Geneesmiddelen zijn een steeds belangrijker plaats gaan innemen in de psychiatrie. De vraag is of psychotherapie hiermee geleidelijk aan zal worden gemarginaliseerd. Dit is de strekking van de vraag die de redactie van dit tijdschrift mij stelde: ‘Heeft de psychiater de psychotherapeut nog wel nodig?’

Mijn antwoord is een volmondig ja. De nadagen van de psychotherapie zijn nog niet in zicht. Sterker nog: psychotherapie is onvervangbaar, dat wil zeggen: farmaca zullen deze therapeutische strategie niet kunnen vervangen, hoe geavanceerd hun werking ook mag zijn. Farmacotherapie en psychotherapie zijn geen alternatieven, maar verhouden zich complementair. Ik zal dit standpunt verduidelijken (Van Praag, 1968, 1972, 1979a, 1979b).

De psychofarmacologie begint zo langzamerhand tot bloei te komen. Ik noem enkele sprekende ontwikkelingen. Zij hebben alle betrekking op verbindingen die serotonine beïnvloeden. Op andere terreinen van de neurobiologie zijn weliswaar vergelijkbare ontwikkelingen gaande, maar ik moet deze verhandeling kort houden.

Serotonine is een verbinding die in de hersenen functioneert als neurotransmitter. Met andere woorden, in bepaalde groepen van zenuwcellen is het verantwoordelijk voor de overdracht van informatie van de ene zenuwcel naar de andere. Serotonine komt in de hersenen wijdverspreid voor en er zijn op dit moment ongeveer vijftien, functioneel verschillende serotoninereceptoren bekend. Deze beide factoren in aanmerking genomen, is het niet verwonderlijk dat serotonerge systemen een rol spelen bij de regulering van een groot aantal fysiologische en psychologische functies.

De klassieke antidepressiva, de tricyclische antidepressiva en de monoamine–oxidaseremmers beïnvloeden het functioneren van verschillende neurotransmittersystemen. Een tiental jaren geleden is een nieuwe groep van antidepressiva geïntroduceerd, die een veel grotere selectiviteit bezit, in casu voornamelijk actief is in het serotonerge systeem. Die groep bestaat uit de zogeheten selectieve serotonine–heropnameremmers. Een voorbeeld is fluoxetine, dat onder meer als Prozac op de markt komt. Ze hebben minder bijwerkingen dan de klassieke antidepressiva en openen bovendien een nieuw farmacologisch indicatiegebied, namelijk dat van de dwangsyndromen (Hollister & Claghorn, 1993). Voorts zijn er verbindingen ontwikkeld met een selectieve invloed op zeer bepaalde subpopulaties van serotoninereceptoren. Andere zijn in ontwikkeling. Zo worden stoffen met activerende invloed op serotonine–1a–receptoren toegepast als anxiolytica (Peckhold, 1994).

Een andere fascinerende ontwikkeling betreft de zogenoemde serenica, stoffen met een agressiedempende werking. Een voorbeeld is het eltoprazine, een agonist van serotonine–1b–receptoren (Olivier, Mos, Tulp, Schipper & Bevan, 1989). Bij dieren ontplooit het een krachtig agressieremmend effect. De werking bij de mens is nog onvoldoende onderzocht.

Er zijn ten slotte antipsychotica ontwikkeld die zich onderscheiden van de traditionele verbindingen, zoals de fenothiazinen (onder meer chloorpromazine, merknaam Largactil) en de butyrofenonen (haloperidol; merknaam Haldol) doordat ze serotonine–2–receptoren blokkeren. Een voorbeeld is het clozapine. Deze stof is superieur aan de klassieke middelen, in therapeutisch opzicht en ook qua bijwerkingenspectrum (Kane, Honigfeld, Singer & Meltzer, 1988).

Gelijktijdig met de ontwikkeling van innoverende psychofarmaca neemt de kennis over hun werkingsmechanisme toe, evenals die van relaties tussen hersenen en gedrag. Bovendien zijn de mogelijkheden om hersenfuncties bij de levende mens te bestuderen op spectaculaire wijze toegenomen met de introductie van de brain imaging–technieken.

De toekomst van de psychofarmacologie lijkt aldus verzekerd en die zekerheid genereert onzekerheid onder psychotherapeuten over de toekomst van hun ambacht. De bron van die zorg is de opvatting dat farmaco– en psychotherapie zich reciprook verhouden, dat succesvolle behandeling met de ene methode, de andere aanpak overbodig maakt. Dit berust op een misvatting.

Het ontstaan van gestoord gedrag wordt bepaald door twee groepen van factoren (Van Praag & Leynse, 1964). De eerste groep betreft stoornissen in het functioneren van de hersenen. Deze zijn de uiteindelijke voorwaarden voor stoornissen in gedrag en beleven. Het complex van cerebrale functiestoornissen dat aan een bepaalde psychiatrische aandoening ten grondslag ligt, kan de pathogenese van dat ziektebeeld worden genoemd.

Het cerebrale substraat komt uiteraard niet uit de lucht vallen, maar wordt geïnduceerd door de tweede groep, de ziekmakende factoren. Deze zogenaamde etiologische factoren kunnen biologisch van aard zijn, hetzij verworven, hetzij aangeboren, of psychologisch. Dat ontwikkeling en functioneren van de hersenen door psychologische stressoren tijdelijk of permanent kunnen worden geschaad is bij dieren overtuigend aangetoond (Botchin, Kaplan, Manuck & Mann, 1994; Deutsch, Rosse & Mastropaolo, 1994; Van Praag, 1979; Watanabe, Gould & McEwen, 1992). Bij de mens bestaan er vooralsnog niet meer dan aanwijzingen hiervoor. Het onderzoek naar de invloed van psychologische stressoren op het functioneren van de hersenen en daarmee op gedrag en beleven zal mijns inziens het grote groeigebied van de biologische psychiatrie gaan worden in de volgende eeuw.

De tweeledige causaliteit van psychiatrische aandoeningen impliceert dat ook hun behandeling principieel een tweeledige behoort te zijn. De ene component is gericht op de pathogenese van het ziektebeeld, dat wil zeggen op regulering en uiteindelijk op normalisering van gestoorde hersenfuncties. Met de tweede component wordt verlichting en uiteindelijk eliminatie beoogd van de ziekmakende, de etiologische factoren.

Met psychofarmaca wordt pathogenetisch gerichte therapie bedreven. Het oogmerk hiervan is regulering van het cerebrale substraat van de psychiatrische aandoening. Etiologische factoren van biologische aard worden in het algemeen niet met psychofarmaca bestreden, maar behandeld met de juiste neurologische of internistische methoden. Bij dit soort factoren kan gedacht worden aan bijvoorbeeld beschadiging van de hersenen door infecties, door tumoren of door traumata die plaatsvinden vóór, tijdens of na de geboorte. Genetisch bepaalde hersenanomalieën onttrekken zich vooralsnog aan gerichte behandeling.

Psychologische factoren met ziekmakende valentie vallen buiten de invloedssfeer van psychofarmaca, hoe geavanceerd deze ook mogen zijn. Voor deze groep van etiologische factoren zijn en blijven psychologische interventies de aangewezen behandelingsmethode.

Psychologische druk speelt een etiologische rol bij het merendeel van de psychiatrische aandoeningen, al is het etiologische gewicht hiervan vaak nog moeilijk te objectiveren. Ook in gevallen waarin dat niet zo zou mogen zijn, kunnen de psychologische repercussies van de psychiatrische aandoening zodanig zijn dat psychotherapie aangewezen is. Niet alleen om leed te verzachten, maar evenzeer om verergering van het ziektebeeld door secundaire psychologische druk te voorkomen. Ergo, psychotherapie is een onmisbaar aspect van psychiatrische behandeling.

De ziekmakende valentie van psychologische stressoren is onder meer een functie van bestaande deficiënties in de persoonlijkheidsstructuur, die het psychische weerstandsvermogen verminderen. Hier ligt een werkterrein voor beide behandelingsstrategieën. Het ligt in de lijn der verwachtingen dat binnen afzienbare tijd farmacologische middelen ter beschikking komen die persoonlijkheidsvariabelen beïnvloeden en aldus het weerstandsvermogen tegen (bepaalde) stressoren kunnen verhogen. De vermoede invloed van een stof als fluoxetine (Prozac) op zulke intrinsieke persoonlijkheidsfuncties als prikkelbaarheid, impulsiviteit en stemmingslabiliteit, is daarvan mogelijk een eerste voorbeeld.

Het leidt echter geen twijfel dat daarnaast psychologische interventies een machtig middel zijn en zullen blijven om de psychologische immuniteit voor psychotraumata te verhogen.

De conclusie kan dan ook niet anders luiden dan dat zelfs in een biologisch Utopia waarin het functioneren van de hersenen volledig zou zijn opgehelderd en alle mogelijke middelen ontwikkeld zouden zijn om vóórkomende dysfuncties te herstellen, psychotherapie nog steeds een onvervangbare plaats zal innemen in het psychiatrisch arsenaal.

De psychiater heeft de psychotherapeut niet alleen tot in lengte van dagen nodig, hij dient er ook op toe te zien dat hijzelf niet alleen psychofarmacologische en neurobiologische kennis verwerft, maar ook de nodige psychotherapeutische vaardigheden opdoet. Dit is eenvoudig een zaak van professioneel zelfbehoud.