Een zeventienjarige adolescente komt in psychotherapie. Ze voelt zich al langer dan een jaar zeer somber, heeft last van eetbuien en gebruikt laxantia. Ze is vanaf haar peutertijd verlegen en sociaal angstig geweest. Haar ouders zijn gescheiden toen zij zes was, na een periode van heftige ruzies en fysiek geweld. Haar is de keuze gelaten bij welke ouder te gaan wonen; zij heeft voor wonen bij moeder gekozen. Na het begin van haar adolescentie zijn haar onzekerheid en isolement steeds groter geworden. Drie maanden voor aanmelding vertelde een jongen uit haar klas dat hij verliefd op haar was; zij raakte daarvan in grote verwarring en negeerde hem verder volkomen.
De psychotherapie richt zich, met haar instemming, in eerste instantie op het onder controle brengen van haar laxantiagebruik en impulsieve eetgedrag met behulp van gedragsmatige zelfcontroletechnieken. Gelijktijdig wordt met antidepressieve medicatie gestart, voorgeschreven en bewaakt door een psychiater uit hetzelfde behandelteam. Naast het doorspreken van registratie– en trainingsopdrachten wordt in het wekelijkse contact steeds meer tijd besteed aan het onderzoeken van haar verlegenheid en sociale angst, met als beginpunt de liefdesverklaring. Ze blijkt een zeer negatief beeld van zichzelf te hebben (‘niet waard om gezien te worden’) en blijkt contact liever uit de weg te gaan dan in verwarring te worden gebracht en onder de voet gelopen te worden door de ander. In het verdriet dat zij heeft, herkent zij haar grote verdriet over het soms niet gezien, soms gekwetst worden in de strijd tussen haar ouders.
Dan treedt een periode van stagnatie in. Ze zegt afspraken af, laat weten dat het beter gaat en vindt ‘dat ze nou eenmaal moet leren leven met de ellende’. Na enige tijd kan besproken worden dat ze eigenlijk erg boos is op de therapeut: die laat haar maar van alles doormaken, en ‘zij moet het dan maar verder zien te redden’. Deze herhaling van interacties uit de kindertijd kan in een aantal zeer intensieve zittingen besproken worden. Vervolgens wordt naar afronding toegewerkt.
Vanuit één gezichtspunt is bovengenoemde werkwijze eclectisch te noemen. Het gaat immers om psychotherapie waarin gebruik wordt gemaakt van procedures afkomstig uit verschillende psychotherapeutische tradities. Vanuit een ander gezichtspunt kan de werkwijze echter integratief genoemd worden, omdat het gaat om psychotherapie waarin visies vanuit diverse psychotherapeutische tradities worden samengevoegd tot een ook op theoretisch vlak coherent geheel. Met wat voor benaming ook, in deze casus worden verschillende referentiekaders en therapeutische technieken naast elkaar en soms door elkaar gebruikt.
Lemmens, De Ridder en Van Lieshout (1991) gaan er op grond van hun enquête bij de RIAGG's van uit dat veel Nederlandse psychotherapeuten tijdens hun behandelingen van diverse referentiekaders gebruik maken. Gegevens over de werkwijze van therapeuten buiten deze setting ontbreken. Uit enquêtes onder psychotherapeuten in de Verenigde Staten is bekend dat vanaf de jaren zestig vrij stabiel ongeveer dertig procent zijn of haar theoretische oriëntatie als eclectisch/integratief benoemt, terwijl eenzelfde percentage aangeeft wel eens technieken vanuit een ander referentiekader in te passen (Norcross, Karg–Bray & Prochaska, in druk).
Mocht het al zo zijn dat veel Nederlandse psychotherapeuten eclectisch/integratief werken, aan hun schrijven is dit niet te merken. Een uitzondering zou de invloedrijke directieve therapie kunnen zijn, die pragmatisch eclecticisme hoog in het vaandel voert. Zij lijkt zich echter vooral voor (cognitieve) gedragstherapie, hypnose en systeemtherapie te interesseren, en zich niet in dialogen met andere stromingen te begeven over het thema integratie.
Er wordt in Nederland weinig onder de expliciete vlag van integratie of die van eclecticisme gepubliceerd. Dit in tegenstelling tot de Verenigde Staten. Een introductie van dit grotendeels Amerikaanse gedachtengoed bij een breder psychotherapeutenpubliek lijkt dus op haar plaats. Wat wordt met de term integratie aangeduid, en wat is de verhouding tot eclecticisme? Wat is haar achtergrond? Bestaat er zoiets als de integratieve beweging? Dergelijke vragen worden hieronder in kort bestek beantwoord. De recent verschenen vierde uitgave van het standaardwerk Handbook of psychotherapy and behavior change (Bergin & Garfield, 1994) biedt mij een prachtige kapstok om een betoog over integratieve benaderingen aan op te hangen.
Het Handbook of psychotherapy and behavior change heeft in de loop der jaren de reputatie gekregen het meest omvattende overzicht te zijn op het gebied van wetenschappelijk onderzoek naar psychotherapie. Bergin en Garfield redigeerden dit standaardwerk in 1971, en vervolgens in 1978, 1986 en 1994. Gerenommeerde vakgenoten leverden bijdragen over deelgebieden van psychotherapie–onderzoek; in de laatste edities behoren twee collega's uit het Nederlandse taalgebied hiertoe, te weten Emmelkamp en Lietaer. In voorwoord en epiloog van de uitgave van 1994 overzien Bergin en Garfield een kwart eeuw. Ik geef in grote lijnen een aantal door hen geschetste ontwikkelingen weer (pp. 821–825).
Psychotherapie–onderzoek heeft tot een bevinding geleid waar nog velen het hoofd over breken, namelijk de gelijke uitkomsten. ‘One of the most difficult findings to conceptualize theoretically or to use practically is the continuing and frequent lack of difference in the outcomes of various techniques’ (p. 822). Van binnen en buiten de gevestigde therapiescholen zijn vele, maar nog nooit afdoende, verklaringen voor dit verschijnsel gegeven. Voorlopig lijkt het vooral verstandig voorzichtig te zijn met het claimen van voorrang voor de eigen, favoriete therapieschool.
Na een eerste tevredenheid over het robuuste karakter van het aangetoonde meereffect van psychotherapie afgezet tegen geen behandeling/spontaan herstel en placebo–behandeling, is mijns inziens eveneens bescheidenheid op haar plaats als men de resultaten van de psychotherapie bekijkt.
Bergin en Garfield schetsen de groeiende invloed van empirisch onderzoek op het opkomen en ondergaan van psychotherapeutische visies. Wat hen betreft is vooral het laatste decennium de nadruk op empirische evidentie sterker geworden. Dit heeft geleid tot pragmatische vormen van eclecticisme, met als startpunt de simpele vraag: wat werkt bij deze cliënt in deze situatie? In Nederland valt de in de jaren tachtig school makende directieve stroming in deze categorie, evenals de via Kwee bekende multimodale aanpak van Lazarus.
In de eclectische visie vinden vernieuwingen niet meer hun basis in nieuwe theorie, maar in bevindingen uit empirisch onderzoek. In het zich afkeren van de theorie als inspirator en legitimator hebben de eclectici het tij mee. Consumenten, financiers en de overheid hebben in de Verenigde Staten én in Nederland grote druk op psychotherapeuten uitgeoefend om te laten zien wat de werkzaamheid van hun activiteiten is. Tegelijkertijd hebben de zogenoemde macrotheorieën als psychoanalyse, leertheorie en de client–centered traditie verstek laten gaan, toen hun gevraagd werd om werkwijzen te leveren die de toets der empirische en klinische kritiek konden doorstaan.
De grotere nadruk op empirische evidentie laat zich ook gelden in de steeds groeiende invloed van empirisch onderzoek op juist die psychotherapiescholen. Nieuwe ontwikkelingen manifesteren zich door het neerhalen of duchtig verbouwen van voorheen heilige huisjes. De vernieuwingen worden begeleid door intensieve research en de vernieuwers zijn dan ook vaak onderzoekers. De gedragstherapie heeft bijvoorbeeld grote veranderingen ondergaan. De in onderzoek aangetoonde werkzaamheid van cognitieve technieken heeft veel gedragstherapeuten ertoe gebracht steeds meer aandacht aan cognities te besteden; zie het werk van Beck, Linehan en Meichenbaum. Na een periode van achteruitgang lijkt de client–centered traditie nieuwe impulsen te krijgen uit het werk van onder meer Greenberg en Lietaer. Een van de kenmerken hiervan is de belangrijke bijdrage van meer directieve interventies in procesgerichte benaderingen. In de psychodynamische psychotherapie ten slotte is de bruikbaarheid van korter, gerichter en soms meer eclectisch werken uitgebreid onderzocht (Davanloo, Malan en Sifneos). Ook in Nederland zijn deze ontwikkelingen te zien en wordt er onderzoek gedaan naar deze nieuwe scheuten aan aloude stammen (onder anderen De Wolf, Lietaer en Hoogduin).
Bergin en Garfield trekken een logische lijn van deze toegenomen invloed van de empirie naar de groeiende aandacht voor integratie van psychotherapiescholen en het eclectisch toepassen van psychotherapeutische procedures. Zij schetsen de positie van een schooloverstijgende visie: ‘Today, this viewpoint appears to dominate the field. This is […] prominently reflected in the Handbook of psychotherapy integration (Norcross & Goldfried, 1992) and in the activity of the Society for the Exploration of Psychotherapy Integration, which was founded in 1983 and began publishing its Journal of Psychotherapy Integration in 1991. Leaders of this movement have come from a diversity of schools of thought.’ Let wel, Bergin en Garfield hebben het hier over een integratieve beweging, met een organisatie en een tijdschrift.
In het zojuist genoemde Handbook of psychotherapy integration (Norcross & Goldfried, 1992) wordt de groeiende aandacht voor integratief/eclectische benaderingen geplaatst tegen de achtergrond van ontwikkelingen in de jaren tachtig. Naast de door Bergin en Garfield gememoreerde invloed van empirisch onderzoek als bepalende factor, noemen Norcross en Goldfried de volgende oorzaken van de groeiende aandacht: de wildgroei van psychotherapievormen – in 1980 werden er meer dan vierhonderd geïnventariseerd; de steeds duidelijker wordende beperkingen van de traditionele theorieën; de externe sociale en economische druk; de succesvolle opkomst van kortdurende probleemgerichte therapieën; de groeiende erkenning dat gemeenschappelijke factoren fors bijdragen aan resultaten van therapie; de ontwikkeling van een professioneel netwerk op het gebied van integratie, The Society for the Exploration of Psychotherapy Integration.
Na voorlopers in de jaren zeventig (Wachtel, Lazarus) verschijnen er in de jaren tachtig in de Verenigde Staten vele publikaties over het thema integratie van psychotherapie. Begin jaren negentig onderscheiden Norcross en Goldfried in hun handboek drie hoofdstromen. Het technisch eclecticisme laat de keuze voor de psychotherapievorm bepalen door wat in het verleden het best gewerkt heeft bij dit type persoon met dit probleem. Bekende namen in deze stroming zijn Lazarus en Beutler. In het theoretisch integrationisme (onder anderen Wachtel) gaat het om een synthese van twee of meer therapievormen in de hoop dat het resultaat beter zal zijn dan dat van een van de afzonderlijke therapieën. Het onderscheid tussen deze twee wordt geïllustreerd door wat wel de culinaire metafoor wordt genoemd. De eclecticus stelt uit vele, bekende gerechten een nieuwe maaltijd samen, de integrationist schept nieuwe gerechten door verschillende ingrediënten te combineren. De derde hoofdstroom is de common factors–visie (onder anderen Frank, Garfield en Goldfried). Deze baseert zich op de bevinding dat gemeenschappelijke therapiefactoren een groot aandeel hebben in het effect van zeer diverse therapievormen. Het is de taak van de therapeut deze common factors te optimaliseren.
Ik kan het niet laten om deze spoedcursus over de integratieve trend enigszins malicieus af te sluiten met een laatste citaat van Bergin en Garfield: ‘[…] flexible approaches, undergirded by careful empirical evaluation, mark the maturation of this field. Nevertheless, there are still some who adhere, at least formally, to a single orientation or perspective, such as the relatively few remaining classical analysts, strict behaviorists, or biomedical reductionists. It is ironical that some of those individuals who claim to be the most scientific in their approaches have become the most rigid’ (Bergin & Garfield, 1994, p. 821).
En hoe zit dat nu in Nederland? We kunnen ervan uitgaan dat veel collega's eclectisch/integratief werken. Uitgebreide gegevens ontbreken echter. De opleidingen tot VWS–geregistreerd psychotherapeut bieden een uitgebreide inleiding in drie stromingen en de expliciete mogelijkheid (en soms voorkeur) om zich in diverse stromingen te specialiseren. Maar een goede handleiding ontbreekt zodat de opleideling niet weet hoe hij deze verschillende tradities kan integreren in de eigen praktijk of hoe hij zelfs maar een keuze kan maken. Lemmens, De Ridder en Van Lieshout (1991) stellen terecht dat in de RIAGG's, met hun multimethodische karakter, vele aanzetten tot integratie reeds hun beslag moeten hebben gekregen. Maar tot een debat over integratie van psychotherapievormen in de praktijk heeft dat nog niet geleid. Kortom, in de praktijk, in de opleiding en in de organisatie lijkt Nederland in de integratieve trend voorop te lopen, maar de neerslag daarvan lijkt het publieke debat niet te halen.
Individuele beroepsbeoefenaren schrikken er blijkbaar voor terug hun denk– en werkwijze expliciet als integratief of eclectisch te benoemen. Het is blijkbaar niet in het belang van de verschillende, schoolse beroepsverenigingen en hun koepel, de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, om de pluralistische strategie van leven en laten leven in te ruilen voor een integrationistische strategie van discussie en wederzijdse beïnvloeding. Drijfveer achter deze terughoudendheid moet haast wel de in Nederland permanent bedreigde status van de professie psychotherapeut zijn. Laten we maar voorzichtig zijn, anders worden ons ook de laatste kleren uitgetrokken.
Voor de wereld van de psychotherapie, met haar verschillende scholen, is vaker de metafoor van de kerkenstrijd in christelijk Nederland gebruikt. De geschiedenis van de psychotherapiescholen wordt gekenmerkt door afscheiding, verkettering en heftige discussie met een denigrerende ondertoon over details van de verschillende geloven: ‘Heeft de slang gesproken?’ ‘Leidt gedragstherapie tot symptoomverschuiving?’ Tot diep in de jaren zeventig werd in de eigen kring van de diverse psychotherapiescholen de andere stroming als oppervlakkig of onwetenschappelijk afgedaan. Lidmaatschap van verschillende verenigingen werd met wantrouwen bekeken: twee geloven op één kussen, daar slaapt de duivel tussen.
In de jaren zeventig heeft het psychotherapie–onderzoek ons van de ondergang gered: effect van psychotherapie was aantoonbaar, God was niet dood! (zoals we weleens gevreesd hadden). Tegelijkertijd dwongen maatschappelijke realiteiten ons uit onze ivoren torens te komen. Zelfs de machtige kerkgenootschappen zoals psychoanalyse en gedragstherapie moesten zich voegen in een politiek voorgeschreven organisatievorm en hadden met beperkte budgetten te leren leven, ze werden gedwongen te seculariseren.
Inmiddels bezoeken in Nederland psychotherapeuten veelvuldig elkaars kerken, leven zelfs duurzaam samen met collega's van het andere geloof! Maar blijkbaar mag deze oecumene voorlopig niet in het volle daglicht. Laten we nog maar niet in de kerk bespreken wat we thuis allang doen.