De directieve beweging in Nederland is ontstaan uit een selecte groep, die eigen casuïstiek beschreef en elkaars bijdragen becommentarieerde in een soort intervisieschrift. De creatieve ideeën en wonderbaarlijke successen bij voorheen vastgelopen behandelingen trokken al snel de aandacht. Het intervisieschrift werd breder verspreid. Zo ontstond het Kwartaalschrift voor directieve therapie en hypnose en daaruit weer de bundels Directieve therapie.

De vier bundels bevatten vooral behandelingsverslagen. De eerste twee ademen een positivistisch optimisme: problemen en klachten zijn er om opgelost te worden. Kortdurende behandeling heeft daarbij de voorkeur. Duurt een behandeling onverhoopt langer dan gepland, dan worden interventies bedacht, congruent of paradoxaal, om de patiënt te leren leven met zijn handicap, zodat hij met een positief gevoel over de behandeling kan worden ontslagen of doorverwezen. Het plezier dat de auteurs putten uit hun op klachtenreductie gerichte behandelingen straalt van het papier. In bundel drie ligt het accent meer op de behandeling van ziektebeelden en syndromen. De klachten blijven interessant, maar worden onderge– schikt aan het classificatieschema van de DSM–III–(R) . Bundel 4 bouwt hierop voort.

Na een woord vooraf van de hoofdredacteur volgen 374 pagina's over langdurige directieve therapie, depressie, dwang– stoornissen, somatoforme stoornissen, slaapstoornissen, seksuele moeilijkheden, persoonlijkheidsstoornissen, verwerkingsproblemen en medische moeilijkheden.

Enkele van de ‘gebeden zonder eind’ uit de praktijk van de auteur worden beschreven.

De cognitieve en gedragstherapeutische mogelijkheden bij depressie worden duidelijk en overzichtelijk beschreven door Emmelkamp. Boelens beschrijft gedetailleerd hoe een cognitieve therapie bij depressie moet worden uitgevoerd. De cognitieve triade, een negatieve kijk op zichzelf, op de toekomst en op de wereld, idiosyncratische depressogene schema's en logische fouten in de informatieverwerking worden ontleed in primaire en secundaire veronderstelling en automatische gedachten met bijpassend affect. Het proces van anamnese en cognitieve behandeling is zo op de voet te volgen. Cognitieve therapie is volgens de auteur gecontraïndiceerd bij patiënten met psychotische en vitale depressies of met een borderline–persoonlijkheidsstructuur. De combinatie van een behandeling met antidepressiva met cognitieve therapie raadt hij af. Dit deel bevat, in afwijking van de andere, geen gevalsbeschrijvingen.

Het deel ‘Dwang’ toont ons vier onderling verschillende directieve benaderingen. Eerst geven Hoogduin, De Haan en Schaap een helder overzicht van (differentiële) diagnostiek van dwangneurosen, een leertheoretische verklaring van de klachten en gedragstherapeutische technieken voor de behandeling ervan. Dit alles is niet nieuw, maar wel volgens het degelijke concept dat we van hen kennen. Hun overzicht is sterk leertheoretisch bepaald, zeker niet psychodynamisch. De noemer obsessief–compulsieve stoornis zou daarom consequenter zijn geweest dan de term dwangneurose. Deze term veronderstelt immers een intrapsychisch conflict. In de voorgestelde aanpak is dit conflict echter niet terug te vinden. De aanbevolen ambulante behandeling bestaat uit zelfobservatie en –registratie, exposure, responspreventie en zelfcontroleprocedures, die, afhankelijk van de relationele context, worden uitgevoerd met of zonder partner. De duur van de behandeling, inclusief adviezen om de ‘leegte’ op te vullen die kan ontstaan na het verdwijnen van de klachten, loopt uiteen van maanden tot jaren.

Vervolgens beschrijft Kromhout een paradoxale behandeling van een vrouw met relatieproblemen en een therapieresistente wasdwang. Hij kiest voor een paradox omdat eerdere behandeling met farmacotherapie, opnamen en steunende begeleiding ineffectief waren gebleken en cognitieve therapie door haar als bestraffend was ervaren. De dwang werd opnieuw geëtiketteerd in de context van de conflictueuze relatie met haar moeder. Nadat haar erop is gewezen dat haar moeder haar nog steeds domineert door de dwangverschijnselen, besluit de patiënte zich niet langer te laten kisten. Ze kan zich daarna met succes verzetten tegen haar tot dan toe therapieresistente dwang: een wondergenezing.

Vermote en Vandereycken doen verslag van behandelingen van patiënten met agressieve dwanggedachten als symptomen van een agressiedisregulatie. Gezinsbehandeling met exposure en verschuiving van bekrachtiging door sleutelfiguren doen hier de klacht verdwijnen.

In het deel ‘Somatoforme stoornissen’ worden behandelingen van conversie, psychogene blindheid en dysmorfofobie beschreven. Naast verschillen in behandeling hebben de bijdragen vooral overeenkomsten, omdat in alle behandelingen de psychotherapeut aansluiting zoekt bij de beleving van de patiënt, zich permissief ten aanzien van de patiënt opstelt, klachtgericht werkt, gebruik maakt van (hypnotische) suggesties, van positieve bekrachtiging van gewenst gedrag en van confrontatietechnieken.

Wie slaapklachten heeft die niet berusten op een onderliggend toestandsbeeld, moge wensen door Hartman–Faber te worden behandeld. Haar bijdrage toont hoe een slaapaanpak, zoals ontwikkeld door Klip, met behulp van judo kan worden afgestemd op de individuele eigenschappen van een patiënt.

Vansteenwegens beschrijving van een integratief model van psychotherapie voor seksuele en relatieproblemen opent het deel ‘Seksuele moeilijkheden’. Dit hoofdstuk is exemplarisch voor een model waarin beleving, gedrag, cognitie en interactie voldoende aandacht krijgen en waarin voor verschillende scholen op een respectvolle manier een plaats is ingeruimd. Het volgende hoofdstuk over onvermogen tot ejaculeren beschrijft de mislukking van een gedragsopdracht (masturbatie) gegeven voor een belevingsprobleem (‘mijn rotpik’). De auteurs, Hoogduin en Vandereycken, waarschuwen tegen een technische, prestatiegerichte aanpak. De verdere bespreking kenmerkt zich door het gebruik van hypothesen die gebaseerd zijn op correlaties en niet op causale relaties, en is daarom speculatief.

Van der Hart opent met ‘Eclecticisme in directieve rouwtherapie’ het deel ‘Verwerkingsproblemen’. Na een inleiding over enkele modellen van rouwtherapie geeft hij zijn eigen directieve model en verantwoordt hij de fasen en stappen daarin. Een centrale plaats hierin heeft het werk van Janet. Van der Hart acht het belangrijk dat een rouwtherapeut een ‘kernsymbool’ in bewaring krijgt van de rouwende. Zijn belangrijke werk vraagt nader onderzoek naar de mate waarin de verschillende interventies en fasen onmisbaar zijn. Zo zijn bijvoorbeeld succesvolle behandelingen zonder reinigingsritueel bekend. Ook kan worden overwogen kernsymbolen te laten schenken aan doelen die de overledene gewenst zou hebben. Dit helpt overmatige hechting aan de therapeut te verminderen.

Mensen die een traumatische ervaring slecht kunnen verwerken, hebben mogelijk baat bij Van Dycks metafoor over de ‘bibliotheek met boeken over iemands levenservaringen’, die wordt aangeboden na trance–inductie. ‘Boeken met traumatische ervaringen’ die veel worden gelezen, worden van de voorste planken gehaald en van plaats verwisseld met bestofte boeken in rekken waaruit nooit meer wordt gelezen. De auteur adviseert terughoudend te zijn met deze techniek, omdat patiënten die het aankunnen beter geleerd kan worden om hun problemen bewust te ervaren en op te lossen. Schrijfopdrachten kunnen hierbij worden gebruikt om exposure aan het trauma te doseren en organiseren.

Het hypnoïde effect van schrijfopdrachten blijkt ook op te treden bij de leeftijdsregressie die Lange beschrijft in het volgende hoofdstuk. Dit hoofdstuk biedt geen nieuwe inzichten, net zo min als de hoofdstukken over ‘Hypnotherapie voor medische problemen’ erna, maar is evenals de andere wel instructief.

Van het deel ‘Medische moeilijkheden’ prefereer ik de korte instructieve bijdrage van De Haan over hypnotherapie voor mensen die terugschrikken voor een directe aanpak met exposure. Voor indicatiestelling en toepassing van hypnotherapie bij medische problemen geef ik de voorkeur aan Clinical hypnosis & therapeutic suggestion in patient care (Zahourek, 1990), dat eerder in dit tijdschrift is gerecenseerd, boven Directieve therapie 4.

De bundel is rijk aan invalshoeken en creatieve oplossingen. Het boek maakt de keuze welke interventie het meest geïndiceerd is niet gemakkelijker. Interventies die door de ene auteur worden aanbevolen, kunnen in een ander hoofdstuk weer worden afgeraden. Wanneer meerdere auteurs over hetzelfde probleem schrijven, ontstaan gemakkelijk doublures in de respectieve inleidingen en in de literatuurlijst. Met een strakkere redactie kan de eindredacteur in een volgend deel de verzadiging en verveling die dit oproept voorkomen.

Of de door Joele beschreven patiënten nu blijvende zorg behoeven, blijft discutabel. Enerzijds mogen hulpbehoevende gehandicapten niet verstoken blijven van hulp en zorg, anderzijds moet worden voorkomen dat mensen door onze zorg regrediëren of, als een soort vermijdingsgedrag voor ‘normaal contact’, verslaafd raken aan hun behandelaar. Joeles bijdrage stelt impliciet de vraag aan de orde in hoeverre menselijk leed en moeite met de maatschappij redenen zijn voor psychiatrische hulp, of daar recht op geven. Voor welke vormen van onvrede is behandeling of hulp vereist? Welke zijn onderdeel van een psychiatrisch syndroom en welke zijn vooral maatschappelijk bepaald of door vragen rond zingeving? Slechts voor een beperkte groep lijkt de psychiater de aangewezen persoon. De door Joele gegeven patiëntcriteria bieden weinig houvast voor een adequate indicatie voor levenslange zorg. Persoonlijke satisfactie van de behandelaar zou wel eens de meest significante parameter kunnen blijken.

In hoofdstuk 7 beschrijft De Haan de langdurige directieve behandeling – elf jaar – van een patiënte die in Directieve therapie 1 succesvol leek te zijn behandeld. Het hoofdstuk demonstreert hoe een paradoxaal bedoeld advies door patiënten congruent kan worden uitgevoerd, met symptoomtoename als resultaat. Impliciet confronteert deze casus ons met de tekortkomingen van theoretische concepten. Wie en wat bepaalt bijvoorbeeld of en wanneer er sprake is van een paradox?

Deze hoofdstukken onderstrepen de noodzaak van longitudinaal onderzoek en de zwakte van op casuïstiek gebaseerde, korte–termijnsuccessen. Het wijst tevens op de trend–gevoeligheid van de directieve groep, die probleemloos lijkt te zijn overgestapt op classificatiesystemen, medicatie en levenslange zorg en het systeemdenken heeft ingeruild voor leertheo– retische kaders. Nu is dat op zichzelf niet erg. Helaas wordt onvoldoende ingegaan op de beperkte waarde van classificatiesystemen voor behandelaars (Koster van Groos, 1989). Ook wordt niet toegelicht waarom gekozen is voor de DSM en niet voor de ICD. Volgens Jampala, Sierles en Taylor (1986) wordt de vlucht van de DSM mede bepaald doordat Amerikaanse verzekeraars de behandeling niet betalen zonder DSM–diagnose. Op het gebruik van dit systeem zijn de nodige aanmerkingen gemaakt; ook wordt de validiteit ervan betwijfeld (Ellenbogen, 1986; Jampala et al., 1986; Zimmerman, Black & Coryell, 1989). De ICD heeft een minder specifiek Amerikaans karakter en is beter geschikt om ook niet–westerse beelden te classificeren. Het maakt tevens deel uit van een breder, somatisch classificatiesysteem en sluit aan bij een voor de eerste lijn ontwikkeld systeem (Den Boer, De Jong, Giel & Jenner, 1995; Henselmans, 1995; Jampala et al., 1986; Lipkowitz & Idupugnanti, 1985).

Bedenkelijk is de manier waarop de hoofdredacteur andersdenkenden ridiculiseert of hun onwetenschappelijk of achterlijk gedrag verwijt. In zijn eigen bijdragen blijkt ook hij gevangen in het dilemma dat hij bij anderen aan de kaak stelt. Zo wordt de onwetenschappelijkheid van as–II–diagnosen niet opgelost door ze een as–I–label te geven (cyclothyme– en borderline–persoonlijkheidsstoornis worden respectievelijk cyclothymie en impulscontrolestoornis). Zijn kritiek kan zich beter richten op het veroordelende, pejoratieve gebruik van persoonlijkheidsdiagnostiek en minder op de diagnostiek als zodanig. De stijl van de hoofdredacteur is een kwestie van smaak. Zijn beschrijving van mevrouw van Effen is een schrijnend voorbeeld van tekortkomingen in de psychiatrie, onheuse bejegening van mensen in nood, het wegmoffelen van toestandsbeelden achter persoonlijkheids– (verlegenheids?)diagnosen. Het is tevens een knap staaltje van indirecte zelfverheerlijking volgens goed Nederlands gebruik: door anderen aan de kaak te stellen, verhef je jezelf. Ik ging me steeds meer afvragen: is de auteur van nature een beminnelijk, inschikkelijk, tolerant, meegaand en begripvol mens met mededogen, die zichzelf geweld moet aandoen om collega's zo te schofferen? Of is hij zo schoolmeesterachtig en streng als hij hun de les leest? In dat geval moeten we extra bewondering hebben voor de – dus egodystone – tolerantie die hij weet op te brengen voor patiënten. Zijn kritiek is nogal selectief en soms discutabel. Een collega verwijten een vitale depressie te missen als er slechts twee vitale kenmerken uit de tekst blijken, is onkies als je DSM–criteria propageert. Bovendien blijkt uit de beschrijving niet of de patiënt voldeed aan de criteria die voor een vitale depressie gelden. Hoeveel was bijvoorbeeld het gewichtsverlies per maand? Enerzijds lezen we dat mevrouw de gehele dag door bezig is met controleren, dus actief is, anderzijds heet dit een vitaal kenmerk (mevrouw kwam nergens meer toe). Ook is de auteur inconsistent wanneer hij in hoofdstuk 17 schrijft ‘In de directieve therapie is de zogenaamde persoonlijkheidsstoornis dat aspect van de patiënt dat de therapeut moet zien mee te krijgen in de behandeling’, maar in hoofdstuk 19 adviseert om deze stoornissen niet meer te diagnostiseren. Zijn eerste advies volg ik graag, het tweede heeft alle nadelen van struisvogelpolitiek.

De door Boelens beschreven aanpak van depressie doet vermoeden dat patiënten voor cognitieve therapie een meer dan gemiddeld abstraherend vermogen nodig hebben. Dit blijkt echter niet uit de indicatiestelling. Een nadere uitwerking van wat er gedaan moet worden in het geval van inadequaat registreren, zou een volgende druk verrijken. De door de auteur aanbevolen W–vragen (wie, wat, waar) komen in het voorgestelde schema niet terug. Waarschijnlijk is directe registratie noodzakelijk en kan niet worden volstaan met een verslag van de herinneringen, hoewel dit niet expliciet wordt aanbevolen.

De veronderstelling van de auteurs dat vermindering van dwangverschijnselen in de loop van de dag discrimineert tussen dwang als symptoom van een depressie of van een obsessief–compulsieve stoornis, geldt mogelijk voor patiënten met een positieve dagschommeling, maar niet bij patiënten met een omgekeerde dagschommeling. Een van de voorbeelden lijkt meer te wijzen op een drang (tot eten) dan op een dwang. Andere casuïstiek doet vermoeden dat een verstoorde huwelijksrelatie minstens zo relevant is voor het mislukken van een interactionele behande– ling als het inconsequent opvolgen van adviezen door de partner. Mislukkingen van eerdere behandelingen en een gebrekkige motivatie voor behandeling waren voor Kromhout de indicatoren voor een paradoxale aanpak. De vraag is in hoeverre hier gesproken kan worden van een paradox. Psychodynamisch gezien heeft de therapeut een congruente duiding gegeven. Het paradoxale lag vooral in zijn hoop dat de patiënte in verzet zou komen. Maar wat als ze zich niet had kunnen verzetten tegen haar dwang? Dan had ze tevens opgescheept gezeten met een gevoel te kort te schieten. Bovendien kunnen patiënten een paradoxaal bedoeld advies congruent opvatten en uitvoeren, zoals De Haan in het erop volgende hoofdstuk beschrijft. Het is dubieus of een heretikettering waarin de patiënt slechts de keus heeft tussen ‘beter’ worden of levenslang de mindere te moeten zijn van een tirannieke ouder zo stellig mag worden gebracht.

Laten we hopen dat Vermote en Vandereycken veiligheidsmaatregelen hebben getroffen om te voorkomen dat de patiënte haar kind iets zou aandoen. Het gevaar van kindermishandeling is niet denkbeeldig als een moeder haar kind de keel heeft dichtgeknepen. Ook blijft onvermeld hoe men heeft geprobeerd het kind gerust te stellen. De auteurs melden dat er ‘geen vitale tekenen van depressie zijn’, maar vermelden niet of er een depressie in engere zin bestond; de nachtelijke onrust en slapeloosheid zouden overigens kunnen passen bij een doorslaapstoornis en objectieve motorische agitatie, twee vitale kenmerken volgens DSM–III–R.

Dieren reageren op bedreiging met ‘fight’, ‘flight’ of ‘fright’. Fright–gedrag, ook wel bekend als de ‘Totstell–reflex’, wordt gekenmerkt door bewegingloosheid, spierrigiditeit, flexibilitas cerea of slecht gecoördineerde motorische hyperreactiviteit. Hoogduin postuleert motorische conversie als een menselijke variant van ‘fright’ en ziet overeenkomsten tussen motorische conversie en verschijnselen die onder hypnose kunnen worden geïnduceerd. Een van de hypnotische interventies die hij bespreekt, is revivicatie of de herbeleving van de traumatische gebeurtenis. Symptoomontwikkeling (vrijwel) direct na een ernstig psychotrauma acht hij hiervoor een indicatie. Verder onderzoek naar deze indicatiestelling lijkt nodig. Immers, hoewel alle besproken patiënten hun klachten direct na het psychotrauma ontwikkelden, kregen drie van de vier toch geen revivicatie aangeboden. Bij een van hen was revivicatie een jaar eerder ineffectief gebleken. Hoogduins filippica tegen het begrip secundaire ziektewinst is amusant. Dat hij misbruik van het begrip aanklaagt verdient onze waardering, maar het concept gaat niet uit van bewuste manipulatie door simulanten. De term selectieve bekrachtiging die de auteur gebruikt, klinkt mogelijk vriendelijker, maar beschrijft in wezen hetzelfde proces, namelijk dat ook een donkere wolk een zilver randje kan hebben.

Het nadeel van meer dan een hoofdstuk is dat verklaringen achteraf worden gegeven. De verklaring hoeft niet onjuist te zijn, maar andere plausibele verklaringen blijven onbesproken. Dat het voorschrijven van medicatie een paradoxaal effect kan hebben (p. 243), betwijfel ik niet. Maar als nu de impotentie van de patiënt deels berustte op faalangst en/of depressiviteit, dan kan de verbetering ook verklaard worden uit de (congruente) werking van anxiolyticum en antidepressivum. Als de erecties zouden zijn teruggekomen in een periode waarin hij geen medicatie gebruikte, zou het paradoxale effect aannemelijker zijn geweest.

In de hoofdstukken over persoonlijkheidsstoornissen wordt op geleide van de ervaringen met het ‘Moeilijke–mensen–project’ van RIAGG RNO geadviseerd de diagnose persoonlijkheidsstoornis te vermijden en de achterliggende biologische stoornis op te zoeken en te behandelen. Terecht waarschuwt de auteur voor het gevaar dat (de gedachte aan) een persoonlijkheidsstoornis een mogelijk toestandsbeeld kan camoufleren. Toch is zijn vervangingsmethode niet minder riskant. De waarde van een meerassig systeem is nu juist dat toestandsbeeld, persoonlijkheidsstructuur, lichamelijke toestand en sociale beperkingen los van elkaar worden beoordeeld, zodat elk van deze elementen in het behandelplan is terug te vinden (Den Boer et al., 1995; Skodol, Link, Shrout & Horwath, 1988). Dit deel illustreert hoe directief werkende therapeuten hun opvattingen hebben veranderd. Er is eerder behoefte aan een integraal model zoals dat van Vansteenwege dan aan een vervangingsmodel. De opmerkingen van De Haan karakteriseren goed de ontwikkelingen binnen de redactie van de serie Directieve therapie: ‘De behandeling.zou tien jaar na het begin van de eerste behandeling waarschijnlijk niet essentieel anders zijn. De theorie over de gevolgde strategieën echter wel’; ‘de leertheoretische verklaringen.kregen de overhand’ en: ‘Wellicht zal in de toekomst eerder een medicamenteuze behandeling worden overwogen’. De toekomst zal leren in hoeverre de redactie is meegegaan met ontwikkelingen in het vakgebied, of dat hier sprake is van opportunisme waarbij de huik naar de wind van de heersende mode is gehangen.

Literatuur

K. van der Velden (hoofdred.) Directieve therapie 4. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992.

Boer, P.C.A.M. den, Jong, A. de, Giel, R., & Jenner, J.A. (1995). Een introductie van het meerassige classificatiesysteem bij de ICD–10; een kritische beschouwing. Tijdschrift voor Psychiatrie, 37(5), 391–403.

Ellenbogen, G.C. (1986). Oral sadism and the vegetarian personality. New York: Brunner/Mazel.

Henselmans, H. (1995). De DSM–IV: een plaatsbepaling. MGV 5, 483–99.

Jampala, V.C., Sierles, F.S., & Taylor, M.A. (1986). Consumers' views of DSM–III: Attitudes and practices of US psychiatrists and graduating psychiatric residents. Am. J. Psychiatry, 143, 148–153.

Koster van Groos, G.A.S. (1989). De werkelijkheid achter de feiten. Tijdschrift voor Psychiatrie (redactioneel), 31(6), 351–353.

Lipkowitz, M.H., & Idupugnanti, S. (1985). Diagnosing schizophrenia in 1982: the effect of DSM–III. Am. J. Psychiatry, 142, 634–637.

Skodol, A.E., Link, B.G., Shrout, P.E., & Horwath, E. (1988). The revision of axis V in DSM–III–R: Should symptoms have been included? Am. J. Psychiatry, 145, 825–829.

Zahourek, R.P. (1990). Clinical hypnosis & therapeutic suggestion in patient care (2nd ed.). New York: Brunner/Mazel.

Zimmerman, M., Black, D.W., & Coryell, W. (1989). Diagnostic criteria for melancholia: The comparative validity of DSM–III and DSM–III–R. Arch. Gen. Psychiatry, 46, 361–368.