Schoorvoetend en hier en daar met tegenzin en soms zelfs met tegenwerking heeft het klachtrecht voet aan de grond gekregen in hulpverlenersland. De psychotherapeuten waren de laatsten die zich door klachtrecht in hun professionele doen en laten lieten beoordelen. Begin 1995 zou niet alleen een door de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie en alle specialistische psychotherapieverenigingen aanvaarde beroepscode voor de psychotherapeut definitief van de grond komen, maar ook een uniforme procedure voor de afhandeling van klachten.
De medische tuchtcolleges en het Centraal Medisch Tuchtcollege bestaan al veel langer, maar deze bemoeiden zich aanvankelijk vooral met intercollegiale en andere, bijvoorbeeld financiële twisten. De patiënt als klager kwam pas veel later goed in beeld. ‘De patiënt vervult [vervulde? F.B.] in feite een ondergeschikte rol als aangever van de klacht’ (Kastelein, 1993). ‘In de loop der jaren’, zo voegt Kastelein daaraan toe, ‘is de rol van de patiënt prominenter geworden en werd de tuchtrechtspraak meer contradictoir, dat wil zeggen een procedure meer gericht op hoor en wederhoor en tegenspraak’.
Medici waren, meen ik, de eersten die de absoluutheid van hun beroepsgeheim prijsgaven door op te treden als keuringsartsen, verzekeringsdeskundigen, beoordelaars van ziekte of geen ziekte, arbeidsongeschiktheid of niet. Maar ook in de forensisch geneeskundige (psychiatrische) rapportage. Het is niet voor niets dat er een Johannes Wierstichting bestaat, die over medische mensenrechten gaat, dat wil zeggen over controle op schending van de mensenrechten door medici of paramedici. Dat heeft alles te maken met de dubbelrol van vertrouwensarts én beoordelaar die in tal van totalitaire regimes tot corruptie leidt, zoals het beoordelen hoe ver marteling mag gaan, en, in de Verenigde Staten, het beoordelen of iemand ‘fit for execution’ is en eventueel het behandelen met het oog daarop.
In ons betrekkelijk rustige democratische land valt het met dergelijke schendingen allemaal wel mee. Daar staat tegenover, dat er in de afgelopen jaren bij de colleges van toezicht (eerst van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, tegenwoordig van de Stichting Kwaliteitsbewaking Psychotherapie) klachten door patiënten zijn ingediend, die er niet om liegen. Die klachten gaan dan over indirect dan wel direct misbruik van de therapeut–patiëntrelatie. Hoewel het publiek nu al jaren bekend is met seksueel misbruik door hulpverleners, en hoewel in opleiding en supervisie aandacht wordt besteed aan dit onderwerp, komen er de laatste tijd nog steeds klachten over seksueel misbruik. Seksueel misbruik van iemand die aan ‘de zorg is toevertrouwd’, is strafbaar volgens de wet. ‘Aan de zorg toevertrouwd’ wordt door de jurisprudentie in het strafrecht nogal nauw geïnterpreteerd. Het betreft dan vooral hen die intramuraal verzorgd worden, dus bijvoorbeeld jeugdigen, zwakzinnigen, en opgenomen psychiatrische patiënten.
Psychotherapie is niet een relatievorm die door de jurisprudentie wordt beschouwd als een waarin iemand zich aan de zorg heeft toevertrouwd, hoe arbitrair dit ook mag zijn. De gedachte dat iemand zich juridisch gezien formeel aan een psychotherapeutische relatie kan onttrekken, strookt niet echt met de werkelijkheid van datgene wat zich in een psychotherapeutische relatie kan afspelen.
Dat de psychotherapeuten zo terughoudend waren om het klachtrecht toe te laten, valt te begrijpen uit het gegeven dat zij nu juist met vertrouwen werken, nog meer dan de arts of de maatschappelijk werker. De setting is ook anders en op privacy en vertrouwelijkheid gericht. In de RIAGG's wordt daaraan geknabbeld door de organisatie, in feite door alle onderling overleg.
De psychotherapeuten in de RIAGG's voelen zich daar dan ook niet helemaal op hun plaats. In het teamoverleg zitten psychotherapeuten moeilijk op hun stoel. Wat wel en wat niet te vertellen over de vordering van een psychotherapie, of het ontbreken ervan? Moet dat gezegd of juist niet? En cliënten klagen er ook over dat in de RIAGG–vergadercircuits de vertrouwelijkheid te lijden heeft. De niet of niet helemaal gehandhaafde vertrouwelijkheid binnen het team is een ernstig bezwaar tegen de RIAGG's (Van Osselaer–Schouterden, 1995).
De psychotherapie als een echt individuele vertrouwensrelatie staat op de tocht, dat is wel duidelijk. Dit begon een tijd geleden al met de meldingsformulieren van de AWBZ–controleurs. Met vage bewoordingen was het mogelijk die formulieren te beantwoorden. Maar de bureaucratische controle rukt natuurlijk op, en wat moet de psychotherapeut dan nog meer prijs geven van zijn vertrouwensrelatie? Ik ben daar somber over en ik vind dat de psychotherapieverenigingen zich sterker dan tot nu toe moeten bezighouden met dit probleem.
Aan de andere kant vind ik dat ook psychotherapeuten wel degelijk onder controle moeten staan, zij het niet een bureaucratische, maar een juridische. Een psychotherapeutische relatie is, hoe je het ook wendt of keert, onder andere een machtsrelatie en die dient in een democratie aan toezicht onderhevig te zijn. Er moet ten minste een klachtrecht zijn.
In de justitiële behandelinrichtingen (de TBS–klinieken) was de psychotherapie tot nu toe een heilig en geheim reservaat. Dat is onlangs doorbroken toen de Van Mesdagkliniek de psychotherapeuten ging laten deelnemen aan het stafoverleg. Ik weet dat ook in andere, niet–justitiële inrichtingen aandrang wordt uitgeoefend door de sociotherapeuten, om de individuele psychotherapeuten – zij die een individu in psychotherapeutische behandeling hebben – in te lijven bij het stafoverleg. Dit betekent dat er geen individuele vertrouwensrelatie meer is – een vertrouwensrelatie, die alleen in noodsituaties verbroken kan worden, zoals in het geval van het vertelde voornemen om iemand te doden (de oplossingen voor dat soort situaties zijn bekend: ‘Ik moet dit vertellen, als je het niet zelf vertelt, enzovoort’).
Ik ben al jaren een voorvechter van de vestiging dan wel versteviging van een goede rechtspositie van degenen die zich in ‘totale’ instituties bevinden of in andere ongecontroleerde machtsverhoudingen. De mondige burger is natuurlijk goed in staat zichzelf te verdedigen. De onmondige of onmondig gemaakte burger moet een goede rechtspositie hebben, met name in machtsrelaties zoals de hulpverleningsrelaties. Dit is van des te groter belang naarmate het machtsaspect in de relatie ongecontroleerder uitgeoefend kan worden. Vooral in het geval van individuele psychotherapie is daar sprake van. Medici zijn in ziekenhuizen en in andere teams al lang gewend dat zij op de vingers worden gekeken en gecontroleerd. Dit is anders met psychotherapeuten. Is eenmaal een individuele psychotherapie gestart, dan is zelfs in RIAGG –verband de controle nagenoeg verdwenen en is de cliënt min of meer overgeleverd aan zijn therapeut.
Ik meen dat er gedragskundige argumenten zijn om de minder machtigen en onmachtigen in de samenleving een goede rechtspositie te bezorgen, inclusief een juridische verdediging namens hen, indien nodig. Een klachtrecht dus. Hoewel dit natuurlijk opgaat voor elke psychotherapeutische relatie kan het goed geïllustreerd worden aan kinderen uit één–oudergezinnen. Kinderen lijken het beste uit te zijn met ‘gewone’ man/vrouw–ouders en lijken in ieder geval gebaat te zijn met een tweede ouder. Dat wil zeggen een tweede controlerende machtsfiguur. In het klassieke ideaaltypische gezinnetje corrigeerde de moeder de te wilde vader, die de baby in de lucht gooide, en de vader corrigeerde de overbezorgde moeder van wie het kind niet in een boom mocht klimmen. Dit soort gezinnen zijn er maar weinig meer. Het percentage één–oudergezinnen is dramatisch gestegen en juist die gezinnen zullen heel veel problematische en (psycho)therapie–behoevende mensen voortbrengen.
Zoals Justitie een overdracht uitlokkende instelling is als het om autoriteit gaat, zo is vooral de individuele psychotherapeut overdracht–uitlokkend, zeker als het om kinderen uit één–oudergezinnen gaat; overdracht naar die ene, ongecorrigeerde ouderfiguur (meestal de moeder). Het lijkt mij onjuist om zo'n overdrachtsrelatie die gekenmerkt wordt door onmacht, te bekrachtigen door de setting. Een goede beklagmogelijkheid betekent dan de mogelijkheid dat er beroep kan worden gedaan op een ‘tweede ouder’, die er vroeger nooit was.
Ik meen dat dit nu juist de veiligheid binnen de dyadische therapeutische relatie verhoogt. De zo belangrijke holding–situatie in psychotherapie biedt niet echt veiligheid, zolang er geen mogelijkheid is om, in geval van misbruik, buiten die dyadische therapeutische relatie hulp te zoeken. Juist kinderen uit één–oudergezinnen zullen zich binnen de garantie van de beveiligende beklagmogelijkheid gemakkelijker in een overdrachtssituatie met de therapeut begeven, zodat die nader bewerkt kan worden.
De overdrachtsbevorderende positie van Vrouwe Justitia als straffende gerechtigheid wordt terecht bestreden door competente advocaten, die achter hun cliënt staan. De voor de hand liggende gedachte van allemaal twee handen op één buik, lijkt in het strafprocesrecht eerder een tegenwicht te hebben gekregen dan in de psychotherapie.
Ook de dokter en de psychotherapeut moeten in hun doen en laten gecontroleerd worden. Niet omdat dat zulke slechte mensen zijn, maar omdat de bureaucratische molen, waarin iedereen meedraait, zoveel slachtoffers kan maken. Hoe lang bijvoorbeeld mag een wachtlijst zijn? Voor terbeschikkinggestelden is als maximum een tijd van drie maanden bepaald, waarin zij als passant in een Huis van Bewaring mogen wachten op een behandelingsplaats. Ik schat in dat we binnenkort een kort geding mogen verwachten, waarin een voor individuele psychotherapie geïndiceerde patiënt opeist, dat hij ook echt in behandeling wordt genomen, terwijl de wachtlijst dat verhindert. Ik denk dat die patiënt gelijk krijgt.
Op dat moment zijn er dus nieuwe randvoorwaarden aan de psychotherapie–indicatie en de psychotherapie gesteld. Dat zal aanpassing vragen van de RIAGG's en misschien in deze tijd niet ten onrechte. Als de indicatie is gesteld en de patiënt is het daar van harte mee eens, waarom zou hij dan geen aanspraak mogen maken op een zo spoedig mogelijke aanvang van de behandeling? De indicatie psychotherapie niet stellen omdat er een wachtlijst is, lijkt mij een ethisch probleem van de orde als ‘welke schipbreukeling moet uit de sloep nu die overbelast is’, en dat is geen eenvoudig probleem.
Psychotherapie en psychotherapeuten zullen steeds meer juridisch en door de financiële regelingen omkaderd worden, of ze dat leuk vinden of niet. Deels kan de psychotherapeut daar profijt van hebben, deels zal die zich moeten schikken. Deze ontwikkelingen niet onder ogen zien, is natuurlijk iets wat psychotherapeuten bij uitstek niet past.
