Volgens de psychodynamische theorie vraagt elke volgende fase in de ontwikkeling van een kind om een goede afwikkeling van de vorige. Gebeurt dit laatste onvoldoende dan zouden er fase–specifieke, intrapsychische conflicten en defecten ontstaan. Deze zouden worden weerspiegeld in specifieke vormen van psychopathologie en vragen om een specifiek antwoord van de therapeut (Gedo & Goldberg, 1973; Stolorow & Lachmann, 1980).

Om deze psychodynamische hypothese te toetsen moeten ontwikkelingsniveaus en stoornissen daarin op betrouwbare manier kunnen worden vastgesteld. Lange tijd gebeurde dit op basis van schattingen van behandelaars tijdens de behandeling van individuele patiënten. De laatste jaren ontwikkelt men vragenlijsten en schalen om dit op een meer gecontroleerde manier te doen. De praktische bruikbaarheid van deze instrumenten blijkt nog beperkt, alhoewel sommige veelbelovend zijn (Hartley, 1993).

Greenson (1974) maakt onderscheid tussen de echte relatie, de werkrelatie en de overdrachtsrelatie. Naarmate de objectrelatietheorie een belangrijkere plaats in het psychodynamische denken heeft gekregen is dit onderscheid vervaagd (Pierloot & Thiel, 1986). Specifieke therapeutische technieken om om te gaan met specifieke overdrachtsrelaties, zoals de omgang met spiegeloverdracht en idealiserende overdracht, bieden ook handvatten voor het onderhouden van een goede werkrelatie.

Vaststaat dat psychotherapie beter werkt dan placebo. Vooralsnog lijken er evenwel geen grote verschillen te bestaan in behandeleffect tussen de verschillende therapeutische richtingen. Tien procent van het effect zou het gevolg zijn van de therapeutische techniek en negentig procent van persoonlijke kwaliteiten van therapeut en patiënt (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986). Een van de belangrijkste uitkomstvariabelen in psychotherapie is de kwaliteit van de werkrelatie tussen patiënt en therapeut (Orlinsky en Howard, 1986).

Van der Linden (1994) onderzocht deze werkrelatie bij 21 gelimiteerde psychodynamische psychotherapieën. De emotionele beschikbaarheid van de therapeut bleek in de ogen van de patiënt een van de belangrijkste therapeutische factoren te zijn. Angst bij de therapeut, ingegeven door onzekerheid of tegenoverdracht, werkte belemmerend in het contact en verstoorde de werkrelatie. Van der Linden komt tot de volgende eindconclusie. Dat er breuken optreden in de werkrelatie lijkt niet het probleem, maar het onderkennen, bespreken en herstellen ervan is van groot belang voor het therapeutische succes. Aan dit laatste aspect moet dus vooral aandacht worden besteed.

Binnen de drifttheorie is overdracht het onbewust toeschrijven van onrealistische rollen aan de therapeut tijdens een toestand van regressie gedurende een psychotherapie. Negatieve overdracht zou het therapeutische proces in gevaar brengen. Tegenoverdracht komt voort uit onbewuste conflicten bij de therapeut en kan een signaal zijn dat deze zelf opnieuw in therapie moet.

Binnen de objectrelatietheorie worden de begrippen overdracht en tegenoverdracht ruimer gehanteerd. Overdracht omvat de totale scala aan gevoelens en verwachtingen die de patiënt in zijn verleden in contact met anderen heeft opgedaan en nu projecteert in zijn behandelaar. Als pendant hiervan is tegenoverdracht de overdracht van de therapeut, vanwege diens eerdere ervaringen. Overdracht en tegenoverdracht vormen een belangrijke bron van informatie over vroegere relaties. Negatief gekleurde overdracht moet in de therapie worden opgelost. Positieve overdracht kan worden gestimuleerd en draagt bij tot de verbetering van de werkrelatie en de therapietrouw in elke vorm van behandeling.

De drifttheorie gaat vooral uit van conflicten tussen intrapsychische strevingen en wensen binnen het structurele model van Es, Ich en Über–Ich. Deze conflicten moeten bewust worden gemaakt via duidingen. De nadruk in de behandeling ligt op inzicht. De objectrelatietheorie gaat ervan uit dat niet alle psychopathologie verklaard kan worden uit zulke intrapsychische conflicten. Verwaarlozing of ernstige traumata in de vroege jeugd laten een stagnatie (‘developmental arrests’) en defecten in de psychische ontwikkeling na, zonder dat er sprake is van intrapsychische conflicten.

Bij zulke defecten helpen bewustwording en inzicht niet. De patiënt heeft dan in de eerste plaats acceptatie, bevestiging, erkenning en steun nodig (Stolorow & Lachmann, 1980). Niet alleen in een psychodynamische psychotherapie moet men rekening houden met dit onderscheid, maar bij elke vorm van behandeling. Doet men dit onvoldoende, dan komt er geen goede werkrelatie tot stand.

Tijdens een psychodynamische behandeling blijken veel patiënten te oscilleren tussen twee overdrachtsvormen. Enerzijds is er overdracht waarin de patiënt de strijd aangaat met de therapeut. Hierin worden intrapsychische conflicten weerspiegeld (conflict–transference). Anderzijds is er overdracht die een meer anaclytisch karakter heeft, veroorzaakt door defecten in de psychologische ontwikkeling (deficit–transference). Deze wisselende overdrachtsvormen binnen een behandeling vragen om een techniek die flexibel inspeelt op de wisselende behoeften van de patiënt (Killingmo, 1989).

Gabbard (1994) onderscheidt een expressief–supportief continuüm met daarop zeven categorieën interventies: interpretatie, confrontatie, verduidelijking, aanmoediging, waardering, advisering en bekrachtiging. Al naar gelang de behoeften van de patiënt van dat moment moet de therapeut daaruit een keus maken. Een juiste keus tussen inzicht en steun is overigens niet alleen essentieel in een psychodynamische psychotherapie, maar binnen elke werkrelatie met een patiënt. Psychodynamische theorieën hebben daarom ook hun nut in de algemene psychiatrie. Aan Gabbard (1994) ontleen ik twee voorbeelden.

Gebleken is dat bij depressies in ruim twee derde van de gevallen een combinatie van farmacotherapie en psychotherapie een beter behandelresultaat geeft dan farmacotherapie of psychotherapie alleen. Toch wordt vaak voor een van beide therapievormen gekozen omdat veel behandelaars zich thuisvoelen bij de betreffende richting. Met de toevoeging van het adjectief dynamisch aan farmacotherapie wordt expliciet aandacht gevraagd voor de werkrelatie tussen behandelaar en patiënt bij deze overwegend biologische behandelvorm. Negatieve overdrachtsgevoelens leiden tot afname van compliance en therapietrouw. Het stimuleren van positieve overdracht kan de therapietrouw bevorderen.

Als tweede voorbeeld de dynamisch georiënteerde ziekenhuisbehandelingen. Klinisch opgenomen patiënten hebben vanwege de ernst van hun stoornissen vaak behoefte aan duidelijkheid, steun en aanmoediging van het behandelteam. In een klinische setting ontstaan echter gemakkelijk ingewik– kelde groepsprocessen met heftige primitieve overdrachts– en tegenoverdachtsgevoelens. Ze vormen een gevaar voor het behandelklimaat. Kennis van psychodynamische theorieën bij de stafleden draagt ertoe bij dat zij op een meer therapeutische manier kunnen omgaan met dit soort gevoelens en verschijnselen. Daardoor kunnen ze een vruchtbare werkrelatie met hun patiënten in stand houden, ook zonder dat er sprake is van psychodynamische psychotherapie tijdens zo'n opname.

Tijdens het hiervoor genoemde symposium over psychodynamische psychiatrie wees discussiant Zitman erop dat de psychodynamische theorieën zeer complex zijn en nog nauwelijks in gecontroleerd empirisch onderzoek getoetst zijn. Ik deel deze kritiek. Ik verbind daaraan echter niet, zoals hij, de consequentie dat om die reden eenvoudigere theorieën de voorkeur verdienen. Menselijk gedrag is nu eenmaal uiterst complex. Eenvoudigere psychologische theorieën, zoals de behaviouristische en de cognitieve, hebben, volgens mij, beduidend minder te bieden dan de psychodynamische bij het vestigen en in stand houden van een goede werkrelatie met de patiënt. Vandaar mijn vurig pleidooi om het psychodynamische denken binnen de psychotherapie en psychiatrie te houden. Het niet evidence–based zijn van psychodynamische theorieën betekent niet automatisch dat ze onbruikbaar zijn. Wel schept dit de verplichting, en daarin deel ik weer wel de mening van Zitman, om de onderzoeksinspanningen op het gebied van deze weinig getoetste psychodynamische theorieën aanzienlijk te vergroten.