Dit jaarboek geeft een overzicht van recent wetenschappelijk werk van Nederlandstalige auteurs. Zo bevat het onder meer samenvattingen van dissertaties en rapporten in een goed leesbare, bondige vorm. Het is opgebouwd uit drie delen: Psychiatrie, Psychotherapie en Geestelijke volksgezondheidszorg. Hier zal ik in hoofdzaak het deel Psychotherapie bespreken en uit de andere delen alleen korte notities geven die betrekking hebben op de psychotherapie.

In het deel ‘Psychotherapie’ behandelt allereerst Reijzer de geschiedenis van het beroep psychotherapeut: over de lange weg naar autonomie. Na een samenvatting van de geschiedenis van het beroep tot 1986, zoals beschreven in zijn proefschrift (1993), volgt een heldere samenvatting van de complexe ontwikkelingen nadien, waarin COOP , CONO, wet–BIG, verlengde–arm–constructie en het einde ervan, de ontwikkeling van NVP en NVVP en de budgettaire problematiek van een en ander hun plaats gevonden hebben. Er is duidelijk veel gebeurd in psychotherapeutenland en er zal nog een en ander dienen te gebeuren voor een min of meer definitieve, zelfstandige psychotherapeuten–positie zal zijn bereikt. Wordt ongetwijfeld vervolgd in de komende jaren.

Cognitieve–gedragstherapie bij sociale fobie wordt behandeld door Scholing. Zij beschrijft de toegenomen aandacht voor deze klacht en de effectiviteit van verschil– lende behandelingsstrategieën. Effectief blijken vooral behandelingen die bestaan uit daadwerkelijke, langdurige confrontatie met als moeilijk ervaren situaties, dus ‘exposure in vivo’ en flooding. Daarnaast zijn cognitieve therapieën in verschillende varianten effectief, zoals zelfinstructietraining, rationeel–emotieve therapie en cognitieve–gedragstherapie. In effectiviteit ontlopen de verschillende varianten elkaar niet veel. Er blijven echter sociaal–fobische patiënten die niet of onvoldoende reageren op deze therapieën. Het kan zijn dat dit te maken heeft met verschillen tussen subcategorieën van patiënten, maar hierover zijn de acta nog niet gesloten. De therapieën ontlenen althans een deel van hun effect aan algemene gemeenschappelijke factoren, zoals een duidelijke, geloofwaardige uitleg, een intense, emotioneel geladen en vertrouwelijke relatie met de therapeut en inzichtelijke procedures. Het artikel besluit met de beschrijving van de uitvoering van cognitieve–gedragstherapie. Al met al een duidelijk stuk.

Indrukwekkend is het verslag door Van Gemert, Wielink en Vriesema van de behandeling van Jolanda Venema, een verstandelijk zwaar gehandicapte jonge vrouw wier verpleging en verzorging in een inrichting door haar onvoorspelbare en vaak destructieve gedrag geheel waren vastgelopen in mensonwaardige toestanden, die indertijd de pers hebben gehaald. De pers was ingeschakeld door de ouders, als laatste middel om verandering in een hopeloze situatie te brengen.

De impasse werd toegeschreven aan de inrichtingscultuur, waarin werd aangenomen dat Jolanda door haar gedragsstoornis geheel niet in staat was welke verantwoordelijkheid dan ook te dragen en dat de instelling deze verantwoordelijkheid geheel moest overnemen. De instelling was vooral gericht op het normaliseren van minder gestoorde bewoners; de zwaargestoorden zoals Jolanda kregen daardoor minder aandacht. In de inrichtingscultuur zaten ‘gebrek aan respect en gelijkwaardigheid’ ingebakken, resulterend in een schraal, onmenselijk leefmilieu. De oplossing van dit zeer complexe probleem werd gevonden in een consultatieproject waarin een team van twee consulenten (psychiater en orthopedagoog) en een case manager de diverse betrokkenen op vele niveaus begeleidden in een veranderingsproces dat enerzijds ging over de concrete behandeling en bejegening van Jolanda en anderzijds over de ruimere problematiek van de inrichtingscultuur.

Keijzers en Schaap vatten hun onderzoek naar het voorspellen van het behandelingsresultaat van gedragstherapie bij paniekstoornis en dwangneurose samen. In het algemeen werkt gedragstherapie, met name exposure en cognitieve interventies, goed bij paniekstoornis en responspreventie bij dwangneurose, maar 20–40% van de cliënten verbetert niet. De literatuur levert tegenstrijdige bevindingen op ten aanzien van factoren die het resultaat zouden kunnen voorspellen. Voor het behandelingsresultaat van agorafobische vermijding blijken catastrofale cognities, motivatie voor behandeling en kwaliteit van de therapeutische relatie significant te discrimineren, waarbij 75% van de patiënten correct kon worden toegewezen tot de verbeterde of niet–verbeterde groep. Voor dwanggedrag bleek deze operatie niet mogelijk. Voor obsessieve angst kon met behulp van factoren als de duur van de klachten, de aanwezigheid van een depressie, motivatie voor behandeling en kwaliteit van de therapeutische relatie, 80% van de patiënten correct worden geclassificeerd als verbeterd of niet–verbeterd. Het probleem van dit stuk is dat het zo beknopt is samengevat dat leesbaarheid en begrip van de materie erdoor gehinderd worden.

Eveneens uit de gedragstherapeutische sfeer komt de bijdrage van Arntz over exposure en de behandeling van post–traumatische stress–stoornis (PTSS). PTSS wordt hier opgevat als een fobie voor stimuli die als gevolg van conditioneringsstimuli een angstreactie oproepen. De patiënt vermijdt deze stimuli zodat de geconditioneerde angstreactie niet kan uitdoven. Er zijn ook wel bezwaren tegen de fobie–hypothese aan te voeren: herbelevingen en nachtmerries komen bij ‘gewone’ angst zelden voor. Verder treden bij exposure verschijnselen op die niet zonder meer als uitdoving kunnen worden opgevat: de herinneringen veranderen in het verwerkingsproces. De behandeling moet dus bestaan uit exposure, waarbij de patiënt langdurig en bij herhaling wordt blootgesteld aan de vermeden stimuli. In hoofdzaak wordt imaginaire exposure toegepast. Dit houdt in dat de traumatische gebeurtenis en de daarbij behorende emoties, sensaties en ervaringen herhaaldelijk verteld worden. Hiervan wordt een opname gemaakt die de patiënt thuis dagelijks beluistert, behalve in het weekend. Een negental wekelijkse sessies is voor velen voldoende. De behandeling is effectief, effectiever dan toedekkende gedragstherapie, veel effectiever dan niets doen en sneller dan een focaal–analytische behandeling gericht op de motieven voor de vermijding.

Een behandelprogramma voor daders van seksueel geweld beschrijft P. Cosijns. Het kernprincipe is: ‘no cure, no care, but control’. In dit programma worden onder meer niet–aversieve herconditioneringstechnieken gebruikt en vindt farmacologische controle van hyperseksualiteit plaats. Het delictscenario wordt zorgvuldig geanalyseerd, waarbij aandacht wordt besteed aan de neiging tot ontkenning van de verantwoordelijkheid voor het delict, aan herkenning van hoog–risicosituaties en aan recidiefpreventie in de ruimste zin van het woord. Onderzoeksgegevens over resultaten met dit programma zijn nog niet bekend.

Ten slotte is er een bijdrage van Hebbrecht over psychodynamische ondersteunende psychotherapie als tegenpool van de psychoanalyse in het continuüm support – expression. Dat het bestaan van deze therapieën op een breed front wordt geaccepteerd is duidelijk. Niet zo duidelijk is wat in deze ontwikkeling nog aan psychoanalytische dan wel psychodynamische kenmerken behouden blijft. Hier doet zich het probleem voor van de wijn en het water, alsook de vraag waar een en ander verschilt van het placebo–fenomeen. Maar niemand schijnt zich daar druk om te maken.

In het deel ‘Psychiatrie’ beschrijven Van Tilburg, Van den Brink en Van Dijck de overgang van DSM–III –R naar DSM–IV. Daarin zijn psychotherapeutische referentiekaders eerder af– dan toegenomen, maar dat was na de overgang van DSM–III naar DSM–III–R ook te verwachten.

Preventie van herhaling van zelfmoord blijkt niet gebaat bij cognitief–gedragsmatige therapie en helemaal niet bij pogingen tot (psychoanalytische) psychotherapie. Daar zijn de resultaten nog slechter (Van Heeringen).

Gedragstherapie (‘habit reversal’, exposure en responspreventie) zijn effectief bij het syndroom van Gilles de la Tourette, ook ten aanzien van de tics (Cath, Van de Wetering, Van Woerkom en Hoogduin).

In het derde deel, getiteld ‘Geestelijke volksgezondheidszorg’, geeft Hutschemaekers een samenvatting van de onderzoeken in het kader van het NcGv naar de beroepen psychiater en psychotherapeut en dan met name naar het tekort aan psychiaters en het dreigende overschot aan psychotherapeuten. Hij concludeert dat vervanging van psychiaters door psychotherapeuten gezien regelgeving en financiering voor het probleen geen soelaas biedt.

Ten slotte geeft Giel in zijn bijdrage ‘Psychiatrie, leven met onzekerheid’ een beschouwing over causaliteit waarin de verschillen tussen oorzakelijke determi– nanten (noodzakelijk, voldoende dan wel bevorderend) worden toegelicht aan de psychotherapie, zonder overigens tot een definitieve toeschrijving te komen wat de psychotherapie betreft.

Het overzicht in vogelvlucht dat dit jaarboek geeft, behandelt veel aspecten van de ontwikkeling van het beroep met alle problemen van dien zoals stelsel, markt en financiering. De inhoudelijke kant van het vak, zoals het zich presenteert in recent wetenschappelijk werk in het Nederlandse taalgebied, wordt in hoofdzaak vertegenwoordigd door de kortdurende cognitieve en gedragstherapieën. Van de psychoanalyse resteert een waterig aftreksel en andere kortdurende meer specialistische psychotherapievormen schitteren door afwezigheid. Of dat komt door de kwaliteit van het wetenschappelijk aanbod op de markt of voortkomt uit het beleid van de redactie kan ik niet uitmaken. De selectieprocedure is namelijk wél beschreven, de daarbij gebruikte inhoudelijke criteria echter niet.

Literatuur