In de redactionele vraag om te schrijven over het opgenomen kind in psychotherapie, ligt de suggestie besloten dat het opgenomen kind op een andere manier in psychotherapie is dan de opgenomen adolescent en de opgenomen volwassene.
Een eerste herinnering. Ik rondde mijn opleiding in het Deltaziekenhuis in 1976 af door op eigen verzoek werkzaam te zijn in de neurosenkliniek. Binnen dit op het voorterrein gelegen gebouw functioneerde een subafdeling voor mannen en één voor vrouwen. De eerste was mijn werkplek. Deze was sterk psychoanalytisch en groepstherapeutisch georiënteerd. Voor het eerst beleefde ik psychotherapie buiten een af te sluiten kamer, in een open milieu. Een milieu dat op zichzelf niet alleen bij mij veel vragen opriep, maar dat ook vanuit het moederinstituut ter discussie stond. Enkele zinnen uit een voorwoord van Bierenbroodspot (1979) typeren de vragen van die tijd.
‘In het sociale milieu van de therapeutische gemeenschap wordt zo’n milieu gecreëerd door te trachten alle gebeurtenissen via bespreking therapeutisch te benutten. Ongetwijfeld is dit psychotherapie. Doch de psychotherapeut, die zich tweemaal per week met zijn psychotherapiegroepje terugtrekt om zich diepgaand met intrapsychische problemen bezig te houden, doet ook psychotherapie en dient voor de uitoefening van zijn taken zeer speciale scholing te hebben. Wie is nu ‘de’ psychotherapeut? Zijn de sociotherapeut, die zijn bepaal–rol in het geheel speelt, en de creatief therapeut en bewegingstherapeut, die eveneens op een speciale manier met de groep bezig zijn, geen psychotherapeuten, omdat zij de toegespitste kennis van intrapsychische problemen niet kennen (maar in behandelbesprekingen gaandeweg wel leren kennen)?'
Een tweede herinnering. In de daaropvolgende jaren volgde ik technisch–theoretische seminars, georganiseerd vanuit De Viersprong in Halsteren; groepstherapie, klinische psychotherapie en psychotherapeutische gemeenschap. De staf van De Viersprong praktizeerde niet alleen, maar onderzocht en overdacht ook veel zaken, tot aan de kleinste details toe. Theorie en praktijk gingen hand in hand.
Een derde, contrasterende herinnering. Anderhalve maand na mijn start als arts–assistent kinderpsychiatrie vroeg de toenmalige hoogleraar Sanders–Woudstra mij als beleidspsychiater binnen de kinderpsychiatrische kliniek te gaan werken (Verheij, 1985). Psychotherapie werd in de kinderkliniek gegeven door op de polikliniek werkzame collega's, de ‘andere drieëntwintig uur’ waren voor anderen (Trieschman, Whittaker & Brendtro, 1969). Na mijn aanvankelijke weigering stelde Sanders–Woudstra voor dat ik een keer zou praten met Eijer, de latere Groningse hoogleraar kinder– en jeugdpsychiatrie. Uit een lang gesprek met hem is mij één zin sterk bijgebleven, mede omdat hij er een sterk accent op legde: ‘Zorg dat de koelkast het doet, die is voor het leven van alledag essentieel’, ofwel zonder goede faciliteiten geen behandelingsklimaat.
Is er sprake van het opgenomen kind dat in psychotherapie is (de mij aangereikte titel) of is er slechts ‘een bescheiden plaats voor psychotherapie in de residentie’ (Verheij, 1993)? Is er sprake van total treatment, milieutherapie of therapeutisch milieu (Verheij, 1989, pp. 47–48) of is zelfs het idee van een therapeutisch milieu al te zwaar aangezet? Voor een samenvatting van de state of the art verwijs ik op deze plaats naar publikaties vanuit het VKJP–congres Therapie in huis; kinder– en jeugdpsychotherapie in een residentiële context (Geertjens, 1994; Verheij, 1993). Hier neem ik de vrijheid voort te borduren op de contrasterende herinneringen.
De koelkast van Eijer symboliseert de meervoudige taakstelling van een instituut waar kinderen verblijven. Kinderen in dag–en–nachtzorg zijn niet alleen als behandelingsobjecten te beschouwen. Zij behoeven ook verzorging en zij dienen, als ze langere tijd verblijven, opgevoed te worden. Verzorgen en opvoeden behoren niet tot de primaire taakstelling van de klinische psychotherapie: ‘de patiënten of cliënten versieren of regelen zelf wel een koelkast’.
Thoomes–Vreugdenhil en Waaldijk–Holl (1983), schrijvend over psychotherapie binnen een kinderhuis, achten psychotherapie slechts mogelijk in een behandelende residentie. In hun optiek is er blijkbaar een spanningsveld tussen psychotherapie en residentieel verblijven. Een spanningsveld dat Freud in zijn voorwoord van Aichhorns Verwaarloosde jeugd (1925) reeds aanstipte: ‘Reeds vroeg maakte ik het motto van de drie onmogelijke beroepen – te weten: opvoeden, genezen, regeren – tot het mijne, maar werd toch ook door de tweede van deze opgave voldoende in beslag genomen. Hierom ontken ik echter niet de grote maatschappelijke waarde die aan het werk van mijn paedagogische vrienden toekomt.’
Freud wees daarmee (aldus Schraml, 1976) op de grote problemen die optreden wanneer helen (in dit geval psychotherapie) en opvoeden in de hand van één persoon liggen of binnen de ruimtelijke eenheid van één instituut moeten plaatsvinden. Interessant wat dit betreft is ook hoofdstuk 15 ‘Experiments in total treatment design’ van Bettelheims A home for the heart (1974). Ik citeer wat Bettelheim nastreefde en niet heeft kunnen bereiken: ‘From my experience I realized that in the ideal setting, those who parented the child – the psychoanalyst, the teacher, and all other staff members, including cooks and maids – would have to be completely integrated into the total life of the therapeutic community at all times.’
In kinderklinieken waar intensief behandeld wordt is expliciteren van de meervoudige taakstelling tot op de dag van vandaag ingewikkeld. Ik illustreer dit aan de hand van de naamgeving van het kernberoep. Zoals uit het eerder aangehaalde citaat van Bierenbroodspot blijkt, wordt de op de leefgroep gerichte professional in de therapeutische gemeenschap sociotherapeut genoemd, en terecht. In de kinderklinieken heten deze functionarissen soms groepsleiders, hoewel er feitelijk geen groep te leiden is omdat het de kinderen ontbreekt aan de daartoe noodzakelijke socialisatie; soms pedagogisch medewerkers, alsof opvoeden het primaire doel van de behandelende kinderkliniek is; soms orthopedagogisch medewerkers, een goede naam in een orthopedagogisch instituut, maar niet in een kinderpsychiatrische kliniek; of soms zelfs sociotherapeut, waarmee verzorging en opvoeding therapeutische taken worden en de functionaris wel erg weinig toekomt aan de eigenlijke taakstelling.
Wij hebben de volgende oplossing gekozen: verzorgen en opvoeden worden beschouwd als primaire taken binnen een leefgroep van een behandelingsinstituut (Verheij & Van Loon, 1989). Primaire taken die eerst vervuld moeten zijn voordat behandeling mogelijk is. Misschien is het wat dit betreft beter om over orthopedagogisch en psychiatrisch leefgroepwerkers te gaan spreken binnen de jeugdhulpverlening en de jeugd–GGZ.
Terecht wordt in de nota Klinische psychotherapie voor adolescenten (GHIGV, 1991) onderscheid gemaakt tussen psychotherapie in een klinische situatie en klinische psychotherapie. Klinische psychotherapie vereist de aanwezigheid van één psychotherapeutische behandelingsvisie voor een aantal geselecteerde patiënten in een speciaal daarvoor ontwikkelde organisatievorm. Hellinga (1994) beschrijft een doelgroep volwassenen die bij uitstek in groepsverband en in een klinisch–psychiatrische setting behandeld moet worden. Maar daarbij kan niet volstaan worden met een enkel referentiekader. De vraag rijst of deze opgenomen patiënten nog wel geacht kunnen worden in psychotherapie te zijn.
Zoals eerder aangegeven, intensieve residentiële behandeling van kinderen behoeft onderscheid tussen verzorgen, opvoeden en behandelen. De behandeling is multitheoretisch (Verheij, 1995) en individugericht. Dit laatste is vaak bittere noodzaak: een egocentrische behandeling omdat de mogelijkheden tot groepsbehandeling ontbreken. Het kind dat intensieve residentiële behandeling behoeft is niet gesocialiseerd, kent vaak geen handelings– en zeker geen emotionele wederkerigheid en moet daarin eerst nog flink groeien. Het moet nog veel zelf krijgen voordat het kan gaan delen. De groep is een leefgroep, maar vanuit behandelingsoogpunt een non–groep, waar niet groepsgericht, maar individugericht gewerkt zal moeten worden.
Klinische psychotherapie met een geselecteerde doelgroep, een nagenoeg volledig op behandeling gericht milieu en één dominant, ordenend en verklarend referentiekader kan als het ene uiterste beschouwd worden. Klinische zorg in instituten die ontstonden vanuit de noodzaak voor de (kinder)psychiater–behandelaar om bij een deel van de te behandelen kinderen de invloed van het ouderlijk milieu te beperken zodat de therapie voortgang kon vinden en succesvol zou zijn, is het andere uiterste. Het ene uur, de psychotherapie, blijft dominant over de andere drieëntwintig uur. De kliniek uit de derde herinnering functioneerde op dat moment sterk conform het gedachtengoed van dit tweede uiterste.
Bettelheim (1974) beschreef nog een tussenweg: ‘treatment through a total therapeutic milieu in combination with psychoanalytic therapy […]’.
In de meeste instituten voor intensieve, residentiële behandeling wordt vandaag de dag een compromis gepraktizeerd. De leefgroep wordt als kern van behandelingen, van beïnvloeding beschouwd en de andere behandelingen worden op indicatie en met omschreven doelstellingen ingezet. Psychotherapie heeft daarmee in kinderklinieken een bescheiden plaats gekregen en is vooral complementair aan de activiteitentherapieën (De Boer & Verheij, 1987; Verheij, 1993; Verheij & De Boer, 1987).
Toen ik met mijn werk in de kinder– en jeugdpsychiatrische kliniek begon kreeg ongeveer 90% van de opgenomen kinderen individuele psychotherapie. De eerste creatief therapeut was net in dienst gekomen. Op dit moment is therapie in onze kliniek een palet van een muziektherapeut, een bewegingstherapeut, een beeldend therapeut, een dramatherapeut en psychotherapeuten. Van de 21 kinderen in residentiële zorg en de 18 kinderen in dagklinische zorg hebben er 7, dus nog geen 20% psychotherapie.
Maxwell Jones (1968) experimenteerde in de therapeutische gemeenschap met meervoudig leiderschap binnen een multidisciplinair milieu. Bettelheim (1974) heeft geprobeerd, startend met een nieuwe staf, stafgelijkwaardigheid na te streven. Hij moest evenwel concluderen: ‘The theory of staff equality may have been correct; but it did not work in practice.’ Een tijdlang heb ik gedacht dat Maxwell Jones ons leerde dat interdisciplinaire behandeling een interdisciplinaire organisatie behoeft en dus niet samen kan gaan met monodisciplinair werken, en dat Bettelheims experiment deze gedachtengang bevestigde.
Inmiddels een paar stappen verder, meer denkend in niveaus van analyse, is duidelijk dat aan de klinische behandeling van kinderen vorm gegeven dient te worden door vakkrachten (leefgroepwerkers, therapeuten, leerkrachten enzovoort, dus vanuit monodisciplines). Deze vakkrachten zijn georganiseerd in een multidisciplinair werkverband dat erop gericht is om tot interdisciplinaire visies te komen. De psychotherapeut is voor een deel van de kinderen een noodzakelijke, monodisciplinaire vakkracht, die niet noodzakelijkerwijs monomethodisch hoeft te werken. Hij werkt vanuit en boetseert mee aan een interdisciplinaire behandelingsvisie op het individuele kind.
Het bovenstaande laat zien dat de titel van dit verhaal past bij een jubileum: er wordt teruggekeken, er wordt over vroeger gepraat. Met het volgende geef ik een samenvatting van de huidige stand van zaken.
Welke kinderen hebben residentiële psychotherapie nodig en waarom? Elders hebben wij vanuit kindkenmerken voorwaarden geformuleerd (De Boer & Verheij, 1987). Hier wil ik deze vraag meer pragmatisch beantwoorden.
Nagenoeg alle kinderen die intensief residentieel behandeld worden zijn kinderen met vroege ontwikkelingsproblematiek. Bij kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen en met ernstige aandachts– en hyperactiviteitsstoornissen wordt in onze kliniek zelden psychotherapie geïndiceerd geacht. Bij kinderen met een langdurige voorgeschiedenis van verwaarlozing, mishandeling en/of seksueel misbruik wordt meestal voor een van de activiteitentherapieën gekozen om via een lange, lange weg tot een therapeutisch proces te komen. Zo'n proces kan na twee tot drie jaar van een activiteitentherapie evolueren tot een psychotherapie. In ons instituut wisselen we dan niet van therapeut. De procesmatige verandering wordt opgevangen door de activiteitentherapeut intensief te superviseren.
Bij een aantal verwaarloosde of mishandelde kinderen staat echter op voorhand vast dat, vooral door de traumatisering, de therapeut het wel eens heel zwaar kan krijgen. Een verschil tussen psychotherapeuten en activiteitentherapeuten blijft vooralsnog het al dan niet hebben ondergaan van een eigen leertherapie. Als aantrekken en afstoten, splitting, en overdracht en tegenoverdracht te verwachten zijn op het scherpst van de snede, dan is er al met al veel voor te zeggen om primair te kiezen voor de psychotherapeut.
Kinderen met meer echte, emotionele problematiek leggen beslag op nagenoeg alle psychotherapieën, hoewel zij slechts ongeveer een vijfde van de klinische populatie uitmaken. Bij hen zijn er misschien kindkenmerken als een vroege kwetsbaarheid of was er sprake van mismatch in de eerste relaties. Bovenal imponeert in hun verhalen pech na pech na pech (de multipele ontwikkelingsinterferenties). Soms verkeerden zij weliswaar in situaties waarin er veel van hen gehouden werd, maar was er tegelijkertijd een verbod om te groeien, om groter te worden, een verbod op verandering of op ontwikkeling. De nurture–factor in de problematiek van deze kinderen is vele malen groter dan de nature–factor. Er kan weliswaar sprake zijn van kindkenmerken, maar bovenal zijn zij verzeild geraakt in een gecompliceerde situatie wat betreft intrapersoonlijk en intermenselijk functioneren.
In een maatschappij die zorg op maat wil bieden, zijn instituten voor intensieve residentiële behandeling niet weg te denken. Binnen dergelijke instituten is behandeling een multidisciplinair gebeuren waarbinnen de psychotherapeut een onmisbare vakkracht is.
