnose borderline–persoonlijkheidsstoornis betekent voor haar ‘weinig meer dan een subtiele belediging van de patiënt’. Bleiberg (1994) noemt de borderline–diagnose ‘pejoratief’. Landecker (1992) vreest zelfs dat het toeschrijven van ernstige karakterpathologie aan deze vrouwen het proces van victimisatie versterkt. De borderline–diagnose en de sfeer die vaak hangt rond de toepassing ervan bieden geen hoop en ontmoedigen door de nadruk op de onhandelbaarheid van de patiënt. De negatieve tegenoverdracht, beschreven als één van de cruciale problemen bij het behandelen van borderline patiënten, heeft zich blijkbaar uitgestrekt tot de diagnose zelf.

Een met trauma gerelateerde diagnose roept heel andere gevoelens en associaties op. Nicolai (1991) beschrijft ook de voordelen van het concept post–traumatische stress–stoornis: het biedt een duidelijk cognitief kader zowel aan de behandelaars als aan de cliënt. Het gebruik van een dergelijk concept neemt de schuld weg van de patiënt door de nadruk op de externe realiteit als oorzaak van de pathologie. Het gedrag en de symptomen worden verklaard als adaptieve reacties op de traumatische gebeurtenissen. Primitieve afweermechanismen als splitsing, projectieve identificatie en ontkenning worden beschouwd als coping–strategieën; zij worden benoemd als ‘overlevingsstrategieën’ en ‘aanpassingsmechanismen’ voor de patiënt (Alpert, 1994). Een met trauma gerelateerde diagnose lokt een meer empathische en ondersteunende attitude uit.

Dit alles doet vermoeden dat het probleem ligt bij de diagnostici en de therapeuten, niet bij de patiënten en hun diagnose. Is men gaan geloven dat het ‘moeilijke’ gedrag van onze borderline patiënten uitsluitend uit kwaadaardige en manipulatieve motieven voortkomt, en bovendien geen enkele ‘goede’ reden heeft? Is men vergeten dat alle afweermechanismen, ook de meest primitieve, ontstaan als ‘overlevingsstrategieën’, als middelen om ondraaglijke angst en conflict te hanteren? Is het nodig om een nieuwe diagnostische categorie te ontwerpen om te zorgen voor enige empathie en respect voor deze patiënten bij hun behandelaars? De oplossing hiervoor wordt mijns inziens niet geboden door een nieuwe diagnose voor de groep van duidelijk fysiek en/of seksueel misbruikte borderline patiënten, maar wel door, zoals Landecker (1992) suggereert, een hernieuwd begrip van de borderline–diagnose zelf, met incorporatie van hetgeen we nu weten over de aanwezigheid van misbruik en verwaarlozing in de geschiedenis van de borderline patiënt. Ook de therapeutische praktijk kan hierdoor een hernieuwde oriëntatie krijgen.

Masterson en Rinsley gebruiken een therapeutische methode die gericht is op het remediëren van het door hen veronderstelde specifieke ontwikkelingsfalen van de borderline patiënt (Masterson, 1972; Rinsley, 1978). Het acting–out–gedrag van de patiënt wordt ingeperkt en geïnterpreteerd als een poging om de pathologische symbiose in stand te houden. De patiënt wordt met zijn primitieve afweermechanismen, vooral splitsing en projectie, geconfronteerd. De patiënt wordt geholpen zich ervan bewust te worden dat hij separatie en individuatie vermijdt, om depressie en angst voor verlating af te weren. Later in de behandeling kunnen meer ondersteunende technieken worden gebruikt om het groeiende verlangen van de patiënt naar zelfactivering en autonomie aan te moedigen.

Adler en Buie (1982) benadrukken de therapeutische noodzaak van de vorming van een ‘holding’ introject. Het doel van de therapie is de ontwikkeling van het evocatieve geheugen van de patiënt door de vorming van een empathische, ‘voldoende goede’ relatie. In de eerste fasen van de therapie wordt vooral de positieve overdracht benadrukt. Te snelle confrontatie met de negatieve overdracht werkt volgens hen destabiliserend voor de vorming van een therapeutische werkrelatie. De therapeut verdraagt de agressie van de patiënt en biedt zich aan als een onvernietigbaar goed object. Ondersteunende technieken zijn een essentieel onderdeel van de therapie. De therapeut is heel ruim beschikbaar voor de patiënt: om de patiënt te overtuigen van de blijvende zorg en aanwezigheid van de therapeut worden telefoongesprekken tussen de sessies, extra afspraken en transitionele objecten aangeboden.

Wanneer bij de diagnosestelling de nadruk meer wordt gelegd op de traumatische antecedenten van de stoornis, dan wordt de behandelsituatie eveneens vanuit andere grondprincipes gestructureerd.

Vanuit de ‘trauma–literatuur’ worden herinnering, reconstructie, herintegratie en validatie van het traumatische verleden als essentiële therapeutische elementen naar voor geschoven. Het traumatische verhaal moet in de therapie gereconstrueerd worden met de bijbehorende emoties om het de patiënt mogelijk te maken de herinneringen te integreren (Herman, 1993; Price, 1993; Alpert, 1994). De patiënt moet van de therapeut een uitgesproken stimulans krijgen om het traumatische verleden aan het licht te brengen. Er wordt benadrukt dat de patiënt de behoefte heeft om te weten dat de therapeut hem gelooft en hem niet zal hertraumatiseren met nog een twijfelende ontkenning. Uitdagingen door de therapeut van de realiteit van het verhaal van de patiënt worden ervaren als hertraumatisering en verstoren de overdracht.

Het is niet voldoende dat de therapeut een neutrale en niet–oordelende positie inneemt. Bij het reconstrueren van het traumatische verhaal is de therapeut getuige en bondgenoot. Vaak dient de therapeut zich moreel solidair te verklaren met de patiënt, en samen met hem of haar te zoeken naar expliciete stellingnamen in kwesties van ethische, wettelijke of persoonlijke verantwoordelijkheid (Herman, 1993; Kirshner, 1994).

De therapeut moet de patiënt ook helpen bij het leggen van verbanden tussen de huidige symptomen, de affectieve disregulatie en de relationele moeilijkheden die hij thans ervaart enerzijds en de vroegere geschiedenis van misbruik en verwaarlozing anderzijds. De cognitieve herbenoeming van symptomen, emoties, afweermechanismen en relatiepatronen als ooit adaptieve reacties op de traumatische gebeurtenissen wordt algemeen als een zeer belangrijk therapeutisch instrument beschouwd. Symptomen als automutilatie, dissociatie en intrusieve beelden worden gelabeld als adaptieve responsen op het ondergane misbruik (Landecker, 1992). Price (1993) benoemt ook het gebruik van primitieve afweermechanismen als adaptieve reacties op het traumatische verleden. Splitsing wordt gezien als het mechanisme waardoor de patiënt erin is geslaagd om een afhankelijke positieve band te behouden met de ‘voldoende goede’ zijde van de ouder, terwijl hij of zij zich tegelijkertijd verdedigt tegen de misbruikende zijde van dezelfde ouder. Projectieve identificatie wordt geïnterpreteerd als een defensieve identificatie met de posities en affecten van het misbruikte kind én van de misbruiker. Grandiositeit en almacht worden benoemd als pogingen om angst, vernedering en slachtofferschap te ontkennen. Idealiserende reacties tegenover de therapeut worden beschouwd als een poging om zich te beschermen tegen het herbeleven van de angst van het trauma.

De door de patiënt ervaren en in de therapeutische relatie gemanifesteerde agressie wordt geduid als reactie op de traumatiserende levensgeschiedenis. Woede wordt doorgaans ook begrepen als een natuurlijke afweer tegen gevoelens van schaamte, schuld, hulpeloosheid en kwetsbaarheid (Price, 1993; Alpert, 1994).

De moeilijkheden in de therapeutische werkrelatie en de overheersend negatieve overdracht worden eveneens rechtstreeks met de trauma's uit het verleden in verband gebracht. Het onvermogen van de patiënt om een stabiele relatie van vertrouwen met de therapeut te behouden wordt verklaard vanuit de verwachting van de patiënt dat hij of zij zal worden verlaten of misbruikt. De patiënt die nooit een goede bemoedering en bescherming kende, heeft ook weinig goeds over te dragen op de therapeut. Herman (1993) benadrukt dat de destructieve kracht die de relatie tussen de patiënt en de therapeut verstoort niet mag worden toegeschreven aan de agressie van de patiënt, maar wel aan het geweld van de dader.

Het is duidelijk dat dergelijke ‘trauma–therapie’ veel ondersteunende elementen bevat. Een neutrale, afwachtende en hoofdzakelijk interpreterende houding van de therapeut volstaat niet. De therapeut biedt zich actief en expliciet aan als ‘nieuw object’ en de therapie moet een herstel–ervaring bieden, waarin een gevoel van vertrouwen in een ander menselijk wezen opgebouwd kan worden. Hiertoe zijn volgens Kirshner (1994) actieve maatregelen nodig, die het analytisch werk moeten ondersteunen: openlijke uitingen van interesse en bezorgdheid, en de bereidheid om met de patiënt deel te nemen aan discussies over de realiteit zoals de patiënt die ervaart. Er wordt meestal ook gebruik gemaakt van weekend–telefoonsessies, korte telefonische contacten wanneer de separatie als te lang wordt ervaren, kaarten sturen tijdens vakanties en transitionele objecten om de afstand en scheiding van de therapeut te overbruggen.

Er worden in dergelijke therapieën veel grenzen gesteld, structuur aangeboden, expliciete vragen gesteld, uitleg gegeven, eventueel zelfs ingegrepen in de realiteit van de leefsituatie van de patiënt wanneer die onvoldoende veiligheid garandeert. De therapeut is zichtbaarder, actiever en directiever. Volgens Nicolai (1991) is meestal pas later in de therapie een verschuiving naar het meer inzichtgevende spectrum mogelijk.

Uit het voorgaande blijkt duidelijk dat de behandeling die de borderline patiënt aangeboden wordt erg verschillend zal zijn naargelang de nadruk bij de diagnosestelling meer wordt gelegd op de stoornis in de persoonlijkheidsstructuur of op de traumatische voorgeschiedenis.

Vooral Kernbergs benadering wijkt op een aantal terreinen fundamenteel af van die van de trauma–theoretici. Vooral door de afwijzing van steunende interventies, het benadrukken van de neutrale attitude van de therapeut, de vermijding van genetische interpretaties in de eerste stadia van de therapie en de nadruk op het onderzoek en de confrontatie en interpretatie van de agressieve motivaties van de patiënt lijkt zijn benadering wel mijlenver verwijderd van de ondersteunende, begrijpende en verklarende bondgenoot–positie die door trauma–therapeuten wordt aangenomen.

Ook Masterson en Rinsley bieden weinig ruimte voor steunende technieken en voor het onderzoek en de integratie van de traumatische ontwikkelingsgeschiedenis. Zij richten hun aandacht in de eerste plaats op het onderzoek van de karaktervervorming en de organisatie van de afweer van de patiënt. Confrontatie is de belangrijkste therapeutische techniek.

Adler en Buie benadrukken wel sterk het falen van de vroege omgeving van de borderline patiënt. Het therapeutisch proces wordt door hen primair geconceptualiseerd als een poging om dit falen alsnog te remediëren door het aanbieden van een corrigerende ‘holding’–relatie met de therapeut. Daarvoor worden expliciet ondersteunende technieken toegepast. De attitude die zij de therapeut aanbevelen vertoont meer gelijkenis met die van de trauma–therapeuten. Zij lijken echter minder aandacht te besteden aan het systematisch onderzoek van de aard van het falen van de vroege omgeving van de patiënt. Reconstructie en integratie van de traumatische geschiedenis stellen zij minder centraal.

Mijns inziens lijden zowel de psychodynamische borderline–therapieën als de trauma–therapieën aan een bepaalde vorm van eenzijdigheid en beperking. In de trauma–literatuur wordt al te zeer voorbijgegaan aan de weinig adaptieve persoonlijkheidsstructuur van de borderline patiënt. Zij maken gebruik van therapeutische technieken die ontwikkeld werden voor de behandeling van patiënten met ernstige recente trauma's. Van daaruit houden zij vaak onvoldoende rekening met de specifieke effecten van vroege multipele trauma's die optreden binnen de context van een slechte primaire verzorgingsrelatie op de zich ontwikkelende persoonlijkheid van het kind. Op basis van symptomatische gelijkenissen lijken zij te concluderen tot eenzelfde onderliggende persoonlijkheidsstructuur, en dus ook tot een essentieel gelijklopende therapeutische behoefte. De borderline–structuur is echter zoals we zagen zeer waarschijnlijk niet rechtstreeks het gevolg van de effecten van trauma's op zichzelf, maar van de afwezigheid van primaire goede object–ervaringen die hun traumatische geschiedenis compliceert en die de specifieke borderline–persoonlijkheidstekorten en –deformaties veroorzaakt. De overheersing van agressieve affecten en negatieve zelf– en objectvoorstellingen die zo kenmerkend is voor de borderline–persoonlijkheidsstructuur moet bijvoorbeeld zeker binnen dit kader worden begrepen, en wordt onvoldoende verklaard door verwijzing naar ‘het geweld van de dader’, zoals Herman (1993) het voorstelt. Hier dreigt mijns inziens het gevaar van een soort van ‘idealisering’ van de patiënt in zijn slachtofferrol. Door hun eenzijdige nadruk op de rechtstreekse effecten van het trauma bieden de trauma–theorieën een onvoldoende kader voor het begrijpen en onderzoeken van de moeilijke overdrachts– en tegenoverdrachtskwesties in de therapie van de borderline patiënt.

Kernberg (1994) benadrukt mijns inziens terecht de noodzaak van de analyse van de haat in de overdracht via een consistent onderzoek van de activering van het slachtoffer–beulparadigma en van het mechanisme van identificatie met de agressor in de therapeutische relatie. Wanneer de patiënt te zeer als slachtoffer wordt benaderd faciliteert men de projectie van de agressorrol buiten de overdracht. Dit bestendigt een geïdealiseerde overdrachtssituatie, gedissocieerd van de basisdyade die gecontroleerd wordt door haat. De patiënt behandelen als een verantwoordelijke volwassene eerder dan als slachtoffer houdt in dat de patiënt zich ervan bewust wordt hoe hij, als reactie op het trauma, zich identificeerde met de misbruiker en diens gedrag tegenover anderen herhaalt. Dit is vaak het pijnlijkste aspect van de behandeling van ernstig getraumatiseerden.

Anderzijds kan het zeker zinvol zijn om vanuit de nieuwe inzichten in het belang van de traumatische voorgeschiedenis van de borderline patiënt, het voor deze patiënten ontwikkelde therapeutische instrumentarium aan te vullen en een aantal correcties aan te brengen. We kunnen niet langer voorbijgaan aan het belang van een zorgvuldig onderzoek van de externe factoren die aanleiding zijn geweest tot de ernstige persoonlijkheidsvervormingen. Hiertoe moet de psychodynamisch geïnspireerde therapeut zijn waarschijnlijk al te sterke preoccupatie met de mogelijk vervormde voorstellingen van de patiënt van de figuren uit het verleden opgeven. De verhalen van de borderline patiënt over zijn verleden en de pijn en de woede die hij in verband hiermee uitdrukt, kunnen een erkende en gerespecteerde plaats krijgen in de therapie.

De ervaring wijst echter uit dat men hierbij voorzichtig te werk moet gaan. Vooral bij ‘lower–level’ borderline patiënten, met ernstige stoornissen in de impulscontrole en kortdurende psychotische episoden, kan een snelle en eenzijdige nadruk op de traumatische geschiedenis aanleiding geven tot ernstige regressie en desintegratie (Hummelen, 1995). Herinnering en herbeleving leiden hier niet tot de nagestreefde integratie, maar laten de patiënt verder wegzinken in de chaos van ongedifferentieerde, extreme affecten en oncontroleerbare (auto)destructieve impulsen. Om dit te vermijden, of ten minste tot hanteerbare proporties te herleiden, moet aan de traumareconstructie een langdurige fase voorafgaan waarin de weinig adaptieve en destructieve reactiepatronen in het hier en nu van de overdrachtsrelatie worden geïdentificeerd, benoemd en onderzocht. Hierna wordt het mogelijk om de oorsprong van deze reactiepatronen in het traumatische verleden te onderzoeken en te zoeken naar meer aangepaste en constructieve patronen om het verleden te verwerken en met het leven verder te gaan.

Een belangrijke correctie behoeft mijns inziens ook de algemene houding van de therapeut. Het is mogelijk, zoals Kirshner (1994) suggereert, dat de ‘gewone’ analytische relatie niet volstaat om de goede object–ervaring van de patiënt te herstellen. Naast confrontatie en interpretatie moet daarom meer expliciet ruimte worden gecreëerd voor steun, erkenning en begrip in de therapeutische relatie. Met Gunderson en Sabo (1993) acht ik het mogelijk dat de meer ondersteunende attitude die door de erkenning van het belang van trauma's uit de kindertijd wordt aangemoedigd, de frequentie waarmee borderline patiënten hun psychotherapie afbreken of stopzetten ten gevolge van negatieve reacties op vroege interpretaties of confrontaties, beduidend zal verminderen.

Maar ook hier dreigen belangrijke gevaren. De aanmoediging van een meer ondersteunende attitude ten aanzien van borderline patiënten leidt vaak tot te directe betrokkenheid bij het leven van de patiënt, reddingsoperaties, het overnemen van de verantwoordelijkheid voor de veiligheid en het leven van de patiënt, en soms tot lichamelijk en zelfs seksueel contact van een of andere aard. De therapeut raakt dan gevangen in de inhoud van een ‘ondersteunende’ dialoog, en negeert het bij borderline patiënten zo essentiële onderzoek van de overdrachts– en tegenoverdrachtsvervormingen in het hier en nu (Kroll, 1993).

Zowel vanuit de psychotherapeutische praktijk als vanuit het empirisch onderzoek werd de laatste jaren steeds meer gewezen op de ernstige traumatische voorgeschiedenis van de borderline patiënt. De psychodynamische hypothesen over het ontstaan en de dynamiek van de borderline–persoon–lijkheidsstoornis, die vooral de nadruk leggen op de pre–oedipale ontwikkelingsstoornis en de persoonlijkheidsvervormingen en –tekorten die daarvan het gevolg zijn, moeten in dit licht kritisch her–onderzocht worden. Het ontwikkelingsstoornis–perspectief en het trauma–perspectief moeten geïntegreerd worden om de borderline–problematiek volledig te gaan begrijpen. Het lijkt echter niet nodig en ook niet verkieslijk om, zoals sommige ‘trauma–theoretici’ voorstellen, het borderline–concept zelf ter discussie te stellen. Het is wel duidelijk dat deze bevindingen ons noodzaken tot nieuwe klemtonen en technieken bij de behandeling van de borderline patiënt. De meer ondersteunende en genetisch verklarende benadering die vereist is voor adequate traumaverwerking, moet geïntegreerd worden met de voor borderline patiënten zo noodzakelijke analyse van de pathologische karakterstructuur. Hierbij moet rekening worden gehouden met de specifieke kenmerken en zwakheden van de borderline patiënt.