De redactie heeft mij gevraagd mijn persoonlijke visie te geven op de toekomst van de psychoanalytische psychotherapie. Ik heb die opdracht aangenomen en om die uit te voeren wil ik eerst proberen uit te leggen wat ik persoonlijk onder psychoanalyse versta.
Van psychoanalyse bestaan twee definities: de eerste is die van Freud, een definitie die zegt dat hetgeen psychoanalyse genoemd mag worden uitgaat van het onbewuste, verdringing en infantiele seksualiteit. De tweede is een definitie vanuit het perspectief van de setting: psychoanalyse is een behandeling volgens psychoanalytische beginselen, uitgevoerd vier– of vijfmaal in de week op de bank. Minder dan driemaal is zeker geen psychoanalyse, maar psychotherapie, dat wil zeggen psychoanalytische psychotherapie. Daarin wordt het goud van de analyse aangevuld met het koper van de suggestie, wat in de klassieke psychoanalyse niet geacht wordt te gebeuren.
Het stond dan ook vast dat alleen met een échte analyse een grondige reconstructie van de psychische structuur bewerkstelligd kon worden, en in een therapie moest de analyticus zich dan ook anders gedragen dan in een analyse, waarmee bedoeld werd dat de analytische onthouding in een therapie minder moest, misschien mocht zijn. Dit in lijn met het verhaal over koper en goud.
Voor die twee benaderingen werden indicaties gesteld. Een groot gedeelte van de activiteiten van de analytische instituten bestond uit de indicatiestellingen of voor analyse of voor therapie. Opmerkelijk hierbij is dat op waarneming gebaseerde uitspraken – het onbewuste, verdringing, infantiele seksualiteit – versmelten met een techniek, namelijk viermaal per week op de bank. Een psychoanalyticus was iemand die de psychoanalytische vondsten voor waar hield, en die tevens een wezenlijk verschil zag tussen analyse en therapie.
Er bestaat nóg zo'n koppeling in de opvattingen over wat psychoanalyse eigenlijk is: psychoanalyse is aan de ene kant een klinisch gebeuren, waarin een individueel universum (Van Leeuwen, 1962) wordt doorvorst, vanuit een open instelling, met als enige doelstelling te begrijpen wat onbegrijpelijk leek. Aan de andere kant is psychoanalyse een leer van de menselijke persoonlijkheid, waarin structuren als Oedipus–complex, castratiecomplex, pre–Oedipale fase, kortom psychologische wetmatigheden een rol spelen. Freud zegt wel ergens dat men daarin niet hoeft te geloven, maar als men met een open geest analyseert, kunnen deze wetmatigheden bij iedere patiënt gevonden worden. Ik vraag mij echter wel af hoe vaak er met een open geest geanalyseerd wordt, en hoe vaak er van de complexen wordt uitgegaan.
Ik kan dit ook zo formuleren: psychoanalyse is een klinisch gebeuren, waarbij iedere casus uniek is, zoals een schaakpartij (een vergelijking van Freud), én psychoanalyse is een poging om met door de psychoanalytische techniek verworven inzichten te komen tot een algemene psychologische theorie over de menselijke ontwikkeling, meer speciaal van de menselijke acculturatie. Bij het klinisch gebeuren horen klinische inzichten, zoals de afweer– en adaptatiedynamismen; bij de theorie horen generalisaties zoals de complexen.
Om nu te kunnen zeggen wat ik onder psychoanalyse versta, moet ik zeggen hoe ik positie kies in deze twee dubbelheden: psychoanalyse versus psychoanalytische psychotherapie, en klinische praktijk versus wetenschap. Ik kies voor een minimaal standpunt, dat wil zeggen een standpunt zonder pretenties die niet waar te maken zijn. Er zijn onvoldoende gronden om aan te nemen dat de frequentie en de bank, de kenmerken voor een echte analyse, nu zo'n principieel verschil maken. Voor mij zijn het technieken, waarmee geprobeerd wordt de klinische inzichten van de psychoanalyse vorm te geven in de behandeling. Ik vind het dus onjuist de klassieke setting zo hoog aan te slaan.
En wat wetenschap versus kliniek van individuele gevallen betreft: er zijn onvoldoende gronden om de door psychoanalyse verworven inzichten in menselijk functioneren meer waarde te geven dan die van een zoekschema (Van Leeuwen, 1971). We zijn dus niet in staat wetten als die van de driftontwikkeling op te stellen aan de hand van ons klinisch materiaal.
Een minimaal standpunt dus. Dat wil echter niet zeggen dat ik de psychoanalyse van weinig waarde vind. Integendeel: de klinische inzichten vind ik uitermate waardevol. Inzichten die ik samen wil vatten als het dynamisch conflict, waarmee ik bedoel een conflict van gevoelsstromen. Ik vind ze zo waardevol dat ik een groot gedeelte van mijn leven doorbreng met het toepassen ervan en daarbij kom ik telkens weer voor verrassingen te staan door de uiterst inventieve wijze waarop mensen variaties weten te verzinnen in hun pogen hun gevoelsproblemen op te lossen.
Daar ligt voor mij ook de aardigheid van het vak: niet in de algemeenheden, maar in de persoonlijke variaties. De consequenties van het verlaten van de gouden standaard van viermaal in de week op de bank zijn voor mij vérstrekkend. Iedere setting die erop uit is om gevoelens in de beleving te brengen tegen een innerlijke weerstand in, bedient zich van wezenlijke psychoanalytische inzichten.
Bijvoorbeeld de Gestalt–therapie. Deze is het exacte technische tegendeel van de klassieke analyse. In een groep, met toeschouwers dus, wordt degene die aan de beurt wil zijn op de hot chair gezet. In plaats van de spiegelende analyticus uit de tijd dat de Gestalt werd uitgedacht is hier een emotioneel zich inzettende en risico nemende therapeut aan het woord. De weerstand wordt niet voorzichtig, maar krachtdadig te lijf gegaan, het verleden wordt onbelangrijk geacht tegenover het hier en nu. Een analyticus zou dan ook zweren dat dit geen toeval kan zijn en menen dat Perls, de grondlegger van de Gestalt, op die manier zijn persoonlijke teleurstelling in Freud vormgegeven heeft. Ik kan uit eigen ervaring getuigen dat Gestalt een effectieve methode kan zijn in goede handen. Maar goede handen, dat geldt voor alle settings, ook die van de klassieke analyse.
Een zelfde parallellie is op te merken bij de zich recent ontwikkelende leer van de behandeling van het psychisch trauma, waarbij het soms lijkt of de psychoanalyse heruitgevonden wordt, en bij de cognitieve gedragstherapie, waar dezelfde indruk ontstaat. Persoonlijk doe ik relatief veel relatietherapieën. Dat worden dan eigenlijk twee gelijktijdige analytische therapieën, én een daardoor mogelijk geworden therapie van de relatie. Voor groeps– en gezinstherapie (Tas, 1994) geldt hetzelfde: het zijn settings waarin psychoanalytische inzichten gebruikt kunnen worden.
De huidige positie van de georganiseerde psychoanalyse in ons land is verre van rooskleurig. Het voor de klassieke psychoanalyse geoormerkte geld maakt deze tot een bedreigde diersoort, die slechts in een reservaat weet te overleven. Daarbij is het zeer de vraag of de goede wil die het reservaat oprichtte nog lang zo goed zal blijven. Ik heb het altijd al betreurenswaardig gevonden dat men het kostbare psychoanalytische klinische gedachtengoed koppelde aan een setting. Dat stuitte mij wetenschappelijk, gevoelsmatig en politiek tegen de borst.
Wetenschappelijk, omdat daarmee de grenzen van wat we met redelijke zekerheid konden weten overschreden werden. Gevoelsmatig, omdat de bindende kracht tussen analytici daarmee meer die van een sekte dan van een wetenschappelijke vereniging werd (daar zou nog veel over te zeggen zijn, maar dat voert te ver). En politiek, omdat de psychoanalyse zich daarmee beroofde van een leidende rol in het opkomende diverse veld van de psychotherapie, maar ook van de bevruchtende werking die van andere richtingen op de psychoanalyse zou hebben kunnen plaatsvinden.
We hadden van Rogers al lang vóór Kohut het belang van empathie kunnen leren, en de hoogste vormen van empathie zijn eigenlijk duidingen. De Gestalt wist al veel van tegenoverdracht en emotionele confrontatie vóór de analyse dat ontdekte. Overigens vraag ik me tevens af of dit niet ontdekt werd door analytici die een Gestalt–sessie hadden meegemaakt. En op haar beurt heeft de Gestalt weer baat gehad bij de systematische psychoanalytische aanpak. Systeemgerichte benaderingen kunnen eigenlijk niet functioneren zonder een ingang in de psychische structuur van de leden van het systeem; daarvoor is de psychoanalyse de toegang. Daar staat weer tegenover dat de analyse haar voordeel kan doen met systeemgerichte inzichten (Tas, 1994). De gedragstherapie heeft voor het toepassen van haar methodieken, die heel efficiënt kunnen zijn, behoefte aan een goede definitie van het te behandelen probleem, en daarvoor zijn psychoanalytische inzichten onmisbaar; de cognitieve gedragstherapie is dat aan het bewijzen. Kortom, de psychoanalytische manier van kijken zou in alle gebieden van de psychotherapie een onmisbare component dienen te zijn, zoals de psychoanalyse met andere inzichten haar voordeel kan doen.
De psychoanalytische kennis en ervaring zouden in een grote diversiteit van settings en methoden kunnen worden toegepast. Er is een aantal factoren aan te wijzen waarom dit alles niet is gebeurd en waarom de psychoanalyse niet de centrale plaats heeft gekregen die haar toekomt. Daarbij is de aard van de psychoanalytische organisaties niet onbelangrijk. Maar liever dan me te verdiepen in de oorzaken van dit probleem, wil ik het hebben over de manier waarop deze stand van zaken veranderd zou kunnen worden.
De laatste decennia is er bij ons veel veranderd in therapieland. De monopoliepositie van de psychoanalyse is sterk afgenomen door het opkomen van andere therapievormen; het prestige van de psychoanalyse is daarmee ook aan het wankelen. Dat geldt niet alleen in ons land. Anders gezegd: de psychoanalyse moet meer en meer op een markt opereren, en dat betekent dat prijs, kwaliteit en marketing van het produkt een rol mee gaan spelen in zijn afzet.
Daar zijn twee oplossingen voor: wanneer men een belangrijke plaats voor de klassieke setting blijft vragen zal men zich terug moeten trekken uit de verzekerde geneeskunde, omdat de verzekeringen, en niet alleen de AWBZ, een klassieke analyse niet meer zullen betalen, zoals in de Verenigde Staten. Men zal zich dus net als vroeger moeten richten op die mensen die het zelf willen en kunnen betalen. Dat kan iedere analyticus als vrije ondernemer uiteraard doen, maar mij lijkt het een riskante weg, zowel voor de economische zekerheid van de analyticus, als voor de maatschappelijke positie van de analyse als gedachtengoed. Vooral het laatste zou ik jammer vinden.
De andere oplossing heeft, zoals uit het bovenstaande volgt, mijn persoonlijke voorkeur. Die oplossing houdt in dat de psychoanalyse ophoudt zich te definiëren als setting van viermaal in de week op de bank en dat de analyse zich gaat definiëren als klinische methode die uitgaat van de klinische vondst van het dynamisch conflict. Daarmee zou, zoals ik uiteengezet heb, de weg vrijkomen voor een bindende functie van de psychoanalyse in het veld van de psychotherapie. Die visie speelt immers bij alle in gebruik zijnde methoden een rol of zou die kunnen spelen. Naar mijn persoonlijke mening zou dit uiteindelijk moeten leiden tot een universitaire opleiding in de psychotherapie, mogelijk als onderdeel van een faculteit voor geestelijke gezondheidszorg.
Maar dat is toekomstmuziek. Gelukkig is er een andere, dichterbij liggende oplossing. Een aantal mensen deelt mijn bezorgdheid: Jos Dijkhuis, Piet Kuiper en Freek Polak. Samen hebben wij de Werkgroep HOPP opgericht, de Werkgroep tot Herstructurering van de Opleiding in de Psychoanalytische Psychotherapie. Onze bedoeling is de opleiding van de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie toegankelijk te maken voor alle bij de RINO opgeleide psychotherapeuten door de eis van een klassieke leeranalyse te laten vallen en te komen tot een gedifferentieerde opleiding waarin supervisie en permanente intervisie de kwaliteit moeten garanderen. De aard van de leertherapie moet door een te voeren discussie worden vastgesteld, waarbij mijn persoonlijke voorkeur uitgaat naar het kennis nemen als deelnemer van zoveel mogelijk settings en methoden, waarbij (ook) analytische inzichten worden gebruikt.
Ik moet zeggen dat dit initiatief tot nu toe weinig succes heeft gehad. De leden van de werkgroep betreuren dit. Zij menen dat de toekomst van de psychoanalyse vereist dat de bakens verzet worden. Daarnaast is voor mij persoonlijk heel belangrijk dat ik de maatschappelijke zorg voor de geestelijke gezondheid van het individu zie als een culturele verworvenheid van de eerste orde, een teken van de humaniteit van onze samenleving. Ik meen dat de psychoanalyse daaraan een belangrijke bijdrage kan leveren.
Mijn persoonlijke mening over de toekomst van de psychoanalytische psychotherapie is dus: de psychoanalyse wordt bedreigd. Wil zij behouden blijven, dan dienen wij analytici ons te bezinnen op de harde kern van het psychoanalytisch gedachtengoed, uit goed begrepen eigenbelang én in het belang van de psychoanalyse. Tevens moeten we ons bezinnen op de organisatievorm die het best is aangepast aan de huidige omstandigheden. Daarbij ga ik ervan uit dat de psychoanalyse inzichten heeft die van essentieel belang zijn voor de psychotherapie, voor de geestelijke gezondheidszorg en voor de maatschappij. Het belang van die inzichten mag niet afhankelijk gemaakt worden van een zelfdefinitie van de psychoanalyse door de klassieke setting. Wij zullen een aantal pretenties op moeten geven en bereid moeten zijn tot samenwerking op voet van gelijkheid. Als ons dit lukt en als de geestelijke gezondheidszorg de culturele wind mee blijft hebben, zie ik voor die psychoanalyse en haar beoefenaars een goede toekomst. Zonder die waakzaamheid en wendbaarheid zie ik het echter somber in.