Er valt een man uit het raam van de bovenste verdieping van het Empire State Building. Halverwege roept iemand hem toe: ‘Hoe gaat het?’ ‘So far, so good’, weet de man nog net te antwoorden voor hij even later te pletter valt. Een dergelijk bijna onverwoestbaar optimisme heeft ook de gemiddelde psychotherapie–onderzoeker vaak nodig om zijn werk te blijven doen en om in de zin ervan te blijven geloven.

Feit is immers dat de dagelijkse praktijk van de psychotherapie en (de resultaten van) wetenschappelijk psychotherapie–onderzoek sinds jaar en dag op gespannen voet met elkaar staan. Niet zozeer dat men elkaar nu voortdurend in de haren zit, nee, de wederzijdse interesse is eerder flauw te noemen. De houding van het veld is veelal licht denigrerend tegenover de academische betweters, terwijl deze laatsten niet nalaten erop te wijzen dat clinici in de praktijk eerder op basis van geloofsovertuiging dan op grond van wetenschappelijke feiten behandelen.

Een tijd lang heb ik gedacht dat het bevorderen en propageren van een hybride soort therapeut–onderzoeker, verenigd in één persoon, hier een produktieve brug zou kunnen slaan. Het blijken echter hooguit eenlingen te zijn die deze positie een tijdje volhouden. Als collectieve methode faalt ook deze benadering echter. In plaats van de verwachte produktieve integratie levert deze in de praktijk meestal een verlammend intrapsychisch spanningsveld bij betrokkenen op, met als gevolg een soort identiteitscrisis op basis van een vlees–noch–vis–gevoel. Je bent geen echte therapeut en ook geen echte onderzoeker.

Bedoeld spanningsveld heeft alles te maken met een wezenlijk verschil in attitude. De clinicus is vooral geïnteresseerd in klinische coherentievragen over het patiëntenmateriaal en baseert zich qua vakmatige kennis, inzicht en ervaring bij voorkeur op gevalsstudies. Bekend is echter dat gevalsstudies wetenschappelijk gezien bijna altijd probleemgevallen zijn.

Behalve dat generalisatie van de bevindingen naar de populatie problematisch is, is de klinische methode per definitie wetenschappelijk verdacht omdat de argumenten en conclusies meestal gebaseerd zijn op de autoriteit van de schrijver. Er is daarbij sprake van een verhoogde kans dat ‘naar de conclusie toe’ geredeneerd wordt. Er wordt extra naar bevestiging gezocht voor opvattingen en hypothesen waarin de schrijver zelf gelooft, terwijl tegelijkertijd minder goed passend materiaal wordt weggelaten en een systematische vergelijking met andere gevalsstudies veelal ontbreekt.

Bovendien is ook de oncontroleerbaarheid van het gepresenteerde materiaal een groot probleem. De discretie vereist immers in de eerste plaats een versluiering van het materiaal van de patiënt, en om iedere kans op herkenning te voorkomen wordt meestal ook de identiteit van de therapeut zoveel mogelijk Bohn Stafleu van Loghum gelaten.

De wetenschappelijke scepsis tegenover de waarde van gevalsstudies enerzijds en het subjectieve zoeken van de clinicus naar klinische coherentie in en door diezelfde gevalsbeschrijvingen anderzijds, heeft dus alles te maken met een principieel verschil in positie. De clinicus stelt zich primair in op het volgen van de patiënt met als doel het zo groot mogelijk maken van zijn subjectieve zekerheid over zijn rol van behandelaar bij deze ene patiënt.

Wetenschappelijk onderzoek daarentegen vraagt per definitie juist om het voortdurend ter discussie stellen en minimaliseren van de subjectieve zekerheid omtrent de onderzochte materie. Dit kan alleen maar wanneer je geen directe behandelrelatie met de patiënt hebt.

Ook de wetenschappelijk onderzoeker wordt echter in toenemende mate geconfronteerd met een dilemma. Immers, in het domein van de psychotherapieresearch is het de maatschappij die steeds meer snelle, duidelijke en praktisch bruikbare uitkomsten van de onderzoeker vraagt.

Beleidsinstanties, financiers en consumenten van zorg, allen representanten van die maatschappij, willen zo snel mogelijk subjectieve zekerheid omtrent vragen, net als de individuele patiënt dat van zijn behandelaar verwacht: helpt therapie überhaupt, helpt therapie A beter dan therapie B, kan het niet goedkoper, korter, beter enzovoort.

Los van het feit dat het hier uiteraard om gerechtvaardigde vragen gaat, vormt de bijbehorende druk op onderzoekers om zo snel mogelijk met harde en eenduidig interpreteerbare onderzoeksuitkomsten voor dit soort vragen te komen, mijns inziens een reële bedreiging voor het wetenschappelijk gehalte van de toekomstige psychotherapieresearch.

Waardevrij wetenschappelijk onderzoek is enkele decennia geleden terecht ontmaskerd als een naïeve academische mythe. Maar de tegenpool vormt evenzeer een gevaar voor een onbevooroordeeld zoeken naar wetenschappelijke kennis en inzicht in ons vak. Als onderzoeksvragen, methoden en uitkomsten te direct aan concrete waarden (lees: geld) zijn gekoppeld, ontstaat onvermijdelijk een voedingsbodem voor manipulatief wetenschappelijk onderzoek. En dan doel ik daarbij niet direct op bewust opgezette manipulatie met wetenschappelijke gegevens. Die vindt ook zonder de genoemde maatschappelijke druk plaats, zoals de geschiedenis ons voldoende heeft geleerd. Ook onderzoekers is niets menselijks vreemd.

Nee, het werkelijke gevaar schuilt in het ontstaan van een schijnwetenschappelijke objectiviteit, die met de werkelijke stand van zaken in ons vak weinig of niets van doen heeft. Dus precies datgene wat wetenschappelijk onderzoekers de praktizerende clinici nu juist sinds jaar en dag verwijten.

Wetenschappers die ook maar de suggestie wekken dat ze momenteel de bovengenoemde maatschappelijke vragen rondom psychotherapie betrouwbaar en valide kunnen beantwoorden, zijn wetenschappelijk net zo verdacht als de eerder genoemde clinici met hun subjectieve conclusies uit gevalsstudies. Voor ze het weten komen ze knel te zitten tussen wetenschappelijke integriteit, eigenbelang en de belangen van de opdrachtgever/financier.

Dit alles speelt zich af tegen de achtergrond van het gegeven dat de collectieve uitgaven en voorzieningen voor de geestelijke gezondheidszorg al geruime tijd systematisch worden teruggedrongen en ingeperkt. ‘Vrijheid–blijheid’, ‘leve het individu’ en ‘de gezonde concurrentie zal heilzaam werken op het saneren van een markt die tot nu toe via een toenemend en ondoorzichtig aanbod een steeds toenemende vraag heeft gecreëerd’. Dat moet ongeveer de onderliggende gedachte van de betrokken beleidmakers en politici zijn.

Er zijn maar weinigen die tegen de macht van het geld bestand zijn, zodat de voorspelbare reactie in therapieland op deze verdeel–en–heers–politiek van de overheid dan ook een niet altijd even elegante en vaak weinig scrupuleuze, weinig collegiale dans om het gouden kalf van de financiering van de hulp is. Een kalf dat overigens tot bedenkelijke proporties geslonken is.

Of deze, naar het zich laat aanzien bewust door de overheid gecreëerde, concurrentie tussen de verschillende therapiestromingen en methoden uiteindelijk wel zo gezond is voor zowel de consument als de schatkist, dient nog te worden afgewacht. De initiators evenwel schijnen het te geloven. Een te verwachten effect is in elk geval wel dat wetenschappelijk bewezen superioriteit van de ene methode boven de andere als een machtig en graag gehanteerd wapen zal gaan functioneren in het strijdgewoel om een plaatsje op de markt.

Wat dat betreft kan een blik op de gang van zaken in de aanverwante sector van de psychofarmaca, die al sinds jaar en dag met het commerciële concurrentiebijltje hakt, duidelijk maken wat ons mogelijk nog te wachten staat. De farmaceutische industrie sponsort zoals bekend het ene wetenschappelijk congres na het andere, het ene onderzoek na het andere, de ene psychiater na de andere. En niemand doet daar moeilijk of geheimzinnig over. Met de macht van het geld worden de hulpverleners voor het betrokken produkt gewonnen en wetenschappelijk onderzoek bewijst voortdurend hoe ‘voortreffelijk’, ‘een wezenlijke stap voorwaarts’, ‘een doorbraak’ datzelfde produkt wel is.

Helaas wijkt in dit verbond van wetenschap en commercie de kracht van de bewijsvoering vaak nauwelijks af van die van de wolf in het bos van Roodkapje. Die kon zonder blikken of blozen en wetenschappelijk volstrekt correct, tegenover Roodkapje beweren dat hij de aardigste wolf van het hele bos was, aangezien hij tevens de enige wolf was die in het bos rondliep.

Het is alleszins denkbaar dat in het krachtenspel van de vrije markt zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de psychotherapie net als in de farmacie het wetenschappelijk argument steeds meer zullen gaan gebruiken om een uniek produkt aan te prijzen. Natuurlijk zullen ook de leden van de verschillende psychotherapeutische stromingen van hun beroepsvereniging verwachten dat die hun positie op de markt waarborgt en versterkt, waarbij gebruikmaking van de methoden uit het bedrijfsleven voor de hand ligt. Deze hebben hun effectiviteit immers bewezen. Zo kun je tegenwoordig geen hondebrok meer kopen waarvan niet wetenschappelijk is aangetoond dat deze top of the bill is, en alle andere produkten naar het tweede plan verwijst.

Recent hebben bijvoorbeeld Van den Hout en De Jong (1995) een veelbelovend, wetenschappelijk–commercieel schot voor de boeg gedaan, door zonder blikken of blozen te stellen dat symptoomgerichte gedragstherapie zo ongeveer de enige vorm van psychotherapie is die wetenschappelijk bewezen helpt, en derhalve ook als enige in aanmerking komt voor financiering door de maatschappij. Je ziet de heren bij wijze van spreken in dezelfde witte jassen staan en met dezelfde licht meewarige, superieure blik van de hondebrokonderzoeker op de Ster–reclame hun conclusies presenteren.

Andere, uiteraard ouderwetse, achterhaalde onwetenschappelijke richtingen, waaronder natuurlijk de persoonsgerichte, psychoanalytische therapieën, zouden dan ook van de markt verwijderd moeten worden; of subtieler, niet voor financiering in aanmerking moeten komen.

Het is hier niet de plaats om uitvoerig op de commerciële act van beide collega's in te gaan. Alleen al de constatering in bedoeld artikel dat ‘soms, bij sommige problemen of combinaties van problemen, de wetenschap zwijgt over welke therapieën kansrijk zijn’ (p. 128), getuigt niet alleen van grenzeloze overschatting van de wetenschappelijke stand van zaken in ons vak, maar tevens van een minstens zo ernstige overschatting van de eigen, eenzijdige opvatting over de relatie tussen psychotherapie, wetenschap en maatschappelijke relevantie. Zonder de werkelijkheid geweld aan te doen kunnen de woorden ‘soms’ en ‘sommige’ met een gerust hart worden vervangen door ‘in veel gevallen’ en ‘de meerderheid van de’.

En dan komen we er nog genadig van af: de auteurs vinden dat uit oogpunt van beschaving met de hand over het hart gestreken dient te worden wat betreft het vergoeden van die paar behandelingen waarover de wetenschap op dit moment nog geen uitsluitsel kan geven. Maar,. dan moet de behandelaar wel zijn best doen.

Terug naar de toekomst van de psychotherapieresearch. Het is duidelijk dat deze ten nauwste samenhangt met de mate van acceptatie in de samenleving van het fenomeen psychotherapie en vice versa.

Zolang de maatschappij de rationeel volstrekt logische koppeling maakt tussen financiering en wetenschappelijk bewezen effectiviteit van psychotherapie, worden tegelijkertijd de ook aanwezige ambivalentie en de onderliggende irrationele motieven voor een dergelijk beleid weggehouden en onbespreekbaar gemaakt.

Hoe gering ook in omvang, het heeft er alle schijn van dat in het bijzonder de persoonsgerichte psychotherapie als gedachtengoed een niet te onderschatten bedreiging vormt voor officiële waarden, normen en regels in onze samenleving. In het bijzonder die welke voortkomen uit een stilzwijgend verbond tussen godsdienst, politiek en wetenschap. En dat zijn niet toevallig stuk voor stuk domeinen waar men moeite heeft met het individu. Psychotherapie maakt niet zelden die zaken expliciet die door de maatschappelijke orde bij voorkeur impliciet gelaten worden.

Interessant is om te constateren dat de officiële, somatische geneeskunde op dit punt veel beter in de pas loopt. Iedere arts weet dat in de dokter–patiëntrelatie zaken als geruststellen, confronteren, adviseren, troost en steun bieden, kortom een veelheid aan werkzame factoren uit de therapeutische overdrachtsrelatie, een wezenlijke rol spelen. In het officiële, medische wetenschapsmodel komen dergelijke zaken echter nauwelijks aan bod, ze zijn niet objectiveerbaar en niet wetenschappelijk genoeg.

Tegelijkertijd ligt bijvoorbeeld het aantal diagnostische laboratoriumonderzoeken dat ‘puur voor de zekerheid, om de patiënt gerust te stellen’ wordt uitgevoerd in de orde van enkele honderdduizenden per jaar. In het verlengde daarvan is sinds jaar en dag bekend dat er een immens aantal strikt medisch–wetenschappelijk gezien, overbodige behandelingen, operaties en dergelijke worden uitgevoerd.

Financiering van deze medische handelingen staat echter niet ter discussie omdat ze onder de officiële vlag van de wetenschap worden uitgevoerd, en onder deze vlag wordt wijselijk niet gerept over irrationele better safe than sorry–principes.

Afsluitend kan wat betreft de toekomst van de psychotherapieresearch dan ook gesteld worden dat deze samen met de rest van de psychotherapiewereld voor de moeilijke taak staat om in de komende decennia de nog maar nauwelijks op gang gekomen maatschappelijke acceptatie en integratie van het vak verder vorm te geven. Het grootste gevaar daarbij is dat psychotherapie–onderzoekers maatschappelijk en wetenschappelijk in opportunistische rechtvaardigingsprocedures betreffende de psychotherapie verzeild raken.

Literatuur