Een aantal jaren geleden was gezinstherapie na een revolutionair begin tamelijk overzichtelijk. Er was een aantal herkenbare stromingen: de structurele van Minuchin; de strategische, ontwikkeld door Haley en door de groep rond Watzlawick; daarnaast de intergenerationele, die zich in Nederland vooral georganiseerd had rond Boszormenyi–Nagy; later, maar met hetzelfde revolutionaire elan werd de cybernetische stroming geïntroduceerd, die ontwikkeld was door Selvini Palazzoli en anderen.

De Nederlandse opleidingen hadden meestal één hoofdrichting, maar tegelijkertijd werden wel alle stromingen onderwezen. Gezinstherapeuten werden namelijk geacht van alle op de hoogte te zijn. Nederlandse gezinstherapeuten combineerden meestal twee richtingen: ze waren structureel–strategisch, strategisch–cybernetisch of nog iets anders. De stromingen waren voor een deel te beschouwen als parallelle theorieën (Strenger, 1991), maar de systeemtheorie werd geaccepteerd als overkoepelend. De relatie tussen die theorie en de praktijk is echter altijd een tentatieve geweest (Rijnders & Nicolai, 1992).

De huidige situatie is minder helder. Toen duidelijk werd hoe vaak incest en mishandeling in gezinnen voorkomen en hoeveel relaties gekenmerkt worden door geweld, ontstond een discussie over de (on)mogelijkheid van het erkennen van macht en individuele verantwoordelijkheid binnen de systeemtheorie als denkmodel (Dell, 1989; Van der Pas, 1990) en de mogelijkheid en onmogelijkheid van therapeutische neutraliteit bij dit soort problemen.

Deze discussie werd versterkt door kritiek van feministische therapeuten op zowel de theorie als de praktijk van de gezinstherapie (Huijser, 1993; Luepnitz, 1988; Savenije, 1993). De theorie moest het ontgelden omdat zij geen rekening hield met genderverschillen; de praktijk werd bekritiseerd omdat gezinstherapeuten zich meestal beperkten tot het nucleaire gezin en geen rekening hielden met maatschappelijke factoren. De zo gewenste neutraliteit van systeemtherapeuten leidde daardoor nog wel eens tot een therapie die onbedoeld beschuldigend was.

Daarnaast is er nu sprake van een intensief, en soms helaas erg abstract epistemologie–debat. Hierin zijn vele theorieën inmiddels de revue gepasseerd met als invloedrijkste: de cybernetica van de tweede orde, het radicaal constructivisme en het sociaal constructivisme. Dit debat is in zekere zin weer een reactie op een aantal tekortkomingen van de systeemtheorie bij de analyse van ongelijkheid in gezinnen en relaties. De rode draad in de theoretische discussie is dat telkens gezocht wordt naar, zoals Boeckhorst schrijft, ‘wat een interactienetwerk tot een systeem maakt’ (Boeckhorst, 1992) en dat er gezocht wordt naar de mate waarin dit systeem vervolgens de individuen bepaalt die er deel van uitmaken.

Verder hebben onderzoeksresultaten de gezinstherapie beïnvloed, in het bijzonder het onderzoek naar de samenhang tussen gezinsinteracties enerzijds en schizofrene stoornissen, psychosomatische stoornissen en eetstoornissen anderzijds.

Vergeleken met tien jaar geleden is de gezinstherapie ingrijpend veranderd en een aantal van die veranderingen zal zich mijns inziens wel voortzetten in de toekomst. Drie belangrijke ontwikkelingen wil ik bespreken.

De eerste behelst het volgende. Ondanks het epistemologische debat is er in de praktijk sprake van een steeds sterkere convergentie van de verschillende scholen. De diverse richtingen worden steeds meer gezien als behorend tot één model van gezinsontwikkeling, waarbij een gezin op verschillende manieren beschreven kan worden. Er kan gekeken worden naar de structuur die een gezin heeft en naar de wijze waarop zowel verbaal als non–verbaal gecommuniceerd wordt. De geschiedenis van het gezin kan in kaart gebracht worden en onderzocht hoe die doorwerkt in het heden. Men kan de interacties beschrijven en de beliefsystems bevragen en vervolgens nagaan op welke wijze die elkaar beïnvloeden. Gezinnen kennen mythen en geheimen, hebben verschillende fasen in hun ontwikkeling, er is sprake van man–vrouwverschillen, er zijn meer en minder kwetsbare kinderen en gezinnen worden beïnvloed door grotere gehelen als werk, school, maatschappij en hulpverleningssystemen.

Er is ook een sterkere convergentie waarneembaar tussen opleiders: zij lijken langzamerhand een grote mate van overeenstemming bereikt te hebben over wat thuishoort in de basisopleiding tot gezinstherapeut (wat moet iedere systeemtherapeut weten?) en wat tot een specialistisch deel zou kunnen behoren dat zich meer richt op een speciale groep of een speciale setting.

De tweede ontwikkeling betreft het gegeven dat er veel genuanceerder wordt gedacht over de invloed van het gezinsfunctioneren op individuele problematiek. Aanvankelijk werden gezinnen vooral gezien als systemen georganiseerd rond macht en controle. Zo'n systeem werd gekenmerkt door een tendentie tot homeostase, en was niet alleen kwalitatief anders dan de samen– stellende delen maar ook bepalender. Deze visie is inmiddels veranderd. Gezinnen en paren worden niet alleen gekenmerkt door homeostase, er is ook een enorme druk om zich te ontwikkelen. Van paren wordt verwacht dat zij trouwen en kinderen krijgen en kinderen worden onontkoombaar ouder.

Pas wanneer dit groeiproces door allerlei mogelijke oorzaken stagneert, wordt een voortdurende herhaling zichtbaar van dezelfde interacties en conversaties. De populaire gedachte dat problemen een functie hebben bij het in stand houden van het gezin of de relatie (‘Peter houdt met zijn moeilijke gedrag zijn ouders bij elkaar’) is nog een restant uit de tijd dat men dacht dat gezinnen vooral gekenmerkt werden door evenwicht en dat het geheel bepalend was voor de delen.

Deze gedachtengang heeft veel schade aangericht. Zo werden verschijnselen met elkaar verbonden die mogelijk beter te verklaren zijn op basis van een gezamenlijke onderlinge factor, en werd een causale relatie aangenomen waarbij hooguit sprake kan zijn van wederzijdse beïnvloeding. Bovendien wordt de gedachtengang in het spraakgebruik vaak gehanteerd alsof er sprake is van intentionaliteit (‘Peter is lastig om zijn ouders bij elkaar te houden’). Door frequent gebruik krijgt de verklaring langzamerhand een evidentiekarakter, deze wordt waar; een verschijnsel dat overigens vele psychologische verklaringen en hypothesen treft.

De globale gezinstypologieën, zoals het psychosomatische gezin zijn verdwenen. Soms bleken ze een grotere samenhang te hebben met het kleine aantal gezinnen dat gezien werd en met de vooroordelen van de therapeuten. Ook bleken de gezinnen veel gevarieerder dan aanvankelijk gedacht werd. Ook zijn sommige gezinsinteracties, zoals overbetrokkenheid, meer een reactie op een probleem dan de oorzaak ervan. En overbetrokkenheid moest ook genuanceerd worden: vaak is het beter om maar gewoon te spreken van betrokkenheid of van bezorgdheid over een kind waar iets mee aan de hand is.

Het geheel is lang niet altijd bepalender dan de samenstellende delen: ziekte kan ieder gezin ontwrichten, kinderen met een ADHDzijn een enorme belasting voor iedere ouder en een partner die geweld gebruikt, bepaalt de relatie meer dan degene die geslagen wordt. Ook is er steeds meer aandacht voor factoren in het functioneren van een gezin die kunnen bijdragen aan groei en verandering, en meer aandacht voor het gezin als steunsysteem.

Onderzoeksresultaten hebben op deze ontwikkelingen een belangrijke invloed gehad. Het onderzoek van Dare en anderen naar de samenhang tussen gezinsinteracties en eetproblemen en naar de effectiviteit van verschillende therapievormen is een goed voorbeeld van de manier waarop onderzoek een bijdrage kan leveren aan de klinische praktijk (Dare, Eisler, Russell & Szmukler, 1990). In hun onderzoek bleken de gezinnen van de aangemelde cliënten inderdaad te lijken op het anorectische gezin, zoals beschreven door Minuchin en Selvini Palazzoli. Hoewel de gezinnen in een aantal opzichten echter overeenkwamen, reageerden ze toch heel verschillend op gezinstherapie. Tevens hing de verbetering van de cliënte minder samen met de gezinskenmerken dan met ziektefactoren als de leeftijd waarop de problemen begonnen waren, de duur van de problemen en of er wel of niet sprake was van boulimia.

De enige uitzondering wat betreft de gezinskenmerken was de Expressed Emotion–score. Dit is een score die de mate uitdrukt waarin ouders kritiek hebben op hun kind, zoals gemeten met de Expressed Emotion Scales (Left & Vaughn, 1985). Een hoge score bleek predicerend voor een slecht resultaat of drop–out. Toch gaf gezinstherapie vaak goede verbetering te zien, die ook bij follow–up stand hield. Het laatste artikel van Dare en anderen (1995) in de Journal of Family Therapy is een indrukwekkend voorbeeld van een kruisbestuiving tussen de gezinstherapiepraktijk en empirisch onderzoek.

De derde en laatste ontwikkeling heeft erin geresulteerd dat gezinstherapeuten weliswaar deskundig blijven, maar ze hoeven niet meer de positie van expert te hebben. Lange tijd werd benadrukt dat therapeuten vooral controle moesten hebben: alle gezinsleden werden geacht aanwezig te zijn, goedschiks of kwaadschiks, en de therapeut was de expert. Hij moest niet alleen signaleren waardoor gezinsproblemen veroorzaakt werden, hij moest ook tamelijk snel verandering weten aan te brengen, anders zou hij te veel ‘ingezogen’ worden door het gezinssysteem, als door een stofzuiger. Hij moest direct tijdens de zitting ingrijpen, opdrachten bedenken die het gezin thuis moest uitvoeren of aan het einde van de zitting een paradoxale interventie kunnen presenteren die alle interacties in een ander licht plaatsten, waardoor verandering verder vanzelf zou plaatsvinden.

Ik herinner me dat ik tijdens de tweede zitting van mijn eerste gezinstherapie iedereen van stoel had laten veranderen en druk in de weer was geweest. Ik fietste naar huis en dacht paniekerig: ‘Wat moet ik de volgende keer nu weer doen?’

De gedachte groeit dat therapeuten, net als gezinnen, gevarieerd zijn. De therapie wordt meer gezien als een gezamenlijke creatie van zowel de therapeut als de gezinsleden. De therapeut is deskundig, maar geen expert want ieder gezin is verschillend. En een therapeut taxeert wat er in een gezin aan de hand is, maar doet dat door zijn persoonlijk gekleurde bril. De attitude tegenover gezinnen verandert daarmee ook. Zo ligt niet meer vast wie er uitgenodigd moet worden, hebben teams een veel grotere openheid ten opzichte van de gezinnen en kan gezinstherapie gecombineerd worden met individuele therapie, medicatie enzovoort.

Er wordt ook meer gelet op de mate van klantvriendelijkeid van gezinstherapie. Gezinstherapie is altijd gekenmerkt door een grote openheid. Er wordt gemakkelijk gebruik gemaakt van teams, one–way screens, video–opnamen en consultatie door derden. Dit heeft in hoge mate bijgedragen aan de ontwikkeling van de gezinstherapie als vak.

Het is voor therapeuten echter zo vanzelfsprekend geworden op die manier therapie te bedrijven, dat soms over het hoofd gezien wordt dat dit voor gezinnen niet geldt. Gezinstherapie is voor veel cliënten nog bedreigender dan individuele therapie, en een therapie waar een heel team aan deelneemt of die op video wordt opgenomen, maakt het nog erger. Het overleg met andere therapeuten moet meerwaarde hebben en die meerwaarde moet ook duidelijk zijn voor cliënten. Een niet goed functionerend team heeft geen meerwaarde en een video–opname zonder feedback is misschien nuttig voor de therapeut, maar niet direct nuttig voor het gezin.

Hoe de gezinstherapie van de toekomst eruit zal zien, zal natuurlijk voor een belangrijk deel bepaald worden door de gezinnen van de toekomst. De gezinnen van de toekomst zullen multicultureel zijn, er zal (nog) vaker dan nu sprake zijn van éénoudergezinnen en samengestelde gezinnen en we zullen ook in de gezinstherapie te maken krijgen met de vergrijzing – en niet alleen van therapeuten. Voor een deel zullen de veranderingen die in de gezinnen gaan plaatsvinden de hierboven beschreven ontwikkelingen versterken. Maar die veranderingen zullen ons ook voor dilemma's plaatsen, want men zal minder kunnen terugvallen op vanzelfsprekendheden.

Bij gezinnen uit andere culturen zijn westerse ideeën over separatie en individuatie bijvoorbeeld minder gemakkelijk toe te passen. En hoe moet de feministische kritiek worden geïncorporeerd in de therapie, gezien het patriarchaat dat in sommige culturen nog als gewoon beschouwd wordt? De vergrijzing betekent dat we te maken zullen krijgen met een fase waaraan nog heel weinig aandacht is besteed en waarbij toch vaak veel steun van de familie verwacht wordt.

Hoe is het bij gezinnen uit andere culturen, waar vaders en moeders vaak een heel andere rol hebben en waar de kinderen soms, door hun grotere vaardigheid in het Nederlands, de brug met de maatschappij vormen? Past het in zo'n geval bij problemen van jonge kinderen, de perifere vader nadrukkelijk bij de therapie te betrekken, de ouders zoveel mogelijk te laten samenwerken en een duidelijke grens aan te brengen tussen ouders en kinderen? Past het bij samengestelde gezinnen waarin de kinderen specifiek meer bij één ouder horen dan bij de andere? Past een duidelijke grens tussen ouders en kinderen bij éénoudergezinnen, zeker wanneer die afkomstig zijn uit een cultuur waarin het vanzelfsprekend is dat kinderen een heel andere verantwoordelijkheid hebben? Wat moet er gebeuren wanneer niet een kind de problemen heeft, maar een bejaarde ouder? Waar ligt dan de verantwoordelijkheid?

Het zijn dit soort dilemma's die zullen bepalen welke begrippen en technieken een zekere universele toepasbaarheid hebben. De oplossingen ervan zullen de komende jaren zeker hun invloed doen gelden op de ontwikkeling van de theorie.