Het DSM–systeem, dat teruggaat op een oude traditie van symptoomclassificatie, ontstond in de jaren vijftig. De diverse edities van de DSM hebben uiteindelijk tot een multiaxiaal systeem geleid waarmee onder andere psychiatrische stoornissen (As–I), persoonlijkheidsstoornissen (As–II) en stressoren (As–IV) kunnen worden vastgesteld. Het systeem is a–theoretisch. Het voorziet in een lijst van diagnostische criteria en is hiërarchisch geordend. De voordelen van classificatie zijn bekend: de communicatie tussen professionals wordt vergemakkelijkt; de wetenschappelijke discussie wordt geordend; en er wordt in principe een relatie vastgelegd tussen diagnose enerzijds en etiologie en behandeling anderzijds. Het DSM–systeem heeft zijn populariteit zeker ten dele te danken aan het verlangen van beleidmakers en financiers naar gesystematiseerde informatie. Maar het DSM –systeem bewijst pas echt zijn waarde indien de aard van de in te stellen behandeling uit de diagnose voortvloeit en de gang van zaken tijdens behandeling en het eindresultaat ervan kunnen worden voorzien (Auerbach & Childress, 1987; Karasu & Skodol, 1980).

Als belangrijk bezwaar tegen de indicatiestelling op basis van diagnose kan de onbetrouwbaarheid van classificaties worden aangevoerd. Ook ontbreekt er een duidelijke samenhang tussen ziektebeelden en etiologische, in het bijzonder psychologische, theorieën en, nauw met het voorgaande verbonden, is er een gebrekkige samenhang tussen nosologie en therapie–indicaties.

Hoewel diagnosen binnen DSM–III–R, tegenwoordig DSM–IV, soms de indruk wekken betrouwbaarder te zijn dan DSM–III–diagnosen, lijkt op dit punt nog veel werk verricht te moeten worden (Rosenhan & Seligman, 1989). Interessant is dat interviewers nogal eens het gevoel kunnen hebben dat hun beoordelingen arbitrair zijn. ‘Echte mensen passen slecht bij onze indelingen’, zegt Strauss (1992). In het kader van classificatieonderzoek met behulp van diagnostische interviews trof hij veel personen aan die niet goed waren in te delen. Hij wijst op het arbitraire van beslissingen over aan– en afwezigheid van een symptoom en op het arbitraire van de uiteindelijke diagnose. Auerbach en Childress (1987) vonden bij een groep van dertig patiënten dat 80% van hen redelijk tot goed kon worden toegewezen aan een (hoofd)diagnose binnen DSM–III. De meesten van de overige 20% vielen in de categorie levensproblemen. Volgens de auteurs houdt dit niet in dat het hier om kleine of onbelangrijke problemen gaat. Het is onduidelijk hoeveel, maar een aantal andere patiënten bleek wel goed te classificeren, al gold voor hen dat de DSM–III–diagnose niet het probleem was waarvoor behandeling werd gezocht. Dit soort onderzoeksgegevens duidt erop dat aan de betrouwbaarheid van diagnosen nog veel gewerkt moet worden. Bij gebleken onbetrouwbaarheid van een classificatie dienen zich vervolgens problemen met de validiteit aan. Vooral de relatie tussen diagnose en behandelingsvariabelen (proces, uitkomst) wordt door onbetrouwbare classificatie ondermijnd.

‘Het ongelukkige van het DSM–III–R–systeem is dat het de klassieke neurotische (angst)stoornissen en het psychodynamische model dat daaraan ten grondslag ligt opoffert aan de nosologische benadering’, zegt Gabbard (1990). De nosologische indeling zou wel beter bij de huidige biologische kennis kunnen passen, maar brengt de clinicus in de verleiding te denken dat angst een ziekte is, in plaats van een al dan niet overgedetermineerd symptoom van een onderliggend conflict. Deze gedachtengang van Gabbard is een voorbeeld van het spanningsveld dat ontstaat als een benadering, die gestuurd wordt vanuit een psychologische theorie over psychopathologie, wordt verruild voor de classificerende benadering. Een ander voorbeeld is de voortgaande discussie over de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Vooral psychoanalytisch georiënteerde onderzoekers hebben ernstige twijfels over de bruikbaarheid van As–II–diagnostiek voor de indicatiestelling voor psychotherapie (Hummelen, 1990; Vaillant, 1984).

Zelfs in het DSM–III–R Casebook of treatment selection wordt ervoor gepleit de DSM–diagnose aan te vullen met zaken als ‘probleembeschrijving, karaktertrekken, premorbide niveau van functioneren, motivatie, het kunnen leggen van psychologische verbanden, socio–economische status, gezinssituatie en ik–sterkte’. De beoordeling hiervan dient mede bij te dragen aan de uiteindelijke indicatie (Perry, Frances & Clarkin, 1990). Volgt men de gevalsbeschrijvingen in dit boek dan dringt zich bij herhaling de gedachte op dat een behandelingsvoorstel net zo goed anders had kunnen luiden.

Feit is dat clinici gewend zijn, ook als zij het DSM–systeem toepassen, een evaluatieve psychotherapeutische formulering van een probleem te construeren. Hierbij gaat het om een samenvattende beschrijving van uiteenlopende verschijnselen, klachten en symptomen, een standpunt over mogelijke psychotherapeutische behandeling en een prognose. Deze omvattende beschrijving wordt gestuurd vanuit klinisch–theoretische overwegingen.

De verschillen met de classificerende diagnostiek zijn de volgende. Ten eerste: psychotherapeutische diagnostiek is theorie–gestuurd (psychodynamisch, systemisch, leertheoretisch enzovoort). Ten tweede: mede daardoor valt het accent op een beschouwing over klachten en symptomen in relatie tot de unieke levensgeschiedenis en de actuele, eveneens unieke levensomstandigheden en het huidige interpersoonlijk functioneren. Ten derde draagt ook de inschatting van de behandelingswens en de motivatie bij aan de diagnostische formulering, overigens mede op basis van een beoordeling van het contact met de patiënt. Dit is van groot belang voor de uiteindelijke indicatiestelling, omdat de kwaliteit van de samenwerkingsrelatie met de patiënt er in sterke mate door bepaald wordt (Lazare & Eisenthal, 1979). Ten slotte, maar dit geldt vooral voor psychodynamisch georiënteerde clinici, is een taxatie van het functioneren van het ego aan de orde; bijvoorbeeld de angst– en frustratietolerantie, het vermogen realiteit te onderscheiden van fantasie, het introspectief vermogen, masochistische instelling en dergelijke. De overwegingen op dit punt zijn vooral belangrijk om te beoordelen in hoeverre een behandeling meer inzichtgevend of meer steunend dient te zijn.

Deze werkwijze impliceert een in principe onuitputtelijke reeks psychotherapie–indicaties, waardoor de idee verworpen dreigt te worden dat bij een bepaalde psychiatrische diagnose een eenduidig psychotherapeutisch behandelingsprogramma past.

Ten opzichte van het smalle diagnose = indicatie–model, zou de multiaxiale benadering wel enige verbetering kunnen geven, maar het verandert weinig aan het probleem dat de bestaande classificatie onvoldoende informatief is voor een eenduidige behandelingsindicatie (Longabaugh, Fowler, Stout & Kriebel, 1983). Deze stand van zaken heeft ertoe geleid dat sommige auteurs ervoor hebben gepleit een As–VI toe te voegen aan het DSM–systeem. As–VI wordt dan gezien als een structuurdiagnose, gebaseerd op het psychodynamische model. Dit komt overeen met een meer gesystematiseerde, psychotherapeutische evaluatie, zoals hiervoor werd beschreven.

Een voorbeeld hiervan is de studie van Karasu en Skodol (1980) die drie casus beschreven, alle drie met dezelfde kenmerken op de bekende vijf assen: As–I (stemmingsstoornis), As–II(gemengde trekken: obsessief–compulsief en narcistisch), As–III (geen), As–IV (geen stressoren) en As–V (goed). Er bleken echter aanzienlijke verschillen tussen de drie casus in de aard van bewuste en/of onbewuste conflicten, afweer– en copingstijlen en ego–functies. Deze verschillen zouden aanleiding geven tot uiteenlopende behandelingsindicaties.

Een aspect van de As–VI van Karasu en Skodol is de evaluatie van de afweer. Vaillant en Drake (1985) menen dat de taxatie van de afweer correspondeert met As–II–diagnostiek. Voor de evaluatie van de afweer zou een aparte as in het DSM –systeem gecreëerd kunnen worden (Skodol & Perry, 1993) en inmiddels is in de DSM–IV een voorgestelde As voor nadere studie, de zogenoemde defensive functioning scale, opgenomen.

Tegelijkertijd, en in tegenstelling tot het voorgaande, lijkt het erop dat psychotherapeuten zich weinig aantrekken van onderzoeksbevindingen die aantonen dat bepaalde vormen van psychotherapie bij sommige psychiatrische aandoeningen beter werken dan andere (Kasi & Trijsburg, 1993). De onderzoekers, die voornamelijk uit de gedragstherapeutische traditie voortkomen, zijn daarin wél heel consequent. Als aangetoond is dat exposure, eventueel gecombineerd met cognitieve therapie, bij fobieën dé ‘treatment of choice’ is, of bijvoorbeeld responspreventie bij obsessief–compulsieve stoornissen, of een combinatie van gedragstherapie en paniekremmende medicatie bij de paniekstoornis, dan dient de patiënt de betreffende en geen andere behandeling te krijgen. Vasthouden aan het eigen schoolse denken zou bij niet–gedragstherapeuten verantwoordelijk kunnen zijn voor de nodige vertraging bij het opvolgen van researchbevindingen. De gebrekkige samenhang tussen diagnose en behandelingsindicatie wordt hier veroorzaakt door de eigenaardigheden van de beroepsbeoefenaars en niet zozeer door gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van de relatie diagnose–behandelingsindicatie.

Uit het voorafgaande kan geconcludeerd worden dat psychotherapie bij specifieke psychiatrische stoornissen overwogen kan worden op basis van een combinatie van formeel–diagnostische overwegingen én een psychotherapeutische formulering van het probleem. Dit is een werkwijze die door verschillende auteurs wordt voorgestaan. Zo bepleit Gabbard (1990) naast de formulering van een descriptieve (DSM–)diagnose het tot stand brengen van een psychodynamische diagnose, gebaseerd op een inzicht in het ontstaan en het in stand houden van klachten en problemen, het functioneren van het ego, de kwaliteit van de objectrelaties en de kenmerken van de zelforganisatie. De descriptieve diagnose zou in dit kader van belang zijn voor het plannen van de farmacotherapie. Het inzicht in de psychologische ‘make–up’ van de persoon kan helpen de interactie tussen de assen te begrijpen. Daarnaast kan het leiden tot een afgewogen oordeel over de toepasbaarheid van (een bepaalde vorm van) psychotherapie en over de relatie tussen psychotherapeutische en andere, bijvoorbeeld farmacologische, behandelingsvormen.

Een geheel andere benadering van het probleem van de afstemming van de therapie op de diagnose werd voorgesteld door auteurs als Cummings en Folette (Cummings, 1977; Folette & Cummings, 1967). Deze benadering is gericht op vergroting van de kosteneffectiviteit en de toegankelijkheid van psychotherapeutische voorzieningen in een schaarstesituatie. Het lijkt erop dat drempelverlaging vooral bevorderd wordt door een kortere en minder belastende onderzoeksfase. Deze visie kan gebruikt worden ter aanvulling op die van onder anderen Gabbard en Karasu. Ook in ons land zijn experimenten met verkorting van de onderzoeksperiode op gang gekomen. Gevoegd bij de vooral door de gedragstherapeutische beroepsbeoefenaren aanvaarde behandelingsmethoden voor in omvang en focus duidelijk afgrensbare problematiek, kunnen deze experimenten op den duur mogelijk leiden tot een eenduidiger afstemming van de descriptieve diagnose op het behandelings– beleid. Dit geldt vermoedelijk vooral voor stoornissen die vroeger met het begrip symptoomneurose werden aangeduid. Voor veel andere stoornissen zal deze afstemming vooralsnog een utopie blijven.