Het jaarlijkse congres van de American Psychiatric Association (APA) is vooral een congres voor psychiaters, maar ook andere hulpverleners zijn welkom. Het thema dit jaar was Encompassing diversity, demanding equity. Het betekent zoiets als ‘verscheidenheid omvattend, gelijkheid vorderend’. In veel lezingen of workshops kwam dit thema overigens niet expliciet tot uitdrukking.
Op het congres was wel sprake van verscheidenheid. Er waren congresgangers afkomstig uit de hele wereld. Veel Zuidamerikanen, wat minder Aziaten en behoorlijk wat Europeanen. Het aantal Nederlanders bedroeg ongeveer tachtig. De onderwerpen waren eveneens divers waarbij veel biologisch–psychiatrische onderwerpen, vooral waar het presentaties van onderzoek betrof. In vergelijking met de andere thema's was de psychotherapie mager vertegenwoordigd.
De gevolgde programma–onderdelen worden hieronder zo veel mogelijk per onderwerp beschreven.
De dominantie van de biologische psychiatrie was met name goed te merken bij de thema's waar de behandeling van psychotici centraal stond. De bijeenkomst ‘Psychotic disorders: many forms, common themes’ werd geleid door Henry Masrallah. Zijn lezing gaf blijk van een zeer eenzijdige, voornamelijk neurologische benadering van de psychose. Na een hele reeks neurofarmacologische en neurofysische behandelingsmethoden kunnen volgens hem ook specifieke vormen van psychotherapie geïndiceerd zijn. Hij noemde dit slechts, maar ging er niet verder op in. De kinderpsychiater Herman Tolbert bracht het niet verder dan educatie van kind en gezin over de ziekte, ondersteunende therapie voor de ouders en het betrekken van het schoolpersoneel bij de behandeling. De psychiaters die spraken over de psychose bij volwassenen wisten te vertellen dat schizofrenie nog steeds een prevalentie heeft van 1%, dat er geen epidemiologische verschillen zijn bij andere culturen en rassen, dat mannen vroeger worden getroffen dan vrouwen, dat psychosen vaak voorkomen in manische en depressieve fasen bij bipolaire stoornissen, enzovoort. Het was teleurstellend dat psychiaters die zich bezighouden met de behandeling van psychotici in hun voordrachten zo weinig aandacht gaven aan de specifieke vormen van psychotherapie die bij deze groep kunnen worden toegepast. Voor alle duidelijkheid: de sprekers waren geen onderzoekers, maar clinici!
Weliswaar werd op het congres veel aandacht gegeven aan ernstige stoornissen, zoals psychosen, persoonlijkheidsstoornissen en depressies, maar ze werden helaas nogal eenzijdig vanuit het ziektemodel benaderd. Dit gold onder andere voor de lezingencyclus over schizofrenie met de titel ‘Advances in the treatment of schizophrenia’. Op de sprekerslijst stond Thomas McGlashan, eens werkzaam in Chestnut Lodge, het Mekka van de psychosebehandeling. Zijn verhaal droeg als titel ‘The silver bullet for schizophrenia: how will we know?’, zoiets als: hoe kunnen wij de panacee voor schizofrenie vinden? Een titel die getuigt van een preoccupatie met het medisch model en een verregaand simplisme. Zijn betoog kwam dan ook niet verder dan een vergelijking tussen DSM–III–R en DSM–IV en de reacties van patiënten op medicatie en de houding van artsen tegenover patiënten en medicatie. Geen woord over bejegening, psychotherapeutische houding, laat staan over onbewuste processen en gezinsinteracties. Voor McGlashan is schizofrenie een ziekte van de hersenen. Punt. De patiënt behoort zo snel mogelijk te weten wat hem mankeert opdat hij zijn pillen kan gaan gebruiken. De familie en de omgeving dienen getraind te worden om te voorkomen dat er opnieuw een psychose optreedt.
De andere sprekers brachten het belang van nieuwe antipsychotica als Clozapine en Risperidone naar voren. De waarde van deze middelen is nog niet helemaal in kaart gebracht, maar heeft wel een stimulans gegeven aan de ontwikkeling van nieuwe neuroleptica. Maar als wordt aangekondigd dat het gaat over psychose en de vooruitgang in de behandeling ervan en als daarbij bijna niet wordt gerept over psychotherapie en bejegening, dan is dat een schrale benadering van de psychoticus en dus slechte psychiatrie.
Het volgende onderwerp was de behandeling van patiënten met een borderline–persoonlijkheidsstoornis, in verschillende zittingen besproken door Glen Gabbard en Otto Kernberg. Zij traden apart op en één keer samen. Zij hadden niet zozeer iets nieuws te vertellen maar wisten door hun didactische benadering een levendig beeld te schetsen van hun klinische praktijk. Verdieping van de therapeutische relatie was voor hen het oogmerk. Kernberg was degelijk en gestructureerd in zijn uiteenzetting die hij stoffeerde met vele sprekende, klinische vignetten. Gabbard was vooral boeiend vanwege zijn warme bejegening van patiënten en zijn gevoel voor humor. Glen Gabbard hoeft nauwelijks geïntroduceerd te worden. Als psychoanalyticus heeft hij veel ervaring opgedaan met de behandeling van borderline patiënten.
Hij begon zijn ‘My most challenging case’ met een citaat van Harry Stack Sullivan: ‘God save me for the cases that go well.’ De casus betrof een jongeman van achttien jaar, die middelmatig intelligent was en naar de highschool ging, voor zover daar sprake van was, want hij bracht zijn leven voornamelijk door in bed. Moeder was de overbekende bezorgde moeder en vader de niet minder bekende afwezige, maar succesvolle zakenman. Na een suïcidepoging werd John vrijwillig opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, waar hij spoedig in bed belandde en er niet meer uitkwam, behalve 's avonds wanneer hij met medepatiënten ging sporten. Toen John bij de vierde afspraak niet meer in zijn spreekkamer verscheen, besloot Gabbard naar de afdeling te gaan om John op te zoeken. Hij lag in bed en deed alsof hij sliep. Gabbard sprak hem aan, maar John bleef zwijgen. De tegenoverdracht kwam langzaam opzetten en bestond uit een enorme kwaadheid die zou kunnen uitmonden in het uit bed sleuren van John. De negatieve therapeutische reactie kan worden opgevat als een projectie van agressieve gevoelens op de therapeut. Dit is een vorm van communicatie die door de therapeut dient te worden herkend, opdat een therapeutische interventie kan volgen. In navolging van Wilfred Bion zou een therapeutische interventie als volgt kunnen zijn: ‘Ik denk dat je kwaad werd omdat ik je wilde helpen.’ Bij John stuitte deze duiding op een onverbiddelijk zwijgen.
Gabbard besloot wat leesmateriaal mee te nemen naar de therapie, die plaatsvond op Johns kamer. Hij legde uit dat hij ging lezen maar zodra John te kennen zou geven om te willen praten, zou hij een en al oor zijn en zijn leesmateriaal terzijde leggen. Wanneer hij niets wilde zeggen was het ook goed, hij had immers genoeg materiaal bij zich om te lezen.
De rolverdeling van overdracht en tegenoverdracht zorgde voor een ‘colludering’ van de therapeut met de vader, zoals Harold Searles dat zo mooi heeft uitgedrukt. Deze situatie werd tweeëneenhalve maand voortgezet, vijf keer per week. Op een avond beklaagde John zich tegen een verpleegkundige over Gabbard: ‘Ik ben razend op hem, hij behandelt mij als een baby.’ Waarop de verpleegkundige antwoordde: ‘Wanneer jij wilt dat hij met die flauwekul ophoudt, dan moet je gewoon uit bed komen.’ De volgende dag zat John met een big smile op de zaal. Het commentaar van Gabbard was: ‘Jammer, dat ik niet meer kan lezen!’
Volgens Gabbard zijn Johns ouders te intrusief geweest. In navolging van Thomas Ogden deed hij een interpretatie door een handeling te verrichten: door bij het bed van John te gaan zitten en te lezen. Gabbard vroeg zich af wat John deed tegenover zijn ouders door deze opname. Hij was in ieder geval kwaad op zijn ouders, maar slikte het in en projecteerde dit op de therapeut.
De tweede helft van deze bijeenkomst werd verzorgd door Otto Kernberg die commentaar leverde op bovenstaande casus. Hij bleef stilstaan bij de diagnostiek, een schizofrene of een borderline–stoornis.
Vervolgens gaf Kernberg college over communicatie. Hij bracht naar voren dat het onmogelijk is niet te communiceren, een axioma dat reeds lang bekend is bij systeemdenkers. Volgens Kernberg zou de communicatie langs drie kanalen verlopen: verbaal, non–verbaal en langs de weg van de overdracht.
Naarmate het eerste kanaal meer is geblokkeerd, verloopt de communicatie des te meer langs de kanalen twee en drie. Hij gaf hier een sprekend voorbeeld van. Een jonge vrouw kwam iedere keer naar de therapie gekleed in een lange, zwarte jurk met een zeer laag uitgesneden decolleté. Zij zag er onverzorgd en vies uit. De tegenoverdracht bestond uit gemengde gevoelens van kwaadheid, erotische gedachten en schuldgevoel. Ook deze patiënte bleef weken achtereen zwijgen, irriteerde de therapeut en daagde hem uit.
Voor Kernberg was het een bevrijding zichzelf te bekennen wat de tegenoverdrachtsgevoelens waren. Dit bracht hem op het spoor van de overdrachtsgevoelens van de patiënte. Daarop kon hij de volgende interpretatie geven: ‘Ik vermoed dat als ik mijn gedachten over jou vertel, jij heel erg kwaad op mij zou worden.’ Vele maanden later durfde deze patiënte Kernberg te bekennen dat zij seksuele fantasieën had over hem. Zij probeerde macht te krijgen over Kernberg door te zwijgen en hem in bed te lokken. Volgens hem zou zij zich identificeren met de machtige ouders, hetgeen aanleiding zou zijn tot sadistische introjecties. De therapeutische relatie dient ervoor dat deze hevige en tegenstrijdige gevoelens contained kunnen worden. Containment schept de voorwaarde voor een uitspreken in plaats van uitageren van gevoelens.
Naar aanleiding van vragen uit de zaal merkte Kernberg op dat gezinsgesprekken zeer nuttig kunnen zijn, maar dat deze gescheiden moeten blijven van de individuele gesprekken waarin het interpre–
tatieve werk kan worden gedaan. Verder benadrukte hij dat het in de behandeling zeer problematisch is om doelen te stellen, omdat dit het proces van interpretatie in de weg staat. Alleen in algemene termen kan daarover worden gesproken. Dit laatste naar aanleiding van een vraag over behandelplannen.
Het was een genot beide heren te zien optreden. De een als didacticus, de ander als verteller met gevoel voor humor. Het onverbiddelijke tijdschema was de spelbreker van deze geslaagde bijeenkomst.
Het volgende onderwerp was psychopathologie en psychotherapie bij stemmingsstoornissen. Zes jaar geleden werd tijdens het APA–congres in San Francisco een symposium gehouden over hermeneutica in de psychiatrie. Dit werd verzorgd door een aantal sprekers die er ook nu weer waren. De zaal puilde toen uit. Nu zaten er hooguit twintig mensen in de zaal. De lezingen vielen ook tegen. De lezingen van Otto Doerr–Zegers uit Santiago de Chile, Uwe Peters uit Keulen en Alfred Kraus uit Heidelberg draaiden om de typus melancholicuszoals die door Tellenbach is beschreven. De sprekers probeerden de fenomenologische beschrijvingen te koppelen aan empirisch onderzoek. Doerr benadrukte dat depressie een zeer aspecifiek symptoom is dat bij vele psychiatrische afwijkingen optreedt. Het is moeilijk om aan de hand van dit verschijnsel onderscheidingen aan te brengen in stoornissen. In verband hiermee bracht hij naar voren dat psychiaters overdiagnostiseren in tegenstelling tot internisten die zouden onderdiagnostiseren.
Psychiatrische symptomen kunnen een interactionele betekenis hebben. Zo kan een zwijgzame, melancholische patiënt tegenover mij zitten en weigeren te spreken. Hij lijkt uit te drukken er niet te willen zijn. Dit zou contrasteren met de katatone patiënt die minder of geen interactionele betekenis uitdrukt. De depressieve patiënt roept bij ons medelijden op. Hij heeft niet meer de mogelijkheid zich voor de ander open te stellen, de ander te ontmoeten. Afgezien van deze bespiegelingen waren de voordrachten van deze Duitsers chaotisch en was hun Engels moeilijk verstaanbaar.
Over de opleiding in de Verenigde Staten werd een lezing gegeven door Carolyn Robinowitz. Uit de begeleidende informatie bleek dat zij een autoriteit is op het gebied van opleidingen in de psychiatrie. Volgens haar worden de jaren negentig gekenmerkt door humanisering en economisering van de psychiatrie. Er zijn experts die zich afvragen of de psychiatrie wel zal overleven, omdat veel werk ook door huisartsen en niet–medische geestelijke gezondheidswerkers gedaan zou kunnen worden. Een en ander hangt samen met de identiteit van de psychiatrie die voor een belangrijk deel afhankelijk is van de opleiding.
Opleiders zouden te veel de neiging hebben in het verleden te blijven hangen. Er is een tijd geweest dat psychiaters werden getraind voor een wereld die al lang voorbij was op het moment dat ze klaar waren. Opleidelingen willen zaken leren waar ze iets mee kunnen in de praktijk. Vaak zijn opleidingen erop gericht om veel te leren over diagnostiek, high–tech–aangelegenheden en medicatie, maar blijken afgestudeerden nauwelijks in staat te zijn een behandelgesprek te voeren en een behoorlijke behandelplanning te realiseren. Opleidelingen trekken van ziekenhuis naar ziekenhuis en krijgen vaak dezelfde dingen te horen. Wanneer er al sprake is van spreiding van de aandachtsgebieden blijft een integratie vaak achterwege.
Het ideaal van Carolyn Robinowitz is een opleidingsparcours in één instituut waar één opleider verantwoordelijk is voor het cursorisch programma. Hij of zij heeft daarmee een beter overzicht over de stages en kan waar nodig eerder bijsturen. Bovendien heeft één opleidingsinstituut het voordeel dat een arts–assistent het proces met één patiënt kan vervolgen door alle organisatiestructuren heen. De arts–
assistent neemt de patiënt op, voert
gesprekken met de familie, schrijft medicatie voor, blijft gesprekken met de patiënt voeren, ook wanneer deze naar de dagbehandeling of een vervolgafdeling gaat, en zal na ontslag de nazorg vervullen.
Dit lijkt een ideale situatie te zijn, maar stuit in de praktijk op logistieke en behandeltechnische problemen, althans bij een GGZ zoals die in Nederland is georganiseerd. Wanneer een arts–assistent tien à vijftien patiënten heeft moet hij bij te veel teamvergaderingen aanwezig zijn om in overleg met anderen een goede behandeling te realiseren. Bovendien kan de behandeling van de arts–assistent in conflict komen met die van een behandelteam waar hij geen deel van uitmaakt.
Voorts vroeg Robinowitz zich af of de opleidingsziekenhuizen wel kunnen overleven. Het aantal bedden vermindert, zodat moet worden uitgeweken naar andere ziekenhuizen. De steeds korter wordende opnameperiode stelt de arts–assistenten nauwelijks meer in staat om psychiatrische stoornissen van dichtbij te kunnen volgen. De nadruk komt steeds meer te liggen op technische onderzoekingen en steeds minder op de ontmoeting. De arts–assistenten komen steeds meer in aanraking met high–tech–zaken, die onderzoekers goed van pas komen, maar niet adequaat zijn voor de generalist–psychiater, waaraan nog steeds een grote behoefte bestaat.
Evenals in Nederland neemt het aantal vrouwelijke arts–assistenten flink toe. Vanwege hun carrièreplanning werken zij korter dan hun mannelijke collega's en dit geeft bij de opleidingsplanning nogal wat problemen. Anders dan in Nederland wordt de groep van buitenlandse arts–assistenten steeds groter. Het opleiden van mensen met verschillende culturele achtergronden stelt aan de opleiders bijzondere eisen, maar heeft ook de voordelen die gepaard gaan met diversiteit.
Ten slotte legde Robinowitz de nadruk op het leren lezen en schrijven van wetenschappelijke artikelen. Te vaak wordt ervan uitgegaan dat medische studenten artikelen kritisch hebben leren lezen. Dit is een misvatting. De training in het kritisch lezen dient een wezenlijk onderdeel van de opleiding te zijn. Een manier daartoe is zelf een artikel schrijven. Verder is het voor de opleiding van vitaal belang casuïstiekbijeenkomsten te houden, waarin arts–assistenten bij toerbeurt een casus inbrengen die in de groep van arts–assistenten samen met de opleider wordt besproken. Hier leer je over het algemeen meer van dan uit een leerboek.
De workshop ‘How to write up psychotherapy cases for publication?’ gegeven door Gerald Kay en Allan Tasman, beiden editor van The Journal of Psychotherapy practice and research , werd slechts door weinigen gevolgd. Hun bijdrage gaf de deelnemers de gelegenheid om eens achter de schermen van de produktie van een tijdschrift te kijken. Zij gaven in een vlotte causerie een overzicht van hun werkzaamheden als redacteur en lardeerden hun verhalen met vele praktische tips. Het liefst zagen zij in hun tijdschrift casuïstiek beschreven en becommentarieerd. Volgens hen is er steeds meer behoefte aan casuïstiek in de literatuur. Het hoeft niet origineel te zijn, maar er moet wel sprake zijn van een duidelijke boodschap. Persoonlijke ervaringen van zowel patiënten als behandelaars zijn in de psychiatrische literatuur van onschatbare waarde. Zowel onder praktizerend therapeuten als opleidelingen is de behoefte aan (semi–)klinisch materiaal zeer groot. Zij willen hun eigen ervaringen toetsen aan die van anderen. Het zijn altijd de gevalsbeschrijvingen die het meeste indruk maken en meer zeggenschap hebben dan een theoretische uiteenzetting. Graag zag de redactie de beschrijving van moeilijke gevallen tegemoet en nodigde schrijvers uit om ook over hun mislukkingen te publiceren, omdat deze zo illustratief zijn.
De redacteuren stellen zich tot taak om schrijvers te superviseren: ‘Wij superviseren mensen die fouten maken en van fouten leer je veel.’ Zij gaan ervan uit dat (potentiële) schrijvers een gezonde dosis narcisme hebben, anders zouden zij geen pen ter hand nemen. Daarbij dienen remmingen te worden overwonnen. Het insturen van een artikel is een zeer delicate aangelegenheid, omdat het commentaar van een redactie zeer hard kan aankomen. Beide heren weten dat, ook uit eigen ervaring. Gerald Kay merkte hierover op: ‘Mijn beste artikel werd acht keer teruggestuurd.’ En: ‘Zoals je een betere therapeut wordt na iedere therapie die je hebt afgerond, word je na elk gepubliceerd artikel een betere schrijver.’
De lezing van Glen Gabbard voor een gevulde grote zaal ging over ‘Childhood trauma and psychodynamic psychiatry: a timely reunion’. Deze lezing wordt binnenkort als artikel gepubliceerd. De boodschap van Gabbard luidde als volgt. In de hereniging van de studie over het vroege psychotrauma en de psychodynamische psychiatrie krijgen vele relevante onderwerpen de aandacht die zij verdienen: complexiteit, betekenis, gehechtheid, kritische ontwikkelingsfasen, hersenprocessen, overdracht–tegenoverdracht en ‘herslachtoffering’. Psychodynamische clinici van tegenwoordig veronachtzamen noch de fantasie en haar subjectieve interpretatie noch de feiten van verschrikkelijke, traumatische gebeurtenissen. De psychoanalyse heeft de traumastudie verrijkt door nadruk te leggen op de betekenis die trauma's hebben in de context van de intersubjectieve relatie met een ander, een verzorger of een therapeut voor de klinische situatie. De therapeut helpt de patiënt impliciete herinneringen te verwerken op een expliciete manier. Het gevaar van hertraumatisering door afwijzing is niet denkbeeldig. De therapeutische relatie dient ervoor te zorgen dat er zin wordt gehaald uit wat er is gebeurd, waarbij in aanmerking moet worden genomen dat de therapeut nooit helemaal kan weten wat er vroeger voorgevallen is en zeker niet de rol kan aannemen van scheidsrechter over de waarheid.
De toon van de workshop ‘Psychotherapy education and changing realities’ stond duidelijk in mineur. Inleiders waren Howard Kibel, David Bienenfeld, David Goldberg en Todd Ivan. Er waren ongeveer vijfentwintig deelnemers. Vooral Goldberg verwoordde een pessimistische verwachting over de plaats van de psychotherapie in de psychiatrie. Het zou te tijdrovend en te duur zijn om onderwijs te geven in psychotherapie. De arts–assistenten van nu willen leren overzicht te krijgen over het psychiatrisch veld en te delegeren aan andere disciplines. Steeds meer nemen zij duidelijk afstand van psychotherapeutische aangelegenheden: ‘Waarom zou ik psychoanalytische psychotherapie leren wanneer het toch niet wordt betaald?’ De sprekers vonden dat een slechte ontwikkeling. Zij waren van mening dat ernstige, psychiatrische stoornissen door psychiaters behandeld dienen te worden en niet gedelegeerd kunnen worden aan andere disciplines. Wanneer afweer, overdracht en tegenoverdracht geen betekenis meer hebben in het psychiatrisch handelen, wat blijft er voor de psychiater dan nog over behalve pillen voorschrijven?
De polarisatie tussen biologische psychiatrie en psychotherapie was Goldberg een doorn in het oog. Hij vreesde dat de psychiaters de psychotherapie verliezen wanneer zij geen integratieprogramma's maken. Het grootste probleem is dat er binnen de psychiatrie geen consensus bestaat over de integratie van verschillende richtingen. De psychiatrie kan door haar eigen aard geen afgescheiden discipline zijn.
Wat de opleiding betreft dienen er keuzes gemaakt te worden omdat niet alles getraind kan worden. Het is zaak om arts–assistenten vanaf het begin van de opleiding vertrouwd te maken met psychotherapeutische verworvenheden. Het is dan geenszins onzinnig om hiermee te beginnen op de opname–afdeling. Niet als aparte blokken in een cursus ver weg van de kliniek, maar door de dagelijkse praktijk heen geweven. Supervisie op de werkvloer is daartoe een goed middel. Daar doen zich namelijk de problemen rondom overdracht en tegenoverdracht voor. Psychiatrisch (be)handelen dient plaats te vinden in een context en niet in isolatie. Goldberg sprak de vrees uit dat over een paar jaar geen psychotherapeutische trainingen meer worden gedaan met arts–assistenten, omdat er steeds minder opleiders zullen zijn die psychotherapeutisch zijn geschoold. Zijn dit pessimistische geluiden die nog niet passen bij de situatie in Europa of zijn de Amerikaanse tendensen bij ons ook al te bespeuren?
Alles bij elkaar een boeiend congres waarbij in het psychotherapeutisch domein nogal wat verontrustende geluiden te horen waren. Gabbard en Kernberg heb ik hierover niet horen spreken. Zouden zij te veel bezig zijn met de inhoud van hun werk en daarmee de politieke context niet waarnemen? Zal de politiek de psychiatrie nog wel in staat stellen om inhoudelijk behoorlijk werk af te leveren? In hoeverre zijn ‘Amerikaanse toestanden’ bij ons te bespeuren? Kunnen wij de toekomstige psychiatrische patiënten recht blijven doen? Zal het economisch principe nog wel ruimte laten voor verscheidenheid? Wij hoeven het niet allemaal af te wachten, want wij burgers maken immers zelf de politiek.