Op gezette tijden doen de romantici weer van zich horen: het wezen van het kind is ongrijpbaar, zijn motieven zijn in essentie onmeetbaar. Wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de kinderpsychotherapie is in deze optiek een weinig zinvolle aangelegenheid. Maar, voor zover kinderpsychotherapie geen overtuiging en geen religie is, is zij een vak, objectief beschrijfbaar, meetbaar en analyseerbaar. Haar expertise wordt begrensd door de effectiviteit van haar technieken.
Nu begint het debat over de effectiviteit van kinderpsychotherapie zo langzamerhand tot de verzameling eeuwig brandende kwesties te behoren. De pessimisten zien geen heil meer in effectonderzoek en in uitgebreide meta–analyses. Volgens hen is het meeste effectonderzoek geen goed onderzoek en heeft het weinig betekenis voor de klinische praktijk. ‘Stop er maar mee, de therapeut weet zelf wel wat werkt, wat niet werkt en waarom’.
Deze gedachte doet het vak geen goed. Zij voedt de mythe van de onoverbrugbare kloof tussen onderzoek en praktijk en doet de discussie over de effectiviteit van kinderpsychotherapie verstommen. Geen enkele andere vraag is echter aan de orde zolang de vraag naar effectiviteit empirisch onbeantwoord blijft. Alleen, en daarover zijn onderzoekers en therapeuten het eens, moet die vraag anders gesteld worden.
Recente meta–analyses van psychotherapie–effectonderzoek bij kinderen en jeugdigen wijzen op de gunstige effecten van psychotherapie. Behandeling is beter dan geen behandeling: behandelde kinderen functioneren na behandeling beter dan 70 tot 80% van de niet–behandelde kinderen. Deze conclusie blijkt alleen beperkt generaliseerbaar, want de meeste onderzoeken gaan over kinderen en behandelingen die niet representatief zijn voor de klinische praktijk. Zo zijn de kinderen speciaal gerecruteerd voor onderzoek en niet aangemeld voor behandeling. De steekproeven zijn mooi homogeen, de therapie is gericht op enkele nauw omschreven problemen en bestaat in hoofdzaak uit de toepassing van vooraf getrainde technieken.
Bovendien is de behandeling meestal gestructureerd en gebaseerd op een draaiboek. Deze zogenaamde ‘research therapy’ verschilt nogal van de ‘clinic therapy’, de psychotherapie die in de praktijk wordt beoefend. Daar gaat het primair om aangemelde kinderen, om kinderen die worden behandeld in een praktijk–setting, met professionele therapeuten in plaats van onderzoeksassistenten, en als onderdeel van het reguliere hulpaanbod van de instelling in plaats van primair voor research–doeleinden.
| 1. |
De ernst van de pathologische verschijnselen. Klinische gevallen zijn zwaarder, komen uit ernstiger gestoorde gezinnen, en
zijn moeilijker te behandelen.
|
| 2. |
Het eigene van de praktijk–setting. Dit interfereert met de effectiviteit van behandelingen. Ouders en kinderen worden bijvoorbeeld
routineuzer behandeld dan in een onderzoeksproject, waar men bovendien soms betaald wordt, niet zo lang op de wachtlijst hoeft
te staan, enzovoort.
|
| 3. |
Het overbelast zijn van de therapeuten. Klinisch werkende therapeuten hebben zwaardere case loads, en een uitgebreidere administratie.
Bovendien hebben ze minder gelegenheid om zich op de hoogte te houden van recente informatie en zich te trainen in behandelingsvormen.
|
| 4. |
De training van de therapeuten. Research–therapeuten zijn effectiever omdat ze vooraf getraind zijn in de specifieke interventiemethode
die gebruikt gaat worden.
|
| 5. |
De duur van de behandeling. Effectonderzoek in een research–setting betreft meestal interventies van korte duur, in de orde
van 8 tot 10 weken. Die korte duur vergt van de therapeut een zekere discipline en efficiëntie.
|
| 6. |
Aard van de problematiek. De problematiek is scherper omlijnd in wetenschappelijk onderzoek en diffuser in de praktijk.
|
| 1. |
de mate van structuur, het werken met een vooraf geformuleerde set procedures, in een bepaalde volgorde;
|
| 2. |
de specificiteit, het werken met een duidelijk omschreven behandelingsvorm die aansluit op een bepaald theoretisch model,
in plaats van een eclectische werkwijze;
|
| 3. |
de gedragsgerichtheid van de behandelingen.
|
Er bestaan tamelijk vaste ideeën over de vraag waarom onderzoek in een praktijkinstelling moeilijk, zo niet onmogelijk is, en waarom praktijkbehandelingen zwakker uit onderzoek naar voren komen. Het onderzoek van Weisz en de zijnen laat zien dat kindertherapie effectiever kan zijn naarmate zij gestructureerder, specifieker en gedragsmatiger is. Dit zijn alle drie zaken die beïnvloedbaar zijn, ook in een praktijk–setting.
Hun onderzoek onderstreept bovendien dat een groter rendement mogelijk is. Wanneer de klinische praktijk zich om te beginnen op deze drie punten zou richten, zou zij de resultaten van de research therapy kunnen evenaren, en is de bijna spreekwoordelijke kloof tussen onderzoek en praktijk op dit punt overbrugbaar geworden.
In ons land wordt naar verhouding zeer weinig effectonderzoek gedaan op het gebied van de kinderpsychotherapie. Ondanks de talrijke behandelmethoden voor uiteenlopende stoornissen die op min of meer grote schaal worden toegepast, zoals gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie en combinaties van medicatie en psychologische behandeling, is het opvallend dat maar weinig onderzoek de effectiviteit van deze welomschreven behandelmethoden onderbouwt.
Nog gebrekkiger is het gesteld met onderzoek naar de effecten van psychodynamische, gezins– en eclectische behandelingen die in overgrote meerderheid worden toegepast in de klinische praktijk. Van het merendeel is Bohn Stafleu van Loghum of ze wel effectief zijn, laat staan in welke gevallen ze het hoogste rendement geven. Het is zorgwekkend dat bij een toenemende druk op de jeugdzorg systematisch en gecoördineerd empirisch onderzoek naar de effectiviteit van behandelmethoden ontbreekt. Er wordt op het vlak van programma–ontwikkeling weliswaar veel geïnitieerd en vernieuwd, maar een gecoördineerde inspanning om de effectiviteit van deze nieuwe en reeds bestaande behandelmethoden in de praktijk empirisch te toetsen blijft in de meeste gevallen achterwege.
Voor ons ligt een uitgestrekt werkterrein. Er is meer onderzoek nodig naar de effecten van therapie zoals die in de klinische praktijk wordt uitgevoerd. Dit onderzoek zal methodologisch zorgvuldig opgezet moeten zijn, maar zal tegelijkertijd meer dan voorheen rekening houden met zaken die in de klinische praktijk van vitale betekenis zijn.
Co–morbiditeit bijvoorbeeld is in de klinische praktijk eerder regel dan uitzondering. Het uitsluitend zoeken naar zuivere groepen werkt remmend. Onderzoeksdesigns zullen diagnostische procedures dienen te volgen waarbij ook meer dan één diagnose mogelijk is, waarbij meervoudige diagnoses in de data–set worden aangegeven, en waarbij de differentiële effectiviteit van de behandeling in samenhang met co–morbiditeit zal kunnen worden vastgesteld.
Een andere kwestie is de betekenis van de gevonden resultaten. Statistisch significante veranderingen zijn niet altijd klinisch relevant. Daarom zal meer dan voorheen de klinische relevantie bepaald moeten worden.
De vraagstelling van toekomstig effectonderzoek zal niet langer luiden: werkt kinderpsychotherapie? Het antwoord hierop gaat immers niet verder dan een uitspraak in de trant van: fruit is gezond voor kinderen, en is daarmee maar ten dele een antwoord op de vraag of de inspanningen in de jeugdzorg wel aan hun doel beantwoorden en bijdragen tot het verminderen en opheffen van psychische problemen en stoornissen van kinderen en jeugdigen. Welk fruit het beste is, voor wie, en in welke hoeveelheid, daarover weten we nog maar erg weinig. Deze meer specifieke vraag heeft nu de hoogste prioriteit (Kazdin, 1993). De komende jaren zal dan ook vooral aandacht besteed moeten worden aan de effectiviteit van specifieke methoden bij specifieke klachten en populaties.
Er bestaan nogal wat mythen over onderzoek en praktijk. Onderzoek zou geen recht doen aan de praktijk, en de praktijk zou zich willens en wetens buiten de wetenschap plaatsen. Hardnekkig is de mythe dat het onbegrip tussen deze twee onoverbrugbaar zou zijn. Het onderzoek van Weisz en anderen (1995) biedt een lichtpunt en in de herformulering van de onderzoeksvraag moeten beide partijen zich toch kunnen vinden. In combinatie met een geleidelijk academiseren van instellingen voor jeugdhulpverlening biedt dit perspectieven voor meer en beter effectonderzoek van kinderpsychotherapie.
