, J. C Bakker, T. M de Jonge, J. A. M Ploegmakers, P. J. R. M. van Winckel R. W. TrijsburgZoals bij alle RIAGG's, groeide het aantal aanmeldingen bij de RIAGG–Zeeland de laatste jaren aanzienlijk. In 1989 werden 5002 patiënten aangemeld. In 1993 waren dat er 6560. Een groei van dertig procent in vier jaar. Volgens de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg van WVC (1990) zal het aantal aanmeldingen bij RIAGG's tussen 1990 en 2000 landelijk stijgen met 40%. Het budget, en daarmee de capaciteit, van de RIAGG 's zal in diezelfde periode stijgen met elf procent. De wachttijd voor patiënten en de werkdruk van medewerkers, beide nu al hoog, zullen bij ongewijzigd beleid sterk blijven toenemen.
Sinds medio 1992 wordt in de Oosterschelde–regio van de RIAGG–Zeeland met vestigingen in Goes, Zierikzee en Tholen geëxperimenteerd met een werkwijze waardoor de in– en doorstroming van patiënten kan worden versneld. Het experiment vindt zowel plaats in de afdeling voor kinderen en jeugdigen als in de afdelingen voor volwassenen (Sociale Psychiatrie en Psychotherapie). In dit artikel beschrijven wij de aan het experiment ten grondslag liggende visie en de werkwijze en tevens de eerste resultaten.
Het aanmeldings– en indicatiestellingsproces bij RIAGG 's kent doorgaans een vast patroon. Na de aanmelding volgt een spreekuurgesprek. De spreekuurstaf bespreekt de aanmeldingsgegevens en er wordt verwezen naar een afdeling of team. In het team volgt een intake of onderzoek. Na de intake– of onderzoeksstaf volgt behandeling. De gehele procedure beslaat drie tot vijf zittingen. Deze werkwijze zullen we hierna aanduiden als de klassieke werkwijze. Deze biedt garanties voor een grondige analyse van de problematiek en een verantwoorde besluitvorming. Toch blijkt niet voor elke patiënt die zich bij de RIAGG meldt, deze klassieke werkwijze de meest aangewezen werkwijze te zijn. Hiervoor worden verschillende argumenten aangevoerd.
Het eerste argument is gebaseerd op patiëntenstroomgegevens . Van degenen die bij een RIAGG worden aangemeld, wordt 50% binnen zes gesprekken uitgeschreven (NVAGG, 1994). Ruim 60% van deze groep wordt in consensus uitgeschreven. De behandeling wordt door 15% à 20% eenzijdig afgebroken; eenzelfde percentage wordt verwezen naar elders.
Het tweede argument betreft effectgegevens. Volgens Schnabel en Sorbi (1993) is de lengte van de intake–procedure in de GGZ in aanleg het gevolg van de in de jaren zeventig geldende financieringsprocedure voor IMP's. Volgens Schagen (1985, door Schnabel geciteerd) is nooit het empirisch bewijs geleverd dat een uitgebreide intake–procedure garant staat voor kwaliteit.
De discussie omtrent werkzame factoren in psychotherapie (Bergin & Garfield, 1994; Van Dyck, 1985; Van Dyck, Van der Velden & Emmelkamp 1991) doet vermoeden dat ten minste een deel van de aangemelde problematiek met een beperkt aanbod kan worden geholpen. In een aanzienlijk deel van de behandelingen blijken algemene of non–specifieke factoren zoals het verkrijgen van een sense of mastery (Frank & Frank, 1991) en verbetering van coping en problem–solving skills(Emmelkamp, 1986) verantwoordelijk voor het resultaat.
De klassieke werkwijze is sterk geënt op een psychodynamische visie. Conform deze visie stelt de klassieke werkwijze impliciet een aantal eisen aan de patiënt: introspectief vermogen/interesse, frustratie– en angsttolerantie, enzovoort. Niet elke patiënt kan hieraan voldoen (Cummings, 1987; Van der Sande, Van Hoof & Hutschemaekers, 1992). Soms leidt dit tot voortijdig afbreken van de behandeling.
Het laatste argument voert terug op motivationele gegevens . Anders dan de meeste hulpverleners vermoeden, laten patiënten zich bij de vraag om hulp ook leiden door de zogenaamde balansmotivatie: ‘Als het beter gaat, heb ik minder behoefte aan therapie.’ (Lange, 1987; Van Osselaar–Schouterden, 1995). Van der Velde en Scholing (1994) pleiten er in dit verband voor om een onderscheid te maken tussen externe en interne motivatie.
Met bovengenoemde gegevens als uitgangspunt is gezocht naar een werkwijze die enerzijds bijdraagt aan beheersing van de aanmeldingsstroom en die anderzijds recht doet aan de vraag van de patiënt. Anders gezegd: hoe maak je een onderscheid tussen wat kort kan en wat lang moet?
Klachten worden in de GGZ gedefinieerd als het gevolg van een traceerbare en objectiveerbare oorzaak. Oorzaken die in dit verband worden genoemd zijn leerproces, oplossing van onbewuste conflicten, gezinsinteracties, trauma's en neurotransmitter–deficiënties. In het kielzog van Luborsky, Singer en Luborsky (1975) hebben velen op de geringe objectiveerbaarheid van deze oorzaak–gevolg–redeneringen gewezen. Anderzijds wordt tegelijkertijd de noodzaak van een ‘theorie’ als basis voor het therapeutisch proces benadrukt. De werkzaamheid van dit proces zit echter meer in de geloofwaardigheid dan in het waarheidsgehalte in objectiveerbare zin (Van Dyck, 1985; Van Dyck e.a., 1991; Vervaecke & Vertommen, 1993).
Het onderscheid tussen enkelvoudige en meervoudige klachten is in eerste instantie de weergave van de resultante van het onderhandelingsproces dat tijdens het aanmeldingsgesprek wordt gevoerd. Dit onderhandelen gaat over de definitie van de klacht, over de doelen, de haalbaarheid van de doelen, de af te leggen weg en de verantwoordelijkheid voor het bereiken van de doelen. Enkelvoudig of meervoudig zegt niets over de complexiteit van de klacht. Evenmin is het een indelingskader waaronder bepaalde specifieke klachten wel en andere niet kunnen vallen. Enkelvoudig en meervoudig zijn verzamelbegrippen die een handelingskader aan een klachtencomplex geven.
Wanneer de klacht in het onderhandelingsproces als een enkelvoudige kan worden omschreven, dan is het mogelijk de klacht te beperken tot één centrale probleemdefinitie. Deze wordt in abstracto door ons omschreven als een stagnatie of als een vaardigheidstekort. De behandeling beperkt zich tot het opheffen van de stagnatie en/of het verbeteren van vaardigheden. Middelen hiertoe zijn psycho–educatie, zelfcontrolemethodieken, problem–solving–methodieken en ingrediënten uit diverse vaardigheidstrainingsprogramma's.
Indien het niet mogelijk is om in het aanmeldingsgesprek één gezamenlijke, centrale probleemdefinitie te genereren, spreken we van meervoudige klachten. De complexiteit, zowel op het gebied van het klachtencomplex als op het gebied van de persoonlijkheids– of systeemkenmerken blijft op de voorgrond. Uitgebreider onderzoek is dan noodzakelijk om tot een verantwoorde klachtdefinitie en behandelplan te komen.
In het kader van het experiment werd besloten een zogenaamd voordeurteam in te stellen. Dit team bestaat uit vijf medewerkers die, onder leiding van een psychiater, alle werkzaamheden voor de aanmelding, de screening en de globale indicatiestelling uitvoeren. De psychiater van het voordeurteam heeft tevens een belangrijke taak als consulent voor verwijzers. Voor de doelgroep volwassenen zijn de leden van het voordeurteam gedetacheerd uit de afdelingen sociale psychiatrie en psychotherapie. Voor de afdeling kinderen en jeugdigen functioneert een apart voordeurteam op dezelfde wijze als het voordeurteam voor volwassenen.
| 1. |
wel of geen indicatie voor behandeling in de RIAGG;
|
| 2. |
mate van urgentie of gevaar;
|
| 3. |
noodzaak van verder onderzoek door de psychiater in het voordeurteam of door een specifieke deskundige;
|
| 4. |
vaststellen van behandelroute met zo mogelijk matching van patiënt en hulpverlener; mogelijke routes zijn kortdurende therapie
binnen het voordeurteam, intake/onderzoek en vervolgbehandeling binnen de afdelingen psychotherapie of sociale psychiatrie.
|
Indien tijdens het aanmeldingsgesprek het probleem als een enkelvoudig probleem is gedefinieerd, wordt de daarbij aansluitende kortdurende therapie zonder wachttijd uitgevoerd door degene die het aanmeldingsgesprek heeft gevoerd. Deze kortdurende therapieën hebben een tijdslimiet (maximaal zes zittingen). In de wekelijkse patiëntenbespreking van het voordeurteam wordt dit besluit achteraf getoetst.
Het voordeurteam en het onderdeel kortdurende therapie zijn een integraal onderdeel van het aanbod aan volwassenen en aan kinderen en jeugdigen. Hierin onderscheidt zich de hier beschreven werkwijze van andere projecten (Stoffer, 1994; Te Vaarwerk, 1992; Wysbek, Nierstrasz, Severens & Hutschemaekers, 1991) waar kortdurende therapie, vaak gepresenteerd als het vijf–gesprekken–model, uitgevoerd wordt in een subsectie van de afdeling psychotherapie. In de hier beschreven benadering kan in principe elke patiënt in aanmerking komen voor een kortdurende therapie. Bepalend is de mogelijkheid om een verantwoorde, beperkte doelstelling te realiseren, waarbij het eigen, actieve aandeel van de patiënt in het veranderingsproces maximaal is. Naast diagnostiseren en classificeren is onderhandelen in deze benadering een belangrijk element.
Hierboven hebben wij gesteld dat los van de probleembeschrijving klachten pas als enkelvoudig worden gedefinieerd indien hierover overeenstemming ontstaat met de patiënt. Kenmerkend voor deze overeenstemming is dat de patiënt in staat is een eigen aandeel in de problemen te zien en bereid is actief aan verandering bij te dragen. De patiënt moet in staat zijn te accepteren dat aan een beperkte doelstelling wordt gewerkt. Verder is het van belang dat de werkrelatie snel tot stand komt.
De werkrelatie wordt versterkt door de actieve, sturende en ordenende aanpak van het eerste contact, het definiëren van behandeling als een doelgericht proces, waarin men leert meer controle te krijgen over zichzelf en over situaties. De werkrelatie wordt ook versterkt door het zoeken naar overeenstemming over behandeldoel, werkwijze en verantwoordelijkheid (Beutler, Machando & Neufeld, 1994; Vervaecke & Vertommen, 1993). Het mag duidelijk zijn dat een actieve, sensitieve en creatieve opstelling van de onderzoeker hier doorslaggevend kan zijn. Indien in het aanmeldingsgesprek sprake is van een groeiende werkrelatie is dit een belangrijke positieve aanwijzing voor een kortdurende therapie.
Om enig inzicht te verschaffen in het verloop van dit proces volgen hier drie voorbeelden van onderhandelen als indicatiestellingsstrategie. Elk voorbeeld wordt gevolgd door een kort toelichtend commentaar.
»Voorbeeld 1
Mevrouw E. is een drieënveertigjarige vrouw. Zij is gehuwd, heeft een zoon die sinds enkele maanden op kamers woont in verband met zijn studie. Zij wordt door haar huisarts verwezen met een depressie. Door hem ingestelde antidepressieve medicatie en ondersteunende gesprekken geven geen verbetering. Volgens de huisarts spelen huiselijke spanningen en overmatig alcoholgebruik van haar partner een rol. In het aanmeldingsgesprek komen enkele vitaal depressieve kenmerken naar voren, maar onvoldoende voor de diagnose depressieve stoornis. Een dysthyme stoornis lijkt meer voor de hand te liggen.
Aan de orde komt de moeite die ze met het vertrek van haar zoon heeft en de leegte die hij achterlaat. Hij studeert in een andere stad. De patiënte zegt dat hij het daar goed doet. De onderzoeker vraagt of daarmee ook gezegd mag worden dat zij als moeder, of dat beide ouders als ouders, het goed gedaan hebben. Ze klaart even op. De onderzoeker stelt voor zichzelf vast dat zij blijkbaar onderscheid kan maken tussen zichzelf en haar man als echtpaar en als ouderpaar en dat ze onderscheid kan maken tussen goed lopende en minder goed lopende zaken.
Daarna wordt gesproken over hoe ze zich aanpast aan de nieuwe fase in haar leven. Ze vertelt dan dat zij en haar man uit elkaar zijn gegroeid. Ze hebben weinig steun aan elkaar. Ze is destijds tegen de zin van haar ouders met haar man getrouwd. Hij kwam volgens haar ouders uit een a–sociaal milieu. Met zijn alcoholmisbruik bevestigt hij nu de verwijten van haar ouders. Het alcoholmisbruik is toegenomen na het vertrek van hun zoon. Ze denkt dat ook de moeilijkheden, die hij op zijn werk ondervindt als gevolg van een langlopende reorganisatie, ermee te maken hebben.
Of, en zo ja hoe ze elkaar vroeger opvingen weet ze niet, want er waren weinig moeilijkheden. Ze herkent iets in de uitspraak van de onderzoeker dat ze zich bij tegenslagen mogelijk allebei terugtrekken, zij in zichzelf en hij in alcoholgebruik. Van de problemen die hij op zijn werk heeft, weet ze weinig. Ze merkt het als hij zich zwijgend achter de televisie terugtrekt, laat naar bed gaat en een fles whisky leegdrinkt. Het is niet duidelijk of hij er niks over wil zeggen of dat hij haar er niet mee wil belasten. Al onderhandelend wordt naar een veilige manier gezocht om ernaar te vragen. Ze weet niet of haar interesse als steun ervaren zal worden, maar wil het wel proberen. De onderzoeker bespreekt met de patiënte hoe ze het zal aanleggen: op welk moment ze iets zal zeggen en wat ze zal doen als het niet onmiddellijk aanslaat.
Aan het einde van het aanmeldingsgesprek worden enkele vervolgcontacten afgesproken, waaronder een gesprek met de psychiater ter beoordeling van de eventuele noodzaak tot medicatie. In de gesprekken met de therapeut zal aan de orde komen hoe het echtpaar elkaar als partners kan vinden en steunen en hoe ze met de nieuwe levensfase kunnen omgaan. Verder zal gezocht worden naar een mogelijke nieuwe invulling voor patiëntes eigen leven.
Commentaar Een aantal punten was voor de onderzoeker aanleiding het probleem te omschrijven als een stagnatie. Zo klaarde de patiënte op bij herdefiniëringen, komt ze met aanvullende informatie, is ze in staat door de therapeut gemaakte onderscheidingen, zoals ouderpaar/echtpaar, neerslachtigheid/terugtrekken en alcoholmisbruik als terugtrekreactie te volgen en ermee te werken. Op grond hiervan besloot de onderzoeker binnen de beperkte probleembeschrijving direct met een plan van aanpak te komen, in plaats van een intake voor psychotherapie of partner–/relatietherapie te adviseren, of om erop aan te dringen dat zij naar het CAD zou gaan.
De patiënte meldde in de volgende zitting dat het weliswaar niet gemakkelijk ging, maar ze waren aan de praat gekomen. Ze hadden besloten een korte vakantie te nemen om zo een nieuwe start te maken.«
»Voorbeeld 2
Een maand voor zijn vierde verjaardag werd Peter door zijn ouders aangemeld. De huisarts verwees hem in verband met slaapproblemen en in verband met zeer ongeremd, vaak agressief gedrag overdag.
In het aanmeldingsgesprek werd Peter samen met zijn ouders gezien. Vooral de moeder maakte een uitgeputte indruk. Ze gaf te kennen dat Peter letterlijk dag en nacht over haar heen walste. De vader probeert de opvoeding zo veel mogelijk van haar over te nemen. Volgens de ouders luistert Peter iets beter naar vader. Ze denken dat dit te maken heeft met het feit dat vader sneller boos wordt dan moeder en Peter dan een tik geeft. Beide ouders geven te kennen dat ze Peter misschien te veel ontzien na alles wat ze met hem hebben meegemaakt. Een complicerende factor blijkt te zijn dat de grootouders, die in de directe omgeving wonen, frequent, sterk wisselend commentaar leveren op het opvoedingsgedrag van de ouders.
Tijdens het aanmeldingsgesprek demonstreren de ouders van Peter als het ware dat ze het heel moeilijk vinden om duidelijk op te treden tegen Peter: op een al te aardige toon proberen ze Peter te corrigeren als hij op de tafel probeert te klimmen en later triomfantelijk op tafel staat te dansen. Bij navraag blijkt dat er sprake is geweest van een moeizame zwangerschap en dat Peter na een vroeggeboorte bij dertig weken langdurig in de couveuse verpleegd moest worden. Lange tijd was hij in levensgevaar. Na de couveuse–verpleging bleef hij nog enkele maanden in het ziekenhuis. Peter bleek een knokker en lichamelijk groeide hij uit tot de kerngezonde kleuter die in het aanmeldingsgesprek was te zien.
De hypothese voor de onderzoeker was: Peter is blijven knokken en neemt op zeer duidelijke wijze zijn plaats in. De ouders zijn blijven opvoeden op de manier uit de eerste tijd na de geboorte, toen zij Peter vooral moesten ontzien. Peter leek hierop in de loop der jaren te reageren door steeds meer ruimte te eisen. Hij deed dit, ook letterlijk, dag en nacht.
Over de bovenstaande gedachtengang werd in het aanmeldingsgesprek met de ouders uitgebreid gesproken. Al onderzoekend, uitleggend en onderhandelend kon worden toegewerkt naar een door onderzoeker en ouders gedeelde visie op de problemen met Peter. Deze is als volgt te omschrijven: ‘Dat wij met Peter in deze situatie terecht zijn gekomen is niet goed, maar wel begrijpelijk. We hebben in de opvoeding vooral voortgeborduurd op de slechte start die we met hem hebben meegemaakt. In plaats van te zorgen door te ontzien zoals we tot nu toe doen, moeten we ook leren te zorgen door in te grijpen en grenzen te stellen.’
Binnen het kader van deze visie bleek het vervolgens niet moeilijk om de ouders over een periode van enkele weken zo te steunen, dat ze Peter konden steunen om in zijn eigen bed te blijven, en er ook te slapen. Ook stelden de ouders zich steviger op tegenover de grootouders. Ze maakten deze duidelijk dat ze besloten hadden met Peter een nieuwe levensfase in te gaan. Ook dit droeg bij aan het bereiken van het vooropgestelde doel.
Commentaar Opvallend was dat de strategie van de ouders om de problemen op te lossen gekenmerkt werd door ‘meer van hetzelfde’. Hun neiging tot overreageren op Peter leidde tot steeds meer ontzien en het commentaar van de grootouders leidde tot toename van zorgen en twijfels over hun aanpak.
Het bleek in het aanmeldingsgesprek mogelijk met de ouders te onderhandelen over de probleemomschrijving in termen van een stagnatie in de opvoedingssituatie en over een nieuwe invulling van de manier van zorgen voor Peter. Op grond van deze overwegingen werd gekozen voor een kortdurende, adviserende vorm van behandelen in plaats van te starten met een reeks van individuele en relationele onderzoeken. Dat Peter geen zorgenkind hoefde te zijn, werd uiteindelijk onderstreept toen bij een hercontrole door de kinderarts bleek dat Peter kerngezond was. Ook bleken de grootouders veel meer te voelen voor een nieuwe koers dan de ouders hadden durven hopen.«
»Voorbeeld 3
Mevrouw H. is een vrouw van 47. Ze is verwezen door haar huisarts met angstklachten en psychosomatische klachten. Mevrouw H. blijkt bij het aanmeldingsgesprek een bewogen leven achter de rug te hebben.
Ze is drie keer gehuwd geweest met respectievelijk ‘een psychopaat, een sadist en een schizofreen’. Ze heeft twee jong–volwassen dochters met wie de relatie intensief en ambivalent is. Haar moeder woont in de flat een verdieping boven haar. De relatie met moeder wordt gekenmerkt door vele wederzijdse grensoverschrijdingen.
Mevrouw is in 1987 bij de RIAGG in behandeling geweest. De aanmelding betrof toen soortgelijke klachten, naar aanleiding van gewelddadige relatieconflicten met haar derde echtgenoot. Tussen 1987 en 1993 is ze nog in behandeling geweest bij een fysiotherapeut, een hypnotherapeut en veelvuldig bij de huisarts. Alle behandelingen waren ondersteunend van aard. Steeds ook werd ze gestimuleerd om te breken met haar echtgenoot en met haar moeder. Met haar echtgenoot lukte dit tijdelijk; met haar moeder lukte dat niet.
Mevrouw wil een langdurige psychotherapie om haar reisfobie te overwinnen, want ze wil door reizen de ellende ontvluchten, en ze wil beter met haar moeder om kunnen gaan.
In het eerste gesprek vertelt ze onstuitbaar en chaotisch, met sterk wisselende modulaties over het symbiotische contact dat ze met haar moeder heeft. Ze vertelt over de ingewikkelde en door veel agressie gekenmerkte relaties die ze met mannen heeft en heeft gehad. Er wordt in hoog tempo zowel van baan als van partner gewisseld. Haar huidige baan blijkt in verband met veelvuldig ziekteverzuim op de tocht te staan.
Het lukt de therapeut om structuur te krijgen door te vragen naar de manier waarop ze zich in alle chaos staande heeft weten te houden. Bij dit soort vragen wordt ze stil, begint ze te luisteren en denkt ze na voor ze antwoord geeft. Ze blijkt aanspreekbaar op haar sterke kanten. Uit dit gesprek komen twee behandeldoelen naar voor. Als eerste, hervatting van werk als basis voor orde in haar leven en als basis voor economische onafhankelijkheid, en als tweede leren om de invloed van de omgeving tijdig af te grenzen in plaats van over zich heen te laten golven.
In vier gesprekken werd bereikt dat mevrouw haar werk hervatte. Haar toekomstwensen werden tot haalbaarder proporties teruggebracht, zoals grenzen leren stellen zonder de relatie af te breken of onder druk te zetten. Hierin werden enkele kleine successen geboekt. Tijdens het vierde gesprek bleek haar toestand zodanig genormaliseerd dat ze vond dat ze zonder hulp weer verder kon. Met haar en met de huisarts werd afgesproken dat ze zich bij het eerste teken van een nieuwe escalatie zou melden bij de RIAGG.
Commentaar Het lijkt te gaan om een vrouw bij wie de aanpassing aan levensomstandigheden chronisch verstoord is. Uit het dossier van de vorige behandeling bleek dat chaos en mishandeling een belangrijk deel van haar leven hadden uitgemaakt. De vorige behandelingen waren allemaal gericht geweest op het bewerkstelligen van fundamentele veranderingen in haar leven in de vorm van breken met moeder en partner. Mogelijk zat in dat aanbod verwerkt: tot nu toe heb je van je leven een puinhoop gemaakt.
Daarentegen zijn wij uitgegaan van een beperkt aanbod: herstel van minimale greep op haar leven, te beginnen bij continueren van haar baan. Het was niet naast de werkelijkheid om haar te complimenteren met het gegeven dat ze zich ondanks alle chaos en ellende redelijk staande had gehouden. Alleen, dit was een aspect van haar leven dat tot nu toe nog niet door anderen was belicht. Blijkbaar was dit voldoende om de spiraal weer de andere kant uit te doen draaien en nieuw perspectief te bieden.«
|
Jaar |
Aantal aanmeldingen volwassenen Oosterscheldegebied |
Aantal aanmeldingen kinderen/jeugd Oosterscheldegebied |
Wachttijd volwassenen sociale psychiatrie/psychotherapie |
Wachttijd kinderen/jeugd |
|---|---|---|---|---|
|
1992 |
1150 |
672 |
0 – 3 mnd. |
6 mnd. |
|
1993 |
1219 |
666 |
0 – 1 mnd. |
1 mnd. |
|
groei |
+ 69 |
– 6 |
|
Oosterschelde–gebied |
Overige regio's |
|||
|---|---|---|---|---|
|
Afdeling |
1992 |
1993 |
1992 |
1993 |
|
Sociale psychiatrie |
709 |
504 |
834 |
808 |
|
Psychotherapie |
441 |
338 |
1171 |
1238 |
|
Kortdurende therapie (voordeurteam) |
– |
337 |
– |
– |
|
Subtotaal volwassenen |
1150 |
1179 |
2005 |
2046 |
|
Kind/jeugd |
672 |
481 |
1105 |
1161 |
|
Kortdurende therapie (voordeurteam) |
185 |
|||
|
Subtotaal kind/jeugd |
672 |
666 |
1105 |
1161 |
Als gevolg van de veranderde aanpak zijn ongeveer 130 patiënten die anders zouden zijn doorverwezen naar de afdeling psychotherapie, nu behandeld met een kortdurende therapie in het voordeurteam op basis van een enkelvoudige probleemdefinitie. Dit is 27% van de instroom die bij ongewijzigd beleid in de afdeling psychotherapie zou zijn behandeld. Ongeveer 180 patiënten die bij ongewijzigd beleid naar de afdeling sociale psychiatrie zouden zijn doorverwezen, zijn nu eveneens door het voordeurteam behandeld. Dit is 28% van de instroom sociale psychiatrie.
Ook in de afdeling voor kinderen en jeugdigen is een verschuiving van de verwijsstroom in de richting van kortdurende therapie te constateren. Deze verschuiving bedraagt 28% van de totale instroom kinderen en jeugdigen.
Volgens Hutschemaekers (1990) wordt ongeveer 20% van de AGGZ–behandelingen eenzijdig door de patiënt afgebroken. Schnabel en Sorbi (1993) onderschrijven deze schatting. Bij de RIAGG–Zeeland werd over de afgelopen jaren een drop–out–percentage van 18 gevonden bij volwassenen en van 6 bij kinderen en jeugdigen. Na invoering van de gewijzigde werkwijze bij het aanmeldingsgesprek bleek het percentage patiënten dat een kortdurende therapie afbrak, 6 te zijn voor volwassenen en 4 voor kinderen en jeugdigen. Het percentage drop–out is bij sociale psychiatrie en psychotherapie in het Oosterschelde–gebied hetzelfde gebleven als voorheen: 18. Hetzelfde geldt voor de overige regio's.
Van de indicaties kortdurende therapie voor volwassenen werd bij 87% de behandeling binnen zes zittingen in consensus afgesloten. De gemiddelde behandelduur was 4,3 zittingen. In 7% van de gevallen was een vervolgbehandeling nodig.
Recidiefgegevens zijn bij de RIAGG–Zeeland uitsluitend over langere termijn bekend. Van de patiënten van wie een kortdurende therapie conform het model werd afgesloten, heeft zich tot nu toe niemand opnieuw aangemeld. Bij het Algemeen Maatschappelijk Werk of de polikliniek van het Psychiatrisch Ziekenhuis was geen verhoogde aanmeldingsstroom merkbaar van ex–RIAGG–patiënten die behandeld waren met kortdurende therapie. De meetperiode is echter te kort om hierover een definitieve uitspraak te kunnen doen.
Bij kinderen en jeugdigen werd 86% van de kortdurende therapieën in consensus afgesloten binnen zes zittingen. Voor 10% was een vervolgbehandeling nodig.
De lage percentages drop–out vormen een aanwijzing dat kortdurende therapie op basis van een enkelvoudige probleemdefinitie goed aansluit bij de manifeste vraag van een aantal patiënten (Van Hoof & Van der Sande, 1994; Van der Sande e.a., 1992).
Aan 27% van de volwassen patiënten en 28% van de kinderen en jeugdigen die in 1993 in het Oosterschelde–gebied werden aangemeld, werd kortdurende therapie aangeboden op basis van een enkelvoudige probleemdefinitie. Het drop–out–percentage van deze groepen is laag te noemen, zowel in vergelijking met het landelijke percentage als met het percentage in de RIAGG–Zeeland als geheel. De wachttijden voor behandeling zijn in de loop van het experiment afgenomen. In termen van efficiëntie lijkt de gewijzigde aanpak door het onderhandelen over een beperkte klachtomschrijving en een beperkt behandelingsaanbod succesvol te zijn.
Over de uitkomsten van de kortdurende therapieën in termen van effectiviteit zijn geen cijfers beschikbaar. Wel blijken patiënten die in kortdurende therapie zijn geweest, zich tot op heden niet opnieuw te hebben aangemeld. Verwijzers, met name huisartsen, zijn enthousiast en hebben hun verwijsgedrag aan de nieuwe werkwijze aangepast. Ze verwijzen actiever en overleggen vaker vooraf. Op dit punt zal echter meer onderzoek moeten plaatsvinden om met enige zekerheid conclusies te kunnen trekken.
In het algemeen wordt van kortdurende therapie gesproken bij een behandelduur van 10 tot 25 zittingen (Kraaimaat, 1994; Te Vaarwerk, 1992; Van der Velden & Van der Hart, 1985). Het is gebleken dat met behulp van de beschreven aanpak ruim 25% van de aanmeldingen met maximaal 6 gesprekken geholpen wordt. Bij de traditionele werkwijze worden gemiddeld 13 gesprekken geconsumeerd. Toch kan men zich afvragen of de doelgroep die kortdurende therapie ontvangt in feite wel in de ambulante GGZ thuishoort. Gaat het hier niet om relatief eenvoudige problemen die niet in de tweede, maar in de eerste lijn behandeld dienen te worden, door de huisarts, een algemeen maatschappelijk werker of een eerstelijnspsycholoog? Het antwoord op deze vraag is niet eenvoudig.
Door de RIAGG–Zeeland worden alleen patiënten met klachten die vallen binnen de classificatie van de DSM–IV in behandeling genomen. Het gaat dus, ook bij enkelvoudige klachten, niet om simpele zaken. De toename van het aantal aanmeldingen wordt door de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg (1990) beschouwd als het inhalen van een achterstand. Volgens de stuurgroep komen mensen met psychiatrische problemen nog steeds eerder te laat dan te vroeg in behandeling. Maar zelfs indien de problemen die in het experiment door het voordeurteam zijn behandeld, eerder in de eerste lijn dan in de tweede lijn thuishoren, kan het nuttig zijn over een voordeurteam te beschikken. Immers, in dat geval functioneert het voordeurteam als een efficiënte voorselectie, waardoor alleen die patiënten in langerdurende behandeling komen voor wie dit werkelijk noodzakelijk is.
Een andere kritiek, tegengesteld aan de voorgaande, zou kunnen zijn dat te snel een standaardbehandeling wordt aangeboden. Worden niet allerlei problemen over het hoofd gezien? Is de diagnostiek wel zorgvuldig genoeg? Krijgen de patiënten niet minder dan wat zij nodig hebben? Uit het experiment blijkt dat bij ruim 25% van de aanmeldingen geen uitgebreide diagnostiek plaatsvindt. Gezien het feit dat in deze gevallen overeenstemming kon worden bereikt over klachtomschrijving, behandelingsdoel en plan van aanpak lijkt dit ook niet nodig te zijn geweest.
Het is zelfs niet onmogelijk dat een langere diagnostische fase in deze gevallen aanleiding geweest zou kunnen zijn voor een aantal negatieve gevolgen, zoals (verdere) ontmoediging door de suggestie van grote ernst of omvang van problemen, versterking van een afwachtende houding van de patiënt, gebrek aan overeenstemming over problemen en behandeling of eenzijdig verbroken behandeling. Verder onderzoek, onder andere naar heraanmeldingen, zal echter pas kunnen uitwijzen of sprake is geweest van tekortschietende behandeling.
Ten slotte is het de vraag of de classificatie van problemen als enkelvoudig of meervoudig valide is. In de praktijk voldoet het systeem, maar dat neemt niet weg dat de houdbaarheid ervan verder onderzocht dient te worden, bijvoorbeeld in vergelijking met de DSM–IV–systematiek.
Een volgend punt van kritiek in dit verband kan zijn dat er geen sprake is van psychotherapie als de behandeling slechts zes gesprekken in beslag neemt. Ons inziens is van psychotherapie sprake als het gaat om een methodische behandeling, waarbij voldaan is aan voorwaarden betreffende diagnostiek en het formuleren van een behandelplan (Kraaimaat, 1994). Over de diagnostiek en het opstellen van een behandelplan is in het voorgaande een en ander verduidelijkt. Wat betreft de methodiek kan gesteld worden dat vooral structurerende en probleemoplossende elementen worden toegepast in de kortdurende therapie. Deze is op te vatten als een leerproces dat gericht is op inzicht in uitlokkende en instandhoudende factoren, verbetering van zelfcontrole en van coping–strategieën.
In dit artikel hebben wij een indeling van klachten geschetst die bruikbaar lijkt te zijn in de GGZ. Naast voorzichtig optimisme en de behoefte aan verder onderzoek, dringt de vraag zich op naar een verklaring voor het effect.
De werkwijze sluit aan bij de consumptieve attitude die veel GGZ–patiënten kenmerkt. Het gebruikersgemak is groot: geen wachttijd, geen wisseling van hulpverlener en een actief–leidende opstelling van de hulpverlener. De hulp die wordt verleend sluit nauw aan bij het moment van de vraag. De behandelaar richt zich in sterke mate op de manifeste aanmeldingsklacht. Mogelijk biedt een dergelijke werkwijze een aantal veiligheden aan de patiënt die in een meer klassieke werkwijze minder aan bod komen. Daardoor sluit deze werkwijze mogelijk beter aan bij mensen die minder ‘geprotoprofessionaliseerd’ zijn of van wie de angst te groot is voor een klassieke aanmeldingsprocedure met wachttijden, besluitvormingsstaven, wisseling van medewerkers en een bejegening die afwachtender en vragender is.
Een tweede factor is mogelijk gelegen in de nauwere en persoonlijker band die ontstaat tussen huisartsen en de leden van het voordeurteam, met name de psychiater (Van der Wouden, Rijnders & Trijsburg, 1994). Sinds de invoering van het hier beschreven werkmodel lijkt het verwijsgedrag van huisartsen te veranderen. Huisartsen verwijzen actiever, doen hun verwijzingen vaker vergezeld gaan van een verwijsbrief en nemen veel vaker dan voorheen telefonisch contact op over een verwijzing.
Het verdient aanbeveling naar deze factoren verder onderzoek te verrichten.
Literatuur
‘Single’ and ‘multiple’ complaints