Dit jaar werd de conferentie gehouden op een nieuwe locatie: Veldhoven in plaats van Dalfsen. Het aantal deelnemers overtrof alle verwachtingen: 575 belangstellenden meldden zich aan. De afgelopen jaren bedroeg dit aantal ongeveer 400. Aangezien de organisatoren van de conferentie slechts voor 500 deelnemers ruimte hadden gereserveerd, moesten 75 mensen worden teleurgesteld.

Het is mogelijk dat de gewijzigde opzet van de conferentie de grotere belangstelling ervoor verklaarde. Het programma telde dit jaar meer korte workshops, waarin de behandeling van bepaalde problematiek aandacht kreeg, bijvoorbeeld post–traumatische stress–stoornis, sociale fobie, chronische vermoeidheid of obesitas bij kinderen. Voor de deelnemers, die veelal werkzaam zijn in de klinische praktijk, is dit wellicht een aantrekkelijker vorm dan die van symposia, waarin verschillende sprekers in een kort tijdsbestek over uiteenlopende onderwerpen het woord voeren.

Het thema van de conferentie was dit jaar ‘De gedragstherapeut van generalist naar specialist’. De conferentie werd geopend met twee plenaire lezingen, waarin tegengestelde standpunten werden verwoord.

De eerste spreker, M.A. van den Hout, had het thema van de conferentie als uitgangspunt voor zijn lezing genomen. Zijn stelling was dat de gedragstherapeut de pretentie heeft zowel generalist als specialist te zijn. Wil de gedragstherapeut zich generalist noemen dan zou hij volgens Van den Hout aan twee voorwaarden moeten voldoen: de therapeut zou actuele kennis van alle leertheorieën en cognitieve theorieën moeten hebben en hij zou in staat moeten zijn deze toe te passen op alle gedragsstoornissen. Indien aan een generalist dergelijke eisen worden gesteld, zal duidelijk zijn dat deze gedragstherapeuten niet bestaan.

Een probleem hierbij is dat alle theorieën, ook de leertheorieën, per definitie een voorlopig karakter hebben. De spreker verwees in dit verband naar de ontwikkeling in de gedragstherapie, waarin oude leertheoretische inzichten zijn vervangen door cognitieve inzichten. Dit bracht hem tot de stelling dat een theorie een slechte basis vormt voor een professionele vereniging.

De specialistische pretentie van de gedragstherapeut bespeurde Van den Hout vooral bij het belang dat wordt gehecht aan de functionele analyse. Hier ligt de opvatting aan ten grondslag dat de gedragstherapeut zich zowel in de diagnostiek als in de behandeling moet richten op de uniciteit van de patiënt. Dit nu werd door de spreker ter discussie gesteld. Hij sprak er zijn verbazing over uit dat de betrouwbaarheid en validiteit van de functionele analyse nauwelijks zijn onderzocht.

Tevens verwees hij naar de recente ontwikkeling van protocolbehandeling bij welomschreven klachten, waarbij vergelijkend onderzoek heeft uitgewezen dat protocolbehandeling even effectief of zelfs effectiever is dan behandeling op basis van een functionele analyse. Het laatste onderwerp was zeker niet nieuw: twee jaar geleden werd op de najaarsconferentie een forumdiscussie over het nut en de noodzaak van de functionele analyse gehouden.

Wel nieuw was het voorstel van de spreker de specialistische psychotherapieverenigingen niet op basis van een theoretische oriëntatie, maar op basis van de aard van de klachten te organiseren. Het idee hierbij is dat theorieën veranderen en klachten grotendeels hetzelfde blijven. Afgezien van de vraag hoe reëel dit voorstel is (denk bijvoorbeeld aan de co–morbiditeit van stoornissen), realistisch kan het zeker niet worden genoemd, gelet op de huidige verkaveling in psychotherapieland. Er werd overigens niet op het voorstel gereageerd vanuit de zaal.

De tweede inleider, S.N. Haynes uit Hawaii, één van de buitenlandse gasten op de conferentie, ontpopte zich als een groot voorstander van de functionele analyse. Hij ondersteunde zijn betoog met onleesbare sheets, waarvan de luisteraars zich alleen de kleurenplaatjes van Hawaii zullen herinneren. Het pleidooi voor een gedegen functionele analyse deed vooral denken aan wat hierover in veel basiscursussen gedragstherapie werd (en wordt?) gezegd.

Niet alleen het niveau liet te wensen over (de vorm waarin de functionele analyse werd uitgewerkt leek nog het meest op een hybride mengvorm van een holistische theorie en een functionele analyse), het betoog deed ook gedateerd aan, gezien de eerdergenoemde ontwikkelingen op het gebied van protocolbehandelingen. De belangstelling voor de workshop die de spreker later over hetzelfde onderwerp gaf was dan ook minimaal. Hieronder wordt een beperkte selectie uit de verschillende symposia en workshops beschreven.

D.M. Clark, een andere buitenlandse gast en een van de grondleggers van de cognitieve therapie bij angststoornissen, trok volle zalen tijdens de verschillende work–shops die hij gaf. In zijn workshop over cognitieve therapie bij paniekstoornis gaf hij een boeiende presentatie van uitgangspunten van en werkwijze bij deze behandelvorm.

De aanname is dat catastrofale interpretaties van lichamelijke sensaties ten grondslag liggen aan de paniekstoornis en dat selectieve aandacht voor lichamelijke signalen en subtiele vormen van vermijding de klachten in stand houden. Cognitieve therapie is gericht op het identificeren van deze catastrofale interpretaties, het genereren van niet–catastrofale interpretaties en het testen van beide interpretaties door discussie (uitdagen) en gedragsexperimenten.

Clark vroeg bij het identificeren van catastrofale interpretaties nadrukkelijk aandacht voor beelden die de patiënt hierbij kan hebben. Het gaat dus niet alleen om verbaal materiaal, maar ook om beangstigende voorstellingen die kunnen volgen op het waarnemen van lichamelijke verschijnselen zoals hartkloppingen, transpireren of duizeligheid.

De subtiele vermijding neemt vaak de vorm aan van veiligheidsgedrag, dat wil zeggen gedrag dat de patiënt vertoont om te voorkomen dat de catastrofe daadwerkelijk plaatsvindt, bijvoorbeeld gaan zitten en zich stevig vasthouden bij gevoelens van duizeligheid. In de gedragsexperimenten is het belangrijk dat de patiënt deze vormen van vermijding of veiligheidsgedrag achterwege laat, zodat hij overtuigd raakt van het onrealistische karakter van zijn interpretaties.

De behandeling van een andere angststoornis, post–traumatische stress–stoornis, stond centraal in de workshop van A.R. Arntz en M.S. van Rijsoort. De werkwijze bij twee vormen van behandeling, imaginaire exposure en cognitieve therapie, werd gedemonstreerd met behulp van casusmateriaal, door de sprekers in de vorm van rollenspel gepresenteerd. Vergelijkend effectonderzoek werd in de inleiding wel even aangestipt, maar aangezien er weinig gecontroleerd onderzoek gedaan is, valt hierover weinig te melden.

De demonstratie van de imaginaire expo–sure was helder. De doelstelling is hier het uitdoven van de geconditioneerde angstreacties die aan de herinneringen van de traumatische gebeurtenis zijn verbonden. Dit gebeurt door het verhaal over de gebeurtenis herhaalde malen te laten vertellen: in de ik–vorm en in de tegenwoordige tijd. Dit laatste om de herbeleving zo goed mogelijk te laten plaatsvinden. De taak van de therapeut hierbij is de patiënt vooral stil te laten staan bij de pijnlijkste aspecten, aangezien de veronderstelling is dat de patiënt deze tot dan toe vooral heeft vermeden, waardoor de emotionele reactie hierop niet heeft kunnen uitdoven.

De presentatie van de cognitieve therapie was minder duidelijk. Noch het theoretisch model noch de praktische uitwerking werd helder over het voetlicht gebracht. De veronderstelling is dat de traumatische gebeurtenis niet overeenstemt met de cognitieve schema's die de patiënt heeft, bijvoorbeeld over onkwetsbaarheid of een rechtvaardige wereld. Eén van de taken in het verwerkingsproces zou zijn het maken van een geïntegreerd verhaal over de gebeurtenis. Oude, disfunctionele, cognitieve schema's kunnen hierbij een obstakel vormen. Het gaat dan vaak om extreme attributies, zoals ‘narigheid kan ik altijd voorkomen’. De taak van de therapeut is dergelijke schema's op te sporen en de patiënt functioneler of realistischer opvattingen in overweging te geven.

Het symposium over Behavioral Medicine bood de weinige aanwezigen zicht op recente ontwikkelingen in uiteenlopende toepassingsgebieden. H.B.M. van de Wiel stelde dat op het gebied van de psychosociale oncologie voldoende interventies zijn ontwikkeld om een bijdrage te kunnen leveren aan de zorg voor patiënten met kanker. Het probleem is vooral de implementatie van deze know–how. Hoe krijgt de psycholoog toegang in een setting waarin de somatische zorg zo domineert?

De opportunistische strategie die de spreker hiervoor aanprees, namelijk het in eerste instantie ondersteunen van de artsen zelf bij de emotionele problemen die zij in hun werk ervaren, lijkt toch wat te eenzijdig. Het roept de vraag op, als de psycholoog hier al in slaagt, of het de toegang tot de patiënt zozeer vergroot.

R.H.S. van den Brink deed verslag van zijn onderzoek naar houding en ziektegedrag van slechthorende ouderen. Gelet op de ernst van de gehoorproblemen doen maar weinig ouderen een beroep op audiologische hulp. Wordt dit al gedaan dan wordt geen optimaal gebruik gemaakt van de hoortoestellen. In het kader van dit onderzoek is een beperkte vorm van counseling ontwikkeld, namelijk één gesprek met een psycholoog voorafgaande aan het aanmeten van het hoortoestel. Dit bleek geen effect te hebben op het gebruik van het hoortoestel. De vraag hierbij is in hoeverre de psycholoog hier heeft moeten concurreren met de technische beperkingen van het apparaat.

In de lezing van J.C. Veltman werd de opzet van een onderzoek naar de psychosociale gevolgen van het diagnostiseren en behandelen van kinderen met familiaire hypercholesterolemie besproken. Er werden verschillende dilemma's geschetst. Het betreft hier het al of niet instellen van een levenslange medische behandeling van een klachtenvrij kind. Bij deze behandeling gaat het om het volgen van een dieet en het dagelijks gebruik van medicijnen, een behandeling die voortijdig sterven aan hart– en vaatziekten kan voorkomen. Ook al is deze behandeling medisch gezien niet invasief, men kan zich toch afvragen of het middel niet erger is dan de kwaal.

Gelet ook op de compliance–problemen die zich hierbij kunnen voordoen, is het niet verwonderlijk dat er onder kinderartsen verdeeldheid bestaat over de vroege behandeling van familiaire hypercholesterolemie. In het nog lopende onderzoek van Veltman worden prospectief verschillende behandelingsmogelijkheden onderzocht.

Th.A.M. Deenen besprak de effecten van een interventieprogramma gericht op versterking van selfmanagement bij patiënten met een ernstige longziekte die hiervoor waren opgenomen in het Nederlands Astmacentrum in Davos. Aan dit interventieprogramma, waarin gezondheidsvoorlichting en cognitieve gedragstherapie belangrijke ingrediënten vormden, leverden vele verschillende disciplines die in de kliniek actief zijn een bijdrage. Uit het verhaal werd duidelijk dat het implementeren van een dergelijk programma de coördinatie en afstemming van zorg in een kliniek kunnen verbeteren. Hoewel de spreker duidelijk maakte dat de experimentele groep op een aantal effectmaten sterker vooruitging dan de controlegroep, bleef het onduidelijk of deze statistisch significante verschillen ook klinisch relevante verschillen waren.

Het symposium werd afgesloten met een bijdrage van F.W. Kraaimaat , die zich afvroeg wat gedragstherapie te bieden heeft voor patiënten met reumatoïde arthritis. Het verhaal was weliswaar gedegen, maar week inhoudelijk en in de conclusies nauwelijks af van de plenaire lezing die de spreker enkele jaren geleden al eens tijdens de najaarsconferentie had gehouden.

Voor het symposium ‘Cognitieve gedragstherapie bij psychose’ was zeer veel belangstelling. De aanwezigen kregen een boeiend programma voorgeschoteld. Het enthousiasme van de sprekers was kenmerkend voor de optimistische boodschap die zij wilden brengen: ook bij deze moeilijke groep patiënten blijkt een cognitief–gedragstherapeutische aanpak een bijdrage aan de behandeling te kunnen leveren.

M.T. Appelo presenteerde het door hem ontwikkelde protocol voor rationele rehabilitatie bij patiënten met wanen. Het betreft een sterk uitgewerkte vorm van cognitieve therapie. Wanen worden hierbij opgevat als denkstoornissen. In termen van attributies kunnen ze worden geformuleerd als gegeneraliseerde, externe attributies van interne specifieke onzekerheden. Hoe dit attributieproces verloopt werd door de spreker op humoristische wijze duidelijk gemaakt door aan te geven hoe een lichte twijfel bij hemzelf over het belang van zijn betoog in het uiterste geval kan voeren tot de waan dat zijn gehoor hem zou willen vermoorden.

In het protocol wordt gewerkt met duidelijk onderscheiden en gestructureerde stappen, waarbij onder andere aandacht wordt besteed aan het onderscheid tussen gezonde en psychotische doelen, werkelijkheid en rollen en aan cognitieve herstructurering, met als doel vat te leren krijgen op de waanwerkelijkheid. Deze aanpak, zo werd benadrukt, heeft alleen kans van slagen als de patiënt in staat is enige afstand te nemen van zijn wanen. Verder is de behandeling nadrukkelijk niet gericht op het elimineren van de wanen, maar op het verminderen van de angst en depressie die vaak met de wanen gepaard gaan.

Dezelfde visie op en doelstellingen van de behandeling kwamen naar voren in de voordrachten van H.J.Th.M. Corstens en M. van der Gaag. Eerstgenoemde presenteerde een gevalsbeschrijving waarin de bekende ingrediënten van cognitieve therapie, uitdagen van onrealistische gedachten en gedragsexperimenten, werden toegesneden op de wanen van een jonge, sportieve psychoticus. Van der Gaag legde de nadruk op technieken die van nut kunnen zijn bij het beter leren omgaan met stemmen.

De slotlezing van de conferentie werd gehouden door D.M. Clark . Ook voor degenen die eerder een workshop van hem volgden was het verhaal interessant, omdat de spreker vooral aandacht gaf aan het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van cognitieve therapie bij paniekstoornis en sociale fobie. In de workshops stond vooral de werkwijze in de praktijk centraal.

Clark besprak experimenteel onderzoek waarin bepaalde veronderstellingen van de cognitieve therapie nader werden onderzocht, bijvoorbeeld de hypothese dat mensen met een paniekstoornis lichamelijke signalen (zoals hartslagfrequentie) nauwkeuriger waarnemen dan ‘normale controles’. Daarnaast behandelde hij recent vergelijkend effectonderzoek van zijn onderzoeksgroep. Cognitieve therapie bleek superieur aan andere psychologische behandeling (applied relaxation) en aan medicamenteuze behandeling (imi–pramine). Dat is uiteraard mooi voor de cognitieve therapie, al kan men zich afvragen wat de effecten zouden zijn buiten het hoog gespecialiseerde behandelings– en onderzoekscentrum van Clark en zijn medewerkers.

Al met al was het een boeiende conferentie, waarin impliciet de rolverdeling wel duidelijk was: het waren vooral de gespecialiseerde gedragstherapeuten die aan een publiek van overwegend generalisten duidelijk maakten hoe specialistisch gedragstherapie kan zijn.