Psychotherapie bij lichamelijke klachten heeft een lange geschiedenis. Toch is in de loop van die geschiedenis niet erg duidelijk geworden of lichamelijke klachten en in het bijzonder medisch onverklaarde lichamelijke klachten, nu juist een indicatie of contra–indicatie voor psychotherapie vormen. Shorter (1992) beschrijft hoe in onze moderne tijd verschuivingen in de aard van de gepresenteerde klachten plaatsvinden afhankelijk van de ziektemodellen die in medische kringen in een bepaalde periode worden aangehangen. Vanuit deze invalshoek probeert hij duidelijk te maken hoe de hysterische verlammingen uit de negentiende eeuw in onze tijd hebben plaatsgemaakt voor klachten van pijn en vermoeidheid.
Dat de aard van de gepresenteerde klachten niet alleen tijdgebonden, maar ook cultuurgebonden is, heeft onder andere de transculturele psychiatrie ons geleerd. Het relativeren van de lichamelijke klachten waarmee de patiënt zich tot de psychotherapeut wendt, kan voor de therapeut aanleiding zijn ook de lijdensdruk te relativeren. Ten onrechte.
Behalve de aard, is ook de wijze van presenteren tijd– en cultuurgebonden. Kenmerken zoals een theatrale, dramatische wijze van presenteren of de bekende belle indifférence van de klassieke conversie zijn niet meer zo van deze tijd. Zo ook het begrip secundaire ziektewinst. Dit is immers niet specifiek voor somatiserende patiënten. Niettemin kunnen deze kenmerken aanleiding zijn voor het relativeren van de lijdensdruk. Met andere woorden, hier wordt een sterke wissel getrokken op het empathisch vermogen en de onvoorwaardelijk acceptatie die kenmerkend zouden moeten zijn voor de grondhouding van de psychotherapeut.
Bij het samengaan van lichamelijke klachten of ziekten, somatiseren en psychiatrische stoornissen is er sprake van een moeilijk te ontwarren kluwen. Ter illustratie kan een recent Nederlands onderzoek dienen. Van Hemert, Hengeveld, Bolk, Rooijmans en Vandenbroucke (1993) vonden dat onder tweehonderd nieuwe patiënten van een polikliniek voor interne geneeskunde slechts bij de helft van de patiënten een duidelijke medische diagnose gesteld kon worden. Van deze groep met een medische diagnose blijkt 15% een psychiatrische stoornis te hebben volgens de criteria van de DSM–III–R . Bij de groep zonder duidelijke medische diagnose was dat ruim 40%. Tevens stelden zij vast dat van de patiënten met een psychiatrische stoornis ongeveer 40% voldeed aan de DSM–III–R–criteria voor een somatoforme stoornis. Deze onderzoeksgegevens maken duidelijk dat er sprake is van een zeer heterogene groep patiënten die eventueel voor een verwijzing naar de psychotherapeut in aanmerking komt.
De patiënt die zich met lichamelijke klachten tot de psychotherapeut wendt, doet dit meestal niet op eigen initiatief en vaak ook niet van harte. Voor de meeste patiënten geldt immers de simpele redenering dat lichamelijke klachten een lichamelijke oorzaak hebben en een lichamelijke, dat wil zeggen medische oplossing noodzakelijk maken. Meestal is het echter onzeker of de lichamelijke klachten wel of niet somatisch te verklaren zijn.
De diagnostiek bij het vermoeden van conversie toont aan dat niet te snel moet worden aangenomen dat de lichamelijke klachten een psychische achtergrond hebben. Veel patiënten die in eerste instantie de diagnose conversie krijgen, blijken later een lichamelijke ziekte te hebben. In dit verband moeten ook andere diagnosen, namelijk simulatie of nagebootste stoornis, niet uit het oog worden verloren. De psychotherapeutische mogelijkheden zijn in het laatste geval doorgaans nog geringer dan bij conversie. En in het laatste geval is psychotherapie meestal ook al geen sinecure. De uiteenlopende opvattingen van de patiënt en de psychotherapeut over de somatische achtergrond van de klachten vormen hierbij vaak een lastig struikelblok (Jaspers, 1994). Dit laatste geldt overigens voor alle somatoforme stoornissen.
De situatie bij enkele recent geformuleerde klachtensyndromen is ingewikkeld en verwarrend, zowel voor de patiënt als de behandelaar. Tot op heden zijn oorzaken en pathogenese dan ook onduidelijk gebleven. Hoewel de geschiedenis van de geneeskunde tal van voorbeelden oplevert, zijn de meest uitgesproken voorbeelden op dit moment fibromyalgie en het chronische–vermoeidheidssyndroom.
Voor beide syndromen zijn de diagnostische criteria omschreven (Jacobs, Rasker & Bijlsma, 1992; Swanink, Galama, Vercoulen, Bleijenberg, Fennis & Van der Meer, 1991), maar inzicht in ontstaan en beloop van de syndromen ontbreekt tot op heden. Onder fibromyalgie wordt verstaan: een chronisch pijnsyndroom van het bewegingsapparaat, zonder aandoening van gewrichten of aanwijzingen voor ontstekingsactiviteit. Kenmerkend is de aanwezigheid van specifieke drukpijnlijke plaatsen op het lichaam. Voorts zijn er aspecifieke symptomen, waarvan gegeneraliseerde pijn, slaapstoornissen en moeheid op de voorgrond staan (Jacobs et al., 1992).
Bij chronische vermoeidheid is sprake van ten minste zes maanden bestaande persisterende of recidiverende, invaliderende vermoeidheid, die niet overgaat door bedrust en zo ernstig is dat het dagelijks activiteitenniveau minder dan de helft van de premorbide activiteit bedraagt (Swanink et al., 1991). Daarnaast zijn er net als bij fibromyalgie vele, aspecifieke klachten.
De discussie over beide diagnosen spitst zich nogal eens toe op de vraag in hoeverre de klachten somatisch of psychogeen bepaald zouden zijn. Zo wezen Abbey en Garfinkel (1991) op de overeenkomst tussen het chronische–vermoeidheidssyndroom en de diagnose neurasthenie, die na een grote populariteit in de tweede helft van de negentiende eeuw, in het begin van deze eeuw snel aan betekenis inboette. De auteurs verwachten dat de diagnose chronische–vermoeidheidssyndroom eenzelfde lot beschoren is zodra is aangetoond dat de meeste lijders hieraan een psychiatrische stoornis hebben of dat zij psychofysiologische symptomen ten gevolge van chronische psychosociale stress ervaren. De implicatie dat de klachten een somatische achtergrond hebben maakt de diagnose voor patiënten aantrekkelijk, maar in feite is er volgens Abbey en Garfinkel sprake van een cultureel gesanctioneerde vorm van ziektegedrag.
Deze uitgesproken visie die de kolommen van de American Journal of Psychiatry haalde, en die in minder kiese bewoordingen nog weleens aan de borreltafel kan worden beluisterd, is niet onweersproken gebleven. In de vele ingezonden brieven aan hetzelfde tijdschrift van december 1992 werd de auteurs onder andere verweten (het lijden van) de patiënten niet serieus te nemen; mogelijke, tot nu toe Bohn Stafleu van Loghume (somatische) verklaringen bij voorbaat uit te sluiten en aanwijzingen in die richting te negeren.
Een meer afgewogen oordeel over beide syndromen is gebaseerd op het zogenaamde biopsychosociale model van ziekte, waarin wordt benadrukt dat klachten multifactorieel bepaald zijn. Binnen deze benadering worden de klachten bovendien opgevat als multidimensioneel. De opvattingen over chronische pijn als multidimensioneel verschijnsel, zoals geformuleerd door de International Association for the Study of Pain (1986), lijken naadloos aan te sluiten bij de recente conceptualisering van fibromyalgie (Birnie, Knipping, Van Rijswijk, De Blécourt & De Voogd, 1991) en het chronische–vermoeidheidssyndroom (Bazelmans, Vercoulen & Bleijenberg, 1994).
Hoe ‘waar’ deze opvatting wellicht ook moge zijn, erg veel helderheid over etiologie en beloop heeft dit model nog niet gebracht. Bazelmans en anderen (1994) hebben de gedragsmatige, cognitieve, emotionele en sociale aspecten van het chronische– vermoeidheidssyndroom onderzocht met behulp van vragenlijsten bij bijna driehonderd patiënten. Zij onderscheiden negen dimensies: psychisch welbevinden, beperkingen in het dagelijks leven, slaapproblemen, neuropsychologisch functioneren, vermijden van lichamelijke activiteit, sociaal functioneren, attributies betreffende de oorzaak van de klachten, self–efficacy–verwachtingen en de subjectieve beleving van de persoonlijke situatie. De conclusie van hun onderzoek geeft in grote lijnen weer wat de huidige stand van zaken is:
‘Het is niet bekend hoe chronische–moeheidsklachten ontstaan. Er zijn geen aanwijzingen dat de klachten verklaard kunnen worden door persisterende virusinfecties, zoals enterovirussen of het Epstein–Barr virus. Ook depressie, premorbide psychosociaal disfunctioneren, en prestatiegericht, dwangmatig of obsessief gedrag (b)lijken geen afdoende verklaring voor het chronische–vermoeidheidssyndroom te bieden’ (o.c., p. 26).
Deze conclusie maakt duidelijk dat simpele redeneringen in de trant van ‘het chronische–vermoeidheidssyndroom is hetzelfde als depressie, neurasthenie enzovoort’ niet opgaan. Opmerkelijk is wel dat er weinig positieve diagnostische aanwijzingen zijn. Bazelmans en anderen (1994) noemen er slechts één: hyperactiviteit voorafgaand aan het chronische–vermoeidheidssyndroom. Deze hyperactiviteit staat in schril contrast met de inactiviteit die de patiënt na het ontstaan van de klachten vertoont.
Bij zoveel onduidelijkheid rijst de vraag hoe te behandelen. De strategie van de ontkenning die door sommige artsen wordt gepraktizeerd leidt voornamelijk tot nog meer leed bij de patiënten. Gezien de mogelijke multifactoriële bepaaldheid van de syndromen en de multidimensionele conceptualisering ervan ligt het voor de hand te pleiten voor een multidisciplinaire en multimodale behandeling van de klachten.
Toegespitst op het psychologische/psychotherapeutische aandeel in deze multidisciplinaire aanpak lijkt een cognitief–gedragsmatige benadering het meest aangewezen. Bij chronische pijn wordt deze al langer toegepast. De Nijmeegse groep, die zich de laatste jaren intensief met het chronische–vermoeidheidssyndroom heeft beziggehouden, ontwikkelde een cognitief–gedragsmatig behandelingsprotocol gebaseerd op het uitgangspunt dat psychologische factoren de klachten mede in stand houden (Bleijenberg, Vercoulen & Bazelmans, 1994). Verondersteld wordt dat sterke, somatische attributies en catastroferende cognities, alsmede depressieve gevoelens en lichamelijke inactiviteit hierbij van bijzondere betekenis zijn.
De behandeling omvat onder andere het motiveren voor psychologische behandeling, psycho–educatie, cognitieve herstructurering en stapsgewijze gedragsverandering. Deze elementen van de multimodale behandeling worden ook vaak toegepast in behandelingsprogramma's bij andere lichamelijke klachten, zoals chronische pijn of hyperventilatieklachten. Bleijenberg en anderen (1994) illustreren hun behandelingsprotocol met een gevalsbeschrijving. Dit is uiteraard een succesvolle, al blijven zij voorzichtig in hun conclusie: ‘Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen voor wie deze behandeling effectief is en welke de effectieve elementen zijn’ (p. 85).
Het recente effectonderzoek naar verschillende behandelingsvormen bij beide syndromen levert weinig eenduidige conclusies op. Voor beide syndromen zijn hoofdzakelijk studies te vinden die betrekking hebben op het effect van cognitief–gedragsmatige behandeling. Dit zijn zowel open studies als gecontroleerde studies. Op basis van zo'n open studie constateerden Nielson, Walker en McCain (1992) bij 25 patiënten met fibromyalgie significante verbeteringen na een klinisch, multidisciplinair en multimodaal behandelingsprogramma. Ook bij het chronische–vermoeidheidssyndroom is in een open studie het effect van een cognitief–gedragsmatige behandeling aangetoond (Butler, Chalder, Ron & Wessely, 1991).
In de gecontroleerde studies, waarin verschillende behandelmethoden worden vergeleken, zijn weinig specifieke effecten aangetoond (Burckhardt, Mannerkorpi, Hedenberg & Bjelle, 1994; Lloyd, Hickie, Brockman, Hickie, Wilson, Dwyer & Wakefield, 1993), hetgeen wijst op het belang van non–specifieke factoren in de behandeling. Gelet op de relatief geringe (maar statistisch wel significante) verbeteringen is het de vraag in hoeverre deze ook klinisch relevant zijn. Aan de beantwoording van deze vraag heeft geen van de onderzoekers zich gewaagd.
Psychotherapie bij lichamelijke klachten kent vele varianten. In deze bijdrage is vooral aandacht besteed aan de mogelijkheden van psychotherapie bij de onbegrepen en omstreden syndromen fibromyalgie en het chronische–vermoeidheidssyndroom. Hoewel over de effectiviteit van een multidisciplinaire en multimodale aanpak van beide syndromen nog veel vragen onbeantwoord zijn, kan psychotherapie, in de vorm van een cognitief–gedrags– matige benadering, een zinvolle bijdrage leveren aan de zorg voor deze patiënten. Het getuigt van realisme als de doelstellingen hierbij beperkt zijn.
