In deze dissertatie staat de vraagstelling centraal hoe de kwaliteit van de therapeutische werkrelatie de therapie–uitkomsten in psychodynamische psychotherapie beïnvloedt. Alvorens het empirisch onderzoek te beschrijven geeft de auteur een korte, historische plaatsbepaling van haar onderzoek binnen de ontwikkelingen in de psychotherapeutische research vanaf de jaren vijftig. Aanvankelijk richtte het onderzoek zich op het al dan niet aantonen van een therapeutisch effect. Hierna verschoof het aandachtspunt naar het onderzoek van specifieke factoren, gevolgd door onderzoek naar de non–specifieke, algemene therapiefactoren. Vanaf het begin van de jaren zeventig gaat het niet meer zozeer om de vraag of, maar om hoe psychotherapie werkt. Het proefschrift van Van der Linden valt binnen dit kader van procesonderzoek. Een dergelijke invalshoek, waarbij het therapieproces min of meer continu bemonsterd wordt, genereert bijzonder veel gegevens. Ook om redenen van praktische haalbaarheid brengt dit type onderzoek vaak een beperking met zich mee in het aantal te onderzoeken psychotherapieën.

In dit onderzoek worden 21 psychotherapieën gevolgd. De therapeuten waren studenten psychologie die net hun theoretisch blok psychodynamische psychotherapie met succes hadden afgesloten. De psychotherapieën hadden een gemiddelde frequentie van ongeveer tweemaal per week, duurden zo'n vijftig weken en werden onder supervisie uitgevoerd. De werkrelatie werd gemeten aan de hand van een zelfrapportage–vragenlijst direct na afloop van de therapie, die zowel door cliënten als therapeuten werd ingevuld. Dit gebeurde in de tweede tot en met de elfde sessie en na iedere volgende tiende zitting. Voor, tijdens en na de therapie werd de SCL–90 afgenomen. De therapie–uitkomsten werden verder beoordeeld aan de hand van twee nagesprekken met de cliënt na ongeveer vier, respectievelijk negen maanden, en op grond van de bevindingen van de therapeut, supervisor, onderzoeker en twee externe beoordelaars.

Wat zijn nu de resultaten? Samengevat: het oordeel van de cliënten over de werkrelatie voorspelt enigszins de uitkomsten van de therapie. Verder ontwikkelt de werkrelatie zoals beoordeeld door de cliënt zich niet stabiel, maar vertoont een grillig verloop. Het oordeel van de therapeuten over de werkrelatie vertoont geen samenhang met de therapie–uitkomsten. Vooral deze laatste bevinding vind ik nogal onrustbarend. In de praktijk zijn wij immers gewend bij de indicatiestelling psychotherapie de taxatie van de mogelijkheden van de cliënt tot het ontwikkelen van een werkrelatie een belangrijke rol te laten spelen? Nu zou het onderhavige onderzoek ons beroven van dit zo handzame criterium. Het lijkt mij echter dat het zo'n vaart nog niet hoeft te lopen.

Ter verheldering van dit punt keren wij eerst terug naar het hoofdstuk waarin de auteur de theoretische achtergronden van de therapeutische relatie beschrijft. Hier behandelt zij onder meer de indeling van Greenson. Deze onderscheidt een echte relatie, een werkrelatie en een overdrachtsrelatie. Greenson geeft aan dat de werkrelatie bestaat uit positieve gevoelens van de patiënt over de therapeut, en uit de capaciteit van de patiënt (doelgericht) te werken in de therapie. Na evaluatie van de verdere literatuur komt de auteur tot vier componenten die tezamen het concept werkrelatie vormen: 1 de affectieve relatie met de therapeut, 2 de capaciteit van de patiënt doelgericht te werken in de therapie, 3 het empathisch begrijpen en de betrokkenheid van de therapeut, en 4 de overeenstemming tussen patiënt en therapeut over taak en doelen van de behandeling.

Door het opnemen van de eerste en de derde component in het concept werkrelatie wordt dit mijns inziens veel te sterk geladen met een affectieve component, waardoor het onderscheid met de (tegen)– overdrachtsrelatie vervaagt. De auteur noemt dit aspect ook in haar theoretische uiteenzetting, maar dit heeft slechts gedeeltelijk consequenties voor de constructie van het instrument waarmee de werkrelatie wordt gemeten. Naar mijn idee wordt in de praktijk bij het concept werkrelatie vooral de nadruk gelegd op de tweede en de vierde component. Door het concept zo'n sterke affectieve betekenis te geven, ontstaat onduidelijkheid. Dit blijkt als een van de therapeuten uit het onderzoek de werkrelatie bij een cliënt als redelijk beoordeelt, terwijl deze cliënt driemaal niet verscheen en van de acht zittingen zesmaal te laat kwam. Ik ben dan geneigd aan te nemen dat inhoudelijk de zittingen affectief redelijk bevredigend waren; het gedrag van de cliënt laat echter zien dat er geen sprake geweest kan zijn van een overeenstemming over de werkwijze. Bij de beoordeling van de werkrelatie heeft de therapeut de affectieve componenten blijkbaar het zwaarst laten wegen.

Het toekennen van een groot gewicht aan het affectieve deel in de werkrelatie komen wij verder tegen wanneer de auteur in de samenvatting terugkomt op het belang van de emotionele beschikbaarheid van de therapeut voor de werkrelatie. Zo wordt op p. 182 aangegeven dat door het enthousiasme van de beginnende therapeut de emotionele beschikbaarheid zo groot was dat cliënten met ernstige problematiek langer in therapie bleven dan op grond van eerdere behandeling te verwachten was. Betekent dit nu dat de werkrelatie goed was? Ik heb op dit punt mijn twijfels. Juist bij patiënten met ernstige problematiek kunnen symbiotische wensen in het kader van de tegenoverdracht door een grote emotionele beschikbaarheid van de therapeut worden gegratificeerd. Deze cliënten blijven dan lang in therapie. Ook kunnen de klachten in zulke gevallen (aanvankelijk) afnemen. Echter, bij frustratie van de symbiotische verlangens, zoals aan de orde is bij het (dreigend) beëindigen van de therapie, komen de klachten vanwege de geïnduceerde regressie vaak versterkt weer naar voren. Kortom, het in therapie kunnen houden van de cliënt hoeft niet samen te hangen met een goede werkrelatie.

De auteur geeft verder in de conclusie aan dat de therapeuten de werkrelatie meestal als een impliciete zaak beschouwden (p. 179). De werkrelatie werd in de therapie niet expliciet ter sprake gebracht. Mogelijk had dit te maken met een opvatting van psychodynamische psychotherapie waarbij geen sprake is van explicitering van de doelstellingen. Men kan zich afvragen of de onderzochte vraagstelling niet met meer helderheid te beantwoorden was geweest door in eerste instantie alleen te werken met steunend–structurerende therapieën waarbij doel en werkstrategie aan het begin gemakkelijker kunnen worden geëxpliciteerd. Dit laatste is uiteraard bij een psychodynamische psychotherapie veel moeilijker. Kortom, dit onderzoek heeft de onbruikbaarheid van het concept werkrelatie voor de therapeut (nog) niet bewezen.

Bovenstaande kritische opmerkingen nemen niet weg dat het proefschrift een gedegen en fraai werkstuk is. Zo valt het te waarderen dat het empirisch onderzoek uiteenvalt in een kwantitatief en een kwalitatief deel. In het kwantitatieve deel wordt een statistisch significante relatie aangetoond tussen werkrelatie, zoals beoordeeld door de cliënt, en uitkomst van de therapie. De auteur neemt echter geen genoegen met deze statische correlatie en analyseert in het kwalitatieve deel het verloop van alle 21 therapieën om de vraag te beantwoorden of deze bevinding ook klinisch relevant is. Deze 21 gevalsstudies zijn zeer zorgvuldig en systematisch beschreven. Naast de aanmeldingsgegevens worden onder meer de thema's in de therapie, illustraties van therapieën en de nagesprekken gepresenteerd. Ik kan mij goed voorstellen dat de gevalsstudies, gezien hun illustratieve betekenis, gebruikt zouden worden bij het cursorisch onderwijs in de psychotherapie. Deze gevalsstudies bieden een efficiënte manier om beginnende psychotherapeuten als het ware praktijkervaring aan te reiken. Ze kunnen model staan voor een systematische verslaglegging van een psychotherapie.

In de gevalsstudies wordt onder meer getracht een verklaring te geven voor de bevinding dat 7 van de 21 therapieën resultaten gaven die strijdig zijn met de gevonden statistische relatie. Bij de andere 14 therapieën bleek overigens nogal eens sprake te zijn van een pseudo–werkrelatie. Duidelijk wordt ook dat de werkrelatie en de uitkomsten van een therapie elkaar beïnvloeden. Wanneer de cliënt in het verloop van de therapie vooruitgang boekt, is hij geneigd de kwaliteit van de werkrelatie hoger te beoordelen. Zoals door de auteur in het theoretisch gedeelte van het proefschrift reeds vermoed werd, is er ook geen goede afgrenzing mogelijk van de werkrelatie ten opzichte van de overdracht. Dit laat zich grafisch lezen in het grillige verloop van de werkrelatiescores. De auteur concludeert op grond van deze bevindingen dat de waarde en inhoud van het begrip werkrelatie ter discussie dienen te worden gesteld.

Samenvattend: voor de praktizerend psychotherapeut een interessant proefschrift en voor cursisten in de basisopleiding psychotherapie boeiende leerstof.