Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is een relatief nieuwe ontwikkeling op het terrein van de psychotherapie (Shapiro, 1989a, 1995). Kenmerkend onderdeel van EMDR is dat de cliënt series van oogbewegingen ondergaat, terwijl tegelijkertijd de herinnering in gedachten wordt gehouden aan een onprettige of traumatische gebeurtenis, het beeld met de daaraan verbonden cognities, affect en somatische reacties.

Gedurende het uitvoeren van de procedure wordt relatief weinig gesproken. De rol van de therapeut is begeleidend en bestaat voornamelijk uit het richten van de aandacht van de cliënt op wat naar boven is gekomen. Daarna wordt steeds opnieuw een set oogbewegingen uitgevoerd. Dit wordt net zo lang herhaald tot het angstniveau voldoende is gedaald en de cliënt een nieuw geformuleerde, positieve cognitie als waar aanvoelt.

Dit artikel geeft een overzicht van de achtergronden en de principes van EMDR. Daarnaast wordt de procedure uitvoerig beschreven. Ofschoon veelal meerdere zittingen noodzakelijk zijn, wordt aan de hand van een gevalsbeschrijving geïllustreerd dat EMDR kan leiden tot een snelle en langdurige vermindering van angstklachten.

Daarnaast wordt de huidige stand van zaken van de wetenschappelijke ondersteuning van EMDR geschetst. Getracht wordt de vraag te beantwoorden of EMDR de potentie heeft een bijdrage te leveren aan het bestaande arsenaal van therapeutische technieken voor de behandeling van angststoornissen in het algemeen en post–traumatische stress–stoornis (PTSS) in het bijzonder.

Het eerste gecontroleerde onderzoek naar EMDR (toen nog EMD geheten) verscheen in 1989 (Shapiro, 1989b). De resultaten waren indrukwekkend. Alle betrokkenen voldeden aan de criteria voor PTSS en hadden hiervoor reeds enkele jaren psychotherapie ondergaan. Ieder van hen kreeg één EMDR–zitting. Dit bleek voldoende om in ieder geval één traumatische herinnering vrijwel geheel te desensitiseren. Een wachtlijst–controlegroep werd behandeld met een exposure–variant zonder oogbewegingen. Dit bleek onvoldoende om het angstniveau te doen afnemen. Dit gebeurde pas nadat ook bij hen EMDR was toegepast. De veranderingen door EMDR bleken na drie en zes maanden nog steeds te bestaan en ook de flashbacks en intrusieve gedachten waren sterk afgenomen.

Een punt van kritiek op de opzet van Shapiro's studie is dat, uit praktische overwegingen, de therapeut ook de rol van onderzoeker vervulde. Zij was zelf op dat moment de enige die de procedure kon uitvoeren. Bovendien werd er geen gebruik gemaakt van gestandaardiseerde meetinstrumenten. Overigens was er op dat moment nog erg weinig bekend over de therapeutische effectiviteit van de tot dan toe gebruikte behandelmethoden bij psychotrauma, zoals systematische desensitisatie en flooding.

Tot begin 1993 waren slechts zes gecontroleerde studies (met in totaal 48 proefpersonen) verschenen naar de werkzaamheid van psychotherapie bij slachtoffers van geweld (Solomon, Gerrity & Muff, 1992). Bovendien beperkten vier studies daarvan zich tot mannelijke Vietnam–veteranen. Shapiro's EMDR–onderzoek was dan ook een van de eerste gecontroleerde studies waarbij de effectiviteit van psychotherapeutische behandeling van psychotrauma werd onderzocht.

Al snel na deze eerste publikatie werd begonnen met het organiseren van EMDR–trainingen. Dit stuitte op heftige kritiek. Deze ging vooral over de smalle empirische basis van EMDR. Dat conclusies werden getrokken over de effectiviteit van EMDR op grond van de eerste studie en een aantal gevalsbeschrijvingen (bijvoorbeeld Shapiro, 1989a; Puk, 1991; Wolpe & Abrams, 1991) werd door veel onderzoekers veel te voorbarig geacht (Lohr, Kleinknecht, Conley, Cerro, Schmidt & Sonntag, 1992; Herbert & Mueser, 1992).

Twee jaar later, na een uitvoerige evaluatie van het tot dan toe gepubliceerde onderzoek, komen Acierno, Hersen, Van Hasselt, Tremont en Meu–ser (1994a) tot de conclusie dat EMDR, in vergelijking met de tot dan toe gebruikelijke behandelingsmethoden voor PTSS als imaginaire exposure–technieken, geen meerwaarde bezit. Een vergelijkbare conclusie trekken Merckelbach, Hogervorst, Kampman en De Jongh (1994a) naar aanleiding van door hen uitgevoerd experimenteel onderzoek onder studenten.

Sinds 1994 is er veel gebeurd. Was gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van EMDR enkele jaren geleden nog schaars, nu verschijnt dit in hoog tempo. Het is zelfs zo dat op dit moment het aantal studies naar de werkzaamheid van EMDR bij slachtoffers van geweld en oorlogsveteranen het totale aantal publikaties van alle andere daarvoor bestemde therapeutische procedures overtreft. Het is alleen al daarom de moeite waard om te bezien of recente bevindingen een gewijzigde conclusie over de status van EMDR rechtvaardigen.

Welke conclusies kunnen worden getrokken over de werkzaamheid van EMDR voor de behandeling van psychotrauma? Belangrijk voor de empirische basis van EMDR is dat de door Shapiro gevonden resultaten inmiddels zijn gerepliceerd. Vergelijkbare resultaten worden gerapporteerd door Wil–son, Becker en Tinker (1995) naar aanleiding van een gecontroleerd onderzoek onder 80 slachtoffers van uiteenlopende typen psychotrauma. Van hen kregen 37 de diagnose PTSS. In dit onderzoek werden de effecten van EMDR vergeleken met die van een wachtlijst–controlegroep. Substantiële verschillen in het voordeel van EMDR werden gevonden, en wel 30 dagen, 90 dagen en een jaar na behandeling op een groot aantal gevalideerde vragenlijsten.

Bovenstaand onderzoek geeft aan dat EMDR beter werkt dan niets doen, maar hoe staat het met de effectiviteit van EMDR in vergelijking met andere methoden? Tabel 1 laat zien dat de studies waarin EMDR werd vergeleken met andere behandelprocedures voor PTSS, zoals relaxatietechieken en imaginaire exposure (Vaughan, Armstrong, Gold, O'Connor, Jenneke & Tarrier, 1994), groepstherapie (Boudewyns, Hyer, Peralme, Touze & Kiel, 1994), relaxatie en biofeedback (Silver, Brooks & Obenchain, 1995), in de meeste gevallen in het voordeel van EMDR uitvielen. In sommige studies konden echter geen verschillen worden aangetoond (Pitman, Orr, Altman, Longpre, Poire & Lasko, 1993; Renfrey & Spates, 1994).

Conclusies over de werkzaamheid van EMDR worden helaas versluierd doordat soms gebruik werd gemaakt van een protocol dat nauwelijks of in het geheel geen overeenkomsten met de door Shapiro beschreven EMDR–procedure vertoonde (bijvoorbeeld Sanderson & Carpenter, 1992; Tallis & Smith, 1994; Acierno, Tremont, Last & Montgomery, 1994). In andere gevallen werd EMDR toegepast door therapeuten die de methode niet of nauwelijks beheersten (bijvoorbeeld Oswald, Anderson, Hagstrom & Berkowitz, 1993; Jensen, 1994; Sanderson & Carpenter, 1992). Zo werd in het onderzoek van Jensen (1994) EMDR uitgevoerd door onervaren therapeuten die hier bovendien niet in waren opgeleid. Uit de resultaten bleek ook nog eens dat de therapeuten zich nauwelijks aan het protocol hadden gehouden.

Ervaring met EMDR maakt duidelijk dat EMDR een aan de cliënt aangepaste werkwijze vereist, waarbij soms de snelheid, soms het aantal en soms ook de richting van de oogbewegingen moet worden aangepast (Shapiro, 1995). De effectiviteit van EMDRkan daarom alleen betrouwbaar worden vastgesteld indien gebruik wordt gemaakt van gecontroleerd onderzoek waarbij niet alleen de juiste procedure wordt gevolgd, maar deze ook in het geheel en door geschoolde therapeuten wordt toegepast (zie ook Greenwald, 1994a; Shapiro, 1994a). Helaas is dat dus niet altijd het geval.

De vraag doet zich voor of er naast traumatische herinneringen en post–traumatische stress–stoornissen ook andere indicaties zijn voor het gebruik van EMDR. Enkele jaren geleden werd door Marquis (1991) een overzicht gegeven dat enig licht werpt op de (brede) toepassingsmogelijkheden van EMDR. Hij rapporteerde positieve resultaten bij 78 mensen die werden behandeld voor een zeer uiteenlopend scala aan klachten, variërend van fobieën tot persoonlijkheidsstoornissen.

Ook anderen melden een grote verscheidenheid aan EMDR–casuïstiek, onder andere op het gebied van specifieke fobieën (De Jongh & Ten Broeke, 1994; Ten Broeke & De Jongh, 1993), paniekstoornis (Goldstein & Feske, 1994), seksuele disfuncties (Wernik, 1993), dissociatieve stoornissen (Paulsen, 1995) en trauma's en nachtmerries bij kinderen (Greenwald, 1994b; Pellicer, 1993). Het weinige gecontroleerde onderzoek naar de effectiviteit van EMDR bij andere problematiek dan psychotrauma laat zowel positieve resultaten zien (experimentele pijn; Hekmat, Groth & Rogers, 1994) als negatieve (testangst; Bauman & Melnyk, 1994).

De verandering in naamgeving van EMD tot EMDR in 1990 hield ook een verandering in van het verklaringsmodel, dat evolueerde van een oorspronkelijk leertheoretisch paradigma (in termen van desensitisatie van angst) tot een informatieverwerkingsmodel, het Accelerated Information Processing model (AIP). Dit model vertoont overeenkomsten met andere informatieverwerkingstheorieën voor PTSS–symptomatologie (zie bijvoorbeeld: Chemtob, Roitblat, Hamada, Carlson & Twentyman, 1988; Foa & Kozak, 1986).

Volgens Shapiro (1989b, 1995) moet op basis van de inmiddels ruime, klinische ervaring met EMDR de verklaring voor de effectiviteit van deze procedure worden gezocht in een toegenomen snelheid van informatieverwerking. Aangenomen wordt dat door zeer schokkende ervaringen hersenprocessen worden ontwricht die verantwoordelijk zijn voor het verwerken van dergelijke informatie. Hierdoor blijft de traumatische informatie, bestaande uit angstwekkende beelden, disfunctionele cognities, negatief affect en fysieke sensaties in zijn toestandspecifieke vorm bestaan. Dit veroorzaakt klachten, waaronder flashbacks en nachtmerries.

Onder invloed van de snelle, ritmische oogbewegingen, gecombineerd met het intern gericht zijn op de traumatische gebeurtenis, wordt volgens Shapiro's theorie disfunctionele informatie getransformeerd in een adaptieve en functionele vorm. Dit komt tot uitdrukking in een desensitisatie van de oorspronkelijke herinnering en een cognitieve herstructurering van de traumatische beleving.

Fenomenologisch vertoont EMDR overeenkomsten met de droom of REM–slaap (Aserinsky & Kleitman, 1953; Neilsen, 1991). Ofschoon een directe wetenschappelijke ondersteuning voor een dergelijke samenhang ontbreekt, zijn er aanwijzingen voor een verband tussen de saccadische oogbewegingen tijdens de REM–slaap enerzijds en corticale functies en processen (Ringo, Sobotka, Diltz & Bruce, 1994) en de verwerking van emotioneel materiaal anderzijds (Gabel, 1987; Winson, 1993). Ook bestaat er een link tussen REM–slaap en psychopathologie. Dit blijkt uit het feit dat mensen met een post–traumatische stress–stoornis moeilijkheden ondervinden bij het in de REM–slaap komen (Ross, Ball, Kribbs, Morrison, Silver & Mulvanye, 1994).

Het is niet ondenkbaar dat het de functie van de REM–slaap is om ervaringen te consolideren. Zo blijkt dat er problemen ontstaan bij het aanleren van nieuwe taken als de REM–slaap wordt gestoord (Tilly & Empson, 1978). De rol van de oogbewegingen hierbij is echter onduidelijk. Mogelijk zijn de oogbewegingen gedurende de REM–slaap slechts een epifenomeen in plaats van een belangrijke schakel in het proces van de verwerking van emotioneel beladen materiaal. Interessant is dat spontane ritmische oogbewegingen (nystagmus) ook worden waargenomen bij mentale activiteit van personen die een psychotherapeutische behandeling ondergaan (Teitelbaum, 1954).

Wetenschappelijke ondersteuning voor een omgekeerde relatie tussen oogbewegingen en verwerking van schokkende gebeurtenissen, in die zin dat het bewust opwekken van oogbewegingen bepaalde corticale functies kan stimuleren, is er niet. Wel is gevonden dat de EEG's van met EMDR behandelde cliënten een normalisatie laten zien van de synchronisatie van de langzame hersengolfactiviteit in de twee corticale hemisferen (Shapiro, 1994b).

Overigens heeft het op de REM–slaap geënte verklaringsmodel de afgelopen jaren veranderingen moeten ondergaan als gevolg van het feit dat andere stimuli dan de saccadische oogbewegingen tot een vergelijkbare mate van desensitisatie leiden. Het gaat hierbij om een verzameling procedures die met elkaar gemeen hebben dat de linker en rechter hemisfeer alternerend worden gestimuleerd. Voorbeelden hiervan zijn het om en om stimuleren van het linker en rechter gehoororgaan door middel van geluid en het ritmisch links en rechts stimuleren van beide handpalmen (Shapiro, 1995).

Vermeld moet worden dat er naast Shapiro's AIP–model alternatieve verklaringsmodellen zijn voorgesteld (Ten Broeke & De Jongh, 1993). De belangrijkste daarvan zijn het conditioneringsmodel van Dyck (1993) en het Orienting Response Model van Armstrong en Vaughan (1995). De laatste auteurs menen dat het wuiven van de hand gecombineerd met een aan trauma gerelateerde corticale set een sterke oriëntatierespons uitlokt. Dit zou ertoe leiden dat de aandacht wordt gericht op de herinnering zonder dat er vermijding kan plaatsvinden, waardoor nieuwe, functionele, aan trauma gerelateerde informatie tot het cognitieve systeem toegang kan krijgen.

De kern van de EMDR–procedure bestaat uit het stapsgewijs paren van elementen van de herinnering (door anderen ook wel fear structure genoemd; zie Foa & Kozak, 1986) aan de traumatische gebeurtenis met series of sets van oogbewegingen. Bij de traumatische gebeurtenis gaat het om zowel beeld, cognitie en affect als fysieke sensaties. In het begin worden zowel het angstniveau van de herinnering als de geloofwaardigheid van de gewenste positieve cognitie geïnventariseerd. Het angstniveau wordt uitgedrukt in SUD (Subjective Units of Disturbance) op een schaal van 0 (= niet angstopwekkend) tot 10 (= maximaal angstopwekkend). De geloofwaardigheid wordt gemeten op de VOC–schaal (Validity of Cognition scale) (van 1, absoluut ongeloofwaardig, tot 7, geheel geloofwaardig).

Daarna wordt begonnen met het maken van series oogbewegingen met een tijdsduur van ongeveer een halve minuut per set. De oogbewegingen roepen in de regel spontane nieuwe reacties op: nieuwe beelden, cognities, affect en fysieke sensaties. Daarna worden deze als nieuw uitgangspunt van de procedure genomen. In tegenstelling tot hetgeen vaak wordt gesuggereerd en beschreven (bijvoorbeeld Arntz, 1995) is het hier essentieel niet terug te keren tot het oorspronkelijk beeld. Pas op het moment dat het (verwerkings)proces stopt, wordt teruggegaan naar de oorspronkelijke herinnering (figuur 1).

Figuur 1. Het EMDR–proces.

---

Na een aantal sets oogbewegingen kunnen zich verscheidene effecten voordoen. We kunnen in dit verband spreken van een desensitiserend, een cognitief en een explorerend effect. Angstreductie ten aanzien van de herinnering kan opvallend snel verlopen. Kleinknecht en Morgan (1992) vonden een snelle angstreductie na één set van ongeveer 15 seconden en een totale desensitisatie na een tweede set.

In veel gevallen verandert ook de representatie van de herinnering. Soms worden de bij de traumatische gebeurtenis behorende beelden minder scherp of kleiner, maar het kan ook zijn dat andere, al dan niet traumatische aspecten van dezelfde situatie juist meer naar voren komen (zie bijvoorbeeld De Jongh & Ten Broeke, 1994).

Opmerkelijk zijn de cognitieve veranderingen die kunnen optreden. In het begin van de EMDR–zitting wordt de cliënt gevraagd een belangrijke, negatieve overtuiging over zichzelf te formuleren, die in relatie staat tot de traumatische ervaring (zie ook Keane, Fairbank, Caddell, Zimering & Bender, 1985). In veel gevallen gaat het hierbij om zelfverwijt of schuld (bijvoorbeeld: ‘Ik heb gefaald’), in andere gevallen is er sprake van een sterk gevoel van verlies van controle (‘Ik ben hulpeloos’).

Het samen met de cliënt opsporen van dergelijke disfunctionele overtuigingen wordt als een cruciaal onderdeel van de EMDR–procedure beschouwd. Dit moet zorgvuldig gebeuren, daarom kan het zinvol zijn hieraan in het begin een aparte zitting te besteden. De cliënt wordt vervolgens gevraagd een cognitie te formuleren die hij zou willen geloven en die tegengesteld is aan de eerder geformuleerde negatieve denkwijze: ‘Ik heb gedaan wat ik kon’. Ook in dit geval gaat het om een overtuiging over zichzelf als persoon in die situatie.

Vervolgens wordt gevraagd de geloofwaardigheid van deze uitspraak aan te geven. De EMDR–behandeling wordt beschouwd als succesvol als de cliënt kan terugdenken aan de traumatische ervaring zonder dat dit veel spanning oplevert en als hij reageert met een functionele interpretatie van zijn rol in de gebeurtenis. In dat geval zal hij de positieve cognitie als hoogst geloofwaardig aanvoelen.

Een opvallende constatering is dat er zich tijdens een EMDR –zitting niet zelden spontane, cognitieve veranderingen voordoen, waarbij er nieuwe gedachten of inzichten ontstaan, die een nieuwe betekenis geven aan de eerder als traumatisch ervaren gebeurtenis. Zo kan het gebeuren dat direct na één set oogbewegingen negatieve zelfspraak overgaat in een positieve, interne dialoog. Bijvoorbeeld: ‘Ik ben iemand die bang is’ gaat over in ‘Ik ben helemaal niet bang, hoe kom je er bij?’ (zie De Jongh & Ten Broeke, 1994).

Een derde mogelijk EMDR–effect is dat naast het aanvankelijke trauma andere, soortgelijke ervaringen tot het bewustzijn doordringen (explorerend effect). Dan blijkt hoe belangrijk het is dat EMDR door geschoolde en ervaren therapeuten wordt toegepast. Hoe plotseling dit kan gaan werd duidelijk tijdens een EMDR–zitting met een bijzonder angstige tandartscliënte, die bang was voor controleverlies en aangaf in haar jeugd te zijn vastgehouden tijdens een tandheelkundige behandeling, terwijl de tandarts doorging met boren. Na enkele oogbewegingen kwamen er gedachten naar boven over een gebeurtenis, waarbij ze door een familielid op overeenkomstige wijze werd vastgehouden en seksueel werd misbruikt.

EMDR heeft een stapsgewijs protocol en is daardoor betrekkelijk eenvoudig uit te voeren. Hieronder volgt een beschrijving van de belangrijkste stappen. Het is de meest recente versie van het EMDR–basisprotocol en verschilt op enkele punten van de versie die eerder werd gepubliceerd (Ten Broeke & De Jongh, 1993). Voor een uitgebreider beschrijving verwijzen we naar Shapiro (1995).

Er zijn tal van overeenkomsten tussen de onderhavige en eerder beschreven casuïstiek. Dit geldt in de eerste plaats voor de constatering dat een enkele zitting voldoende bleek voor een aanzienlijke verbetering van de klachten. Dit is opmerkelijk omdat, voorafgaand aan de behandeling met EMDR, een gedragstherapeutische benadering geen effect op de klachten heeft gehad. De gevalsbeschrijving laat een duidelijke en snelle afname van angst voor de herinnering zien. Dit is vergelijkbaar met wat anderen vinden (bijvoorbeeld Forbes, Creamer & Rycroft, 1994). In een studie van Vaughan e.a. (1994) werd een angstreductie gevonden van gemiddeld 8,7 tot gemiddeld 2,3 SUD's binnen 148 seconden. De auteurs merken op dat dit belangrijk sneller is dan de desensitisatie die doorgaans met exposure–varianten wordt bereikt. Zo laten de resultaten van een vergelijkbare studie van dezelfde onderzoeksgroep (Vaughan & Tarrier, 1992) zien dat meerdere uren exposure aan op band opgenomen beschrijvingen van het trauma noodzakelijk waren om een vergelijkbaar niveau van angstreductie te bewerkstelligen. Hassard (1995) rekent voor dat EMDR ongeveer negen maal zo snel werkt als imaginaire expo–sure (Image Habituation Training). Ondanks de veelbelovende resultaten van EMDR bij de behandeling van PTSS bestaat er nog veel onduidelijkheid over het werkingsmechanisme. Gezien de snelheid waarin veranderingen plaatsvinden is een leertheoretische verklaring, zoals habituatie na blootstelling aan de angstwekkende stimulus, waarschijnlijk geen adequate beschrijving van wat er tijdens EMDR plaatsvindt.

Het ‘verbatim’ van de behandeling van mevrouw Kalk is een goed voorbeeld van de verscheidenheid aan ervaringen die tijdens EMDR naar boven kunnen komen: bepaalde gevoelens (‘vervelend gevoel’), fysieke gewaarwordingen (‘een druk aan mijn slaap’), beelden (‘Ik zie mijn eigen twee dochters staan lachen’) en zelfspraak (‘Waarom ik?’).

Ook op cognitief niveau vindt een aantal intrigerende veranderingen plaats. Dit manifesteert zich in een aantal nieuwe inzichten (‘Ik zit het nu te snappen’) en een sterke toename van de geloofwaardigheid van de vooraf geformuleerde positieve overtuiging over zichzelf (‘Ik heb mijzelf in de hand’). Opmerkelijk is dat de nieuwe cognities, met uitzondering van de ondersteuning bij het formuleren van een adequate, positieve cognitie in het begin, niet worden gesuggereerd door de therapeut, zoals bij cognitieve therapie het geval is, maar zich min of meer spontaan manifesteren. De oogbewegingen lijken daarbij als katalysator te werken.

Aan het eind van de zitting is de geloofwaardigheid van de positieve cognitie dan wel niet maximaal (5–6 op een schaal van 1 tot 7), maar dit is alleszins begrijpelijk als men in aanmerking neemt dat deze cliënte nog steeds een tandheelkundige behandeling wacht, waarbij het restgebit voor het grootste deel moet worden geëxtraheerd. Een dergelijke behandeling wordt door cliënten die langdurig een bezoek aan de tandarts hebben vermeden doorgaans als een zeer onvoorspelbare en onbeheersbare bedreiging ervaren (De Jongh, Muris, Schoenmakers & Ter Horst, 1995).

Sinds de eerste publikatie over EMDR hebben meer dan 10.000 psychotherapeuten een training gevolgd. In Nederland zijn dat er inmiddels ruim 150. Ervaringen met EMDR, ook in Nederland, geven aan dat EMDR zeer werkzaam kan zijn, met name bij cliënten met aan trauma gerelateerde angststoornissen (De Jongh & Ten Broeke, 1993, 1994; Ten Broeke & De Jongh, 1994). Uit de resultaten van een enquête onder Amerikaanse psychotherapeuten bleek dat driekwart van de respondenten EMDR effectiever achtte dan andere procedures voor dezelfde problematiek (Lipke, 1994).

De vraag of EMDR de potentie heeft een bijdrage te leveren aan het bestaande arsenaal van therapeutische technieken voor de behandeling van PTSS kan op grond van de literatuur bevestigend worden beantwoord. Dit geldt zowel voor enkelvoudige trauma's, zoals een ernstig auto–ongeluk, als voor meervoudige, zoals oorlogsgeweld bij Vietnam–veteranen.

Ofschoon niet ondubbelzinnig is aangetoond dat EMDReffectiever is dan imaginaire exposure, zijn er aanwijzingen dat positieve resultaten niet alleen sneller, maar ook gemakkelijker kunnen worden bereikt (Ten Broeke & De Jongh, 1995). Imaginaire blootstelling aan schokkende herinneringen is een bijzonder zware opgave, hetgeen blijkt uit de hoge uitvalpercentages die in de literatuur worden gemeld. Hier staat tegenover dat het voor EMDR niet noodzakelijk is dat cliënten hun ervaringen uitvoerig beschrijven. Daarnaast vormt het in de herinnering terugroepen van de traumatische beelden slechts een klein deel van de behandeling.

Op dit moment is er onvoldoende empirische ondersteuning voor de toepassing van EMDR bij andere angststoornissen dan PTSS . Het lijkt daarom geboden het gebruik van EMDR vooralsnog te beperken tot angstklachten waarbij traumatische gebeurtenissen een centrale rol spelen. De behandeling van mevrouw Kalk is hiervan een goed voorbeeld. Deze visie wordt ondersteund door de bevinding dat bepaalde fobische stoornissen, waarvan bekend is dat conditionerende ervaringen etiologisch gezien van weinig belang zijn, beter reageren op exposure in vivo dan op EMDR (Merckelbach & Muris, 1995), bijvoorbeeld bij een fobie voor spinnen.

Voor het succesvol toepassen van EMDR is het uitermate belangrijk dat de therapeut het proces niet in de weg staat. Dit betekent een patroon van minimale interventies en weinig sturing van de kant van de therapeut. EMDR is echter geen one–shot–therapy , maar een interactieve methode, die ingewikkelder is dan hij op het eerste gezicht oogt. Gewaarschuwd wordt daarom voor het gebruik van EMDR bij stoornissen met een complexe dynamiek, waaronder dissociatieve stoornissen, zonder een goede timing en zonder ervaring in de behandeling van dergelijke problematiek (Paulsen, 1995; Shapiro, 1995).

Van groot belang is dat EMDR wordt toegepast in een algemeen psychotherapeutisch kader, waarbij rekening wordt gehouden met de complexe configuratie van de klachten en symptomen, mogelijke functionele problemen en de eigen dynamiek van de cliënt.Een overzicht van recente EMDR/casuïstiek is op te vragen bij de eerste auteur.