Met de kreet ‘Ons Zeeuwen bîn zuunig’ heeft het Zeeuws meisje zich een plaats verworven onder de bekende Nederlanders. Anders dan de reclameboodschap suggereert is het Zeeuwse zuunig geen synoniem voor gierig. Zuunig betekent zorgzaam of zorgvuldig en in deze betekenis wordt er hier gepleit voor een zuinige attitude in de geestelijke gezondheidszorg van de toekomst. Dit pleidooi is gebaseerd op een aantal toekomstverwachtingen en op eigen ervaringen met zuinige vormen van diagnostiek en behandeling.
Hoewel het voorspellen van de toekomst een hachelijke zaak is, lijken we in de geestelijke gezondheidszorg rekening te moeten houden met de volgende ontwikkelingen.
1. Groei van vraag en middelen
De vraag naar geestelijke gezondheidszorg, in het bijzonder ambulante hulp, zal toenemen. Volgens de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg (STG, 1990) zal de vraag naar geestelijke gezondheidszorg tussen 1990 en 2000 groeien met 40%. Deze groei wordt toegeschreven aan een inhaalvraag. Groei wordt vooral verwacht van klachten die in het classificatiesysteem van de DSM–IV kunnen worden omschreven als aanpassingsstoornissen. Volgens de stuurgroep blijft de groei van de middelen (11%) ver achter bij de groei van de vraag. De vergrijzing en de daardoor toenemende behoefte aan zorg voor mensen met chronische, invaliderende ziekten zal de relatie tussen vraag en aanbod in de gezondheidszorg als geheel sterk onder druk zetten.
2. Herstructurering door regelgeving
De rijksoverheid werkt aan herziening van regelgeving. Doel is beheersing van de vraag door herstructurering, vergroting van efficiency en rechtvaardiger verdelen van middelen. Om dit te bereiken wordt in de nota Onder Anderen (WVC, 1993) een grondige herstructurering van de geestelijke gezondheidszorg voorgesteld. De huidige echelonsgewijze ordening moet worden omgevormd naar een op circuits gebaseerde ordening en er dient een samenhangend beleid per regio in plaats van een beleid per instelling te komen.
3. Maatschappelijke veranderingen
Volgens het Sociaal Cultureel Planbureau zijn de centrale thema's voor de nabije toekomst: emancipatie, individualisering, secularisatie en internationalisering. Burgers zullen zich minder levenslang gebonden achten aan dezelfde regels, gewoontepatronen en instituties. Men zoekt zelf zijn weg. Dit betekent een grotere vrijheid en meer mogelijkheden. Het betekent echter ook meer onzekerheid, minder voorbeelden, meer problemen bij het zoeken van aanpassing aan nieuwe situaties.
De vraag om een zuinig gebruik van middelen in de geestelijke gezondheidszorg is niet nieuw. Substitutieprojecten en projecten met kortdurende vormen van psychotherapie zijn manieren waarmee al eerder op deze vraag getracht werd een antwoord te vinden. De keuze van methoden is in ons vak lang niet uitsluitend op objectieve criteria gebaseerd. Vaak spelen extrinsieke factoren zoals regelgeving, marktwerking en financiering een belangrijke rol (Schnabel & Sorbi, 1993). Het blijkt buitengewoon moeilijk de effectiviteit van therapeutische methoden te objectiveren.
De multipele interpreteerbaarheid van gedrag en de contextgebondenheid van waarnemen maakt het gebruik van eenduidige, objectieve criteria slechts in beperkte mate haalbaar. Op grond hiervan is in 1992 in Zeeland, binnen de context van schaarste, gekozen voor een pragmatisch uitgangspunt bij zorgtoewijzing (Rijnders, Bakker, De Jonge, Ploegmakers, Van Winckel & Trijsburg, in druk).
Op basis van bevindingen uit onderzoeksprojecten naar de effectiviteit van psychotherapie (Bergin & Garfield, 1994) is gekozen voor een benadering waarbij alle klachten die patiënten melden in het aanmeldingsgesprek, worden ondergebracht onder de titel enkelvoudige klachten of onder meervoudige klachten. De indeling is niet primair bepaald door de ernst of de duur van de klacht, maar door de mate waarin in het aanmeldingsgesprek overeenstemming ontstond tussen patiënt en therapeut over de definitie van de klacht, het na te streven doel en de manier waarop dit doel bereikt kan worden.
Naast diagnostiseren en classificeren is onderhandelen in deze optiek een belangrijk onderdeel van het aanmeldingsgesprek (Van Audenhove & Vertommen, 1984). Hoe meer de patiënt en de therapeut in staat zijn al onderhandelend een gemeenschappelijke ‘theorie’ over de klacht, het ontstaan daarvan en de instandhoudende factoren te ontwikkelen en hoe meer ze in staat zijn een daarop gebaseerd behandeldoel en behandeltraject te formuleren, hoe meer het mogelijk blijkt de klacht te omschrijven als een enkelvoudige klacht die in een beperkt aantal gesprekken behandeld kan worden.
Na invoering van deze werkwijze bleek in de loop van 1993 dat ruim 25% van de aanmeldingen bij volwassenen en bij kinderen en jeugdigen als enkelvoudig kon worden omschreven. Deze klachten werden na het aanmeldingsgesprek behandeld met een kortdurende therapie van gemiddeld 4,3 zittingen. Veel gebruikte technieken in deze therapie zijn: probleemverheldering, psycho–educatie, problem–solving, vergroting van coping–skill–strategieën en technieken gericht op het verbeteren van zelfcontrole. Een opvallende bevinding was dat het percentage drop–outs daalde van 16% naar 4%. Ook toonden de verwijzers zich (bij monde van de voorzitter van de regionale huisartsenvereniging) positief. Een en ander heeft geleid tot het organiseren van een nascholingscursus voor huisartsen, gegeven door RIAGG–medewerkers. Tevens is er sprake van een actiever verwijsgedrag van de huisartsen.
Op basis van de bevindingen tot nu toe zou ik willen pleiten voor een trapsgewijze vorm van diagnostiek in de geestelijke gezondheidszorg. Dit houdt een diagnostiek in die in stadia wordt uitgevoerd, waarbij steeds gezocht wordt naar de meest zuinige vorm. Om dit te bereiken wordt de klacht in het eerste stadium onderscheiden naar enkelvoudig of meervoudig. Deze diagnostiek is strategisch van aard. Ze dient antwoord te geven op de vraag: hoe, waar en door wie kan deze patiënt met deze problematiek het beste worden behandeld? In het volgende stadium wordt op basis van de voorafgaande differentiatie verdere specifieke diagnostiek uitgevoerd. In geval van een enkelvoudige probleemdefinitie beperkt men zich tot de klacht. Op basis van de gemeenschappelijke ‘theorie’ wordt een gedragsveranderingsprogramma ontworpen dat in een kortdurende therapie door de patiënt zelf wordt uitgevoerd. Onderzoek en behandeling lopen in dit geval in elkaar over. Het construeren van een gemeenschappelijke ‘theorie’ en het stimuleren van zelfwerkzaamheid is daarbij even belangrijk als de klachtgerichte diagnostiek zelf.
Wanneer de hulpvraag zich niet laat vertalen als enkelvoudige klacht, is een meer procesmatige diagnostiek aangewezen. Het onderzoek dient in dit geval meer diepgang te krijgen, bijvoorbeeld door het onderzoek van de ontwikkelingsgeschiedenis, de Ik–functies of de relevante systemen.
| 1. |
Een trapsgewijze diagnostiek kan bijdragen aan het ontwikkelen van bruikbare criteria ten bate van de afgrenzing tussen wat
kort kan en wat lang moet.
|
| 2. |
De meer directieve, klachtgerichte benadering bij als enkelvoudig gedefinieerde problemen helpt mogelijk het percentage drop–outs
en shopping te beperken.
|
| 3. |
De nadruk op problem–solving, het verbeteren van de zelfcontrole en zelfredzaamheid in de kortdurende behandeling heeft mogelijk
ook een preventief effect. Mensen leren toekomstige problemen beter zelf op te lossen en worden daardoor minder snel afhankelijk
van hulp.
|
| 4. |
Sturing vanuit een strategische diagnostiek draagt niet alleen bij aan een gepast gebruik van dure instellingsgebonden hulpverlening.
Ze kan ook bijdragen aan een gepast gebruik van categorale vormen van hulp.
|
