J. H. B. KernkampTraditioneel wordt door inzichtgevende psychotherapeuten veel belang gehecht aan de kwaliteit van de therapeutische relatie. Zowel binnen het psychoanalytische referentiekader als binnen dat van de cliëntgerichte therapie wordt de therapeutische relatie gezien als een essentieel bestanddeel van de behandelingsmethode. Een dergelijke nadruk op de therapeutische relatie is lange tijd opvallend afwezig geweest binnen de gedragstherapie. In veel beschrijvingen van de gedragstherapeutische methode zijn verwijzingen naar de aard van de gewenste therapeutische relatie geheel afwezig. Waar zo'n beschrijving niet ontbreekt, is deze dikwijls bescheiden van omgang en qua inhoud van ondergeschikt belang.
Gedragstherapeuten hebben gedurende lange tijd uitsluitend vertrouwd op de effectiviteit van probleemgerichte interventies. Daarmee zijn belangrijke vorderingen geboekt. Depressies, fobieën en dwangstoornissen bijvoorbeeld, kunnen tegenwoordig redelijk goed worden behandeld met behulp van klachtgerichte gedragstherapeutische methoden. Toch neemt de belangstelling van gedragstherapeuten voor aspecten van de therapeutische relatie de laatste tijd toe. Ook uit onderzoek blijkt dat de kwaliteit van de therapeutische relatie samenhang vertoont met de resultaten van klachtgerichte behandelingen (Schaap, Bennun, Schindler & Hoogduin, 1993).
Bij onderzoek naar het verband tussen kwaliteit van de therapeutische relatie en behandelingseffecten speelt een aantal problemen. Ten eerste is het voor veel gedragstherapeuten onduidelijk wat moet worden verstaan onder een goede therapeutische relatie. Op dit gebied bestaat binnen de gedragstherapie nauwelijks theorievorming. Om de kwaliteit van de therapeutische relatie te operationaliseren is dikwijls leentjebuur gespeeld bij andere referentiekaders.
Zo is bijvoorbeeld nagegaan in hoeverre gedragstherapeuten kenmerken vertonen als empathie, positieve en negatieve gezindheid, en incongruentie (Lietaer, 1976). Het is daarbij niet geheel duidelijk of deze eigenschappen, waarvan het belang vooral in cliëntgerichte therapie wordt benadrukt, ook zinvol zijn in directieve gedragstherapeutische behandelingen (De Beurs, Lange, Greven & Hylkema, 1990).
Ten tweede speelt de vraag wie de kwaliteit van de therapeutische relatie moet beoordelen. In principe kan men kiezen voor de patiënt, voor de therapeut of voor een deskundige, onafhankelijke beoordelaar. Het blijkt dat het oordeel tussen therapeut en patiënt in hoge mate kan verschillen. Bij een klachtgerichte, geprotocolleerde behandeling van agorafobici bleek in de beginfase van de therapie geen enkele samenhang te bestaan tussen het oordeel van patiënten over de kwaliteit van de therapeutische relatie en dat van therapeuten. Aan het einde van de therapie was deze samenhang slechts matig (Korrelboom, 1995).
Een derde probleem betreft het tijdstip waarop de kwaliteit van de therapeutische relatie moet worden vastgesteld. Enerzijds moet er voldoende gelegenheid zijn geweest om een therapeutische relatie tot ontwikkeling te laten komen, anderzijds kan een relatief late bepaling van het oordeel gemakkelijk worden beïnvloed door de resultaten die tot dat moment op klachtniveau door de behandeling tot stand zijn gebracht.
Mogelijk hangt de belangstelling van gedragstherapeuten voor de kwaliteit van de therapeutische relatie samen met de toename in aanmeldingen van moeilijke patiënten voor psychotherapie (Lemmens, Van Busschbach, De Ridder & Van Lieshout, 1988). Ondanks de successen van klachtgerichte interventies kan een deel van de patiënten nog steeds onvoldoende met gedragstherapie worden geholpen. De indruk bestaat dat klachtgerichte interventies minder effectief zijn bij patiënten met wie het moeilijk is een goede therapeutische relatie aan te gaan (Korrelboom, 1995). Verbetering van de kwaliteit van de therapeutische relatie biedt daarom mogelijkheden om ook dergelijke moeilijke patiënten beter te behandelen. Het is de vraag hoe dat moet.
De gewenste therapeutische opstelling wordt doorgaans aangegeven aan de hand van enkele specifieke kernbegrippen. Aanvaarding, empathie en echtheid zijn kernbegrippen voor cliëntgerichte therapeuten (Leijssen & Lietaer, 1991). Empathie, neutraliteit en betrouwbaarheid zijn dat voor de therapeutische opstelling in de psychoanalyse (Thiel, 1991). Voor zover dergelijke kernbegrippen voor gedragstherapeuten zijn beschreven, gaat het naast warmte en begrip vooral om didactische kwaliteiten (Orlemans, 1988). Een opstelling conform dergelijke begrippen lijkt echter niet goed mogelijk bij zogenoemde moeilijke patiënten. Zij zijn soms juist moeilijk omdat zij de relatiedefiniëring van de therapeut niet willen of kunnen accepteren. In zo'n geval kan men al gauw het oordeel zijn toegedaan dat de patiënt te veel weerstand heeft en dus ongeschikt is voor psychotherapie.
Als men echter een flexibeler beeld van de therapeutische relatie hanteert, kan dit ertoe leiden dat niet zozeer de juiste patiënt bij de juiste methode gezocht wordt, als wel dat de methode aangepast wordt aan de patiënt. Hieronder wordt een zoekmethode gepresenteerd met behulp waarvan rationele keuzen kunnen worden gemaakt met betrekking tot de gewenste, therapeutische opstelling bij specifieke patiënten. De methode is in eerste instantie gebaseerd op een sterke vereenvoudiging van het interpersoonlijke persoonlijkheidsmodel van Leary (1957). In tweede instantie wordt gebruik gemaakt van het zoekschema dat Beck voorstelt bij de cognitief gedragstherapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen (Beck, Freeman et al., 1990).
De zoekmethode gaat ervan uit dat mensen voorkeur hebben voor de positie die zij innemen in interacties. Deze voorkeur is van invloed op de positie die de gesprekspartner inneemt. Leary beschrijft in zijn zogenaamde Roos hoe specifieke interactiepatronen kunnen ontstaan (Leary, 1957).
‘Boven’ verwijst naar een dominante opstelling. De gesprekspartner in deze positie neemt initiatief en is geneigd zich onafhankelijk op te stellen ten opzichte van de ander. ‘Onder’ verwijst naar een submissieve positie. In deze positie is men volgzaam en is men geneigd zich afhankelijk van de ander op te stellen. ‘Tegen’ verwijst naar oppositie. De partner in deze positie is geneigd zich af te zetten tegen de ander en de afstand tot deze te vergroten. ‘Samen’ verwijst naar een op samenwerking gerichte opstelling. In deze positie bestaat een voorkeur om met de ander samen te werken en de afstand tot deze te verkleinen.
| 1. |
de posities boven en onder zijn complementair. Dat wil zeggen dat wanneer één van beiden de bovenpositie inneemt, de ander
wordt gestimuleerd de onderpositie te kiezen en andersom;
|
| 2. |
de posities tegen en samen zijn symmetrisch, hetgeen wil zeggen dat wanneer één van beiden de tegen–positie inneemt, de ander
wordt gestimuleerd dezelfde positie te kiezen, terwijl een keuze voor de samen–positie door de één, de ander stimuleert eveneens
deze positie in te nemen.
|
Problemen kunnen ontstaan wanneer één van beiden de relatiedefiniëring waartoe hij wordt uitgenodigd, niet accepteert. Wanneer beiden, bijvoorbeeld, dominant willen zijn, dreigt een machtsstrijd. In psychologisch opzicht gezonde personen kunnen relatief gemakkelijk wisselen van positie binnen de Roos. Psychologisch ongezonde personen kunnen dat veel minder. Zij volharden gemakkelijk in hun interactionele voorkeurspositie, ook wanneer de situatie vraagt om aanpassing.
Iedere therapiemethode speelt zich bij voorkeur af in de samen–helft van de Roos. Samenwerking wordt in vrijwel alle therapeutische richtingen geacht een noodzakelijke voorwaarde te zijn voor een succesvolle psychotherapie. Daarbij hebben directief werkende gedragstherapeuten de neiging de boven–samen–positie te kiezen, daarmee hun patiënten in de onder–samen–positie nodigend.
| 1. |
Wat is de interactionele voorkeurspositie van de patiënt?
|
| 2. |
Onder invloed van welke gedragingen van de therapeut wordt deze positie ingenomen?
|
| 3. |
Zijn er interactionele posities die de patiënt juist niet inneemt, terwijl de situatie daar wel om vraagt?
|
Door de regels van de Roos toe te passen, kan de therapeut proberen de patiënt in een meer therapiebevorderende interactie te manoeuvreren. Wanneer een patiënt zich bijvoorbeeld passief verzet (onder–tegen) tegen opdrachten van de therapeut (boven–samen), kan de therapeut ervoor kiezen zelf de onder–samen–positie te bezetten. De therapeut kan dit effectueren door indirecte suggesties te geven of door gebruik te maken van het zogenaamde keuzeprincipe (Lange, 1987). Door ‘samen’ te blijven nodigt hij de patiënt (opnieuw) uit eveneens naar de samen–positie te komen (de symmetrieregel). Door echter bovendien ‘onder’ te gaan zitten, krijgt de patiënt de gelegenheid de boven–positie te kiezen (de complementariteitsregel). Wellicht bevalt boven–samen de patiënt beter dan onder–samen, een interactionele positie immers die eerder werd vermeden door een tegenpositie in te nemen.
De Roos van Leary geeft algemene richtlijnen voor de interactionele positie die een therapeut kan innemen om de therapeutische interactie te optimaliseren. Zij geeft bijvoorbeeld aan of de therapeut een meer dominante positie dient in te nemen, of dat juist voor een meer volgende, submissieve houding moet worden gekozen. Zij leert echter minder over de precieze wijze waarop dergelijke keuzen inhoudelijk kunnen worden vormgegeven. Er zijn immers verschillende manieren om zich dominant, dan wel submissief te gedragen.
Becks zoekschema voor persoonlijkheidsstoornissen biedt aanknopingspunten om een meer inhoudelijke keuze te maken in de wijze waarop een bepaalde positie in de Roos kan worden ingenomen (Beck, Freeman et al., 1990). Beck beschrijft van de persoonlijkheidsstoornissen uit de DSM–III–R (APA, 1987) vier centrale kenmerken: het zelfbeeld van de patiënt, het beeld dat de patiënt van anderen heeft, de belangrijkste overtuigingen van de patiënt en de voornaamste, interactionele strategie die hij toepast. Deze vier kenmerken kunnen als uitgangspunt dienen om inhoud te geven aan de interactionele positie die de therapeut wil innemen.
De passief–agressieve persoonlijkheid bijvoorbeeld zou volgens Beck bang zijn te worden gecontroleerd en gedomineerd. Op grond van de Roos kan de therapeut besluiten om een onder–samen–positie te kiezen, opdat de patiënt wordt uitgenodigd de boven–samen–positie in te nemen. Eerder is aangegeven dat dit in zijn algemeenheid kan gebeuren door onder meer indirecte suggesties te geven en door toepassing van het keuzeprincipe. Becks schema geeft echter een belangrijke aanvulling. Op grond van dit schema kan de therapeut expliciet aan de patiënt duidelijk maken dat deze vrij is om binnen de therapie beslissingen te nemen. Ook kan de therapeut benadrukken dat deze nooit zal proberen de patiënt iets tegen zijn zin op te leggen.
Bij een patiënt met meer dwangmatige trekken die in een boven–samen–positie moet worden gemanoeuvreerd, moet de therapeut wellicht een ietwat andere handelwijze volgen. Dergelijke patiënten zijn volgens het schema van Beck nogal gesteld op orde en precisie. Vanuit een onder–samen–positie kan de therapeut inspelen op deze voorkeur van de patiënt. Hij gebruikt dan andere argumenten en benadrukt andere aspecten dan bij de manoeuvre om een passief–agressieve patiënt in de boven–samen–positie te krijgen.
Korrelboom (1992) geeft een illustratie van de wijze waarop de Roos van Leary en Becks persoonlijkheidsmodel kunnen worden gebruikt om de therapeutische relatie met afhankelijke patiënten te optimaliseren. Keijsers en anderen (1990) geven voorbeelden hoe men op grond van een iets andere conceptualisering van de Roos van Leary kan trachten de therapeutische relatie doelbewust te sturen. Arts en anderen (1994) hanteren een soort kookboekmethode om interventies te beschrijven die verbetering beogen van de therapeutische relatie.
Ook in de gedragstherapie lijkt de kwaliteit van de therapeutische relatie een essentieel onderdeel te zijn van de behandeling. Over het algemeen is een goede therapeutische relatie geen doel op zichzelf, maar een middel om meer invloed te kunnen krijgen op de problematiek van de patiënt. Het is nog niet geheel duidelijk wat onder een goede relatie in gedragstherapie moet worden verstaan. Een flexibel model van wat een goede therapeutische relatie is, verdient de voorkeur boven een meer statische opvatting van deze relatie.
Een flexibele opstelling lijkt vooral van belang bij moeilijke patiënten die een klassieke therapeutische interactie niet willen of kunnen accepteren. In dat geval zal de rol van indicatiestelling enigszins veranderen. Welke therapeutische interactionele benadering past bij deze patiënt, is een meer relevante vraag bij dergelijke moeilijke patiënten, dan de vraag of deze patiënt geschikt is voor deze methode.
Of de combinatie van Leary's Roos en Becks model van persoonlijkheidsstoornissen een goede matrix biedt voor zo'n flexibele benadering van de therapeutische interactie zal uiteindelijk in de empirie moeten blijken. Klinische impressies stemmen vooralsnog tot tevredenheid. Bovendien zijn tot nu toe geen andere modellen beschreven waarvan onomstotelijk is aangetoond dat zij een gewenste sturing in de therapeutische interactie kunnen aanbrengen. Totdat het zover is, lijkt het daarom gelegitimeerd om het hier beschreven zoekschema te hanteren.