Ter gelegenheid van mijn afscheid van de Psychiatrische Universiteits Kliniek Utrecht werd een symposium georganiseerd onder de titel Psychotherapie en psychiatrie. In de afsluitende voordracht die mij in dit symposium was toebedeeld, heb ik geprobeerd om de plaats van de psychotherapie in de psychiatrie te verduidelijken. De fictieve titel voor mijn betoog was: een psychotherapeutische psychiatrie. Het zal duidelijk zijn dat ik me daarmee afzette tegen de gebruikelijke pogingen om het begrip psychiatrische psychotherapie te omschrijven en af te grenzen. Naar mijn mening – en ik word hierin gesteund door anderen – is dit slechts een verlegenheidsbegrip, een wapen in de belangenstrijd met de niet–psychiaters om geld en erkenning.

Liever dan een nieuw en apart veld toe te voegen aan de velden die de psychiater met zijn breedte–specialisme bestrijkt, zou ik gerealiseerd willen zien dat de psychiatrie psychotherapeutisch geïmpregneerd is. Het psychotherapeutisch aspect van de psychiatrie is geen entiteit. Het is hooguit uit te drukken in gehalte–termen, bijvoorbeeld in ‘karaats’. Hoeveel karaats psychotherapeutisch moet een psychiater zijn om als psychiater goed te functioneren?

Net als bij goud moeten we daarbij zeker niet streven naar 24–karaats. Dit zuivere goud is immers te zacht en totaal ongeschikt om er bruikbare voorwerpen van te maken. Pretentieuze elementen als platina en palladium en meer aardse als nikkel, zink en koper zorgen voor een mooie en stevige legering. De psychiatrie kent zo ook haar samenstellende delen: de sociale, de biologische en de psychotherapeutische elementen. Hierbij valt allereerst op dat deze delen ongelijksoortig zijn wat betreft hun benoeming. Alleen aan de laatste categorie is het woord therapie toegevoegd. Dit wil overigens niet zeggen dat de andere categorieën geen therapeutische implicaties hebben. Evenmin is de psychotherapie alleen maar een vorm van therapie.

Natuurlijk heeft elk van deze beschouwingswijzen gelijk en als ze alle drie gelijk hebben, betekent dat onherroepelijk dat ze ieder slechts een aspect van de werkelijkheid weergeven.

De patiënt is een organisme in ongerede dat inadequate oplossingen hanteert voor bedreigingen en problematiek, zowel van buitenaf als van binnenuit. Dus moeten psychiaters uitzoeken langs welke invalshoek ze deze patiënt kunnen helpen om de teugels van zijn bestaan weer zo stevig in handen te krijgen dat noch zijn organisme, noch de maatschappelijke impact, noch de van binnenuit aangereikte verwerkingsschema's hem van de ‘mastery’ over zijn bestaan kunnen beroven. Om aan deze opdracht te kunnen voldoen moet de psychiater de verschillende aspecten van de hem voorgelegde problematiek kunnen overzien. Dat ik daarbij aan de scholing wat betreft het psychotherapeutisch aspect een belangrijke en misschien zelfs centrale plaats toeken, wil ik in het volgende beargumenteren.

Bij het behandelen van de psychoanalyse wordt altijd een onderscheid gemaakt in de psychoanalyse als filosofie (levensbeschouwing), als persoonlijkheidsleer en als psychotherapeutische methode. Ook bij de psychotherapie in het algemeen kan men een dergelijk onderscheid aanbrengen, namelijk de indeling in de psychotherapeutische attitude en de psychotherapeutische methoden en technieken. Mijn stelling is nu dat als de psychiater in zijn dagelijkse praktijk functioneert vanuit een psychotherapeutische grondhouding, hij zowel in het sociale, als in het biologische, als ook in het psychotherapeutische vlak beter zal functioneren.

Dit basale niveau van psychotherapeutische scholing houdt voor de psychiater in dat hij door leertherapie de eventuele eigen habituele vertekening in percepties moet kennen en moet kunnen signaleren. Het betekent dat hij via gesuperviseerde praktijk de relatie patiënt–therapeut in verschillend gedefinieerde relaties en met verschillende populaties moet kunnen hanteren en dat hij, ook weer door gesuperviseerde praktijk, de behandelingssituatie als zodanig moet kunnen structureren, handhaven en begrenzen.

In dit verband mogen de basisprincipes voor een psychotherapeutische benadering nog eens genoemd worden (vrij naar Jerome Frank). De psychotherapeutisch geschoolde psychiater moet in staat zijn om, wat ik noem, de vier R's te leveren. Hij moet een betekenisvolle Relatie kunnen vestigen en hanteren; een Raamwerk voor behandeling kunnen initiëren, vasthouden en beëindigen; een voor de patiënt aanvaardbare Rationale kunnen aanbieden; en hij dient een Ritueel te kunnen voltrekken dat past bij de rationale.

Om aan de laatste twee voorwaarden te kunnen voldoen moet hij de algemeen noodzakelijke oefening in attitude hebben ondergaan. Daarnaast heeft hij kennis van en moet hij tot op zekere hoogte kennis gemaakt hebben met de voornaamste psychotherapeutische referentiekaders (theorieën). Referentiekaders duid ik overigens liever aan als ordeningsprincipes, dat wil zeggen principes met behulp waarvan de klachten, casu quo de problematiek, in een zodanig kader geplaatst kunnen worden dat dit in de therapeutische interactie een mogelijkheid biedt tot betekenisverlening en tot hantering van problematische situaties.

Welk van deze ordeningsprincipes een hulpverlener gebruikt in een gegeven situatie is zowel afhankelijk van de aanspreekbaarheid van de patiënt als van zijn eigen affiniteit. De behandelaar dient zoveel kennis te hebben van de te onderscheiden ordeningsgebieden dat hij in staat is uit te maken vanuit welke invalshoek er het meest effectief met een patiënt gewerkt kan worden. Daarnaast dient hij te kunnen overzien of hij met de kennis en vaardigheid waarover hij beschikt de aangewezen behandeling bij de gegeven patiënt tot een goed einde kan brengen: hij dient zijn beperkingen en die van de patiënt te kennen.

Dat het in de praktijk van de psychiatrie gaat om een populatie voor wie doorgaans geen specialistische vorm van psychotherapie geïndiceerd is, doet niets af aan het bovenstaande. De psychotherapeutische training is van belang voor alle vormen van psychiatrische behandeling, omdat deze de trainee vooral leert dat het er in essentie om gaat de patiënt de mastery over zijn eigen bestaan te hergeven, ongeacht of hij daarbij farmacotherapeutisch, psychotherapeutisch of sociaal/redresserend te werk gaat.

Hoe groot moet het psychotherapeutisch gehalte van de psychiater dan zijn? Omdat, naar mijn mening, de psychotherapeutische noties een centrale plaats innemen als draagvlak voor elk ingrijpen in het kader van een psychiatrische behandeling (overigens ook in patiëntenbenadering daarbuiten), pleit ik voor het stringent handhaven van een zodanig opleidingsniveau ten aanzien van dit aspect dat de eerder genoemde onscheidbare doordrenking van de psychiatrie met psychotherapeutische verworvenheden gegarandeerd wordt. Dit alles puur en alleen omwille van de volledigheid van het vak en los van het feit of de psychiater al of niet als psychotherapeut geregistreerd is.

Literatuur