De Mark, onderdeel van het medisch centrum De Klokkenberg in Breda, organiseerde ter gelegenheid van het 25–jarig bestaan een ééndaags congres. Onder een titel die een zeker onbehagen suggereerde, plaatsten de organisatoren hun centrum te midden van de actuele ontwikkelingen in de kinder– en jeugdpsychiatrie. Er zou gesproken gaan worden over het efficiënt inzetten van de beperkte kinder– en jeugdpsychiatrische capaciteit, over selectie op basis van protocollen en over keuzecriteria voor setting en behandelduur. Het was duidelijk dat de congresbezoeker de hete adem van de tijdgeest in de nek zou voelen: verzakelijking, kritische financiers, ‘kort is beter dan lang’, ‘liever ambulant dan klinisch’.

Voorheen een psychotherapeutisch centrum voor kinderen, jeugdigen en gezin, profileerde De Mark zich hiermee tevens duidelijker als centrum voor kinder– en jeugdpsychiatrie. Wellicht niet toevallig vond het congres plaats onder auspiciën van de sectie kinder– en jeugdpsychiatrie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie; zeven van de negen sprekers waren psychiater.

In zijn openingswoord schetste A.P.M. van Strien, kinder– en jeugdpsychiater en medisch hoofd van De Mark, de ontwikkelingsgeschiedenis van het centrum: ‘Was de kliniek De Mark in de beginjaren meer een residentie, waarin pedagogische en psychotherapeutische invalshoeken ingezet werden voor een populatie kinderen waarvan het nurture–aspect als oorzaak van hun problematiek domineerde, vanaf midden jaren tachtig is er meer sprake van een populatie kinderen waarbij de biologische factor medebepalend is voor de grotere kwetsbaarheid voor omgevingsinvloeden. In de diagnostiek en in het behandelingsaanbod moest derhalve ook een verschuiving plaatsvinden van de psychodynamische en gezinsdynamische naar de medisch–biologische, neuropsychiatrische en cognitieve pool.’

Tegelijk vond er schaalvergroting plaats: de capaciteit verviervoudigde, waardoor meer differentiatie mogelijk was, maar ook meer professioneel management en een andere organisatiestructuur noodzakelijk werden. In de regio ging men zich profileren als strikte derdelijnsinstelling, slechts toegankelijk via de RIAGG. Meer psychiatrie dus, maar moest dit ook automatisch een terugkeer naar het medisch model betekenen? Een deel van de sprekers leek dit als vanzelfsprekend te beschouwen, anderen plaatsten er, voornamelijk vanuit de systeemtheorie, kanttekeningen bij.

F. Verheij, hoogleraar kinder– en jeugdpsychiatrie te Rotterdam, ondersteunde de door Van Strien geschetste evolutie. In zijn lezing ‘Selectief in plaats van toevallig, ofwel hoe de beperkte kinder– en jeugdpsychiatrische capaciteit benut kan worden’, pleitte hij voor een nadere afgrenzing van het vakgebied kinder– en jeugdpsychiatrie als medisch specialisme. In sneltreinvaart citerend uit een aantal landelijke beleidsnota's zag hij nog slechts ruimte voor een zevental supraregionale kinder– en jeugdpsychiatrische klinieken. De kinder– en jeugdpsychiater zou zich voortaan hoofdzakelijk als derdelijnsspecialist moeten positioneren, boven aan de zogeheten zorgpiramide. Met als motto ‘schoenmaker, kies voor je leest’, dacht Verheij de beperkte capaciteit optimaal te kunnen benutten.

Deze opvattingen kregen in de loop van de ochtend stevig weerwerk van C.A.M. de Wit, psycholoog/psychotherapeut bij De Mark. Hij was door de congrescommissie gevraagd of hij voor het psychodiagnostisch onderzoek een rol zag weggelegd in toekomstige protocollen voor indicatiestelling tot opname. In ‘Psychodiagnostiek getoetst’ presenteerde hij zijn versie van de metafoor van de piramide: alle diagnostici in afzonderlijke kamertjes van de piramide ten behoeve van de psychiater–farao, die deze dode kennis helaas niet meer tot leven zou kunnen wekken. De spreker vreesde voor een psychodiagnostiek om wille van het protocol.

Hij plaatste hier een psychodiagnostiek tegenover die het belang van het kind centraal stelt en waarbij men uitvoerig met alle partijen onderhandelt voordat ook maar één test wordt afgenomen. Kind en gezin zijn volgens hem niet gebaat bij de steeds complexere verwijsstructuren die schaalvergroting en echelonnering met zich meebrengen. Liever zag hij De Mark opgesplitst in enkele kleinschalige kinder– en jeugdpsychiatrische eenheden, die elk een verzorgingsgebied geheel voor hun rekening zouden nemen. Vergelijk de trend naar multifunctionele eenheden in de volwassenenpsychiatrie. Aan kind en systeem zou bovendien een casemanager toegewezen kunnen worden, die hen tijdens het gehele diagnostische en behandeltraject blijft begeleiden. De spreker onderbouwde zijn alternatief zorgvuldig met een systemische visie. Bovenal kwam hij over als iemand die misschien tegen beter weten in, wil blijven opkomen voor een kleinschalige, op het kind en zijn gezin gerichte psychiatrie.

D. Steinberg, psychiater–directeur van het Ticehurts House Hospital te Sussex, zat eerder al op dezelfde golflengte. Hij presenteerde evenmin de door de congrescommissie verhoopte harde indicatiecriteria. Wie wel of niet thuishoort in de kinder– en jeugdpsychiatrie is volgens hem niet louter een diagnostische kwestie, die door een deskundige opgelost kan worden. Alle betrokkenen als gezin, verwijzer en school, zullen daar actief over moeten onderhandelen. In zijn lezing ‘Some experiences of the first two years of a private psychiatric clinic for adolescents in Britain’ schetste hij met Brits gevoel voor humor hoe een door conservatieve regeringen op gang gebrachte privatiseringsgolf de gezondheidszorg aldaar behoorlijk door elkaar heeft geschud. De spreker zelf had zich hierdoor nauwelijks uit koers laten brengen, getuige een aantal inspirerende adviezen. Ten eerste: bedden alleen zijn onvoldoende, diverse behandelsettingen zoals ambulant, deeltijd en klinisch zijn noodzakelijk. Ze moeten ondergebracht zijn in een organisatorische eenheid. Ten tweede: laat de intake altijd buiten de kliniek plaatsvinden, op consultatieve basis. Ten derde: indien opname noodzakelijk is, definieer deze dan als een deelaspect van de behandeling, met behalve taken voor de cliënt en het kliniekteam, ook deeltaken voor de overige betrokkenen. En ten vierde: zorg ervoor dat crisisopname, indien werkelijk noodzakelijk, ook steeds acuut gerealiseerd kan worden.

Ten slotte kon ook van E.A.O. Tilmans–Ostyn, psycholoog/psychotherapeut aan de Universiteit Brussel, verwacht worden dat zij een systeemgeoriënteerde visie zou verdedigen. Hoewel haar optreden wat thematiek betreft meer gemeen had met de ochtendlezingen, was zij door de organisatoren als laatste spreker van de dag geprogrammeerd. In haar met casuïstiek doorspekte lezing ‘Verkracht door een protocol of een protocol van kracht’, vroeg zij aandacht voor de gehele context rond een verwijzing. Wat wil elk van de betrokkenen, inclusief de verwijzer, met een opname bereiken? Zijn er onuitgesproken bedoelingen of verborgen loyaliteiten, die haaks staan op de expliciete behandelvraag? Haar lezing verliep soms wat grillig en associatief, maar de boodschap bleef duidelijk. Aan het einde deed ze een emotionele oproep aan de medewerkers van De Mark om de toenemende tendens tot medicalisering in de huidige kinder– en jeugdpsychiatrie te weerstaan.

Helaas was er door de organisatoren geen tijd gereserveerd voor discussie van de sprekers met elkaar of voor een dialoog met het publiek. Het onbevredigende resultaat was dat de controversiële standpunten uit de diverse lezingen niet echt met elkaar werden geconfronteerd. Tevens bleef het voor een buitenstaander onduidelijk hoe hierover in de diverse geledingen van De Mark zelf gedacht werd. Het moedige gebaar van de congrescommissie om de eigen positie als instituut ter discussie te stellen, boette op deze manier aan kracht in.

Het tweede gedeelte van de dag werd grotendeels besteed aan de verschillende behandelmogelijkheden binnen de kinder– en jeugdpsychiatrie. Ook hier wenste de congrescommissie de aandacht te vestigen op mogelijk hardere indicatiecriteria en protocollen in het licht van de krapte en verzakelijking.

W.B. Gunning, kinder– en jeugdpsychiater en hoofd van de afdeling kinder– en jeugdpsychiatrie van het AMC , sprak over ‘Keuzecriteria betreffende de setting: op basis van welke criteria wordt besloten tot ambulante, semi–residentiële, pleegzorg en residentiële behandeling?’ Betrokken bij het nieuw op te richten Academisch Centrum Kinder– en Jeugdpsychiatrie in Amsterdam heeft hij de invloed van de tijdgeest ondervonden. Momenteel staat ter discussie of er naast kortdurende, klinische behandeling, ook ruimte geboden kan worden aan langdurende behandeling. Als wetenschapper vindt hij een vergelijkend effectonderzoek hierover wenselijk. Echter: ‘Als we niet oppassen, krijgen we van de zorgverzekeraars de kans niet meer om dergelijk onderzoek te doen bij de groep kinderen, die een langdurende behandeling het meest nodig lijkt te hebben: de groep getraumatiseerde, matig verwaarloosde kinderen.’ Hij pleitte voor een weloverwogen indicatiestelling in plaats van een trendgevoelige stellingname tegen bepaalde behandelvormen. Jammer genoeg onderbouwde hij dit met een wat saaie, al te academische opsomming van indicatiecriteria.

A.H.V. Daneels, kinder– en jeugdpsychiater bij De Mark, wenste in een lezing getiteld ‘Van theorie en selectiecriteria naar de praktijk’ de in haar ogen onvruchtbare discussie over korte of langdurige opnamen te overstijgen. Belangrijker is volgens haar dat behandelaars niet star vasthouden aan hun eigen setting, maar flexibel kunnen schakelen tussen verschillende modaliteiten, naar gelang de behoeften van kind en systeem. Aan de hand van een casus illustreerde zij hoe binnen de afdeling voor voortgezette behandeling, het zogenoemde open cluster van De Mark, een behandeltraject gevolgd kan worden van klinische opname naar poliklinische behandeling en uiteindelijk naar kinderpsychiatrische intensieve thuiszorg (KIT). Continuïteit van behandelaars en groepsleiding wordt gedurende de gehele behandeling gegarandeerd. In algemene zin toonde zij zich voorstander van een functioneel, grensoverschrijdend samenwerkingsverband en het vermijden van onnodige doublures in indicatiestelling. Helaas werkte ze deze ideeën, die naar haar zeggen bij een aantal betrokken partijen nog gevoelig liggen, niet verder uit.

G. van der Most, kinder– en jeugdpsychiater bij De Ruyterstee in Smilde, stelde dat men in toenemende mate geconfronteerd wordt met kinderen en adolescenten van wie het gedrag op psychiatrische gronden chronische hanteringsproblemen oplevert. In zijn lezing ‘Als tussen het kind en diens omgeving een behandelplan staat’ bepleitte hij het gebruik van het handicap–model bij deze categorie patiënten. Men richt zich niet langer op curatie van een ontwikkelingsstoornis, maar op revalidatie van een blijvende handicap. Deze visie dient geoperationaliseerd te worden in een helder omschreven, eenduidig uitgevoerd behandelplan. Het eventuele gebruik van dwangmaatregelen en beslotenheid wordt vooraf vastgelegd in een leefgroepplan, als onderdeel van het behandelplan.

A.L. de Blécourt, kinder– en jeugdpsychiater bij De Mark, ging met ‘Zeer intensieve zorg, confectie of maatwerk?’ verder in op deze problematiek. Hij deed verslag van zijn ervaringen met de introductie van enkele zogenaamde ZIZ–plaatsen in De Mark. In Nederland heeft de overheid momenteel een experimentele erkenning verleend voor vijftien van deze plaatsen, verdeeld over vijf klinieken. Ze zijn bedoeld voor kinderen met ernstige psychiatrische symptomatologie, die gevaarlijk gedrag vertonen en die niet (meer) te behandelen zijn in de reguliere kinder– en jeugdpsychiatrische setting vanwege de noodzakelijke geïndividualiseerde behandeling en begeleiding. Aanvankelijk dacht men deze begeleiding te kunnen bieden binnen het leefklimaat van De Halm, de afdeling voor observatie en kortdurende behandeling (zes plaatsen) van het besloten cluster van De Mark.

Één enkele ZIZ–patiënt bleek echter in staat deze verwachtingen te ontzenuwen. Met deze dertienjarige jongen kwam men in een neerwaartse spiraal terecht, waarin beleid gericht op beheersbaarheid volledig ging domineren. Zowel de niet–ZIZ–patiënten als het team leden onder de funeste invloed hiervan op de voorheen op ontwikkeling gerichte afdelingscultuur. Als laatste remedie werd besloten tot een opdeling van de afdeling in twee leefgroepen van drie patiënten, inclusief een verbouwing. Dit had weer tot gevolg dat er nog nauwelijks sprake was van een groepsleven met de zo nodige impulsregulerende en correctieve ervaringen.

Naar mijn idee een voorbeeld van gefragmenteerd beleid zonder behandelvisie, van het type één bed hier, drie stoelen daar, en hoe dit kan leiden tot grote moeilijkheden op de werkvloer. Hoewel men vragen kan stellen bij de door De Halm gekozen vergaande oplossing voor het vastlopen met deze patiënt, lijkt het er sterk op dat er bij de aanvang iets mis was met de uiteenlopende behandeldoelstellingen voor ZIZ–patiënten en voor de rest van de populatie. De door De Blécourt geciteerde uitspraak van de betrokkene ‘ik ben geen patiënt,. ik woon hier’ klinkt meer als een vraag om asiel dan om behandeling. De vraag of deze functie wel binnen een setting voor acute opname en kortdurende behandeling waargemaakt kan worden, werd door De Blécourt echter niet expliciet aan de orde gesteld. Zijn lezing verdiende vooral waardering voor de openheid waarmee hij verslag deed over een periode van moeizaam maatwerk, splitsing en burn–out binnen De Halm.

Conclusie: een goed georganiseerd congres rond een actuele thematiek. De sprekers presenteerden verschillende visies op kinder– en jeugdpsychiatrie, die ook voor andere werkvelden binnen de GGZ relevant zijn. Meer confrontatie van deze vi–sies met elkaar had het geheel nog boeiender kunnen maken.