Gedragstherapie heeft zichzelf steeds gedefinieerd als een toegepaste psychologie die probeert experimenteel geverifieerde kennis uit de basisdisciplines van de wetenschappelijke psychologie toe te passen op pathologische fenomenen. Er wordt met trots verwezen naar de experimentele leerpsychologie die ‘harde’ wetmatigheden heeft blootgelegd over gedragsverandering bij mens en dier en er wordt enthousiast gebruik gemaakt van experimentele paradigma's uit de aandachts– en geheugenliteratuur om pathogene mechanismen bloot te leggen in angst en depressie. Deze empirisch–experimentele oriëntatie is ongetwijfeld in de gedragstherapie meer uitgesproken dan in andere richtingen.¹Gedragstherapeuten denken daarom dat zij voor hun werk een hogere graad van wetenschappelijkheid mogen opeisen dan andere therapiescholen. Overigens meestal onuitgesproken om de collegiale oecumene niet al te zeer onder druk te zetten.

Voor de argumenten die gedragstherapeuten gebruiken om zich trots op de borst te kloppen halen therapeuten van een andere oriëntatie echter juist wat smalend de neus op. Pavloviaanse en operante conditionering roepen immers bij sommigen nog steeds beelden op van ratten die in een artificieel milieu stompzinnige dingen leren die dan in een arm, mechanistisch taalkader beschreven worden. Extrapolatie van dergelijk onderzoek naar de therapiecontext stoot niet alleen op scepsis over de wetenschappelijke relevantie, maar roept soms ook ronduit morele verontwaardiging op: het is gewoon stuitend om zulke vergelijkingen te maken.

Soms wordt maar met moeite erkend dat de gedragstherapie dit taalkader al lang verlaten heeft en dat zelfs conditionering sinds lange tijd beschreven wordt in termen van information processing in animals, en a fortiori dus in humans. Lezers van dit type worden derhalve verwezen naar bijvoorbeeld Eelen in het Handboek voor Gedragstherapie voor een dringende opwaardering van dat beeld. Maar een theoretische opwaardering neemt niet altijd de kritiek weg op de experimentele benadering van psychopathologische fenomenen. Het reduceren van de psychische leefwereld van de mens tot een simplistische operationalisatie in 2 × 2 experimenteel (groeps)design kan alleen maar oppervlakkige kennis opleveren die onrecht doet aan de complexiteit en eigenheid van de cliënt die voor u zit.

Het is niet de bedoeling van deze beschouwing om de diverse argumenten die in menig debat tussen collega's op tafel zijn gekomen op de wetenschappelijke weegschaal te leggen. Zelden wordt een opponent overtuigd van het eigen gelijk. Het verschil in wetenschappelijk perspectief gaat overigens terug op verschillen in diepgewortelde filosofische tradities, zoals het rationalisme en empirisme; en die zijn niet eenvoudig overbrugbaar. Wel is het betekenisvol voor de toestand van onze branche dat de argumenten die de ene aanhaalt om zijn eigen wijsheid te onderstrepen, voor de anderen juist de argumenten zijn om te denken dat zij nog niet tot wijsheid zijn gekomen.

In plaats van het debat tussen scholen te voeren, is het misschien goed om eens naar de noden in de praktijk van om het even welke therapeut te kijken. Op de een of andere manier wil zij² de patiënt vatten in een begrippenkader dat toelaat te verklaren waarom hij problemen of klachten heeft. Daarnaast wil zij een invloed kunnen uitoefenen, zo nodig een non–directieve, waardoor deze klachten of het onwelbevinden kunnen veranderen. Dit laatste impliceert predictie en controle, een als–dan–redenering: ‘als ik dit doe, zeg of vraag, dan zal dat effect optreden bij de patiënt in zijn gedachten, gevoelens of gedrag, waardoor.’, enzovoort.

Voor de eerste behoefte van de practicus biedt elke therapeutische school begrippen aan, een conceptuele bril om de subjectieve realiteit van een patiënt en de therapie te structureren. Deze begrippen en daarin geïmpliceerde wetmatigheden hebben vooral een heuristische waarde: de denkmodellen helpen om de complexe realiteit van deze individuele patiënt te reduceren tot herkenbare stramienen met een grotere algemeenheid. Deze reductie levert bovendien de aanzet en rationale voor een behandelingspragmatiek. Dit is de tweede behoefte.

In sommige therapeutische systemen zijn de begrippenkaders vooral gebaseerd op observatie en directe ervaring en staan zij soms ver af van basisbegrippen uit de psychologie. De concepten en de geïmpliceerde wetmatigheden worden zelden geoperationaliseerd en aan experimentele falsificatie– pogingen onderworpen. Vaak is het ook niet duidelijk hoe dit zou kunnen. Dit wordt echter eerder als een sterktepunt dan als een probleem ervaren, omdat uitgegaan wordt van de assumptie dat de individuele realiteit niet of niet goed gereconstrueerd kan worden in een experiment. In de gedragstherapie worden de begrippen vooral ontleend aan de basisdisciplines uit de psychologie, en de verklarende waarde hiervan voor de pathologie wordt voortdurend getoetst via experimentele methoden. De prijs voor deze experimentele benadering is een stuk ecologische validiteit, want deze experimenten hebben soms niet meer dan een metaforische waarde om de concrete praktijk van de clinicus te begeleiden.

Het debat tussen therapiescholen draait om de aard van de gebruikte ‘heuristieken’, om de mate waarin deze verband houden met goed bestudeerbare noties uit de basisdisciplines van de psychologie, maar vooral om de mate waarin methoden uit de empirisch georiënteerde psychologie worden toegepast om deze heuristieken te toetsen en te onderbouwen. Als gedragstherapeut is mijn positie in dit debat duidelijk. Toch ervaart vrijwel elke practicus een kloof tussen theorie en praktijk. Ook de gedragstherapeut zal in de concrete praktijk in grote mate een beroep moeten doen op intuïtie, moeilijk expliciteerbare vaardigheden, subjectieve inschattingen enzovoort. Zij zal bovendien herhaaldelijk de indruk hebben dat de empirisch gefundeerde kennis in de praktijk niet klopt. Waarom geeft haar empirisch gefundeerde kennis in de praktijk niet meer houvast? Aan beide zijden van de kloof wordt geklaagd: onderzoekers hoor je wel eens zeggen dat practici geen tijd hebben of maken (?) om de vakliteratuur te volgen. Practici antwoorden dat de onderzoeksliteratuur in de regel ver of te ver verwijderd is van hun praktijk. Misschien is de befaamde kloof niet de schuld van een van beide partijen, maar gewoonweg een gevolg van de huidige stand van zaken in onze wetenschap, in het bijzonder het feit dat we nauwelijks opgeschoten zijn met het onderzoek van heuristieken en dat we voorlopig op intuïtieve manier heuristieken moeten gebruiken als raamwerk voor de praktijk.

Heuristieken–onderzoek kent in hoofdzaak twee kenmerken die ik zou willen toelichten via het statistisch jargon. Het eerste kenmerk is dat de dominante wetenschapspraktijk groepsonderzoek is. Individuele verschillen verdwijnen in de foutenvariantie. De practicus heeft echter juist met de individuele specificiteiten te maken. Het tweede kenmerk betreft het gegeven dat de dominante wetenschapspraktijk main–effect–onderzoek is. Hooguit wordt een interactie van de eerste of tweede orde geduld. Maar iedere onderzoeker die reeds een experiment heeft opgezet met drie of meer variabelen zal beamen wat mijn oude professor statistiek destijds zo eloquent kon vertellen: de menselijke geest kan hooguit een 2 × 2–interactie vatten, laat staan dat hij nog echt begrijpt wat een viertermeninteractie voorstelt. De praktijk verschijnt echter juist via complexe interacties van hoge orde. Wellicht is nog een derde kenmerk belangrijk: heuristieken–onderzoek is in hoofdzaak one–shot–onderzoek: het effect van een manipulatie wordt één tijdseenheid verder geobserveerd, terwijl de practicus te maken heeft met een dynamisch verloop over langere tijd waarin recursiviteit kan optreden. Effecten kunnen worden teruggekoppeld naar de onafhankelijke variabelen en laten vicieuze cirkels, escalerende patronen en dergelijke ontstaan.

Laat mij duidelijk zijn: heuristieken–onderzoek is de pijler van het vak. Juist omdat de realiteit zo complex is, moet ze sterk gereduceerd worden om begrijpelijk te worden. Heuristieken–onderzoek dient mijns inziens in hoofdzaak een empirisch–experimentele signatuur te hebben, zoals dat in gedragstherapie het geval is. Alleen de practicus heeft meer nodig dan alleen een algemeen raamwerk, een geraamte. Dit moet dan verder ingevuld worden met persoonlijke intuïtie.

Hoe lossen andere wetenschappen het probleem op om complexe realiteiten conceptueel te vatten en voorspellingen te doen over het gedrag van dynamische systemen? Neem als voorbeeld de meteorologie. Het vatten van de complexiteit van het weer in relevante parameters en voorspellen hoe het zal evolueren onder bepaalde condities lijkt mij in veel opzichten een probleem gelijksoortig aan het begrijpen en voorspellen van het menselijk gedrag. Er zijn diverse variabelen die goed te bestuderen zijn onder laboratoriumomstandigheden (druk, temperatuur), maar zij kunnen betrokken raken in interacties van hogere orde die nog moeilijk te vatten zijn. Deze variabelen interageren in een universum waarin veel toevalsinvloeden spelen, recursiviteiten optreden enzovoort. Zal een meteoroloog zeggen dat hij de wetmatigheden over temperatuur en druk gebruikt als heuristieken om naar de realiteit te kijken, om dan een intuïtieve voorspelling te maken? Nee, hij zal talloze metingen uitvoeren, de heuristieken van druk, temperatuur, windrichtingen enzovoort invoeren in mathematische functies, interacties van hogere orde door de computer laten berekenen, toevalscomponenten en recursiviteiten toelaten, simulaties uitvoeren en de mathematische functies bijsturen tot de probabilistische voorspellingen nauwer aansluiten bij de praktijk. Begrijpt de meteoroloog het weer dan nog? Niet helemaal natuurlijk. Wanneer hij met dezelfde gegevens gevoed zou worden als de mathematische vergelijkingen zou hij wellicht niet meer wijs worden uit de hoeveelheid. Het weer zal dus altijd iets onvatbaars hebben, iets eigens en onvoorspelbaars, als ware het een persoon. Nochtans zal de meteoroloog de heuristieken zelf allicht beter begrijpen dan de computer. Maar de mathematica kan de complexiteiten van interacties van hogere orde beter hanteren als het erop aankomt om specifieke voorspellingen te doen.

Vergelijken we de meteoroloog even met de boer op het land, die gebruik maakt van een theoretisch model dat gebaseerd is op directe observatie en eeuwenlange overlevering en die vervolgens weersvoorspellingen maakt van het type: als de wind in het oosten staat en de zon gaat rood onder, dan zal het morgen regenen. Is deze man minder vaak correct? Niet noodzakelijk. Voorspellingen maken vergt immers geen begrip van mechanismen. Observatie kan volstaan, al is de kans dan vrij groot dat illusoire correlaties nooit tegengesproken worden. Als de boer echter wil weten hoe vaak hij correct is, waarom hij correct is en waarom niet, en vooral als de man tot nog toe onvoorspelbare of Bohn Stafleu van Loghume fenomenen wil voorspellen, dan zal hij nauwkeurige metingen moeten uitvoeren, voorspellingen moeten toetsen en op een bepaald moment experimenten moeten doen om basale heuristieken empirisch te onderzoeken.

De kloof die de praktizerende (gedrags)therapeut ervaart tussen theorie en praktijk heeft te maken met de problemen van de psychologie in het algemeen: het ontbreken van een uitgewerkte traditie om heuristieken in te bouwen in mathematische modellen om de complexe realiteit van een individu te begrijpen en te voorspellen. Het oude, Newtoniaanse model van de natuurwetenschappen is slechts laat ingesijpeld in (sommige delen van) de psychologie, tot blijdschap van sommigen vanwege de status van harde wetenschapper, en tot ergernis van anderen op grond van de stelling dat simplistisch reductionisme, experimentele manipulatie, lineair, causaal denken en determinisme de complexiteit en de vrije wil van de mens onrecht zouden aandoen. Maar op het moment dat die natuurwetenschappen een ontwikkeling ondergaan waardoor non–lineariteit, recursiviteit en onvoorspelbaarheid in dynamische (levende) systemen gemodelleerd kunnen worden, kan de psychologie en zeker de psychotherapie niet achterblijven. Enerzijds sleept de chaos–theorie dan wel een imago van modieus verschijnsel mee en kijken velen terecht sceptisch de kat uit de boom en wachten af wat het zal opleveren. Anderzijds kan niet ontkend worden dat het een formele benadering betreft die uitgaat van assumpties die op maat gesneden zijn van datgene waarin de psychologie bij uitstek geïnteresseerd is.

Wat zouden de voordelen kunnen zijn? Een van de belangrijkste voordelen lijkt mij dat het meta–denken over pathologie aanzienlijk zou kunnen veranderen in de psychologie en in de maatschappij als geheel, op een manier die op grond van eigen praktijkervaring een grote face–validity heeft en veel ellende kan voorkomen. Enkele voorbeelden in de vorm van een stelling en tegenstelling: ‘zware pathologie heeft belangrijke oorzaken’ versus ‘zware pathologie kan via recursiviteit ontstaan uit triviale variaties op initiële condities’; ‘efficiënte behandeling grijpt in op de fundamentele oorzaken’ versus ‘soms zijn er geen fundamentele oorzaken, efficiënte behandeling kan plaatsvinden door te interfereren met de dynamische aspecten van een proces’; ‘pathologisch gedrag heeft een teleologisch karakter, dit is het gevolg van een (eventueel onbewuste) motivatie’ versus ‘pathologisch gedrag kan het gevolg zijn van een reeks voorgaande gevolgen, die op zichzelf nergens bedoeld waren’; ‘een discreet gevolg heeft een discrete oorzaak’ versus ‘een bepaald proces kan logischerwijze zowel tot één toestand aanleiding geven als tot zijn tegendeel’; ‘eenvoudige oorzaken hebben eenvoudige gevolgen, complexe oorzaken hebben complexe gevolgen’ versus ‘de combinatie van simpele wetmatigheden kan tot onvoorspelbare gevolgen leiden, en omgekeerd, onvoorspelbare invloeden kunnen regelmatige gevolgen hebben’.

Wetenschappelijke vooruitgang in de psychotherapie impliceert volgens mij dus veel meer dan nu het geval is: observeren, meten en registreren van gedrag in brede zin. Individuele gedragsfuncties voor personen met bepaalde problematieken zouden kunnen toelaten om de complexe interacties tussen verschillende heuristische variabelen te modelleren en individueel gedrag begrijpelijker en voorspelbaarder te maken. De practicus krijgt dan van de wetenschap niet alleen een geraamte aangereikt, maar ook een methodiek waardoor dit geraamte tot leven kan worden gewekt zodat al iets meer gelijkenis ontstaat met het echte leven. Een kleinere kloof dus. Maar als binnen de empirische traditie alleen de gedragstherapie deze weg zou opgaan en andere therapeutische oriëntaties niet, zullen scholen verder uiteendrijven. Een grotere kloof dus. Zoals tussen meteorologen en boeren op het land?

Wat is het nadeel? Willen psychotherapeuten meer doen dan koketteren met ideeën over complexe, dynamische systemen, dan zullen ze zich meer dan nu het geval is vertrouwd moeten maken met mathematica, simulatie–onderzoek enzovoort. Dit stuit traditioneel tegen de borst van therapeuten, die menen dat patiënten niet in cijfers te vatten zijn. Ze hebben gelijk: de mens is niet in cijfers te vatten. Maar ook niet in woorden. Ook al is het zo dat taal in grote mate de psychologische realiteit structureert en constitueert, in wetenschappelijke beschrijvingen heeft taal, net als mathematica, een representatiefunctie van de werkelijkheid. Als blijkt dat interacties van hogere orde in het talig denken minder goed begrijpbaar of representeerbaar zijn dan in het wiskundig representatiesysteem, dan ligt het voor de hand dit laatste te gebruiken. Daardoor wordt de stelling van veel therapeuten omgedraaid: patiënten zijn wellicht beter in cijfers te vatten dan in woorden. De vooruitgang in het therapeutisch wetenschapsbedrijf zal derhalve vooral afhangen van de mate waarin wij de mathematica zullen binnenhalen.