Aan het onderwerp ‘Grenzen aan psychoanalytische psychotherapie’ wijdde de NVPP haar jaarlijkse studiedag. Er is inmiddels een traditie gevestigd, want voor de vierde keer trokken zo'n driehonderd belangstellenden naar Ede.

De voorzitter van de NVPP, prof. dr. R.W. Trijsburg, opende de dag met intrigerende cijfers uit een nog onvoltooide enquête omtrent de belangstelling voor de NVPP–opleiding. Er blijken grenzen te zijn aan de hoeveelheid tijd en geld die psychotherapeuten willen besteden aan de eigen psychoanalyse, ook al hebben zij in principe belangstelling voor de opleiding. Die grenzen vallen voor zeer velen weg als een vis–à–vis leertherapie voldoende zou zijn. Wanneer de cijfers volledig zijn, gaat het bestuur zich beraden op nader beleid. Tevens kondigde de voorzitter de oprichting van een sectie kinder– en jeugdpsychotherapie binnen de NVPP aan, en een symposium ter gelegenheid hiervan op 24 november 1995.

Prof. dr. W. van Tilburg opende de rij van zeven sprekers met de lezing ‘Over neutraliteit en abstinentie in psychoanalytische psychotherapie’. Beide begrippen hebben iets met grenzen te maken en samen met het begrip anonimiteit kunnen ze de drie geboden van de psychoanalyse worden genoemd. Ze gelden volgens de spreker, ondanks procedurele verschillen, ook voor de psychoanalytische psychotherapie.

Wat is de huidige status van deze geboden in de huidige theorievorming, waarin de psychoanalyticus en ook de psychoanalytisch psychotherapeut minder dan vroeger gezien wordt als een affectief onbewogen observator en spiegel, en meer als een partner in een weliswaar asymmetrische relatie? Naar analogie van zijn eigen zelfanalyse was voor Freud analyse eigenlijk zelfanalyse, een zich binnen één persoon voltrekkend proces. Dat dit proces zich voltrok in een relationele context was slechts een complicerende factor. Om hiermee desondanks te kunnen omgaan formuleerde Freud intuïtief de bovengenoemde drie begrippen alsmede het begrippenpaar: overdracht en tegenoverdracht.

Het abstinentiegebod is vaak te absoluut opgevat. Bedoeld werd door Freud: abstinentie van erotische bevredigingen. Bevrediging van niet–driftmatige behoeften, zoals de behoefte aan veiligheid, res–pect en echte belangstelling zijn nodig om het therapeutisch proces überhaupt mogelijk te maken. Het zijn ego–behoeften die allengs preciezer gedefinieerd werden naarmate het begrip werkrelatie uitkristalliseerde. Freud spreekt daarover reeds als hij het heeft over de noodzaak om een vertrouwensrelatie te scheppen.

Neutraliteit komt bij Freud in verschillende betekenissen voor, ten eerste als Indifferenz ten opzichte van met name de erotische tegenoverdrachtsgevoelens. Niet alleen destijds een actueel thema maar zeker ook vandaag de dag, als men kennisneemt van de publikaties over seksueel misbruik in therapeutische relaties. In dat verband acht de spreker in supervisies meer expliciete aandacht nodig voor het inherent verleidende aspect van de therapeutische relatie. Verdere betekenissen van neutraliteit zijn respect voor de levensstijl van de patiënt en dus het vermijden van adviezen, en het streven van de analyticus om een wetenschappelijk en onpersoonlijk waarnemer te zijn.

Freud heeft hiermee vooral geformuleerd wat de analyticus moet nalaten, niet wat hij moet dóen. Dat liet hij over aan de tact en de ‘normaliteit’ van de analyticus. Trekt men deze lijn door, dan is de logische consequentie dat de persoon van de analyticus belangrijk is als partner in de therapeutische relatie en niet alleen zijn kennis en techniek.

Daarmee komt men terecht bij het onvermijdelijke en noodzakelijke van de subjectiviteit van de analyticus en daarmee bij de steeds grotere plaats die theoretisch en technisch wordt ingeruimd voor het belang van de tegenoverdracht, van collusies en wederzijdse ensceneringen; allereerst als zich voordoende gebeurtenissen en vervolgens, indien onderkend, als therapeutisch instrumentarium.

In dit verband treft men in de literatuur een eerherstel aan voor therapeutisch gedrag dat vroeger als doodzonde werd beschouwd. Eerherstel voor steun (Wallerstein, Kris), en eerherstel voor spontaan reageren in de zin van ‘vrij zwevende rolrespons’ (Sandler); naar mijn mening allebei voorbeelden van typisch relationeel gedrag. Hoewel er tegenwoordig meer mag is dat niet alleen maar gemakkelijk voor de psychotherapeut: de zekerheid van een streng geritualiseerd contact is weggevallen.

De voordracht van dr. A. van Waning, ‘Doen, worden, zijn. Grenzen aan de psychotherapeutische mogelijkheden’, sloot hierop in een aantal opzichten aan. Ook zij benadrukte dat de persoon van de analyticus maatgevend is voor wat er bereikt kan worden. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het ageren van de analyticus. Niet alleen de patiënt ageert. De relationele dimensie heeft tot een andere omschrijving van het begrip ageren geleid. Ageren is te zien als een vorm van ensceneren, een ruimere term die meer recht doet aan het aandeel van beide partijen in de relatie.

Uit empirisch onderzoek blijkt dat inzicht dikwijls wordt voorafgegaan door actie. Theoretisch is de psychoanalyse in plaats van uitsluitend lineair–causaal meer relationeel geworden, dat wil zeggen circulair–causaal, systemisch en sociaal. Daarbij wordt de psyche gezien als een zelforganiserend, zelfhelend systeem, waarbij een symptoom niet alleen een probleem is maar ook een poging tot oplossing. De psyche is zelf weer deel van een groter systeem van interacties en relaties. In dit verband noemde de spreekster de transpersoonlijke dimensie, die door de klassieke psychoanalyse met wantrouwen werd bekeken.

Al deze ontwikkelingen zijn belangrijk omdat daarmee oorspronkelijke, klassieke uitgangspunten worden gerelativeerd en grenzen worden getrokken aan hun werkzaamheid. Zal de op zichzelf genomen vrijwel grenzeloze psychoanalytische voorstellingswereld bijvoorbeeld een toepassingsgebied vinden in de zich ontwikkelende multiculturele samenleving in ons land? Over vijf jaar zal 50% van de Amsterdamse bevolking een niet–Nederlandse achtergrond hebben; over vijftien jaar geldt dat voor de hele randstad. Er ligt hier een kans, maar sommige door onze cultuur bepaalde aannamen over bijvoorbeeld de ontwikkeling van het kind zullen dan toch gerelativeerd moeten worden.

Vanuit westerse ogen is in het Indiase gezin sprake van enorme libidineuze gratificatie, omdat kinderen dikwijls tot in hun puberteit bij de moeder slapen. Met Indiase ogen bezien komen westerse kinderen libidineus te kort en zijn zij niet goed in staat om de oerscène normaal te integreren, omdat ze die niet meemaken als onderdeel van het ouderlijk leven. Dezelfde relativering geldt voor het Oedipus–complex en allerlei impliciete waarde–oordelen zoals: sublimatie en inzicht gaat boven somatiseren en ageren, rationaliseren gaat boven projecteren, enzovoort.

Mondiaal geldt dat voor kinderen extremen van gratificatie en frustratie vermeden worden. Binnen deze grenzen bestaat een grote speelruimte. Elke cultuur benut daarvan een bepaald gedeelte. Relationele invalshoeken en psychoanalytische inzichten over gedrag en ontwikkeling van het kind, mits cultureel gerelateerd, zijn heel goed bruikbaar.

Hoewel de zaken die de spreekster aansneed interessant genoeg waren, haalde zij wat mij betreft wel erg veel overhoop.

A. Ladan werkte in zijn voordracht ‘Psychotherapie en ideologie’ allereerst de grens nader uit die gevonden wordt in de persoon van de psychotherapeut. Deze is, zoals al eerder was betoogd, per definitie deelnemer aan het therapeutisch veld en subjectief. Hij beschikt ondanks het psychoanalytische referentiekader dat hij gemeen heeft met anderen, over een eigen psychotheorie. Dat is datgene wat hem uit alle mogelijke analytische theorieën persoonlijk aanspreekt. Dit geldt voor alle psychotherapeuten.

Tegenover hem bevindt zich een patiënt met een eigen ‘vanzelfzwijgende’ (een term ontleend aan Van Leeuwen) onbewuste ideologie, bestaande uit verhalen en fantasieën uit de kindertijd waarin oude angsten, wensen en verlangens via compromisvorming opgeborgen zijn. Deze onbewuste ideologie is nauwelijks toegankelijk voor later in het leven optredend leren. De vraag is dan of zij bewerkbaar zal blijken te zijn in een psychotherapie.

Hier wordt een tweede grens zichtbaar, namelijk die van de setting. De setting van de psychoanalyse verschilt van die van de psychoanalytische psychotherapie. Een patiënt kan zich overvraagd voelen door het aanbod van een psychoanalyse of kan zich onderbedeeld voelen door het aanbod van een psychotherapie. In het diagnostisch onderzoek zal uitgezocht moeten worden wat de behoeften zijn van de patiënt en ook wat deze kan verdragen. Dit laatste vormt een derde grens: de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt. Daarbij moet ook afgewogen worden of de behandeling al of niet gecombineerd dient te worden met medicatie.

Op dit punt aangekomen maakte Ladan een boeiend uitstapje naar recente ontwikkelingen in de neurobiologie. De noodzaak om tot een goede afstemming te komen van neuronale circuits en de moeilijke veranderbaarheid van eenmaal aangeleerde associaties vormen de neurologische basis voor het grote belang dat psychoanalytici aan de kindertijd toekennen. De soort bejegening die men als kind ondergaat leidt tot bepaalde veranderingen in de hersenen, ook al gezien de plasticiteit daarvan in de vroegste kinderjaren.

De vraag is dan in welke mate deze veranderingen reversibel zijn en door welk soort beïnvloeding: chemisch en/of psychotherapeutisch. Bepaalde, gedragstherapeutisch behandelde patiënten lieten dezelfde metabole veranderingen zien die optraden na toediening van fluoxetine. Zo mag men verwachten dat bij een geslaagde psychotherapeutische behandeling van een dysthyme patiënt deze zelf de serotoninehuishouding op orde gebracht zal hebben. In dit verband noemde de spreker de onbewuste ideologie van de therapeut als mogelijke belemmering om open te staan voor dit soort ontwikkelingen.

Ladan hield een uiterst helder en toegankelijk betoog, niet in de laatste plaats omdat hij zijn gedachtengang ontwikkelde aan de hand van een goed uitgewerkt klinisch vignet.

's Middags opende E.A.M.H. Oosterhuis de reeks onder de titel ‘Houd je mond. Grenzen aan de psychoanalytische kinderpsychotherapie’. In essentie ging het om een in toegankelijke bewoordingen gesteld verslag van een therapie bij een kind met een ernstige leerstoornis dat veel zweeg. Dit had zowel te maken met allerlei operatieve ingrepen in de pre–verbale periode als met de ontkennende en bagatelliserende, niet–communicerende instelling van de ouders.

Het thema van de grenzen betrof hier vooral het al of niet aanwezige of eventueel beperkte vermogen van ouders om mee te werken aan de therapie van hun kind. Een kindertherapie staat of valt hiermee. In de onderhavige behandeling bijvoorbeeld eisten de ouders ouderbegeleiding door de kindertherapeute. De behandeling van het kind zou geëindigd zijn als zij de ouders hierin niet tegemoetgekomen was. Op een bepaald punt in de behandeling wilden de ouders stoppen. De school eiste echter voortzetting. Dit drukmiddel noopte de ouders tot medewerking, anders zou op dat moment de behandeling van hun kind door hen gestopt zijn.

Naast de grenzen van de ouders kwamen ook de grenzen van het kind in beeld en van de kindertherapeute, die veel machteloos makend gedrag moest verdragen en zich een laatdunkende bejegening door de ouders moest laten welgevallen.

Een verdere samenvatting van deze behandeling zou geen recht doen aan de vele nuances ervan. Wat mij betreft was dit klinisch zuivere verhaal een verademing na het overwegend theoretische geweld van de ochtend.

Vervolgens voerde J. Scheffer het woord over mogelijkheden voor psychoanalytische psychotherapie in een forensisch–psychiatrische setting. In een bont, soms hilarisch betoog voerde hij de zaal in kort bestek langs de diagnostiek, de setting, het therapieproces en de persoon van de psychotherapeut.

Bij gebrek aan innerlijke structuur in de zin van ego– en gewetensfuncties, ageren mensen die met justitie in aanraking komen, trauma's of traumatische ervaringen uit in delicten. Bij een klinisch vignet van een korte therapie kon de vraag gesteld worden: is dit nog wel psychoanalytisch? In vele opzichten niet, zoals dat voor veel werk in een TBS–kliniek geldt.

Maar in één cruciaal opzicht wel: uitgegaan werd van een intra–psychisch conflict. Met dit gezichtspunt als centraal gegeven kan men zowel diagnostisch als therapeutisch nuttig werk doen in deze setting. Maar de setting kent wel beperkingen. Er is altijd een derde partij, vertegenwoordigd door het strafrechtsysteem van de maatschappij. In de driehoek TBS–kliniek–therapeut–patiënt wordt vaak die van vader–moeder–kind herhaald. De grondregel van een waardevrij gesprek wordt veelal met argwaan bekeken. De motivatie is vaak extrinsiek: niet wéér voor de rechter met alle consequenties van dien.

De therapievorm is veelal steungevend, maar kan zich soms ontwikkelen tot inzichtgevend. De discretie kan niet absoluut zijn. Het gevaarscriterium (voor anderen of voor de patiënt) vormt een uitzondering hierop. Met het gegeven van de vaste afspraak en de vaste tijdsduur moet men enige souplesse betrachten, omdat andere ageermogelijkheden ontbreken.

Wat betreft de persoon van de therapeut: deze moet chirurg durven zijn en moet over fantasie en doorzettingsvermogen beschikken. Het moet geen jonge, beginnende vrouwelijke therapeut zonder relatie zijn en evenmin een jonge mannelijke therapeut met een onverwerkt negatief Oedipus–complex. Waarvan akte.

Na de thee sprak dr. M. Meijer over ‘Adolescenten op de grens van de realiteit’, over psychotherapeutische mogelijkheden bij adolescenten met een gestoorde realiteitstoetsing. Er is een essentieel onderscheid in behandeling van gestoorde realiteitstoetsing bij adolescenten met een borderline–persoonlijkheidsstoornis en met een narcistische stoornis. Helaas geven de verschillende DSM–edities hiervoor weinig houvast.

Adolescenten met een BPS worden doorgaans aangemeld in een crisissituatie. De relatie met de ouders is zo verziekt dat een klinische behandeling de enige reële mogelijkheid is. Deze adolescenten zijn geneigd een hulpverlener te idealiseren en de ouders af te kraken (‘splitting’). Andere uitingen van gestoorde ‘reality testing’ zijn: paranoïdie, grootheidsideeën, dissociatieve symptomen en pseudologie.

In de literatuur bestaat consensus over de versterking van de realiteitstoetsing als hoofddoel van de behandeling. De spreker gaf een aantal zeer concrete aanbevelingen hiervoor: waarschuwen voor de kans, teleur te worden gesteld in de therapeut; nadrukkelijk positieve aspecten van de ouders naar voren brengen, omdat het zelfbeeld afhankelijk is van het beeld van de ouders; tegenspreken van paranoïde ideeën; praten in plaats van zwijgen, omdat de paranoïdie anders oploopt; een overzicht geven van het besprokene in verband met het versterken van het gebrekkige continuïteitsbeleven; impulsief gedrag afraden als dit ongewenste consequenties kan hebben; liegen en in de maling nemen van de therapeut aan de kaak stellen, omdat anders de patiënt op den duur uit schuldgevoel de therapie zal laten mislukken.

Meestal ervaren deze patiënten de correctie van hun realiteitstoetsing als blijk van belangstelling en zorg. Corrigeert men niet, dan nemen regressie en ‘acting out’ toe. Meestal zijn de aanvangssymptomen bij narcistische stoornissen minder verontrustend, veelal een leerstoornis. Een jeugdpsychiatrische opname heeft geen zin omdat in een kliniek voor iedereen gelijke regels gelden. Dat is hun een gruwel en kan leiden tot een toename van driftbuien.

Het idee dat zij een probleem zouden hebben en dat er iemand anders zou kunnen zijn die dat kan oplossen is vrijwel onverdraaglijk. De therapeut moet zich dus heel bescheiden en dociel opstellen. De grootheidsfantasie moet juist niet gecorrigeerd worden. Het gaat om het delen van de grootheid. Doet men dat, dan worden de reële prestaties buiten de therapie beter en dat is belangrijk omdat de grandeur dan minder nodig wordt. Gedeelde grandeur kan helpen om krenkingen te verdragen: ‘Jij bent daar sterk genoeg voor.’ Uiteindelijk zal, indien men deze attitude lang genoeg volhoudt, de adolescent zelf met zijn twijfels komen, met moeilijkheden, dingen die pijnlijk waren.

Ik vond het een uitermate boeiende voordracht met goed onderbouwde suggesties voor de dagelijkse klinische praktijk.

Ten slotte sprak W. Heuves op onderhoudende wijze over grenzen in de behandeling van adolescenten. In feite bleek het echter over de puberteit (11–14 jaar) te gaan, zodat op deze dag zowel de behandeling van volwassenen als van adolescenten, pubers en van een kind in de latentie ter sprake kwam. De spreker nam als leidraad de geleidelijke afbakening van grenzen gedurende de puberteit en de daarbij behorende grensoverschrijdingen.

De grens tussen seks en agressie is vaag, evenals die tussen homo– en heteroseksualiteit. De puber krijgt een seksueel lichaam mede doordat lustgevoel en erotische fantasie, na de Oedipale fase tijdens de latentie van elkaar gescheiden, weer bijeenkomen. Masturbatie helpt om de grens te bewaren tegenover het uitleven van seksuele fantasieën in gezin of vriendenkring. Conflicten helpen ook om de incestueuze fantasieën op een afstand te houden. Grensoverschrijdend gedrag – meestal de aanleiding tot de behandeling – vindt men onder meer in het uitageren door pubers van verdrongen ouderlijke adolescentiethematiek. Diagnostisch is de grilligheid van neurotische symptomatologie in de puberteit maximaal. Dezelfde puber kan op maandag als depressief, op dinsdag als gedragsgestoord en lijdend aan een angststoornis worden gediagnostiseerd.

Vanuit het magisch geloof in actie staat ageren hoog in het vaandel en passief nadenken over zichzelf laag. De enige betrouwbare landingsbaan voor de interventies van de therapeut is het onderkennen van de angsten van de puber: angst om als kind of als groot mens gezien te worden; angst om anders te zijn dan leeftijdgenoten, om gek te zijn, angst dat de therapie een straf is voor seksuele fantasieën of masturbatie, angst dat de therapeut iets seksueels wil.

Pubers hebben een heel precieze antenne voor de tegenoverdracht van de therapeut, zoals zij ook de vinger kunnen leggen op een gezinsneurose. De puber wil niet spelen, daarvoor is hij te groot. Maar hij is ook niet bij machte om over zijn problemen te praten. De therapeut kan de behandeling slechts overleven door flexibel te zijn in de analytische techniek, zoals de duur van een sessie en frequentie. Essentieel is een zodanige houding dat een werkrelatie tot stand komt.

Een belangrijk therapeutisch effect is de mogelijkheid om zonder collusie mede toeschouwer te zijn van de pathologische omgeving van de puber. Zo is er tenminste één volwassene die begrip en erkenning geeft. Abstinentie is een goed recept voor een kortdurende, maar niet geslaagde behandeling. In die zin is de tendens naar toenemende protocollering en standaardisering van behandelingen een gevaar voor deze leeftijdsgroep.

Evenals bij Scheffer was het ook bij Heuves duidelijk dat de therapeut de vrijheid moet hebben om psychoanalytisch te blijven denken, ook al is de techniek eventueel onorthodox.

R.W. Trijsburg sprak een slotwoord waarin hij de verschillende bijdragen met humor in perspectief zette via het schema: schriftlezing, uitleg, toepassing. Wat mij betreft was het opgediende alleszins de moeite waard, maar te copieus of, om in de terminologie van de dag te blijven, te grenzeloos. Er was nogal wat overlap. Sprekers gingen nogal eens over hun tijd heen. Een strengere zelfbeperking van de sprekers en/of een strakkere regie vooraf mag verlangd worden als men een gehoor blootstelt aan zeven lezingen, inleiding en slotwoord. Vermoeidheid lijkt mij de reden dat de discussie aan het eind van de morgen en middag niet echt goed op gang kwam, ondanks de inspanningen van de dagvoorzitters M.M.T. Hendrikx en J.J.L. Derksen. Misschien heeft de gekozen opzet iets te maken met het feit dat een en ander moet resulteren in een boek?