Clinici vergaren vanuit hun praktijkervaring een schat aan impliciete kennis die hun therapeutisch handelen stuurt. Deze kennis wordt in een enkel geval geëxpliciteerd, bijvoorbeeld tijdens supervisie, of in de vorm van een voordracht of artikel. Praktiserende psychotherapeuten beschouwen deze ervaringskennis als waardevol. De vraag is echter: wat is de wetenschappelijke betekenis ervan? Immers, clinici zijn zich vaak weinig bewust van de valkuilen van het niet verifiëren van klinische observaties.

Het wetenschappelijk onderzoek beoogt de complexiteit van therapeutische processen te doorgronden via het verrichten van systematische, controleerbare en herhaalbare observaties met als doel de generaliseerbaarheid van de bevindingen te garanderen. Maar hoe wordt een meer wetenschappelijke benaderingswijze geconcretiseerd, op een wijze die de klinische relevantie van de observaties waarborgt? Hiermee wordt de vraag gesteld naar een onderzoeksparadigma dat geschikt is voor onderzoek binnen het domein van de psychotherapie.

Het onderzoek in de psychotherapie behelst een hele waaier van studies. Zonder volledigheid na te streven, willen we twee basisvragen onderscheiden.

Allereerst is er de vraag: ‘Werkt psychotherapie?’ Deze algemene vraag naar de effectiviteit van psychotherapie kent verdere differentiaties, bijvoorbeeld: ‘Hoe effectief zijn verschillende vormen van psychotherapie bij verschillende cliëntproblematieken?’.

Een tweede basisvraag gaat over de werkzame ingrediënten van de psychotherapeutische behandeling: ‘Wat precies werkt er in psychotherapie?’. Dit leidt grosso modo tot twee typen van onderzoek: effectonderzoek en onderzoek naar helpende factoren. In effectonderzoek worden hypothetische relaties getoetst tussen procesvariabelen en effect of sub–effect. Procesvariabelen betreffen waarneembare therapeut– en cliëntvariabelen in de sessie, bijvoorbeeld de mate van empathie van de therapeut en het exploratieniveau bij de cliënt. In de studies over helpende factoren wordt zowel aan therapeut als cliënt of aan observators gevraagd om helpende of storende processen tijdens de sessie te identificeren en te beschrijven.

Ondanks het vele onderzoek is men er nauwelijks in geslaagd een diepgaand klinisch inzicht te geven in de therapeutische interacties die leiden tot verandering. Toch hebben de bevindingen niet geleid tot een begrijpen dat inspirerend is voor het concrete psychotherapeutisch handelen. Immers, vaststellen dat psychotherapie werkt of dat bepaalde technieken beter werken dan andere bij bepaalde cliëntproblematieken is ongetwijfeld interessant, maar als clinici stellen wij ons dan toch de vraag: waaróm werkt het? Zelfs het effectonderzoek, dat toch expliciet gericht is op de vraag ‘wat werkt?’, heeft tot nu toe slechts een gebrekkig en onbevredigend antwoord gegeven op de vraag wat er in een succesvolle therapie gebeurt en welke processen zich hierbij voordoen.

Rice en Greenberg (1984) zochten een verklaring voor deze povere resultaten in het feit dat de conventionele onderzoeksstrategieën uitgaan van de veronderstelling dat het therapeutisch proces een homogeen verloop kent. Zij spraken van de ‘uniformiteitsmythe’. Die heeft tot gevolg dat men procesvariabelen bestudeert, los van de context waarin zij zich voordoen. Aldus wordt de complexiteit van het therapeutisch proces schromelijk te kort gedaan. Elke clinicus weet dat dit homogeniteitsprincipe niet opgaat. Het therapeutisch proces verloopt anders op verschillende momenten. Variabelen en interacties krijgen juist in een bepaalde context hun specifieke betekenis. Dit maakt de conventionele onderzoeksstrategieën ongeschikt voor therapie–onderzoek. Deze kritiek willen we concretiseren voor het effectonderzoek.

Het effectonderzoek is erop gericht hypothetische relaties te bestuderen tussen enerzijds effectmetingen en anderzijds procesvariabelen bij zowel de therapeut als de cliënt. Bij de therapeut gaat het om variabelen zoals empathie; bij de cliënt om bijvoorbeeld exploratieniveau. De hypothetische relatie wordt getoetst door in een steekproef van therapiefragmenten de onderzochte procesvariabelen te meten en deze metingen te correleren met effectmetingen.

Deze werkwijze illustreert duidelijk de eerder genoemde uniformiteitsmythe. Het is immers duidelijk dat een therapeut bijvoorbeeld niet op elk moment even empathisch of confronterend is, maar zich daarentegen meer of minder empathisch of confronterend opstelt al naar gelang het proces van de cliënt. Dergelijke correlationele verbanden zijn klinisch dan ook nauwelijks relevant.

Bovendien zeggen ze niets over de wijze waarop deze cliënt– en therapeutgedragingen in de loop van de sessie op elkaar ingrijpen. Zo kan men op basis van een positieve correlatie tussen de mate van empathie van de therapeut en het gemiddelde ervaringsniveau bij de cliënt nooit besluiten dat een empathische opstelling van de therapeut gevolgd wordt door verhoogde exploratie bij de cliënt (Gottman & Markham, 1978). Daarom dient het onderzoek zich te richten op het bestuderen van patronen via het systematisch beschrijven van procesvariabelen in hun opeenvolging, verloop en interactie binnen de context van een specifiek proces.

Naar aanleiding van deze lacunes in het psychotherapie–onderzoek hebben Rice en Greenberg (1984, 1990) zich gericht op het systematisch beschrijven van patronen van procesvariabelen bij bepaalde klassen van veranderingsmomenten. Onderzoek binnen dit paradigma begint met het selecteren en beschrijven van fenomenen die een structurele gelijkenis vertonen en die zich herhaaldelijk binnen een therapie of in meerdere therapieën voordoen. Daarbij valt bijvoorbeeld te denken aan de momenten waarop de cliënt inzicht verwerft. Bij de selectie en de beschrijving van dergelijke therapeutisch betekenisvolle fenomenen is de klinische kennis van ervaren therapeuten van groot belang.

De onderzoeksmethode die gehanteerd wordt om de aldus geselecteerde fragmenten te bestuderen, benoemen Rice en Greenberg (1984, 1990) als rationeel empirisch. Deze methode houdt in dat fasen van theorie–ontwikkeling (het rationele moment) afgewisseld worden door fasen van rigoureuze en systematische observatie. De observaties worden vergeleken met het theoretische model en op basis van deze vergelijking wordt het model verder uitgewerkt of afgeslankt. Uiteindelijk resulteert dit in een gedetailleerd micro–model voor een specifiek veranderingsproces. Bij effectiviteitsstudies, die in de eindfase plaatsvinden, wordt gebruik gemaakt van hypothesetoetsend onderzoek.

Via deze weg probeert men een reeks basale veranderingsprocessen te identificeren. Deze veranderingsprocessen betreffen innerlijke cognitief–affectieve verwerkingsprocessen die zich bij bepaalde typen cliënten voordoen onder bepaalde voorwaarden. Een dergelijk micro–veranderingsproces vangt aan bij een signaal van de cliënt dat door de therapeut geïnterpreteerd wordt als een aanduiding van het feit dat de cliënt op dat moment gemotiveerd is voor en behoefte heeft aan een bepaald verwerkingsproces. Het identificeren van dit processignaal is dan ook een belangrijke stap in de analyse. Vervolgens tracht men na te gaan hoe het verwerkingsproces zich stap voor stap ontwikkelt. Hierbij richt men zich op het beschrijven van patronen van opeenvolgende, innerlijke cliëntprocessen. De therapeutinterventies die dit verwerkingsproces faciliteren en de specifieke cliëntkenmerken worden beschreven als contextelementen.

Deze onderzoeksstrategie maakt het mogelijk om verandering te bestuderen in termen van therapeutische interacties waarbij de participanten elkaar wederzijds beïnvloeden. Rice (1974, 1984) onderzocht momenten waarop cliënten een voorval beschrijven en exploreren, waarbij zij hun eigen reactie als onbegrijpelijk, ongepast of op een of andere wijze als problematisch beleven. Bijvoorbeeld een cliënt die zegt: ‘Ik begrijp niet waarom ik zo verschrikkelijk kwaad werd om zo’n pietluttig voorval'. Rice noemt het exploratieproces het ‘evocatief ontvouwen van een problematische reactie’.

Essentieel in dit ontvouwingsproces is dat de cliënt gestimuleerd wordt om het voorval op een levendige wijze opnieuw te beleven tijdens de sessie. Hierbij richt de therapeut de aandacht van de cliënt afwisselend op de kenmerken van de stimulussituatie en op de specifieke impact hiervan op diens beleving. Hierdoor kan de cliënt zijn eigen idiosyncratische affectieve betekenisverlening ontdekken. Dit maakt tevens zijn problematische reactie begrijpelijk.

Belangrijk voor het faciliteren van dit proces is dat de therapeut fris en ontvankelijk luistert naar de hele beschrijving die de cliënt geeft en niet alleen naar diens conceptualisatie ervan. En hij moet proberen via onder andere connotatief taalgebruik de totale ervaring opnieuw op te roepen. Beelden en metaforen zijn bij uitstek in staat om meer te evoceren, een veelheid aan associaties op te roepen en een ervaring concreet en intens in zijn totaliteit tot leven te brengen. We willen dit exploratieproces illustreren aan de hand van een eenvoudig voorbeeld (vrij vertaald uit Rice, 1974).

Onderzoek binnen het beschreven paradigma leidde tot het identificeren van een aantal cognitief–affectieve verwerkingsprocessen. Voor een overzicht en enkele concrete illustraties verwijzen we naar Rice en Greenberg (1990) en voor recente onderzoeksbijdragen vanuit dit paradigma naar Toukmanian en Rennie (1992). Vermeldenswaard zijn twee veelbelovende onderzoeksmethoden: de Interpersonal Process Recall, IPR (Elliott, 1986; Elliott & Shapiro, 1988, 1992) en de Task Analysis (Greenberg, 1984, 1992). De IPR–methode is een techniek waarbij een video–opname van de sessie gebruikt wordt om cliënten en therapeuten te helpen hun belevingen tijdens de sessie opnieuw op te roepen en te beschrijven. Met deze methode wordt informatie verzameld over een hele waaier van procesvariabelen binnen een door de cliënt geïdentificeerd veranderingsmoment. In de taakanalyse–methode (Greenberg, 1984, 1990, 1992) staat de strategie van de model–gebaseerde hypothesetoetsing centraal. Met deze methode wordt gebruik gemaakt van beoordelingsschalen en van objectieve procesmetingen. De aldus verzamelde gegevens worden kwantitatief verwerkt.

Het bovenstaande maakt duidelijk dat onderzoek binnen dit nieuwe paradigma niet enkel een zaak is voor academici, maar in hoge mate een beroep doet op klinische kennis van ervaren therapeuten, vooral in de beginfase. De selectie van de te bestuderen momenten gebeurt op basis van impliciete, klinische noties van wat belangrijk is in therapie. Wij willen clinici stimuleren om actief deel te nemen aan dit type onderzoek. Vanuit onze ervaring hiermee formuleren wij enkele concrete ideeën en richtlijnen die hierbij inspirerend kunnen zijn.

Wij pleiten voor bijdragen waarin ervaren psychotherapeuten beschrijven hoe zij concreet omgaan met bepaalde processignalen bij de cliënt in bepaalde situaties. Hoe bijvoorbeeld om te gaan met overspoelende angstgevoelens bij de cliënt, met massaal verdriet, met signalen van onmacht of agressie? Het verzamelen van een aantal audio–opnamen van een specifiek type veranderingsmoment en het uitschrijven van de centrale fragmenten bieden hiervoor het nodige studiemateriaal.

Hierbij komt de vraag naar voren naar de specifieke context waarbinnen deze cliëntprocessen zich voordoen. Zo kan overspoelende angst in verschillende situaties optreden, bijvoorbeeld: angst bij dissociatie, existentiële angst in het kader van depressie, paranoïde psychotische angst, angst voor desintegratie. Afhankelijk van de context kan het verwerkingsproces er anders uitzien. Verder dient ook aandacht te worden gegeven aan de therapeutinterventies en hun al dan niet faciliterende uitwerking op het proces bij de cliënt.

Een eerste stap in de analyse van een veranderingsmoment is het identificeren van de piekinterventies. Dit zijn de meest cruciale of faciliterende therapeutinterventies en cliëntuitspraken. Dit kan gebeuren door de therapeut–onderzoeker zelf, al dan niet in samenspraak met een of meer collega's. Maar het kan soms ook gebeuren door de cliënt.

Een volgende stap is de intensieve studie van de therapeutpieken aan de hand van vragen als ‘waarom intervenieerde u op deze wijze op dat moment?’, ‘op welke specifieke uitspraken of handelingen bij de cliënt hebt u gereageerd en wat was uw bedoeling met deze tussenkomst?’ en ‘hoe reageerde de cliënt op de interventie?’. Dergelijke vragen zijn zeer bruikbaar om de onmiddellijke context en impact te beschrijven. De ontlokkende processignalen bij de cliënt die verschillende stappen binnen een micro–veranderingsproces aangeven en de therapeutische interventies die deze stappen faciliteren, kunnen op deze wijze naar voren worden gehaald.

In een volgende fase wordt aandacht besteed aan de bredere context waarin het micro–veranderingsproces zijn betekenis krijgt door te zoeken naar concrete contextuele elementen die relevant zijn voor het begrijpen of verklaren van hetgeen zich afspeelt tijdens het veranderingsmoment.

En ten slotte kunnen deze fenomenologische beschrijvingen worden aangevuld met objectieve procesmetingen. Een aantal voor dit doel bruikbare processchalen worden beschreven in The psychotherapeutic process. A research handbook (Greenberg & Pinsof, 1986).

Onderzoek in het domein van de psychotherapie blijft uiteraard voor een deel een zaak voor onderzoekscentra aan universiteiten. Dit geldt zeker voor het verrichten van verificatie– en effectstudies, waarbij kennis van geavanceerde onderzoeksmethodologie vereist is en waarbij men moet kunnen beschikken over voldoende menskracht en over de nodige technologie. Dit geldt zeker ook voor het ontwikkelen van meetinstrumenten. De behoefte aan betrouwbare processchalen is groot, en de ontwikkeling ervan is tijds– en energie–intensief.

Toch menen wij met deze bijdrage te hebben aangetoond dat ook de clinicus een belangrijke bijdrage kan leveren. Gedetailleerde beschrijvingen van specifieke processen door clinici op basis van hun ervaringskennis, van zorgvuldige observaties en van analyses van transcript–materiaal, vormen een rijke vertrekbasis voor het onderzoek. Dergelijke, geëxpliciteerde klinische kennis is de impuls die het onderzoek nodig heeft. Wij hopen dat deze bijdrage practici ertoe kan aanzetten om aan deze impuls vorm te geven.