In de afgelopen twintig jaar is de verhouding tussen biologische psychiatrie en psychotherapie aanzienlijk veranderd. Enige decennia geleden was er sprake van sterk gescheiden domeinen en grote wederzijdse terughoudendheid. Wie kennis heeft willen nemen van de onderzoeksgegevens van de laatste jaren weet dat inmiddels positieve effecten van tal van psychotherapeutische interventies zijn aangetoond die het placebo–effect overtreffen, zij het dat het verschil met een placebo–interventie vaak ook weer niet zo groot is. Ook van diverse psychofarmaca zijn bij verschillende stoornissen effecten aangetoond, al heerst de laatste jaren minder het gevoel dat die effecten echt afdoende zijn.
Er zijn nog steeds wel cultuurverschillen tussen de psychotherapeutische en de psychofarmacologische wereld, maar inmiddels is er ook een zeer vruchtbaar terrein voor samenwerking tot stand gekomen in de vorm van onderzoek naar het effect van gecombineerde behandelingen. ‘Pillen en praten’ is een formule die voor veel behandelaars haast vanzelfsprekend is gaan klinken bij de behandeling van depressie en van verschillende angststoornissen.
Er zijn praktische en wetenschappelijke redenen om veel belang te hechten aan dit vrij nieuwe onderzoeksgebied. De praktische reden is dat geen van deze behandelingen tot nog toe in alle gevallen succesvol is gebleken, hoewel er in het bijzonder voor depressie en angststoornissen diverse effectieve farmacotherapeutische en psychotherapeutische interventies zijn ontwikkeld. Zelfs als er een uitgesproken verbetering wordt bereikt, blijven er doorgaans nog restverschijnselen. Soms zijn die zelfs aanzienlijk. Er is dus nog alle reden om te zoeken naar mogelijkheden om de effectiviteit van de bestaande behandelingen te vergroten.
De wetenschappelijke motieven om combinatiebehandelingen te bestuderen zijn divers: om te beginnen kunnen we uit de respons op de behandeling wat leren over de aard van de stoornis en over het werkingsmechanisme van de behandelingen. Bijvoorbeeld: een bepaalde subgroep reageert beter op de ene behandeling en een andere subgroep op een andere, terwijl het voor een derde groep niet uitmaakt. Iets dergelijks werd gevonden in het NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program (Elkin, 1994): wanneer de depressie vóór de therapie hoog scoorde op een depressieschaal, werd een groter effect van antidepressiva gevonden in vergelijking met cognitieve therapie of interpersonele therapie. Dit verschil was er niet bij depressies die voor de behandeling een minder hoge score behaalden. Dit suggereert dat de biologische component bij ernstigere depressies van groter belang is. Bij de minder ernstige depressies werd geen verschil gevonden tussen de combinatie van een placebo–pil met een eenvoudige steunende begeleiding en de theoretisch veel meer verfijnde cognitieve therapie of de interpersonele therapie. Dit suggereert dat bij lichte depressies vooral een algemeen therapie–effect werkzaam is, met mogelijk een belangrijk aandeel van placebo–componenten.
Natuurlijk hopen we dat gecombineerde therapie zal leiden tot een groter effect, dan wel tot een sneller resultaat of tot een goed resultaat voor een bredere groep. Voor de paniekstoornis met agorafobie lijken zowel de eerste als de tweede mogelijkheid op te gaan (De Beurs, Van Balkom, Lange, Koele & Van Dyck, 1995): de combinatie van exposure met fluvoxamine gaf een veel beter resultaat dan exposure alleen. Pas bij de follow–up na twee jaar waren de andere groepen uit deze studie op hetzelfde gunstige niveau aangeland. Helaas wordt een dergelijk voordeel van een combinatietherapie niet altijd gevonden: de combinatie van gedragstherapie met antidepressiva bij een obsessief–compulsieve stoornis lijkt niet meer op te leveren dan gedragstherapie alleen.
Een sterk punt van gedragstherapie bij angststoornissen is dat de vooruitgang ook op lange termijn behouden blijft. Van medicatie is daarentegen bekend dat stopzetten van de behandeling met nogal wat recidieven gepaard gaat. Het zou zeer de moeite waard zijn om systematisch te onderzoeken of in die gevallen waar een positief medicatie–effect wordt bereikt, toevoeging van (hoeveel?) psychotherapie tot een stabilisering van dit effect zou leiden.
Het onderzoek naar combinatietherapie kent ook zo zijn problemen. De grootste moeilijkheid is dat steeds werkzame behandelingen met elkaar vergeleken worden. Dit betekent dat grote groepen patiënten ingesloten moeten worden om in staat te zijn eventueel aanwezige effectverschillen aan te tonen. Daarom worden vaak verscheidene centra in een dergelijke studie betrokken. Dit vraagt dan weer veel extra organisatie en coördinatie.
Tot nog toe zijn het vooral gedragstherapie en cognitieve therapie die in deze combinatiestudies zijn betrokken. Het zou een misverstand zijn te denken dat dit de enige behandelvormen zijn die voor dergelijk onderzoek in aanmerking komen. Andersoortige interventies die al bij combinatiestudies betrokken werden zijn de interpersoonlijke therapie en de gezinsinterventies en psycho–educatie bij schizofrenie.
Het onderzoek met psychofarmaca heeft op twee punten een voorsprong ten opzichte van dat in de psychotherapie. Ten eerste is effectonderzoek in de psychofarmacologie een vanzelfsprekende zaak, omdat er een wettelijke verplichting is om de werkzaamheid aan te tonen voor een medicamenteus middel op markt kan komen. In de psychotherapiewereld, met uitzondering van de gedragstherapie, is daarentegen het inzicht nog niet algemeen dat het in het belang van de professie is om zoveel mogelijk te werken met interventies waarvan het effect aangetoond is.
Ten tweede: de farmaceutische industrie heeft er belang bij dat er onderzoek met psychofarmaca bij patiënten wordt uitgevoerd en die is dan ook bereid bij te dragen aan de financiering daarvan. Voor psychotherapie ligt dit moeilijker: psychotherapie–onderzoek staat niet hoog op de prioriteitenlijst van de meeste subsidiërende fondsen. Dit is jammer, want de verdere ontwikkeling van effectonderzoek van psychotherapie zou kunnen bijdragen tot de doelmatigheid in de aanwending ervan.
