Laten we beginnen met de beeldvorming van toen en nu. We starten met de eerste jaargang van het Tijdschrift voor Psychotherapie, 1975, uitgegeven door een toen te Deventer gevestigd huis, nu opgegaan in een fusie van uitgevers. Redacteuren werden toen voor hun werkzaamheden rond de decembermaand bedankt met deventerkoek. Nu ontvangen ze een agenda, dundruk, verguld op snee, met het logo van de fusie–uitgever op de kaft. Dat zegt natuurlijk veel. Die koek maakte, ook gezien de substantie, alle conversatie onmogelijk en in die zin werd het schrijven echt gefaciliteerd, zoals psychotherapeuten dat noemen. Terwijl zo'n agenda alleen maar een aansporing is afspraken op je te nemen en tijd te misbruiken voor ander werk dan schrijven.
Er verschenen in die eerste jaargang drie originele groepstherapeutische bijdragen. Bij het navlooien van alle reguliere nummers van het tijdschrift blijkt dit een heel representatief aantal. In de twintig jaren dat het tijdschrift verschijnt is van het aantal artikelen dat primair groepspsychotherapie of klinische psychotherapie als onderwerp heeft het minimum nul en het maximum zes artikelen per jaar.
Nadere differentiatie binnen deze in totaal 56 artikelen, laat zien dat de klinische psychotherapie daarvan dertig bijdragen oplevert. De andere 26 artikelen zijn verdeeld over heel verschillende typen groepstherapie: sekse–homogene groepen (vijfmaal), activerende technieken, non–verbale werkwijzen, oefen– en trainingsgroepen, en enkele artikelen gewijd aan de opleiding in de groepstherapie.
Kortom: de groepstherapie is in de kolommen van het Tijdschrift voor Psychotherapie constant aanwezig geweest. Binnen de categorie is merkwaardig genoeg de groepsanalytische/groepsdynamische, ambulante groep praktisch afwezig. Daar tegenover vinden we een sterke vertegenwoordiging van de klinische psychotherapie. Geen vakje dus, maar een vak met een verrassend brede inhoud.
Het ontstaan van het Tijdschrift voor Psychotherapievalt op wonderlijke wijze samen met het verschijnen van de groepstherapie in de lekenpers. In 1974 bracht de KRO een avondvullend tv–programma over het leven in een psychotherapeutische gemeenschap, compleet met een mogelijkheid om ontregelde kijkers naderhand telefonisch op te vangen. Voor ons is het nu bijna onbegrijpelijk, maar dit was een hele happening: voorvertoning op Sociaal Psychiatrische Diensten en crisiscentra; een live reactieprogramma in NCRV–zendtijd (zuil–overschrijdend!); verdere discussie in het programma Spreekuur; nog eens in Moeders wil is wet; en alsof het nog niet genoeg was, kwam de klinische psychotherapie aan bod in het radioprogramma Gebakjes en een Beter Leven.
In zekere zin is deze uitzending, met alle hiervoor geschetste annexen, een soort mijlpaal geweest voor de popularisering van de psychotherapie in het algemeen en de klinische en groepspsychotherapie in het bijzonder. Popularisering is in dit verband een wat slordige term: er is geen sprake van een popularisering zoals we die kennen uit de geschreven pers die allerlei natuurwetenschappelijke, biologische en wiskundige vorderingen voor niet–vakmensen op verantwoorde wijze weergeeft. De uitzending had totaal geen theoretische of technische pretentie. Men had de bedoeling de kijker te informeren via meebeleven: identificatie met de protagonisten zou dat heten in psychodrama, maar misschien is het oude groepstherapeutische begrip resonantie hier nog meer op zijn plaats (Foulkes, 1986).
Hoezeer deze eerste publieke informatie over groepspsychotherapie is aangeslagen, werd tot lang na de uitzending duidelijk. Het is onvoorstelbaar dat nu, zo'n twintig jaar later, nog een dergelijk effect bereikt zou kunnen worden met de presentatie van om het even welk soort psychotherapie op de tv. Het nieuwtje is eraf, er is misschien zelfs wel sprake van verzadiging in de media voor dit soort onderwerpen.
Een kort zijspoor: vrij vroeg verscheen het onderwerp geheimen in de groep in het Tijdschrift voor Psychotherapie, ook al in verband met verschillende vormen van groepstherapie. In bovengemeld voorbeeld, maar ook in talloze andere verschijningen van de psychotherapie in de media, blijkt dat men langzamerhand heel anders is gaan voelen en denken over geheimhouding. Mensen komen als patiënt nu vaak makkelijk herkenbaar voor het forum, en er is schijnbaar niemand die daar zwaar aan tilt. Ook op andere gebieden zien we dit: er mag bijvoorbeeld tegenwoordig zelfs in de rechtszaal worden gefotografeerd. En tegelijkertijd neemt de roep om privacy in onze maatschappij toe.
Die tegenspraak vraagt om nader onderzoek. In een zo'n eeuw oude theorie spreekt men over deze verschijnselen in termen van voyeurisme en exhibitionisme. In modernere, minder biologisch gefundeerde theorieën wordt daar anders over geschreven en gedacht. In de groepspsychotherapie blijkt regressie naar vroege belevings– en gedragswijzen vooral gekoppeld aan de structuur en de grootte van de groep. Het is in dit kader beter om te spreken van anonimisering versus personalisatie (Gosling, 1983). Of met een ander accent: schuilgaan in de massa met alle veiligheid van dien, of zichzelf presenteren in zijn eigenheid, met alle gevaren daar weer van. Vroeger voorzag het traditionele gezinsverband veel in deze behoeften. Is het misschien ook daarom dat zoveel vormen van gezinstherapie zo'n onmiskenbaar restauratie–aspect hebben?
De eerste manifestaties van de (groeps)psychotherapie in de lekenpers waren ronduit idealiserend getoonzet. ‘Zij hebben de moed opgebracht’, ‘[…] mensen in deze lange film […] maken ons misschien tot beschaamde toeschouwers’ zijn een paar citaten uit de perscampagne voor de hiervoor genoemde film. In deze tijd (januari 1995) is er sprake van devaluatie en depreciatie, bijvoorbeeld bij een serie artikelen in NRC Handelsblad over de behandeling van TBS–patiënten. De schrijvende journalist heeft een redelijk objectief beeld van de behandeling, de patiënten en de wereld waarin ze leven en zoals ze die beleven. De journalist krijgt respons in de rubriek Brieven en dan is het pennetje wel in de gal gedoopt: patiënten, behandelaars en beleidmakers krijgen er gelijkelijk van langs.
Misschien komt het, door de aard van ons vak, wel nooit zover dat er buiten vakkringen met distantie en kennis van zaken over geschreven kan worden. Mogelijk hebben wij, expliciet en impliciet, ook veel meer beloofd dan we waar kunnen maken.
Die beloften zijn er namelijk geweest. En nog wel. Ik herinner me uit die twintig jaar een opleider psychodrama die hier in Nederland en in België ons, alsof hij inside informatie openbaar maakte, het blijde nieuws verkondigde dat enkele collega's betrokken waren bij de Israëlisch–Arabische moeilijkheden in het Midden–Oosten. En van andere, vooral Amerikaanse coryfeeën vernam ik dat allerlei maatschappelijke misstanden binnenkort zo niet opgeruimd, dan toch veel minder nijpend zouden worden: achterstelling van vrouwen, raciale moeilijkheden, verderfelijke invloeden vanuit militaire, technische of commerciële sectoren in de maatschappij. Het zijn ook groepstherapeutische kringen geweest die zich op deze onrijpe pretenties hebben laten betrappen. De titels van internationale groepstherapeutische congressen liegen er soms niet om: Encounter and alienation (1989), Love and hate, met als ondertitel Resolving conflict in groups, families and nations (1992), Groups on the threshold of a new century (1995). De thema's van de Hollandse studiedagen ogen gelukkig zakelijker en wat bescheidener.
Een aparte observatie dient nog genoemd. Het is opvallend hoe onbeschroomd er nu in de geestelijke gezondheidszorg geadverteerd wordt met groepswerk. Er worden door allerlei instituten en particulieren groepen aangeboden, voor elk type verdrietigheid dat maar te verzinnen valt. Preventief, curatief, dat schijnt weinig uit te maken. Die groepen hebben vaak een cursusachtig karakter en ze zijn bijna zonder uitzondering in tijd gelimiteerd: van vijf tot vijftien zittingen is mijn indruk.
Dit interessante verschijnsel zou mijns inziens een uitgelezen kans bieden voor (effect)onderzoek. Het gaat immers om kortdurende groepen, met een qua problematiek homogene populatie, zonder uitzondering, volgens focale principes geleid. Welke curatieve factoren, naast hoop en universaliteit (herkenning), spelen hier een rol? (Bloch & Crouch, 1985). Wat is het effect voor het welbevinden van de deelnemers op korte of langere termijn? Wat is de opbrengst in termen van drempelverlaging voor verdere en andere vormen van hulpverlening?
Overige vragen die we ons kunnen stellen betreffen de relatie tussen psychologische hulpverlening in het algemeen, (groeps)psychotherapie en marketing. Daarmee is dan tevens de relatie aangeroerd tussen groepstherapeutische theorie en techniek met de zogenoemde mentaliteitsbeïnvloeding via de media; een onderwerp dat zeker ook ethische implicaties heeft. Nader onderzoek naar die mentaliteitsbeïnvloeding vanuit het groepstherapeutisch begrippenkader is tot op heden bij mijn weten achterwege gebleven in Nederland.
Indertijd sprak men van setting, en setting was minder dan referentiekader. Waar het eigenlijk om ging, was status, aanhang, erkenning en geld. Alweer een teken dat psychotherapie maatschappelijk gezien minder bijzonder is dan beoefenaren ervan weleens denken. Inmiddels is de groepspsychotherapie weer terug van weggeweest. In de belangrijkste psychotherapie–opleidingen in Nederland heeft de theoretisch–technische cursus, zowel de A– als de B–leergang, een vaste plaats verworven in de meeste RINO–opleidingen met psychodynamische signatuur, en in een enkele psychiatrie–opleiding. En dat is juist.
Minder juist is echter dat dat onzinnige onderscheid tussen referentiekader en setting blijft hangen. Alsof men psychoanalyse toepast in een groep of psychotherapeutische gemeenschap, of gedragstherapie, of welk referentiekader dan ook. Groepsanalytisch werk, zegt Foulkes (1986, p. 3), heeft dan weliswaar een psychoanalytische inspiratie, maar ‘het is geen psychoanalyse van leden van een groep. En het is al evenmin psychologische behandeling van een groep door een psychoanalyticus. Het is een vorm van psychotherapie door een groep van de groep, de leider ervan incluis’. Psychotherapie is een eigenaardige behandelvorm, met eigen theorie en techniek. Weliswaar familie van de psychoanalyse, maar dat was de psychoanalyse zelf ook, en wel van de nog oudere associatie–psychologie.
De groep is behandelaar en behandeling. Elders heet het: Milieu als methode (Jongerius & Rylant, 1989). Men moet vaststellen dat dit soort uiterst basale realiteiten steeds maar niet erkend lijkt te kunnen worden buiten de kring van de groepspsychotherapeuten. Over dat niet–willen–weten heeft vooral Bion, psychoanalyticus en groepsanalyticus, heel zinnige dingen geschreven (zie bijvoorbeeld Gordon, 1994). Een troost mag zijn dat, met name door het werk van de Nederlandse Vereniging voor Groepspsychotherapie, een langzame kentering aan het ontstaan is.
Die vereniging is overigens een grote club: meer dan duizend leden in 1995. Er is inmiddels een gedegen opleiding, er zijn studiedagen, er wordt onderzocht en gewerkt in theorie en praktijk, zoals blijkt uit de publikaties in 1994: een tweetal boeken en een Handboek, dat vermoedelijk pas in 1997 voltooid zal zijn.
Ook internationaal gebeurt er veel. Het gaat het bestek van deze bijdrage te buiten om de ontwikkeling van het vak goed te inventariseren. Toch vermeld ik een paar observaties.
Een in 1990 verschenen reader kreeg als titel mee The difficult patient in group (Roth, Stone & Kibel). De ondertitel luidt ‘Group psychotherapy with borderline and narcissistic disorders’. Deze titels geven aan hoe men langzamerhand ontdekt dat de groep, vooral door de groepsspecifieke regressies, de behandelmodaliteit bij uitstek kan zijn voor sommige persoonlijkheidsstoornissen. Daaraan gekoppeld wordt duidelijker hoezeer de adequaat geleide groep een natuurlijke verschijningsvorm van pregenitale fenomenen toelaat, zelfs aanmoedigt en bewaakt. Het zijn enkele Amerikanen geweest die de groep (of het instituut) als drager van objectrelaties ten aanzien van goede en slechte moeders hebben uitgewerkt.
In Engeland zijn vergelijkbare trends zichtbaar, waarbij de nadruk meer ligt op de grote groep en de psychotherapeutische gemeenschap. Vooral de herzieningen van het begrip projectieve identificatie door Bion hebben een krachtige stimulans gevormd voor groepspsychotherapie met vroeg gestoorde patiënten. Het Handbook of contemporary group psychotherapy (Klein, Bernard & Singer, 1992) biedt een schitterend, systematisch overzicht van groepspsychotherapie vanuit de zelfpsychologie, de objectrelatietheorie en de General Systems Theory. Groepstherapie voor psychotische patiënten, waarmee al eerder incidenteel door volgelingen van Bion ervaring werd opgedaan, vindt momenteel bredere toepassing.
Het nummer van december 1994 bijvoorbeeld van het Engelse tijdschrift Group Analysis is, met enkele Nederlandse auteurs en een Nederlandse editor, zelfs voor een groot deel gewijd aan het onderwerp ‘group analysis’ and the psychoses. In dit nummer vinden we bijvoorbeeld een verslag van een individuele en een groepspsychotherapie bij psychose, waarbij de holding–functie, realiteitstoetsing en –verkenning als belangrijke voordelen van de groep gezien worden bij de psychotherapie van schizofrenen.
Niet vergeten moet worden dat we in Nederland nog steeds vooroplopen waar het de groepstherapie betreft van delinquenten. De afgelopen jaren hebben laten zien hoe serieus men hier bezig is geweest met de TBS–behandeling. Daarbij mag vermeld worden dat die behandelingen in justitieel kader, ondanks de zeer hoge kosten, toch renderen: de recidive–cijfers zijn bekend (Leuw, 1995) en we moeten ons realiseren dat het hier om patiënten gaat die binnen de reguliere geestelijke gezondheidszorg momenteel nauwelijks een kans op behandeling krijgen. Misschien is er ook wel geen indicatie voor de open klinische, laat staan ambulante groepsbehandeling.
Een vraag die mij overigens meermalen bekruipt is of de keuze van de psychotherapeutische methoden en technieken in die TBS–klinieken niet veel te veel geënt blijft op de klassieke psychotherapie. Met andere woorden, of deze behandelingen niet veeleer gebruik zouden moeten maken van bio–energetica, Gestalt, Pesso en andere soorten, veel directere en actievere, groeps(psycho)therapievormen. Duidelijk is in elk geval wel dat vooral de theorie van de Grote Groep zich heel goed leent als referentiekader voor de behandeling via het milieu.
Aan dit onderwerp wordt in Nederland veel aandacht besteed vanuit de Vereniging voor Klinische Psychotherapeuten. Die heeft zo'n 125 leden en ontbeert zonder enige redelijke fundering nog officiële erkenning door de collegiale organisaties. Die vereniging heeft een langdurige, heel vruchtbare LAT–relatie met de Engelse Association of Therapeutic Communities. De jaarlijkse Windsor–conferentie wordt meestal in dit tijdschrift besproken.
Het geheel overziend kan gesproken worden van organisatorische en vakinhoudelijke groei van de verschillende vormen van groepspsychotherapie. Het jubilerende Tijdschrift voor Psychotherapie is daar een trouw en geïnteresseerd getuige van geweest: dat dit zo blijven moge!