Kwaliteitsbevordering is een politiek correct, wellicht modieus te noemen onderwerp. Kwaliteit en in verband daarmee intercollegiale toetsing zijn aan de orde van de dag. Dit artikel gaat over de kwaliteit van psychotherapie en wat supervisie daaraan kan bijdragen, een complex onderwerp.
De kwaliteit van psychotherapie wordt bepaald door een veelheid van factoren. Sommige daarvan kunnen beschouwd worden als randvoorwaarden voor het ontstaan van kwaliteit, andere zijn van meer inhoudelijke, materiële aard. Tot de randvoorwaarden voor een goede psychotherapie behoren een goede selectie en opleiding van toekomstige therapeuten, indicatiestelling en matching.
De supervisor dient de indicatie en matching te fiatteren: hij moet beoordelen of de behandeling redelijkerwijs kan worden uitgevoerd. Vaak is dat een taxatie op afstand, omdat de supervisor de patiënt gewoonlijk niet zelf heeft gezien; maar het is in principe mogelijk. Er is een duidelijke foutenmarge, met name in de te optimistische inschatting van de mogelijkheden. Wallerstein (1986) wijst op het relatief grote aantal mislukte behandelingen die plaatsvonden na uitvoerig onderzoek. Ook het feit dat deze procedures gewoonlijk geschieden op basis van consensus in teamverband beschermt niet tegen fouten.
Een andere factor waardoor de kwaliteit van indicatiestelling en matching onder druk kan komen te staan is de markt: in geval van schaarste neemt men wat meer risico. Een en ander geldt vooral bij de meer paradigmatische vormen van psychotherapie.
Indien aan randvoorwaarden is voldaan komt de vraag naar voren die inherent is aan kwaliteitsbevordering: wanneer kan psychotherapie als goed, of als goed genoeg worden beschouwd? En diezelfde vraag is van belang voor supervisie. De beantwoording van deze vragen is relatief eenvoudig bij de paradigmatische therapieën met een duidelijk theoretisch referentiekader waarin wordt aangegeven hoe en waarom een therapie werkzaam is.
Toen ik in het vak kwam in de jaren vijftig was de impliciete definitie van kwaliteit, althans wat de psychoanalyse betreft, gebonden aan de definitie van het vak zoals gegeven door onder anderen Merton Gill (1954):
‘Psychoanalysis is that technique which, employed by a neutral analyst, results in the development of a regressive transference neurosis and the ultimate resolution of this neurosis by techniques of interpretations alone.’ (curs. JHT)
Zo diende goede psychoanalyse eruit te zien en dit had natuurlijk invloed op de supervisie die immers de kwaliteit van de gegeven psychoanalyse diende te bevorderen en een goed leerproces bij de opleideling moest vestigen en in stand houden. Het was duidelijk dat dit in absolute vorm niet altijd was vol te houden en uitzonderingen op de regel waren toegestaan, maar dan wel als uitzondering die de regel bevestigt.
Die status had de parameter van Eissler (1953). Hiermee werd bedoeld een niet–interpreterende interventie, die als doel had een stagnerend analytisch proces weer op gang te brengen. Als klassiek voorbeeld hiervan gold het advies aan een agorafobicus de vermijding op te geven en de straat op te gaan, opdat de fobische angst die zich dan zou manifesteren analyseerbaar zou worden. Deze parameter diende te voldoen aan een aantal welomschreven regels.
Een en ander had een aantal voordelen. Het was duidelijk wat onder psychoanalyse verstaan diende te worden en het was duidelijk waarin kandidaten moesten worden opgeleid. Zo moet het. Deze positie heeft echter duidelijk twee gezichten. Inmiddels is wel duidelijk geworden dat de klassieke positie van Merton Gill alleen te realiseren valt in uitzonderlijke, zorgvuldig geselecteerde gevallen. Deze gevallen zijn zo uitzonderlijk gezien vanuit het veld van de GGZ dat van een utopische positie sprake is (De Jonghe, Rijnierse & Janssen, 1987, 1988a, 1988b).
De keerzijde van de klassieke positie in het kader van opleidingen is dat de utopie zelden of nooit gerealiseerd kan worden en dat betekent dat de kandidaat het nooit goed kan doen. Het is natuurlijk de vraag hoe goed dat is in pedagogisch opzicht. Het heeft tot gevolg dat opleidingskandidaten een fase van de–utopisering door moeten en dat is geen eenvoudig proces, omdat het een desillusie inhoudt.
Tevens was toen bekend wanneer psychotherapie als slecht moest worden beschouwd: eclectisisme – en zeker in theoretische zin – was slecht, heel slecht.
De omschrijving van Merton Gill was tegelijk een kwaliteitsnorm, een theoretisch referentiekader dat een zekere objectieve hardheid leek te bezitten. Maar dat is schijn. Kwaliteitsnormen, ook de heldere, eenduidige van Gill, worden bepaald door culturele stromingen en worden vastgesteld door consensus binnen (eventuele deelgroepen van) de beroepsgroep, in dit geval der psychoanalytici. Wie even buiten de grenzen van de eigen groep gekeken heeft, weet dat bij de naaste buren duidelijk andere normen worden gehanteerd.
Door het ontstaan van de analytische therapieën en door theoretische veranderingen in de psychoanalyse zijn inmiddels verschuivingen ontstaan van de aandacht van de klassiek–oedipale neurose, waarop Merton Gills uitspraak van toepassing was, naar de pre–oedipale problematiek. Bovendien is door de democratisering en pragmatisering van de psychotherapie de nadruk op het theoretische en praktische referentiekader verzwakt. Eclectisisme, praktisch en theoretisch, is daardoor niet meer hét kenmerk van kwalitatief onvoldoende psychotherapie.
Sindsdien wordt meer gedacht in termen van het ‘supportive–expressive’ continuüm. Dit continuüm kleurt ook de kwaliteitsnormen waaraan therapieën en supervisies worden getoetst. Goed heet dan dat er een zo goed mogelijk resultaat bereikt wordt in de zin van verbetering van klachten, bij voorkeur gepaard met een stabiele, structurele verandering van de persoon; en wel onder zo veilig mogelijke omstandigheden, dus met zo min mogelijk complicaties en neveneffecten. Deze factoren kunnen op gespannen voet met elkaar staan en het zijn de kunde en wijsheid van therapeut en supervisor die hier de juiste maatverhouding dienen te vinden.
Als het moeilijk is om te omschrijven welke norm moet worden gehanteerd, is het nuttig ons af te vragen waardoor de kwaliteit van therapie en van supervisie kan worden bedreigd. Dit gebeurt als niet wordt voldaan aan de randvoorwaarden voor therapie en supervisie. Dit wil zeggen wanneer er sprake is van onvoldoende indicatiestelling en matching bij de therapie. Inhoudelijk wordt de kwaliteit in hoofdzaak bedreigd door collusies. Daarvan dienen in ieder geval genoemd te worden de agerende collusie, waarin de therapeut mee–ageert met zijn cliënt en waar eventueel de supervisor ook nog kan mee–ageren, en de weerstandscollusie, waarin de angst van de patiënt en de voorzichtigheid van de therapeut beletten dat er vorderingen worden gemaakt. Ook hier kan de supervisor meegaan in de weerstand (zie ook Strean, 1993).
Supervisie is alleen mogelijk wanneer er processen bestaan van samenhangende gebeurtenissen met een duidelijk onderling verband tussen wat er gebeurt tussen therapeut en cliënt en wat plaatsvindt tussen therapeut en supervisor. Bovendien is er in beide processen sprake van een soort cumulatie en groei van gecommuniceerd materiaal, zodat na verloop van tijd een half woord genoeg is voor het begrip van de gang van zaken. Zo is er groei van empathie die communicatie mogelijk maakt, ook over de emotionele aspecten. Zonder empathie is het hele proces niet mogelijk.
Hier zijn kwaliteitsnormen van toepassing, al zijn ze niet eenvoudig te definiëren. Voor mijzelf is van belang dat ik een duidelijk beeld krijg van de feitelijke en de emotionele aspecten van de ontwikkeling van de patiënt en van het therapeutisch proces in de grote lijn en in het detail. Als dat duidelijk is en in ontwikkeling, dan is dat boeiend. Ik beschouw verveling, saaiheid van de zitting, herhaling van zetten, als waarschuwingsteken dat er aan de kwaliteit iets schort.
Een interessante vraag is welke supervisiemethode de hoogste kwaliteit levert. Ik heb gemerkt in mijn ervaring met supervisorenopleidingen dat ook ervaren supervisoren zeer verschillende voorkeuren hebben. Sommigen werken graag met letterlijke verslagen, anderen eisen een audio– of videoverslag van zittingen. Ik weet niet of de beste methode bestaat, ze hebben alle hun voordelen en bezwaren. Het is wel goed om van tijd tot tijd van methode te veranderen. Vooral in langlopende gevallen is gewoontevorming een probleem. Het gewone heeft zijn ‘vanzelfzwijgendheid’ en dit kan gemakkelijk leiden tot collusie, met name de weerstandscollusie.
Supervisie vindt plaats in een relatie, of, beter gezegd, supervisie is een relatie. Deze relatie dient in ieder geval, evenals trouwens bij psychotherapie, ten minste twee te onderscheiden doelen na te streven: zij moet voldoende veiligheid bieden aan de supervisand, zodat deze in oprechtheid zijn materiaal met alle onvolkomenheden en onzekerheden aan de orde kan brengen, en voldoende inbreng hebben op het gebied van methodiek, zodat een zinnige inhoudelijke gedachtenwisseling kan ontstaan ten dienste van de aan de orde zijnde behandeling. Evenals bij psychotherapie kunnen beide doeleinden haaks op elkaar staan en moet worden afgewogen wanneer welk doel de voorrang verdient.
Psychotherapie is een relatie en deze relatie wordt getoetst in de relatie die supervisie heet. Deze kan de kwaliteit verhogen doordat in de supervisie de therapeutische relatie getoetst kan worden aan het oordeel van een meer ervaren collega die niet gevangen zit in de interactie van een disfunctionele collusie. Zo is het ook voorstelbaar de kwaliteit van de supervisor te verhogen door deze te laten participeren in een intervisierelatie met collega–supervisoren.
Daar zit echter wel een probleem aan vast. Gewoonlijk speelt supervisie zich af op afstand en wat zich afspeelt tussen supervisor en supervisand kan niet rechtstreeks getoetst worden aan de werkelijkheid van de betrokken cliënt met diens klachten, emoties en reële situatie. Er kunnen zich bedrieglijke collusies voordoen tussen therapeut en supervisor of nog meer tussen supervisoren onderling waar de afstand tot het therapeutisch proces groter is en de verantwoordelijkheid voor de gang van zaken kleiner. Voor dat probleem bestaat geen radicale oplossing, we hebben nu eenmaal geen beter middel dan supervisie.
Kwaliteit in supervisie vraagt echter wel om voortdurende waakzaamheid en alert zijn op kleine signalen. De kwaliteitsvraag gaat eigenlijk over een voortdurend open oog voor de ontwikkeling van de therapeutische relatie en de supervisierelatie. Het is meegenomen als deze alertheid ook een effect heeft in de zin van creativiteit, plezier in het werk, inspiratie, groei en andere goede zaken, die echter gewoonlijk als niet–specifiek worden beschouwd. Maar niet–specifiek kan heel relevant zijn.
