Door het vanuit het neurose–model sterk gericht zijn op het analyseren van psychopathologie in termen van conflict en afweer worden andersoortige betekenissen makkelijk gemist. Dit geldt naar mijn ervaring in het bijzonder voor het onderkennen van psychotische stoornissen. Een (klein?) deel van de patiënten bij wie de diagnose persoonlijkheidsstoornis is gesteld en als zodanig, soms jarenlang, is behandeld, blijkt bij nader toezien te lijden aan psychotische stoornissen.

Deze miskenning van psychotische symptomatologie hangt onder meer samen met de omstandigheid dat men in de klinische praktijk niet gewoon is bij elke patiënt expliciet naar psychotische symptomatologie te vragen. Bijvoorbeeld: ‘Hoort u wel eens stemmen? Heeft u wel eens visioenen? Wantrouwt u snel andere mensen?’ Deze vragen worden niet gesteld omdat de therapeut gepreoccupeerd is met de detectie van een gepostuleerd, onderliggend conflict en daardoor voornamelijk aansluit bij wat de patiënt zelf aan problematiek presenteert. Hierbij verdwijnt uit het zicht dat een belangrijk deel van de psychotische patiënten slechts op uitdrukkelijk (en herhaald!) navragen door de diagnosticus melding maakt van psychotische belevingen. In het bijzonder geldt dit voor patiënten met een paranoïde psychose die juist vanuit hun wantrouwen sterk aangepast gedrag kunnen vertonen. Bij veel psychotische patiënten speelt verder de angst om gek gevonden te worden een belangrijke rol bij het achterhouden van hun psychopathologie.

Het onderkennen van een psychotische stoornis kan in het bijzonder bemoeilijkt worden bij patiënten die de desintegratie kunnen afweren. Daardoor treedt er geen manifest (massaal) verlies van realiteitstoetsing op. In een dergelijk geval ontbreekt op descriptief niveau psychotische symptomatologie, terwijl er vanuit de structurele diagnostiek bezien, sprake is van een psychotische persoonlijkheidsorganisatie.

De desintegratie wordt nogal eens afgeweerd door het aangaan van op fusie gerichte objectrelaties (Hummelen, 1994). Klinisch vertoont de patiënt dan sterk afhankelijk en claimend gedrag. Bij verbreking van een dergelijke relatie, bijvoorbeeld bij (dreigende) beëindiging ervan, kan de patiënt decompenseren met het manifest worden van een psychose. Ook neurotische symptomatologie als een dwang of een fobie kan de functie hebben om een manifeste psychose af te weren.

Met behulp van het structurele interview van Kernberg (1984) is het meestal wel mogelijk de onderliggende psychotische persoonlijkheidsorganisatie zichtbaar te maken. Dit interview richt zich onder meer op het belasten van de integratieve vermogens en daardoor wordt een tekort schieten van de realiteitstoetsing sneller zichtbaar.

Naast bovenbeschreven conceptuele factoren wordt miskenning van psychotische symptomatologie ook veroorzaakt door de opwekking van specifieke tegenoverdrachtsgevoelens. Wanneer men geconfronteerd wordt met psychotische symptomatologie kan dit bij de onderzoeker desintegratiegevoelens induceren. Deze tegenoverdracht wordt juist sterker opgewekt door patiënten die op het eerste gezicht geen psychotische indruk maken, maar die gaandeweg het onderzoek wel psychotisch blijken te zijn. De mogelijkheid van de onderzoeker om zich met dit type patiënt te identificeren is groter dan bij de aperte psychoticus. Vereenvoudigd weergegeven: als deze persoon gek kan worden, kan mij dat ook gebeuren. De hierdoor bij de onderzoeker opgewekte angst moet beslist niet onderschat worden.

Indien men deze tegenoverdrachtsgevoelens niet heeft leren onderkennen is het risico van loochening van (beginnende) psychotische symptomatologie duidelijk aanwezig. Wanneer deze tegenoverdrachtsgevoelens bewust zijn gemaakt, kunnen zij als diagnostische indicator worden aange– wend. Lemke (1994) heeft erop gewezen dat het bij zichzelf bemerken van een subtiel gevoel van schrik over het verliezen van emotioneel contact met een patiënt, de onderzoeker op het spoor kan zetten om te denken aan psychotische symptomatologie.

De differentiële diagnostiek tussen een persoonlijkheidsstoornis en een psychotische stoornis kan ook longitudinaal worden bezien. Hierbij staat de mogelijkheid centraal dat over de tijd heen de psychopathologie begint als persoonlijkheidsstoornis en zich ontwikkelt tot een psychotische stoornis. Deze ontwikkeling is vooral mogelijk bij een schizofreen proces. Het is beslist geen zeldzaamheid. De incidentie voor schizofrenie, volgens de criteria van DSM–III, ligt in de orde van grootte van 0,15 per 1000 per jaar (Kendell, 1993). Dit betekent dat in een verzorgingsgebied met 200.000 mensen er per jaar dertig nieuwe gevallen van schizofrenie zullen optreden.

Bij een groot deel van deze gevallen begint schizofrenie met de ontwikkeling van negatieve symptomen zoals onder meer initiatiefverlies en affectvervlakking; de literatuur vermeldt hierbij percentages van tussen 30 en 70% (Häfner, 1994; Slooff, 1988). Pas na gemiddeld drie jaar treedt er de eerste manifest psychotische (positieve) symptomatologie op (Häfner, 1994). Dit betekent dat bij een groot deel van de gevallen schizofrenie een sluipende ontwikkeling is waarbij aanvankelijk het op de voorgrond tredende, klinische beeld bestaat uit gevoels– en gedragsstoornissen. In deze beginperiode, die dus jaren kan duren, is het meestal uiterst moeilijk een beginnend schizofreen proces te differentiëren van een persoonlijkheidsstoornis. Dit geldt a fortiori wanneer er in de biografie aanwijzingen zijn voor een ontwikkelingsstoornis. Vaak levert uiteindelijk pas het beloop van de stoornis de definitieve diagnose.

Het is echter mijn ervaring dat ook als er in de loop van de tijd duidelijke aanknopingspunten ontstaan om de diagnose schizofrenie te overwegen, men lang tot zeer lang aan de diagnose persoonlijkheidsstoornis vast blijft houden. De psychopathologie wordt dan behalve als borderline persoonlijkheidsstoornis nogal eens als ontwijkende of als gemengde persoonlijkheidsstoornis met passief–agressieve trekken gediagnostiseerd. Dat men bij deze patiënten lang vasthoudt aan de diagnose persoonlijkheidsstoornis hangt mede samen met het feit dat de psychopathologie binnen het conceptuele kader van het neurose–model geanalyseerd blijft worden; bijvoorbeeld als uiting van agressieproblematiek. Dezelfde psychopathologie kan echter ook anders worden geïnterpreteerd, bijvoorbeeld als een mechanisme van de patiënt om zich te beschermen tegen overprikkeling, of als een afweerconstellatie gesuperponeerd op een defecte ontwikkeling van de cognitieve functies.

Het is van vitaal belang om schizofrenie in een vroegtijdig stadium te diagnostiseren. Adequate behandeling waaronder medicatie maakt de prognose belangrijk gunstiger (Moleman & Hagoort–Wasterval, 1988). Het domineren van het neurose–model leidt in de praktijk tot een vertraging in het stellen van de diagnose schizofrenie.

Mijns inziens schiet het onderwijs in de psychopathologie tijdens de opleiding tot psychotherapeut tekort. Zo is bijvoorbeeld het vertonen van een enkele videoband met een (evident!) psychotische patiënt onvoldoende om de opleideling in staat te stellen vertrouwd te raken met andere betekenisverleningsconcepten dan het neurose–model. Bij het huidige onderwijs in de psychopathologie wordt ook voorbijgegaan aan de tegenoverdrachtsgevoelens die onder meer door psychotische patiënten kunnen worden opgewekt. Het niet onderkennen van deze tegenoverdrachtsgevoelens leidt in de praktijk makkelijk tot loochening van psychotische symptomatologie. Voor het leren hanteren van deze gevoelens is een persoonlijke confrontatie met ernstig psychiatrische patiënten een vereiste. Ik pleit er in dit verband voor om in de opleiding tot psychotherapeut een stage in een psychiatrische inrichting van bijvoorbeeld zes weken op te nemen. Analyse van de psychopathologie aan de hand van verschillende conceptuele kaders zou, naast onderkenning en hantering van tegenoverdrachtsgevoelens, in deze stage centraal dienen te staan.