In de jaren zeventig wilde men in de Verenigde Staten iets doen aan de leerachterstand van zwarte kinderen uit de lagere sociale klassen ten opzichte van hun blanke klasgenoten. Men schreef de slechtere prestaties toe aan taalachterstand. Taalinhaalprogramma's moesten de oplossing bieden. Deze opvatting is bekend onder de naam ‘deficiet–hypothese’ (Appel, Hubers, Meijer, 1979; Bernstein, 1970). Deze programma's bleken evenwel geen succes. Men ontdekte dat de taal van zwarte kinderen even rijk was aan uitdrukkingsmogelijkheden als die van hun blanke klasgenoten en overwegend blanke onderwijzers. Talen zijn ondanks vormverschillen gelijkwaardig. Elke taal voldoet aan de communicatiebehoefte van een taalgemeenschap. Deze opvatting is bekend onder de naam ‘differentiatie–hypothese’ (Labov, 1972). De slechte prestaties van de zwarte schoolkinderen hadden een culturele achtergrond. Hun cultuur was anders dan die van hun onderwijzers. Door deze cultuurverschillen ontstonden communicatiestoornissen op school die hun leerprestaties drukten. Cultuurverschillen zijn niet weg te werken met een taalinhaalprogramma.
Van de zwarte schoolkinderen werd impliciet verwacht dat ze zich aanpasten aan de dominante cultuur van hun blanke leerkrachten. Van cliënten die psychotherapeutische hulp zoeken, wordt impliciet vaak iets soortgelijks verwacht. Ze moeten kunnen denken en praten in termen van de cultuur van hun psychotherapeut. Het meest kansrijk in psychotherapie zijn de ‘YAVIS’–cliënten, die goed gemotiveerd zijn, intelligent en goed geïnformeerd over de therapie. Zij zijn het best geprotoprofessionaliseerd (De Swaan, Van Gelderen & Kense, 1979). YAVIS–cliënten zijn geschikt voor bijna alle vormen van psychotherapie vanwege hun vermogen tot ‘experiencing’, dat wil zeggen hun vermogen zich te richten op de innerlijke stroom van hun belevingen en hun vermogen deze belevingen goed onder woorden te brengen (Vertommen & Van Audenhove, 1979; Hamelinck, 1985).
De kwalificatie ‘goed’ houdt in: op een voor de therapeut begrijpelijke en invoelbare manier. Cliënten die dit kunnen, treft men vooral aan in de socio–culturele laag waarin ook de meeste psychotherapeuten zich bevinden. Bij zulke cliënten voelen therapeuten zich het meest vertrouwd en omgekeerd. Naarmate cliënten socio–cultureel meer in een andere wereld leven dan hun therapeuten en daardoor verder van hen afstaan, vallen zij meer in de categorie van ‘anderen’. Over de moeilijkheden om deze ‘anderen’ psychotherapeutisch te behandelen gaat dit artikel.
In ons land is het probleem van de eenzijdige selectie van cliënten voor psychotherapie uit de sociale bovenlaag al lang onderkend. In 1974 nam het directeurenoverleg van IMP's het initiatief tot een ‘overleggroep maatschappelijke spreiding psychotherapie’. Het begrip LIBO–cliënt (lager inkomen, beroepsprofiel en opleidingsniveau) werd geïntroduceerd. De Nederlandse bevolking bestond in die tijd voor 45% uit LIBO's. LIBO's maakten echter slechts voor 3–5% deel uit van de IMP–clientèle (Beekers, 1982). Ook De Swaan et al. (1979) constateerden onder psychotherapie–cliënten een ondervertegenwoordiging van de arbeidersklasse. Om hier verandering in te brengen startten Hoetmer en Willems (1988) het Project Inzichtgevende Psychotherapie met Arbeiders (PIPA). De oorzaak van de gebrekkige spreiding was in het verleden vaak toegeschreven aan het gebrekkige vermogen van bepaalde cliëntengroepen tot experiencing (Vertommen & Van Audenhove, 1979; Hamelinck, 1985). Deze veronderstelling werd slechts gedeeltelijk bevestigd in het genoemde project. De duur van de therapie en de verzuimfrequentie bleken weliswaar significant samen te hangen met de experiencing–kwaliteiten van de cliënt, maar het uiteindelijke effect van de therapieën leek meer afhankelijk van de persoon van de therapeut, met name van de kwaliteit en de diepte van zijn interpretaties.
Ondanks alle pogingen om psychotherapie breder toegankelijk te maken, wijst een recent onderzoek in vijf RIAGG's uit dat het psychotherapieaanbod in Nederland nog steeds beperkt is en te weinig afgestemd op de uiteenlopende behoeften van cliënten, al naar gelang de socio–culturele laag van de samenleving waartoe zij behoren (Van der Sande, Van Hoof & Hutschemaekers, 1992). In dit onderzoek werd een aanzienlijke discrepantie gevonden tussen de waardering van de hulpvragers en van de hulpverleners voor verschillende behandelvormen. Bij de cliënten bleek vooral behoefte te bestaan om steun te ontvangen en de gelegenheid te krijgen voor catharsis. Psychotherapeuten voelden meer voor langerdurende, inzichtgevende behandelingen, ook al vroegen hun cliënten om een meer steunende behandeling. Eén groep vormde hierop een uitzondering. Cliënten die het psychologisch denkkader van hun therapeut goed wisten te hanteren, vroegen zelden om een steunende behandeling. Hun voorkeur ging ook vaak uit naar inzichtgevende therapie en spoorde daardoor goed met de voorkeur van hun behandelaars. Hierdoor klikte het waarschijnlijk tussen deze cliënten en hun therapeuten. In deze groep zag men minder drop–outs dan bij die cliënten uit andere socio–culturele lagen die andere verwachtingen hadden van de behandeling dan hun therapeuten (Van der Sande et al., 1992).
Waar ligt de kern van de problemen bij psychotherapie met cliënten uit een ander milieu of andere cultuur? Om deze vraag te beantwoorden ga ik uit van de omschrijving van het begrip ‘psychotherapie’ van de Werkgroep Psychotherapie (Commissie Verhagen):
‘Psychotherapie is het op wetenschappelijk verantwoorde wijze behandelen…van patiënten (die)…hulp behoeven voor psychische moeilijkheden, conflicten of stoornissen, door middel van het op systematische wijze vestigen, structureren en hanteren van een relatie….’.
Volgens deze omschrijving ligt de kern van het psychotherapeutisch proces in het ‘op systematische wijze vestigen, structureren en hanteren van een relatie’. Om zo'n relatie aan te kunnen gaan, moet de therapeut over voldoende empathie voor zijn cliënt beschikken. Hiervoor moet de therapeut vertrouwd zijn met de cultuur van de cliënt.
Het begrip ‘cultuur’ wordt hier in twee betekenissen gebruikt. Allereerst wordt cultuur opgevat als een stelsel van normen en waarden waaraan individuele leden van een gemeenschap of groep zich onderwerpen. Vanuit deze opvatting zijn begrippen zoals goed, juist, passend, waar, normaal, behoorlijk en kwetsend, betrekkelijk. Wat normaal is voor een cliënt, hoeft niet normaal te zijn voor zijn therapeut en omgekeerd. Daarnaast staat het begrip ‘cultuur’ ook voor het semiotisch systeem of systeem van betekenisverlening dat in gebruik is binnen een groep. Het verschaft leden uit een bepaalde gemeenschap een stelsel waarmee ze de verschijnselen in en om hen heen van betekenis voorzien (Geertz, 1973). Zo geeft elke cultuur betekenis aan een verschijnsel als onweer. Het gedrag van mensen tijdens onweer vloeit daar op een logische wijze uit voort. Mensen dragen tekenssystemen aan elkaar over. Daardoor kunnen ze met elkaar communiceren over de verschijnselen. Elke samenleving kent ook een eigen tekenssysteem met betrekking tot ‘ziekte’. Dit systeem bepaalt niet alleen de kijk van de mensen op wat ze om zich heen zien aan ziekten. Het geeft ook vorm aan de waarneming van hun eigen ziekteprocessen, aan de manier waarop zij de pijn en het ongemak die met die processen gepaard gaan, beoordelen, en aan de manier waarop ze hun ziekten aan elkaar kenbaar maken. Dit betekent dat cultuur als tekenssysteem invloed heeft op de fenomenologie van het ziektebeleven en het ziektegedrag van een cliënt. Wanneer een psychotherapeut onvoldoende bekend is met de cultuur van zijn cliënt, kan hij moeilijk diens cultuurgebonden ziektebeleven en ziektegedrag plaatsen en er empathie voor opbrengen. Cliënten bespeuren dit meestal snel. De therapeutische relatie komt erdoor in gevaar.
De problemen die een psychotherapeut ervaart om zich in te leven in zijn cliënt, komen het duidelijkst aan het licht in de transculturele psychiatrie en transculturele psychotherapie. Bij transculturele psychiatrie denkt men vaak direct aan bizarre ziektebeelden van mensen uit verre exotische landen. Transculturele hulpverlening beslaat echter een veel breder terrein. Zij omvat elke vorm van hulpverlening waarbij therapeut en cliënt een cultuurkloof van enige omvang moeten overbruggen. In de hulpverlening in de westerse samenlevingen heeft men hier vaak mee te maken. In onze maatschappij bestaan immers allerlei cultuurkloven tussen bijvoorbeeld oud en jong, man en vrouw, rijk en arm, hogere en lagere sociale klasse, gelovig en niet gelovig, protestant en katholiek, laag en hoog opgeleid, allochtoon en autochtoon, liberaal en socialistisch. Elk van deze groeperingen heeft haar eigen normen en waarden. Elk heeft haar eigen semiotische systemen ofwel haar eigen manier om tegen levensproblemen aan te kijken, deze van betekenis te voorzien en kenbaar te maken aan anderen. Dit beperkt de communicatie met mensen uit een andere groep. Om die reden ziet men in de geestelijke gezondheidszorg steeds meer categorale hulpverlening, waarbij ernaar wordt gestreefd om aan een cliënt een therapeut toe te wijzen wiens culturele achtergrond zo veel mogelijk overeenkomt met die van de cliënt. Enkele voorbeelden kunnen dit illustreren.
Onderzoek heeft uitgewezen dat de presentatie van klachten tijdens een diagnostisch gesprek beïnvloed wordt door de sekse van de cliënt. Vrouwen spreken meer in persoonlijke en relationele termen. Mannen praten meer over feitelijke situaties, los van hun gevoelens. De sekse van de hulpverlener beïnvloedt vervolgens de beoordeling van de klachten. Klachten van vrouwelijke cliënten worden vaak beoordeeld aan de hand van het ‘mannelijke’ ideaal van het tonen van een sterk ego (De Boer, 1994). Het empathisch vermogen van mannelijke therapeuten tegenover vrouwelijke cliënten en omgekeerd neemt hierdoor af. Dit is een van de redenen dat vrouwenhulpverlening voor een belangrijk deel wordt uitgevoerd door vrouwelijke hulpverleners. Daarnaast gaat vrouwenhulpverlening uit van de vooronderstelling dat gezondheidsklachten van vrouwen mede bepaald worden door de cultuurbeelden van en de stereotypieën over vrouwen in onze patriarchale samenleving (Nicolai, 1990). Mannelijke eigenschappen worden vaak verheven tot norm voor geestelijke gezondheid, terwijl vrouwelijke eigenschappen vaak geassocieerd worden met psychische ziekte (Richters, 1991). Onze westerse hulpverleningscultuur is doortrokken van mannelijke normen en waarden. De volgende reclametekst uit een medisch vaktijdschrift illustreert dit: ‘Eindelijk gerechtigheid in de behandeling van PMS . Premenstrueel syndroom (PMS), met symptomen die variëren van lichte labiliteit tot stress en stampei. Vroeger vaak toegeschreven aan demonische invloeden, hekserij, hysterie, emotionele labiliteit, feministische opstandigheid of gewoon een slecht karakter’. Dan volgt de naam van het medicament dat uitkomst zou bieden. (Mannelijke) artsen kunnen hun vrouwelijke cliënten helpen om zich te ontdoen van deze misprijzende kwalificaties door hen een hormonaal preparaat voor te schrijven. Daarvoor in de plaats moeten vrouwen wel accepteren elke maand gedurende enkele dagen als ‘ziek’ te worden beschouwd vanwege hun verstoorde hormonale evenwicht. In de DSM–IV wordt deze ziekte gepresenteerd onder de naam ‘Premenstrual dysphoric disorder’ (APA, 1994).
Ook in religieus opzicht probeert men cliënt en hulpverlener bij elkaar te laten passen. Zo heeft men vanuit een groeiend besef dat cultureel–religieuze verschillen een therapeutische relatie in de weg kunnen staan, enkele jaren geleden besloten tot de oprichting van een RIAGG, een RIBW en een psychiatrisch ziekenhuis op gereformeerde grondslag (Vellenga, 1994).
Binnen de drugshulpverlening liep men in de jaren zeventig tegen storende cultuurverschillen tussen hulpvrager en hulpverlener aan. Men koos er dan ook voor om een deel van de hulpverleners te recruteren uit ex–gebruikers. Deze mensen kenden de normen– en waardensystemen van drugsgebruikers en spraken hun jargon.
Bij het aangaan van een therapeutische relatie moet men rekening houden met de verschillende wijzen waarop in de diverse sociale klassen met levensproblemen wordt omgegaan. Zo zijn cliënten uit de hogere socio–economische klassen gewend om over hun levensproblemen in psychologische termen te praten en vertonen zij een voorkeur voor verbale psychotherapievormen. Psychologiseren staat bij hen hoger in aanzien dan somatiseren. Cliënten uit lagere sociale lagen daarentegen drukken vergelijkbare psychische problemen meer uit in lichamelijke klachten (Kirmayer, 1984).
Ook leeftijdsverschillen kunnen in dit kader van belang zijn. Karasu (1979) deed onderzoek naar het beloop van een psychotherapeutische behandeling bij drie groepen cliënten die alleen in leeftijd van elkaar verschilden: een groep jongeren, een groep van ongeveer dezelfde leeftijd als de therapeuten en een groep ouderen. Therapeuten constateerden het minste inzicht bij de ouderen. Hun prognose werd het somberst ingeschat. Een follow–up–meting na drie maanden wees uit dat 50% van de jongeren, 87% van de groep met ongeveer dezelfde leeftijd en nog maar 37% van de ouderen in behandeling was.
Al deze voorbeelden lijken te pleiten voor een betere culturele aansluiting tussen cliënten en psychotherapeuten. Hieraan zitten echter ook nadelen. Sommige RIAGG's vinden dat etnische minderheden niet bij voorkeur moeten worden behandeld door allochtone–minderhedenteams, ook al vergt het werken met buitenlanders bijzondere deskundigheid. Categorale zorg zou de integratie van buitenlanders in de Nederlandse samenleving in de weg staan (Arendshorst, 1986). Overigens, de optimale culturele aansluiting tussen cliënt en psychotherapeut is lang niet altijd te realiseren omdat de culturele achtergrond van psychotherapeuten in bepaalde opzichten nogal homogeen is en die van cliënten divers.
Als een psychotherapeut een behandelrelatie aan wil gaan met een cliënt, moet hij zich verdiepen in diens cultuur. Doet hij dit onvoldoende, dan kunnen cliënt en therapeut elkaar gemakkelijk verkeerd begrijpen en komt de behandelrelatie moeilijk of niet tot stand. Ik wil dit toelichten aan de hand van mijn eigen ervaring met transculturele hulpverlening in de Ethiopische cultuur. Ik merk daarbij op dat de moeilijkheden die ik in Ethiopië ondervond niet van een fundamenteel andere orde zijn dan die welke men in Nederland ondervindt; ze zijn er slechts uitvergrotingen van.
Van 1983 tot 1985 werkte ik aan de medische faculteit van de Universiteit van Addis Abeba in Ethiopië, onder andere om medische studenten enige basiskennis van de psychiatrie bij te brengen. Elke ochtend zag ik in dat kader samen met de studenten een groot aantal poliklinische psychiatrische patiënten; daarbij werd mijn empathisch vermogen danig op de proef gesteld.
Ethiopische patiënten hebben vaak klachten over allerlei vreemde en onaangename sensaties in hun hoofd. Zo gaf iemand de volgende beschrijving: ‘Ik voel knagende wormen in mijn hoofd krioelen die daar veel jeuk veroorzaken. Soms voel ik ook een schrapend gevoel tegen de binnenkant van mijn schedeldak, zoals een kip met haar poot over de grond krabt. Ik ben er zeker van dat er iets in mijn hoofd zit dat er niet thuishoort’ (Kortmann, 1986). Als Nederlandse psychiater kon ik me moeilijk inleven in patiënten met zulke voor mij bizarre klachten. Psychotisch kon ik deze patiënten niet noemen, omdat ze volgens hun familie beslist niet buiten de realiteit stonden. Volgens mijn studenten was dit soort klachten ook niet ongewoon in Ethiopië. Bij toeval vertelde een van mijn studenten me eens dat de klachten over krioelende gevoelens mogelijk verband hielden met de in Ethiopië veel voorkomende worminfecties. Het bleek geen zeldzaamheid dat wormen, die zich tijdens het leven als parasiet in het maag–darmkanaal van Ethiopiërs ophouden, vrij snel na de dood van hun gastheer het lichaam via de mond en de neus verlaten. Bij de dodenwake is men daar nogal eens getuige van. Gevoelens van krioelende wormen in het hoofd zijn waarschijnlijk geworteld in het lichaamsbeeld dat Ethiopiërs zich tijdens deze rouwceremonies vormen en deze zijn semiotisch sterk gekoppeld aan ziekte. Met dit verklaringsmodel in mijn achterhoofd groeide mijn empathisch vermogen voor zulke klagers enigszins.
Ook het ziektegedrag van Ethiopiërs was voor mij vaak moeilijk invoelbaar. Een Ethiopiër komt meestal ondersteund door zijn familie of vrienden naar de polikliniek. Soms dragen zij hem zelfs de spreekkamer binnen, ook al mankeert hem niets aan zijn benen. De eerste minuten is het vaak moeilijk contact met zo'n patiënt te krijgen. Hij houdt zijn ogen gesloten, zucht veel en fluistert onverstaanbaar als antwoord op vragen. De familie neemt het antwoorden dan snel van hem over. Bij zo'n presentatie dacht ik aanvankelijk met erg zieke patiënten te maken te hebben en benaderde ik hen als zodanig. Maar toen ik na enige tijd in de gaten kreeg dat, ondanks deze dramatische presentatie, het vaak met de ernst van de ziekte wel meeviel, daalde mijn empathie met de patiënt sterk. Ik was nu eenmaal niet gewend aan dit naar mijn maatstaven ‘overdreven’ ziekte gedrag. Ik voelde me geïrriteerd en kreeg vaak de neiging om de Ethiopische familie de spreekkamer uit te sturen, de patiënt rechtop in de stoel te zetten en hem duidelijk te verstaan te geven dat, als hij geholpen wilde worden, hij zich niet zo moest aanstellen. Zou ik dat doen, dan zouden de patiënt, zijn familie en mijn studenten me voor gek verklaren en zou er uiteraard niets meer terechtkomen van een behandelrelatie met zulke patiënten. Pas toen ik enigszins had leren accepteren dat Ethiopische patiënten hun ziekte nu eenmaal uitbundiger demonstreren dan ik als Nederlander normaal vond, kwam er meer ruimte voor empathie met hen.
Het omgekeerde deed zich uiteraard ook voor. Ethiopiërs interpreteerden emotionele uitingen van mensen uit de Nederlandse cultuur anders dan wij. Dit bleek tijdens de jaarlijkse Europese filmweek in Addis Abeba, waarin de Nederlandse film De opname, een produktie van het Werktheater, werd gedraaid. Deze film gaat over de emotionele worsteling van een Aalsmeerse bloemenkweker die onverwacht wordt geconfronteerd met kanker. Op mij had deze film eerder een diepe indruk gemaakt. Ik nodigde een paar van mijn Ethiopische studenten uit om mee te gaan naar de film, om hen ook eens iets van mijn cultuur te laten zien. Tot mijn verbijstering zaten de studenten te lachen tijdens de voor mij meest dramatische passages van de film, met name het moment waarop de hoofdrolspeler ten volle beseft dat het waarschijnlijk uit is met zijn leven en in huilen uitbarst. Ik voelde me verontwaardigd en schaamde me voor de andere westerse filmbezoekers. Na afloop bedankten de studenten me voor de gezellige avond. Wat zij zo komisch aan deze film hadden gevonden, konden ze mij moeilijk uitleggen. In ieder geval vonden ze dat de hoofdpersoon overdreven met zichzelf bezig was geweest en op een lachwekkende manier zijn gevoelens had geuit.
De problemen met de empathie bleken dus wederkerig. Mijn invoelend vermogen tegenover Ethiopiërs die met veel misbaar klaagden over krioelende gevoelens in het hoofd schoot vaak te kort. Ethiopiërs kunnen zich blijkbaar moeilijk verplaatsen in een wanhopige Nederlandse kankerpatiënt die zijn gevoelens de vrije loop laat.
In de definitie van psychotherapie wordt gesproken van het vestigen van een therapeutische relatie en van het structureren en hanteren ervan. Deze twee onderdelen lopen in de praktijk vloeiend in elkaar over en door elkaar heen. Toch bespreek ik ze hier apart, omdat zich bij elk onderdeel problemen kunnen voordoen die om een eigen benadering vragen.
Cliënten gaan alleen een therapeutische relatie met een hulpverlener aan wanneer ze deze vertrouwen. Als vuistregel geldt dat hoe verder de culturen van cliënt en therapeut uiteenliggen, des te meer tijd moet worden uitgetrokken voor het winnen van dit vertrouwen. Westers georiënteerde hulpverleners staan vaak onder grote tijdsdruk. Uit efficiëntie–overwegingen willen zij daarom snel tot de eigenlijke behandeling komen. In veel culturen is het echter ongepast om met de deur in huis te vallen en direct vertrouwelijke zaken aan de orde te stellen wanneer men niet eerst de tijd heeft genomen voor het uitwisselen van algemeenheden. In de praktijk is het daarom raadzaam om het gesprek te beginnen met weinig beladen onderwerpen. Wanneer de cliënt nauwelijks op de hoogte is van wat psychotherapie behelst, is het in deze fase ook van groot belang dat de therapeut zijn rol en werkwijze aan de cliënt verduidelijkt.
Wanneer cliënt en therapeut uit verschillende culturen komen, lopen hun waarden en normen vaak uiteen. Het overbruggen van een culturele kloof is niet gemakkelijk. Elk mens is immers geneigd om de waarden en normen uit zijn eigen cultuur en subcultuur als de meest waardevolle en geldige te beschouwen en de opvattingen uit andere culturen als minderwaardig, ouderwets of primitief. Zo'n etnocentrische houding leidt gemakkelijk tot vooroordelen en discriminatie in de hulpverlening aan mensen uit een andere cultuur. Een voorbeeld. Aan twee groepen Engelse psychiaters werd een vignet van een gefingeerde patiënt voorgelegd met de vraag naar de diagnose en een voorstel voor een behandeling. Alleen de sekse en de etnische afkomst van de patiënt verschilden voor de beide groepen beoordelaars. Er werd een grote discrepantie gevonden in beoordeling door de twee groepen van de cliënt wat betreft de diagnose, de prognose, de behandeling en het te verwachten gevaar vanwege de stoornis. Deze verschillen waren geheel toe te schrijven aan stereotiepe opvattingen over sekse en etniciteit (Lewis, Croft–Jeffreys & David, 1990).
Vanwege cultuurverschillen kunnen cliënt en therapeut zich bij het aangaan van een therapeutische relatie angstig en onzeker voelen (Kortmann, 1991). Zij lossen deze onzekerheid op verschillende manieren op. Cliënten zullen vanwege de machtsongelijkheid ten opzichte van de therapeut vaak het gevoel hebben dat zij geen andere keus hebben dan zich zo veel mogelijk te gedragen naar het verwachtingspatroon van de therapeut. Negatieve overdrachtsgevoelens ten opzichte van de therapeut, bijvoorbeeld door seksueel misbruik in het verleden of ervaring met rassendiscriminatie, kunnen het aangaan van een vertrouwensrelatie echter in de weg staan. Therapeuten moeten zich dan extra inspannen om de cliënt tegemoet te komen bij het overwinnen van diens weerstand.
Bij therapeuten kan angst ontstaan dat zij hun cliënten niet goed kunnen bereiken. Het gevaar van een ‘self fulfilling prophecy’ ligt dan op de loer en verkleint de kans op een succesvolle behandeling (D'Ardenne, 1989). Ook kunnen therapeuten hun onzekerheid verdringen, omdat dit gevoel door eigen almachtsfantasieën te pijnlijk is. Het meest nadelig voor de cliënt is wanneer de behandelaar vanwege eigen onbewuste negatieve tegenoverdrachtsgevoelens de cliënt niet geschikt of gemotiveerd acht voor psychotherapie. De therapeut hanteert dan ‘gebrek aan motivatie’ bij de cliënt om zijn eigen onvermogen te camoufleren en zonder gezichtsverlies het contact met de cliënt te beëindigen (Marshall, 1988).
In een psychotherapie structureren en bewerken hulpverleners de therapeutische relatie op systematische en professionele wijze. Zij moeten dit doen op een manier die in voldoende mate aansluit bij de cultuur van de cliënt. Als voorbeeld hiervan beschrijft Daie (1992) een cultuur–sensitieve psychotherapie bij een Druzische cliënt met een angst– en dissociatiestoornis. Deze stoornis was ontstaan toen de cliënt in militaire dienst moest. Uit angst kon hij niet omgaan met wapens omdat hij ervan overtuigd was dat hij in een vorig leven door een schotwond in zijn voorhoofd ter dood was gebracht wegens verraad. Hij had een moedervlek op zijn voorhoofd, naar zijn zeggen op de plaats waar de kogel in zijn hoofd was gekomen tijdens zijn vorige leven. In zijn psychotherapeutische behandeling sloot de therapeut aan bij het verklaringsmodel van de cliënt voor de angst, dat was gebaseerd op het geloof in de transmigratie van zielen. In een aantal hypnotische sessies werkte de Druze zijn angsten door en herstelde geheel. Ter voorkoming van nieuwe angstaanvallen werd hij ontslagen uit het leger.
Cultuurverschillen tussen cliënt en therapeut zijn valkuilen in psychotherapie. Een van de meest voorkomende valkuilen is dat de therapeut zich er onvoldoende van bewust is dat veel van zijn psychotherapeutische benaderingswijzen doortrokken zijn van normen en waarden uit de sociale midden– en bovenlaag van de westerse samenleving (Kortmann, Kempen & Procee, 1993). Voorbeelden zijn de positieve waardering van individualisme, de aanmoediging van vrije expressie van gevoelens, de bevordering van assertiviteit en de grote tolerantie voor datgene wat van de norm afwijkt. Dit staat in groot contrast met bijvoorbeeld de hindoe–cultuur (Kinzie, 1978). Deze cultuur mist deze westerse antropocentrische oriëntatie en probeert individualistische strevingen juist te onderdrukken. Het geloof in reïncarnatie bevordert een zekere gelatenheid en een streven naar harmonie. Het gaat hindoes uiteindelijk om de verbondenheid met de kosmische realiteit. Dit is voor hen een hoger doel dan het werken aan zelfrealisatie via een psychodynamische therapie die zich vooral op intrapsychische problemen richt.
Therapievormen met een meer directief karakter, zoals gedragstherapie en biofeedback, sluiten soms beter aan bij de verwachtingen van cliënten uit andere culturen dan de introspectieve therapieën. Om die reden worden zij soms gemakkelijker geaccepteerd (Hoch, 1990). Een therapeut moet daar bij zijn therapiekeuze rekening mee houden (Orüçü, 1990). Het hoeft niet nadelig te zijn voor de cliënt dat de therapeut zich bij de therapiekeuze meer laat leiden door de verwachtingen van de cliënt dan door de aard van de problematiek. Er komen namelijk steeds meer aanwijzingen dat de specificiteit van de therapeutische techniek slechts voor 15% verantwoordelijk zou zijn voor het resultaat van de behandeling (Lambert, 1986). Belangrijker zijn de ‘algemene’ of non–specifieke therapiefactoren, zoals oorspronkelijk beschreven door Frank (1961). Frank stelt dat in elke psychotherapie een relatie moet ontstaan die intens, emotioneel geladen en vertrouwelijk is. De patiënt ontwikkelt daarin een zekere afhankelijkheid. Dit gebeurt in een ambiance die therapeutisch herkenbaar is. De ambiance draagt bij tot het prestige van de behandelaar. De laatste beschikt over een conceptueel systeem waarin de klachten van de patiënt op een geloofwaardige manier verklaard kunnen worden. Uit dit conceptuele systeem komt een procedure of handeling voort die bij de patiënt de verwachting op herstel wekt.
Binnen de algemene therapiefactoren neemt suggestie een centrale plaats in (Van Dijck, 1986). Op twee manieren kan een psychotherapeut de kracht van suggestie in zijn behandeling benutten. De therapeut moet inspelen op de verwachtingen die de cliënt bij aanvang van de behandeling heeft. Maar daarnaast moet de therapeut ook verwachtingen wekken ten aanzien van de psychotherapie, vooral bij cliënten uit andere socio–culturele lagen. Zulke cliënten zijn minder vertrouwd met het begrip psychotherapie en hebben daarom extra informatie en uitleg nodig over het therapeutisch proces en de uitkomst die zij ervan mogen verwachten (Pijpe, 1976). Volgens sommige onderzoekers is het werken aan de motivatie voor een therapie zelfs meer bepalend voor de uitkomst van de therapie dan de behandeling zelf (Miller & Rollnick, 1991).
Psychotherapeuten hebben van nature, of beter gezegd van culture, een beperkte actieradius in het aangaan van een behandelrelatie met cliënten. Wanneer zij hun werkveld willen verbreden en ook ‘andere’ cliënten willen behandelen, moeten zij zich intensief verdiepen in de belevingswereld van die cliënten. Om het vertrouwen van hen te winnen en met hen te kunnen communiceren, moeten ze vertrouwd raken met hun normen en waarden, hun ziekte–idioom en hun systeem van betekenisverlening. Zij moeten hun vooroordelen over de superioriteit van hun eigen normen en waarden leren relativeren. Dat is een moeilijke opgave, omdat ze dan afstand moeten doen van iets waarin zij rotsvast geloven. Hoe meer zij daarin slagen, des te meer ruimte ontstaat voor psychotherapie met ‘anderen’.
Literatuur
Psychotherapy with ‘others’