Waar moet de behandelaar in een TBS–inrichting rekening mee houden? Dat is achtereenvolgens het strafrechtelijke aspect, de aard van de stoornis en het onvrijwillige verblijf.

Voorop staat dat het gedwongen verblijf van zijn cliënt of patiënt berust op een strafrechtelijke maatregel. Het is een reactie op een ernstig delict met als doel beveiliging van de maatschappij. Gezien het zeer ingrijpende karakter van deze maatregel is het van groot belang dat deze zo kort mogelijk duurt. Wettelijk is vastgelegd dat de rechter na verloop van twee jaar de noodzaak van verlenging van de maatregel toetst aan de inschatting van het op dat moment nog bestaande delictgevaar. Deze toetsing herhaalt zich vervolgens jaarlijks of tweejaarlijks. De rechter baseert deze inschatting op het advies van de behandelinrichting, al of niet aangevuld met adviezen van onafhankelijke deskundigen, en op de indruk die hij zelf van de TBS–gestelde krijgt tijdens de zitting. Ook staat een advocaat de TBS–gestelde terzijde. Deze kan argumenten aanvoeren voor beëindiging van de maatregel.

Tijdens het verblijf van de TBS–gestelde in de inrichting kan hem of haar een zekere mate van bewegingsvrijheid buiten de inrichting worden toegestaan. Ook hier speelt de taxatie van het acute delictgevaar een grote rol evenals de inschatting of de betrokkene misbruik zal maken van de toegekende vrijheid door niet of niet op tijd terug te keren in de inrichting. Regelmatig wordt dus van de behandelaar dan wel van het behandelteam een ingrijpend oordeel gevraagd, met in principe grote consequenties zowel voor de patiënt als ook voor anderen.

Een tweede gegeven waar de behandelaar uiteraard rekening mee heeft te houden, is de aard van de stoornis van de TBS–gestelde. In twee derde van de gevallen gaat het om persoonlijkheidsstoornissen. In DSM–termen betreft het vooral de antisociale, de narcistische en de borderline persoonlijkheid. In een kleine 30% betreft het psychotici, echter vrijwel steeds met een daarbijkomende persoonlijkheidsstoornis. Het opbouwen van een therapeutische alliantie met personen met een dergelijke persoonlijkheidsstoornis is een zeer moeilijke zaak, zoals onder andere ook recentelijk in dit tijdschrift besproken is (Hellinga, 1994).

Een gemeenschappelijke karakteristiek van deze patiënten is dat door traumatiserende ervaringen in de zeer vroege jeugd het basale vertrouwen in andere mensen ernstig verstoord is. Anderen worden ervaren als personen die onvoorspelbare macht over ze kunnen hebben en die patiënten willen gebruiken voor hun eigen doeleinden. In reactie hierop worden anderen steeds gewantrouwd (al of niet overdekt door een vernis van aanpassing en oppervlakkige contactlegging), houden zij het eigen gewin scherp in het oog en manipuleren zij daarom anderen.

Daarnaast leggen de patiënten de oorzaak voor het storende, onaangepaste en antisociale gedrag primair buiten zichzelf. Zij hebben slechts in beperkte mate last van lijdensdruk. Het ongenoegen dat zij aan hun situatie of leven beleven, schrijven ze vooral toe aan anderen of aan omstandigheden die tegenwerken.

Een derde, specifieke dimensie voor de behandelaar in de TBS–inrichting is de onvrijwilligheid van het verblijf van de patiënt. Ondanks het feit dat TBS–gestelden soms zelf om toepassing van de maatregel vragen, is deze door een ander, de rechter, opgelegd en kan alleen door diens toedoen weer opgeheven worden. De eigen vraag om TBS kan ingegeven zijn door ziektebesef, maar vaak is de drijfveer het willen vermijden van een lange gevangenisstraf met een eveneens lange periode van onvrijheid en geen verlof. Maar veel TBS–gestelden verzetten zich, soms heel hardnekkig, tegen de maatregel, uit angst voor de behandeling, uit onzekerheid over de duur ervan, uit verzet tegen het zich overgeleverd voelen, uit beduchtheid voor het negatieve stempel.

Bij de klinische behandeling zijn verschillende vormen van psychotherapie te onderscheiden, met verschillende consequenties voor de positie ervan in het behandelteam. Op probleemgedrag gerichte gedragstherapie kan goed geïntegreerd worden in het behandelplan. Het gaat daarbij immers om het optimaal structureren van de ervaringswereld van de betrokkene in termen van aan en af te leren gedrag. De bekrachtiging van dit leerproces in het dagelijkse leven in de kliniek is dan van groot belang, ook voor het bevorderen van corrigerende ervaringen. De toekenning van bewegingsvrijheid buiten de kliniek kan eveneens in deze context doelgericht gebruikt worden.

Ook de gezins– en relatietherapeut moet functioneren als integraal onderdeel van het behandelteam. Niet alleen is de wisselwerking tussen patiënt en milieu van oorsprong van cruciaal belang in de behandeling, ook zijn hier belangrijke signalen van gevaar op te vangen. Elders is de specifieke positie van de gezins– en relatietherapeut, als poortwachter en intermediair, reeds beschreven (Blankstein & Schepers, 1988).

Bij de interactionele en inzichtgevende vormen van psychotherapie dient de psychotherapeut bij de uitvoering van de psychotherapie echter terzijde te staan en dient hij dus in feite juist geen deel uit te maken van het behandelteam. Indicatiestelling en timing van de aanvang van de psychotherapie vormen wel een geïntegreerd onderdeel van de totale behandelingsplanning.

Voor de niet–geïntegreerde positie van de psychotherapeut tijdens de therapie zelf gelden verschillende overwegingen. Vanuit de patiënt gezien vormt het behandelteam één blok, en in veel opzichten is dit een machtsblok. Zo goed als dat behandelaars een veelheid van taken te vervullen hebben, moet ook de patiënt allerlei belangen in het oog houden. Zijn belang om vrij te zijn, om verlost te worden van het stempel TBS, om niet op zijn vingers gekeken te worden, om niet constant geobserveerd en beoordeeld te worden staat tegenover zijn behoefte aan contact, aandacht, waardering, en ook steun en begrip. Zich niet laten kennen is vaak evenzeer van belang als zich onthullen, zich gekend weten. Het hebben van een vrijplaats als de psychotherapie is dan heel belangrijk: een plek waar de patiënt zich kan uiten, kan laten weten wat er in hem omgaat, zonder onmiddellijke consequenties. Een plek waar hij ongestraft woedend kan zijn, kan kankeren, maar ook verdrietig of angstig kan zijn. Tegelijkertijd is het ook een plek waar het geen winst oplevert om zich groot te houden, zich beter voor te doen dan hij is, zich oppervlakkig aan te passen en braaf te zijn. Want zijn gesprekspartner, zijn psychotherapeut, doet niets met zijn oordeel over de patiënt, vertaalt dat niet in beleidstermen als overplaatsing, wel of geen verlof, wel of geen verlenging. Zijn psychotherapeut heeft geen reële macht over hem en hij kan hem ook niet voor zijn karretje spannen. Als hij de therapeut voor de gek houdt, houdt hij ook zichzelf voor de gek.

Dit leidt tot een tweede overweging. Omdat van de psychotherapeut geen bijdrage verwacht wordt in het totale behandelbeleid met inbegrip van het overeind houden van de maatschappelijke veiligheid, is hij ook verlost van de plicht tot voortdurend beoordelen en taxeren van de veiligheid. Hij heeft zo de ruimte zich geheel in te stellen op de belevingswereld van de patiënt. Hij kan zich zonder complicerende realiteitsfactoren richten op het tot ontwikkeling brengen van een observing ego, dat wil zeggen op de integratie van de kritische, zelfobserverende instantie die bij de persoonlijkheidsgestoorden meestal is afgesplitst en geprojecteerd in de buitenwereld. De psychotherapeut vormt geen reële machtsfactor voor de patiënt. Daarom is hij in een bijzondere positie om het empathisch vermogen bij de ander te versterken. Het ontbreken of onderontwikkeld zijn van dit vermogen is een belangrijke factor bij veel persoonsgerichte delicten zoals gewelds– en seksuele delicten. Overigens zijn dit allesbehalve eenvoudige processen, zoals onder anderen Van Manen (1983), Noltes (1987) en Van Marle (1995) hebben beschreven.

Van een andere orde is een derde overweging aangaande de vertrouwelijkheid. De psychotherapeut dient zich conform de beroepscode (NVP, 1991) te onthouden van gedrag dat het belang van de cliënt kan schaden (Art. I.3.2). Maar de behandelaar in een TBS –kliniek moet, zoals in voorgaande paragrafen al is toegelicht, verschillende belangen in het oog houden, onder andere het belang van de veiligheid van derden. Daartoe moet hij soms beslissingen nemen die niet in het directe belang van de cliënt zijn.

Ook geldt voor de psychotherapeut de geheimhoudingsplicht (Art. III.1). Actieve participatie van een psychotherapeut in het behandeloverleg zou hem voortdurend in moeilijkheden brengen, omdat daar steeds beleidsoverwegingen betreffende de toe te kennen of in te perken bewegingsvrijheid aan de orde zijn.

Hoewel groepspsychotherapie sui generis een sociale situatie biedt van verscheidene personen, gaat het voorgaande ook op voor de groepspsychotherapeut. Ook hier bestaat vertrouwelijkheid en moet de therapeut zich onthouden van rapportage aan de behandelteams. Wil een dergelijke therapiegroep overigens beantwoorden aan de bedoeling, namelijk het bieden van een veilig, sociaal experimenteer– en leerveld, dan is het nodig dat de deelnemers aan een dergelijke groep afkomstig zijn uit verschillende leefgroepen. Zeker in de forensische psychiatrie is het essentieel dat psychotherapiegroepen en leefgroepen niet samenvallen, alleen al gezien de onvermijdelijke structurerings– en bewakingsnoodzaak in de leefgroep.

In de praktijk van de verschillende forensisch–psychiatrische klinieken zien we uiteenlopende oplossingen voor de hiervoor geschetste noodzaak dat de psychotherapeut niet kan deelnemen aan het behandelteam. De meest verstrekkende vorm is die waarin de individuele psychotherapeut eenvoudig niet in dienst is van de kliniek, maar op uurbasis psychotherapieën doet. Gezien het gesloten karakter van de inrichting is het meestal wel noodzakelijk dat afspraken plaatsvinden in het kliniekgebouw. De psychotherapeut rapporteert op geen enkele wijze aan het behandelteam, behalve over het wel of niet nakomen van gemaakte afspraken.

Een andere mogelijkheid is dat behandelingscoördinatoren of afdelingsartsen die patiënten in individuele therapie hebben die niet op hun eigen afdeling verblijven. Ook dan wordt er niet of slechts zeer summier en globaal gerapporteerd. Een probleem bij een dergelijke oplossing is dat er geen ruimte is voor open intervisie van de psychotherapeuten. Een ander probleem is dat voor de patiënt de vertrouwelijkheid en het terzijde van het beleid staan van de psychotherapeut minder geloofwaardig zijn. Zijn psychotherapeut is immers wel beleidsverantwoordelijk voor andere patiënten. Ook kan de, op zich geïndiceerde, overplaatsing van een bepaalde patiënt naar een andere afdeling moeilijk zijn omdat deze dan bijvoorbeeld zijn psychotherapeut als behandelingscoördinator of afdelingsarts zou krijgen.

Een derde mogelijkheid is die waarbij de psychotherapeuten wel in dienst zijn van de kliniek, maar niet met andere taken zijn belast. Zij ontvangen wel de dagelijkse rapportage over het wel en wee van de patiënten, de verslagen van de behandelingsbesprekingen en de verlengingsadviezen, maar er wordt van hen geen bijdrage verwacht, behalve een zeer globale rapportage over de contacten voor zover die er zijn. De psychotherapeut neemt ook niet deel aan het behandelteamoverleg, nadat de indicatie voor psychotherapie is gesteld. Het goed geïnformeerd zijn over de dagelijkse gang van zaken maakt het voor de psychotherapeut mogelijk om in een voor de patiënt niet–bedreigende context realiteitsvertekeningen te signaleren en te bewerken.

Er zijn op deze wijze geen structurele belemmeringen voor intervisiebijeenkomsten van de psychotherapeuten. Deze bijeenkomsten zijn van groot belang gezien de veelal zeer ernstige pathologie, de schokkende levensgeschiedenissen en de intense overdrachtsverschijnselen van de patiënten. Ook moet er gewaakt worden tegen een teveel ingezogen worden in de belevingswereld van de patiënt. De psychotherapeut is in de intervisie niet gebonden aan zijn zwijgplicht en kan ook vrijelijk reflecteren op de opgeroepen tegenoverdrachtsaspecten.

Slechts op één punt kent de vertrouwelijkheid van de psychotherapie een grens: als de therapeut van de patiënt verneemt van ernstig gevaarzettende plannen, neemt hij contact op met de functionaris die met de behandelingscoördinatie is belast. Hij doet dit meestal na ruggespraak met zijn collega's. De coördinator kan dan zo nodig structurerend ingrijpen. Achtergrond voor deze breuk in de vertrouwelijkheid is enerzijds het gegeven dat ook de psychotherapeut inrichtingswerker in een forensisch–psychiatrische kliniek is en daarmee ten laatste mede dient in te staan voor de interne en externe veiligheid. Anderzijds het gegeven dat een uitvoering van het gevaarzettende plan naar alle waarschijnlijkheid zal leiden tot onder– of afbreking van het psychotherapeutisch proces, door de erop volgende justitiële ingreep.

Er is dus voor de patiënt een begrenzing aan de vrijplaats, namelijk daar waar hij acuut een ernstig gevaar voor anderen dreigt te worden. De psychotherapeut zal dit de patiënt al bij het begin van het psychotherapeutisch contact laten weten en in de psychotherapie zelf met de patiënt zijn rapportage bespreken, als het ervan moet komen, nadrukkelijk de mogelijkheid noemend dat de patiënt zelf de staf inlicht.

Overigens is dit beleid ook in overeenstemming met de beroepscode. Daarin staat onder andere als voorwaarde voor het opheffen van de vertrouwelijkheid dat het niet–doorbreken van het geheim voor derden aanwijsbare en ernstige schade en/of gevaar dreigt op te leveren (Art. III.2.1.d).

Het risico van splitsing tussen de psychotherapeut en het behandelteam is overigens bij een niet– of semi–geïntegreerde positie van de eerstgenoemde zeker groot, maar omdat de psychotherapeut geen beleidsinvloed heeft, zijn de gevolgen beperkt. Het vraagt wel een goed begrip voor dit mechanisme bij de betrokken behandelaars en moet regelmatig in de intervisie onder ogen worden gezien. Dezelfde splitsing binnen het behandelteam kan zeer destructief werken, zoals Berkouwer (1981) helder beschreef.

Ook in de algemene psychiatrie kennen we de gedwongen opname. Waar dit leidt tot langer verblijf en intramurale behandeling, lijkt mij een terzijde–positie van degene die als psychotherapeut fungeert zeker het overwegen waard. De psychotherapeut nodigt als geen andere behandelaar uit tot vertrouwelijk contact en tot toegang tot de innerlijke belevingswereld van de patiënt.

Als deze psychotherapeut ook oordelend en sturend moet optreden met betrekking tot vrijheden, ontslag en dergelijke dan kan deze machtspositie sterk vertroebelend werken op de psychotherapeutische relatie. Ook kunnen dan gemakkelijk beroepsethische problemen ontstaan. In ieder geval is een zuivere psychotherapeutische opstelling dan fundamenteel niet mogelijk.