In welke mate sociaal–fobische angst om te blozen, trillen of zweten onder de bevolking voorkomt is nog Bohn Stafleu van Loghum. Uit klinische ervaring hebben wij echter de indruk dat de klacht vaak niet of niet voldoende door hulpverleners wordt herkend, omdat mensen zich schamen om ermee voor de dag te komen. Bij ongeveer een derde van de cliënten die zich aanmelden voor behandeling vanwege sociale fobie is angst om te blozen, trillen of zweten de hoofdklacht (Scholing, 1993). Deze klacht speelt een minder dominante rol bij een ander deel van de sociaal–fobici.

zijn weergegeven.

Ook wanneer iemand zich aanmeldt met sociale angst is het verstandig om na te vragen of – en in welke mate – angst voor lichamelijke symptomen hierbij een rol speelt. Mensen met bloos–, tril– of zweetangst schamen zich vaak voor hun angst en kunnen er daarom toe neigen hun klacht te omschrijven in meer algemene termen, als ‘verlegenheid’ of ‘gespannenheid’. Soms is het zelfs zo dat cliënten het woord ‘blozen’ niet durven noemen uit angst om te gaan blozen.

Diverse lichamelijke uitingsvormen worden gerapporteerd door cliënten met bloos–, tril– of zweetangst. Blozen, dat wil zeggen plotseling rood worden, maar ook het langdurig rood zijn en het krijgen van rode vlekken in de hals of het gezicht, zijn kenmerkende klachten van cliënten met bloosangst. Cliënten met trilangst hebben vaak last van trillende handen, maar ook trillende benen, trillende wangen, een trillende mond of andere gezichtsdelen, of een trillende stem zijn klachten die voorkomen. Cliënten met zweetangst klagen vaak over zichtbaar zweten in het gezicht. Andere zweetklachten zijn het zichtbaar of ruikbaar zweten onder de oksels en het zweten in de handen wat bijvoorbeeld opgemerkt kan worden bij het geven van een hand. Gemeenschappelijk aan deze uitingsvormen is dat het steeds gaat om voor anderen waarneembare lichamelijke reacties. Deze cliënten maken zich bijvoorbeeld, anders dan cliënten met een paniekstoornis, geen zorgen over hun toegenomen hartkloppingen, omdat deze doorgaans niet waarneembaar zijn voor anderen.

Ook dient te worden gevraagd waar de cliënt aan denkt wanneer hij bloost, trilt of zweet. Typerende gedachten zijn: ‘Iedereen ziet het en let erop’, ‘Als ik bloos, tril, of zweet kom ik onzeker over’, ‘Als ik bloos, tril of zweet zullen ze me onbekwaam vinden en niet meer serieus nemen’, ‘Ze zullen me erom afkeuren’. Het samen met de cliënt formuleren van zinnen als ‘Als ik bloos, tril of zweet, dan…’ is een eenvoudig hulpmiddel om de belangrijkste beangstigende cognities van de cliënt in kaart te brengen.

Blozen, trillen en zweten zijn onwillekeurige reacties van het autonome zenuwstelsel, hetgeen betekent dat ze niet of moeilijk onder bewuste controle te brengen zijn. Daarom kan blozen, trillen of zweten moeilijk worden vermeden, anders dan door eenvoudig niet onder de mensen komen. Men dient echter alert te zijn op subtiel vermijdingsgedrag. Blozers gaan vaak onder de zonnebank of gebruiken veel make–up om hun blozen te verbergen. Een baard of lang haar kan gezicht of hals (deels) aan de aandacht onttrekken. Sjaaltjes en collen doen dienst om rode vlekken in de hals te verbergen. Andere trucs om het blozen te verbergen zijn kuchen, snuiten, iets oprapen of hard lachen, het vermijden van oogcontact of het kort–houden van gesprekken. Mensen die trillen, vermijden vaak koffie, thee en borrels in het bijzijn van andere mensen. Cheques worden thuis getekend om niet in het openbaar te hoeven schrijven. Mensen die veel last hebben van zweten dragen meestal een zakdoek bij zich, en vermijden bepaalde gerechten, bepaalde kleding en warme ruimtes.

Angst om te blozen, trillen of zweten is een probleem dat nogal eens gebagatelliseerd wordt, zowel door de omgeving als door hulpverleners. Dergelijke lichamelijke reacties worden vaak gezien als ‘menselijk’, ‘charmant’, en het is daarom moeilijk zich voor te stellen dat iemand daar zo'n probleem van kan maken. De klacht kan echter enorme gevolgen hebben voor het leven van cliënten. Zo klagen veel cliënten over chronische gespannenheid in sociale contacten. Een cliënt die last had van bloosangst, drukte het zo uit: ‘Er zijn eigenlijk maar drie dagen in het jaar waarop ik me prettig voel, en dat is met carnaval’ (hij kwam uit Maastricht waar men met carnaval drie dagen geschminkt is). Sommige cliënten geven hun baan op of durven een baan of promotie niet aan als gevolg van hun angst. Ook hebben veel cliënten last van depressies ten gevolge van hun angst. Deze klinische impressie wordt ondersteund door onderzoek naar de co–morbiditeit van sociale fobie en andere mentale stoornissen (Ameringen et al., 1991) waarin een hoge co–morbiditeit van sociale fobie met affectieve stoornissen werd gevonden (met name depressie in engere zin); sociale fobie ging daarbij meestal vooraf aan de stemmingsstoornis.

Het is belangrijk om organische factoren uit te sluiten die zouden kunnen bijdragen tot de klachten, zoals hyperhidrosis (overmatig zweten), hyperthyreoïdie (verhoogde schildklierwerking), hypoglykemie, overgang, essentiële tremor, of overmatig gebruik van koffie of alcohol. Indien het ontstaan van overmatig blozen, trillen of zweten een organische oorzaak heeft, betekent dit echter nog niet dat de diagnose sociale fobie niet mag worden gesteld. Het is mogelijk dat iemand die bijvoorbeeld last heeft van overmatig zweten, daardoor een grote angst voor zweten in gezelschap ontwikkelt. Voor de differentiële diagnose is het dan van belang om na te gaan of de lichamelijke reacties sterker zijn in sociale situaties dan in situaties waarin de persoon alleen is en bovendien of de angst voor negatieve beoordeling als gevolg van de lichamelijke reacties centraal staat.

Vragenlijsten kunnen handig zijn bij het in kaart brengen van de klacht. Van sommige lijsten is gebleken dat ze min of meer bruikbaar zijn om (aspecten van) sociale angst te meten, bijvoorbeeld de Sociale Cognitielijst (SOC, Van Kamp & Klip, 1981; Meijgaard, Tros, Van der Molen & Wolters, 1988), de Maastrichtse Sociale Self–Statement Vragenlijst (MSSV, Bögels, Mersch, Arntz, Hoffman & Van Hout, 1987), de Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG, Arrindell, De Groot & Walburg, 1984), de Inventarisatielijst Omgaan met Anderen (IOA, Van Dam–Baggen & Kraaimaat, 1987), de Lehrer Woolfolk Anxiety Symptom Questionnaire (Scholing & Emmelkamp, 1993a) en de Angstvragenlijst (Marks & Mathews, 1979). Deze lijsten bevatten echter vrijwel geen items met kenmerkende aspecten van (angst voor) lichamelijke verschijnselen in sociale situaties. In het buitenland is deze situatie niet anders. Recentelijk werd de Bloos–, Tril– en Zweetangst Vragenlijst ontwikkeld (BTZ; Bögels, De Jong, Alberts, Bezemer & Mulkens, 1994). Deze lijst meet diverse aspecten van bloos–, tril– en zweetangst: angst, vermijding, lichamelijke reacties, gedragsconsequenties en cognitieve aspecten.¹

Zoals eerder gesteld is er nog heel weinig bekend over het ontstaan en het voortduren van angst om te blozen, trillen of zweten in sociale situaties. Bestaande (leer)theoretische modellen kunnen echter worden toegepast op deze klacht. Er zijn ten minste drie modellen die het ontstaan en het voortduren van bloos–, tril– of zweetangst kunnen verklaren.

Ten eerste kunnen blozen, trillen en zweten worden opgevat als klassiek geconditioneerde reacties op bepaalde sociaal–angstige situaties (Van Son, 1978). Dit zou als volgt kunnen verlopen. Op het moment dat de leraar een kind aanspreekt, voelt het zich angstig omdat het geen huiswerk heeft gemaakt, en gaat het blozen. Wanneer dit verschillende malen gebeurd is, kan de leraar een geconditioneerde stimulus worden voor blozen. Met andere woorden: de leraar wordt gekoppeld aan blozen. De geconditioneerde stimulus (leraar) kan dan bovendien gegeneraliseerd worden naar andere autoriteitsfiguren, zodat het blozen zich verder uitbreidt.

Ten tweede kunnen bloos–, tril– en zweetangst begrepen worden vanuit cognitieve theorieën over het ontstaan en de instandhouding van fobieën (Beck, Emery & Greenberg, 1985). Negatieve en catastrofale interpretaties van de (sociale) gevolgen van het blozen, trillen of zweten zouden, volgens deze zienswijze, de waarneming en selectie van informatie kunnen sturen en zo de angst in stand houden. Onderzoek naar cognitieve processen bij sociale fobie bevestigt dit model enigszins. Zo is bekend dat het gedrag van sociaal–angstigen door henzelf negatiever beoordeeld wordt dan door anderen (Clark & Arkowitz, 1975). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat sociaal–angstigen een selectieve waarneming en selectief geheugen hebben voor die reacties van anderen die de eigen negatieve zienswijze bevestigen (O'Banion & Arkowitz, 1977).

Ten derde kan bloos–, tril–, of zweetangst het gevolg zijn van een tekort aan sociale vaardigheden (Van Son, 1978). Sociaal inadequaat gedrag kan leiden tot negatieve reacties van de omgeving, bijvoorbeeld tot afkeuring, wat in dergelijke situaties de angst zal versterken (door een –operant– conditionerings– of leerproces). Anderzijds kan assertief gedrag de angst inhiberen; angst en assertief gedrag zijn immers incompatibel: een proces dat bekend staat als reciproque inhibitie (Wolpe, 1960). Al opgemerkt is dat cliënten met bloos–, tril–, of zweetangst vaak een sociaal vaardige indruk maken. Zij gedragen zich echter sociaal inadequaat op momenten waarop zij blozen, trillen, of zweten. De ogen neerslaan, geen eigen mening meer durven geven, een compliment niet aannemen, niet meer geconcentreerd luisteren, zijn voorbeelden van dit gedrag. Bovendien kan er sprake zijn van een tekort aan specifieke sociale vaardigheden, bijvoorbeeld omdat deze eenvoudig niet aangeleerd zijn in de jeugd. Een cliënte vertelde dat zij begon te trillen toen zij trouwde met iemand uit een hogere sociale klasse. Zij was de tafelmanieren van dit sociale milieu, zoals discussiëren tijdens het eten en het nuttigen van een vier–gangendiner, niet meester.

De therapie wordt begonnen met een uitleg van de vicieuze cirkel waarin mensen beland zijn: de angst voor de klachten versterkt de klachten (zie ook De Jong, 1987 en Terluin & Bannink, 1987). Tevens wordt uitleg gegeven over de aard van de lichamelijke reacties. Blozen, trillen en zweten zijn, zoals al eerder gezegd, autonome reacties die niet onder vrijwillige controle staan, en die men niet direct kan sturen. Daarom is de behandeling gericht op de angst voor de reacties en niet op de reacties zelf. Ook wordt verteld dat blozen, trillen en zweten algemene menselijke reacties zijn, maar dat de individuele vatbaarheid ervoor sterk verschilt. De lichamelijke verschijnselen worden dan gelabeld als een individuele aanleg waarmee men moet leren leven. Het doel van de behandeling is de angst voor deze verschijnselen te verminderen. Vervolgens wordt uitgelegd welke factoren de angst beïnvloeden (gedachten, sociale vaardigheden en vermijding) en hoe die aangepakt kunnen worden. De therapeut kan ervoor kiezen alle factoren aan te pakken of zich te beperken tot één of twee. In het algemeen is het bij een korte behandeling aan te raden slechts één methode te gebruiken, omdat dat de duidelijkheid van de behandeling ten goede komt (Scholing, 1993). Trekt men meer tijd uit voor de behandeling, dan kunnen verschillende technieken worden toegepast.

Hierna worden drie therapeutische strategieën beschreven die wij hebben gebruikt voor deze klacht. Uit gecontroleerd onderzoek (Bögels, 1994; Scholing, 1993b) is gebleken dat alle drie methoden effectief zijn bij de bestrijding van bloos–, tril– en zweetangst.

Het uitgangspunt van cognitieve therapie bij bloos–, tril– of zweetangst is dat negatieve interpretaties van de (sociale) gevolgen van de fysiologische reacties de angst in stand houden. Cliënten hebben het idee dat blozen, trillen of zweten door anderen geïnterpreteerd zal worden als een teken van onzekerheid of onbekwaamheid, dat hun gedrag voortdurend geobserveerd wordt door een kritisch, evaluerend publiek, en dat zij uitsluitend worden beoordeeld op basis van hun fysiologische reacties.

Voor een beschrijving van deze procedure verwijzen wij naar Beck (1976) en Beck, Emery & Greenberg (1985). Wij gaan verder in op typische assumpties en denkfouten van cliënten met angst om te blozen, trillen of zweten.

Het centrum van de aandacht Kenmerkend voor alle sociaal–angstigen is hun idee voortdurend in het middelpunt van ieders aandacht te staan (Butler, 1989; Van Zuuren, 1982). Sociale angst wordt daarom wel eens gezien als een vorm van narcisme. Sociaal–fobici met angst voor lichamelijke symptomen denken door iedereen geobserveerd te worden op het moment dat zij blozen, trillen of zweten. Zij denken dat hun lichamelijke reactie erg opvallend is en dat hun omgeving alleen daarvoor aandacht heeft. Als gevolg hiervan zijn ze extreem gevoelig voor blikken en (vermeende) tekenen dat hun lichamelijke reactie wordt opgemerkt. Zij zijn echter slechte observatoren: omdat hun aandacht vaak gericht is op interne verschijnselen, zoals een opkomende kleur, letten zij slecht op hun omgeving.

Negatieve evaluatie Alle sociaal–fobici zijn bang in (bepaalde) sociale situaties door anderen negatief beoordeeld te worden op basis van bepaalde aspecten van hun gedrag (bijvoorbeeld verlegenheid, sociale onhandigheid). Cliënten met angst om te blozen, trillen of zweten zijn met name en soms uitsluitend bang negatief beoordeeld te worden om hun fysiologische reacties, zelfs wanneer zij weten dat zij zich voor het overige vaardig kunnen gedragen. De heer Drukker bijvoorbeeld, chef van een grote afdeling, was bang door zijn medewerkers onbekwaam gevonden te worden vanwege zijn trillende handen tijdens vergaderingen of presentaties. Hij maakte zich echter geen zorgen over de vraag of hij een goede voorzitter was of over de inhoud van zijn presentaties.

Gedachten lezen Cliënten met bloos–, tril– of zweetangst menen over bovennatuurlijke gaven te beschikken, namelijk dat zij weten wat anderen over hun blozen, trillen of zweten denken terwijl ze dit nooit gevraagd hebben en het hun ook nooit spontaan verteld is. Omgekeerd hebben zij ook het idee dat anderen hun gedachten kunnen lezen, dat zij als het ware transparant zijn wanneer zij blozen, trillen of zweten. Zij voelen zich op zulke momenten een open boek en dit maakt hen erg kwetsbaar. Zij denken dat zij hun diepste gevoelens en gedachten verraden wanneer anderen hen zien blozen, trillen of zweten. Een cliënte was bijvoorbeeld bang om te blozen wanneer zij aantrekkelijke mannen ontmoette. Zij dacht dat die mannen dan zouden denken dat zij verliefd op hen was. In dit voorbeeld worden digitale en analoge communicatie verward (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1980). Digitaal communiceert men met een rode kleur slechts fysiologische arousal, die analoog vele betekenissen kan hebben: boosheid, verliefdheid, onzekerheid, inspanning, verlegenheid, schrik.

Controlebehoefte Cliënten met bloos–, tril– of zweetangst hebben er sterke behoefte aan hun lichamelijke reacties onder controle te krijgen. Zij hebben daarbij het foutieve idee dat het mogelijk is deze reacties bewust te controleren.

Eendimensionaal en zwart–wit denken Cliënten met deze klacht tenderen ernaar hun eigen gedrag en dat van anderen eendimensionaal te evalueren. Zij hebben het idee dat de mate van zelfverzekerdheid uitsluitend wordt bepaald door die ene dimensie blozen, trillen of zweten, en dat de indruk die zij maken en het oordeel dat anderen van hen hebben uitsluitend wordt bepaald door de dimensie zelfverzekerdheid. Tevens bestaat bij hen de neiging tot zwart–wit denken. In plaats van zekerheid te zien als een glijdende schaal worden het eigen gedrag en dat van anderen vaak zwart–wit geclassificeerd, bijvoorbeeld: zeker of onzeker, spontaan of geremd, aardig of onaardig, succes of afgang.

Perfectionisme Een laatste (denk)fout die een rol kan spelen bij de instandhouding van bloos–, tril– en zweetangst is, hoge eisen te stellen aan het eigen gedrag en overmatig belang te hechten aan goed, dan wel perfect overkomen. Daarbij meten cliënten vaak met twee maten. Fysiologische reacties bij anderen vinden zij charmant en menselijk, terwijl zij diezelfde reacties bij henzelf intolerabel achten, vanwege het streven in alle opzichten zeker en bekwaam over te komen. Hun eigenlijke therapiedoel is dan ook vaak het vervolmaken van hun eigen optreden, in plaats van het accepteren van hun eigen onvolmaaktheden.

De strategie bij de behandeling is negatieve gedachten uit te dagen; dit gebeurt in drie stappen. De eerste vraag luidt: ‘Hoe groot is de kans dat het gevreesde gaat gebeuren? Welke aanwijzingen heb ik ervoor? Zijn er ook aanwijzingen die ertegen pleiten?’. De tweede vraag is: ‘Hoe ernstig zijn de gevolgen, indien het gevreesde gaat gebeuren?’ En tot slot: ‘Welke mogelijkheden heb ik dan om aan deze rampen het hoofd te bieden?’ Ter illustratie een kort fragment uit een therapiegesprek:

Cl: ‘Als ik bloos wanneer ik mijn mening geef op een vergadering, nemen ze mijn mening niet serieus.’

Th: ‘Hoe weet je dat ze je mening dan niet meer serieus nemen?’

Cl: ‘Dat idee heb ik gewoon.’

Th: ‘Laten we eens kijken naar momenten waarop je blozend je mening gaf. Wanneer is dit voor het laatst gebeurd?’

Cl: ‘Vorige week nog, op de stafbespreking.’

Th: ‘Hoe reageerde men toen op je?’

Cl: ‘Nou, er werd wel geluisterd, en er werd over mijn mening doorgepraat.’ [verschillende ervaringen worden op deze wijze besproken]

Th: ‘Wat zeggen deze ervaringen je over je idee dat je mening niet serieus wordt genomen als je bloost?’

Cl: ‘Meestal dus wel, maar af en toe niet, hoewel ik niet zeker weet of dat door het blozen zelf kwam of omdat ik door het blozen mijn mening niet meer goed formuleerde.’

Th: ‘Stel nu dat je mening een keer niet serieus wordt genomen omdat je bloost, hoe erg is dat?’

Cl: ‘Dat ligt eraan waar het over gaat, als het nu een heel belangrijk punt is waar ze me niet serieus nemen, kan dat toch wel vervelende gevolgen hebben.’

Th: ‘Zoals?’

Cl: ‘Dat er bijvoorbeeld een plan dreigt te worden aangenomen waar ik niet achter sta.’

Th: ‘Wat zou je dan kunnen doen?’

Cl: ‘Ik zou mijn mening nog eens kunnen herhalen of nieuwe argumenten inbrengen, zodat er langer bij stilgestaan wordt.’

Het testen van gedachten met behulp van vooropgezette gedragsexperimenten is een essentieel onderdeel van de therapie (zie voor een gedetailleerde uitleg van gedragsexperimenten: Beck, 1979). Cliënten met deze klacht zijn nogal eens geneigd de ultieme test van hun negatieve gedachten te vermijden uit angst voor vermeende risico's. Een noodzakelijk element van een gedragsexperiment is het (opzettelijk) blozen, trillen, of zweten, om vervolgens na te gaan of de gevreesde consequenties, bijvoorbeeld uitgelachen worden, ook zullen plaatsvinden. Het is niet altijd gemakkelijk cliënten zover te krijgen: het liefst vermijden ze immers. Een voorbeeld van zo'n gedragsexperiment is de volgende observatieopdracht. De te toetsen gedachte is: ‘Als ik zweet kijkt iedereen naar me’. De cliënt heeft de geloofwaardigheid van deze gedachte gescoord op 100%. Hij is met de therapeut overeengekomen dat hij op een receptie, op het moment dat hij flink zweet, om zich heen zal kijken en zal tellen hoeveel mensen naar hem kijken en hoeveel niet. Daarna zal hij de gedachte opnieuw scoren op geloofwaardigheid.

Exposure in vivo is het herhaaldelijk blootstellen aan de gevreesde stimuli zonder dat het aversieve gevolg, bijvoorbeeld negatieve beoordeling, optreedt, waardoor de geconditioneerde angstreactie geleidelijk in hevigheid zou moeten afnemen. Bij angst voor lichamelijke verschijnselen is het niet altijd duidelijk waaraan precies moet worden blootgesteld. De lichamelijke verschijnselen zijn enerzijds op te vatten als fysiologische uitingen van sociale angst. Bij bepaalde cliënten is dit zeker het geval. Zij geven aan dat ze regelmatig dergelijke verschijnselen ervaren, maar dat dit niet hun hoofdprobleem is. Zij zien het zelf eerder als gevolg dan als oorzaak. Behandeling met exposure houdt dan in: geleidelijke uitdoving van de angst door herhaaldelijke confrontatie met de stimulus, dat wil zeggen exposure aan sociale situaties. De cliënten waarover het in dit artikel gaat vormen echter een andere groep. Zij zien niet sociale angst als hun hoofdprobleem, maar de lichamelijke verschijnselen, en stellen meestal dat ze geen behandeling nodig zouden hebben als ze maar zeker zouden weten nooit meer te blozen, trillen of zweten. Bij deze patiënten is het symptoom op te vatten als een discriminatieve stimulus (een prikkel die het optreden van een bepaalde reactie uitlokt), die wordt gevolgd door een geconditioneerde (= aangeleerde) angstreactie. De lichamelijke reactie is dus nu niet een bijverschijnsel van angst, maar is zelf angstwekkend. Behandeling met exposure houdt dan in: geleidelijke uitdoving van de angst voor het symptoom door herhaaldelijke confrontatie met het symptoom zonder dat het gevreesde gevolg, bijvoorbeeld uitgelachen worden, optreedt.

bevat een voorbeeld van een exposure–hiërarchie van een cliënt met bloosangst.

Exposure aan blozen, trillen of zweten geeft enkele problemen. Ten eerste geldt volgens het exposure–paradigma dat een opdracht langdurig moet worden volgehouden. Veel sociale situaties spelen zich echter in een beperkte tijdsspanne af. Dit geldt ook bij andere vormen van sociale fobie, maar bij uitstek bij de angst voor zichtbare lichamelijke symptomen. Handtekeningen zetten, koffie drinken, betalen, oogcontact houden enzovoort zijn gedragingen die slechts zeer kort duren. In feite gaat het er dan niet meer zozeer om de angst uit te doven, maar om te ondervinden dat niet gebeurt wat gevreesd wordt, namelijk uitgelachen worden, de controle verliezen. Recent wordt echter steeds meer steun gevonden voor de opvatting dat het werkzame bestanddeel van exposure niet uitdoving van angst, maar cognitieve verandering is, dat wil zeggen dat ervaren wordt dat niet gebeurt wat gevreesd wordt (zie Van den Hout & Merckelbach, 1993). Een tweede probleem van exposure bij sociale fobie is dat het niet zeker is dat tijdens de exposure niet zal gebeuren waar de cliënt bang voor is. Bij andere fobieën is de kans toch minimaal dat gebeurt waar de cliënt bang voor is, bijvoorbeeld om dood te gaan bij een paniekaanval of om van een flat af te springen bij hoogtevrees. De vrees om een black–out te krijgen door grote angst en waarneembare fysiologische verschijnselen tijdens het houden van een praatje, kan evenwel bewaarheid worden. Anderzijds is het onwaarschijnlijk dat iemand vanwege een dergelijk optreden volledig wordt afgewezen. In de therapie wordt hier bij de nabespreking op ingegaan, door zorgvuldig te evalueren wat er nu wel en niet is misgegaan.

Sociale–vaardigheidstherapie voor bloos–, tril– en zweetangst is gebaseerd op het idee dat mensen zich als gevolg van hun fysiologische reacties inadequaat gedragen, wat de angst versterkt. Inadequaat sociaal gedrag leidt tot negatieve reacties door de omgeving die hen bijvoorbeeld niet meer serieus neemt. De negatieve reacties van anderen versterken de onzekerheid. Het inadequate gedrag kan ook direct de onzekerheid versterken.

De therapie start met het uitleggen van de rationale met het accent op de effecten van inadequaat sociaal gedrag: weinig zelfvertrouwen, angst, en negatieve reacties van anderen. In de therapie wordt eerst geoefend met algemene sociale vaardigheden, zoals non–verbaal gedrag, luisteren, een praatje maken, geven en ontvangen van kritiek, geven en ontvangen van complimenten, uiten van gevoelens. Deze oefeningen hebben tevens een diagnostische functie: tijdens het oefenen wordt een indruk verkregen van de specifieke vaardigheden die problemen opleveren, en dus verder geoefend moeten worden. Veel cliënten rapporteren dat zij met bepaald gedrag pas problemen hebben wanneer de klacht zich voordoet, bijvoorbeeld oogcontact houden wanneer men bloost. Daarom wordt ook veel aandacht besteed aan individuele probleemsituaties.

Bij de analyse van individuele probleemsituaties dient te worden nagevraagd voor welke situaties men bang is, en welke vaardigheden men in die situaties mist. Vervolgens kunnen die vaardigheden worden geoefend. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen reconstruerende rollenspelen, waarin situaties die zich hebben voorgedaan worden nagespeeld, en anticiperende rollenspelen, waarin situaties waarvan men vreest dat ze zich zullen gaan voordoen, worden gespeeld. Eerst een voorbeeld van een reconstruerend rollenspel. Robert vertelde dat hij had gebloosd toen collega X, die altijd grapjes maakte over seks, hem gekscherend – waar andere collega's bijstonden – had gevraagd hoe vaak hij het per week deed. Hij schaamde zich en voelde zich erg angstig. De situatie werd eerst nagespeeld zoals die zich had voorgedaan, waarbij enkele groepsleden de collega's speelden, en Robert zichzelf. Robert bloosde, sloeg zijn ogen neer en zei niets terug op de vraag van collega X. Vervolgens speelden andere groepsleden de rol van Robert, en gaven voorbeelden van verschillende reacties: een grapje maken, de vraag terugspelen, of zeggen dat dat de collega niets aangaat. De laatste reactie sprak Robert het meest aan, en hij oefende om dit, terwijl hij bloosde, tegen de collega te zeggen.

Een voorbeeld van een anticiperend rollenspel is het volgende. Henk, een arts in opleiding, was bang om te trillen bij het onderzoeken van patiënten. Bij doorvragen bleek dat hij vreesde dat de patiënt hem door zijn trillen als incompetent zou beschouwen, en naar zijn supervisor zou vragen. Door deze hypothetische situatie na te spelen en te oefenen met een ‘weerwoord’, steeg Henks zelfvertrouwen.

Dergelijke hypothetische situaties kunnen in de ogen van de therapeut erg onwaarschijnlijk lijken. Toch kan het buitengewoon effectief blijken deze onwaarschijnlijke voorvallen te oefenen, zodat de cliënt weet dat hij zulke situaties zelfs de baas kan. Bovendien kan het uitspelen van zo'n situatie ertoe leiden dat de cliënt leert inzien dat zo'n gebeurtenis vrij onwaarschijnlijk is.

Behalve de rollenspelen bij individuele probleemsituaties zijn de volgende oefeningen voor veel cliënten met bloos–, tril–, of zweetangst nuttig.

Zich concentreren op de taak Cliënten zijn geneigd in sociale situaties veel aandacht te besteden aan interne sensaties. Hierdoor worden zij afgeleid van waar zij op dat moment mee bezig zijn, bijvoorbeeld iets vertellen of naar iets luisteren. Oefeningen in geconcentreerd luisteren, bijvoorbeeld door zo goed mogelijk samen te vatten wat een ander heeft gezegd, helpen de aandacht weer op de taak te richten.

Gevoelens van onzekerheid uiten Cliënten hebben de neiging hun onzekerheden zo veel mogelijk te verbergen: zij mogen van zichzelf niet onzeker overkomen. Het is daarom goed om hen op een gedoseerde en gecontroleerde manier erin te oefenen om gevoelens van onzekerheid naar voren te brengen. Zéggen dat je het spannend vindt om een praatje te houden of dat je iets niet weet is voor veel van deze mensen een grote stap. Soms is het zelfs goed om te oefenen in stuntelen en hakkelen.

Uitkomen voor de klacht Aan mensen vertellen dat men bloost, zweet of trilt is vreemd genoeg iets wat veel cliënten nog zelden of nooit gedaan hebben. Hoewel zij denken dat iedereen het ziet, zijn zij zo bang voor negatieve reacties wanneer zij voor het probleem uitkomen, dat zij het vaak jaren voor zich houden. Bij groepstherapie leert men al snel tegenover andere groepsleden uit te komen voor de klacht. Bij individuele therapie is het vertellen van de klacht aan een kennis een goede oefening.

Aanvaardbare verklaringen geven Gevraagd of ongevraagd een opmerking maken over het blozen, trillen of zweten kan opluchting geven. Opmerkingen als ‘wat is het hier warm’ verklaren wel het blozen of zweten, maar zijn tevens vermijdingsstrategieën. Het verdient de voorkeur te zoeken naar uitspraken die de werkelijkheid geen geweld aandoen, zoals ‘ik heb vaak last van trillende handen, dat zit in de familie’ of ‘ik kleur meestal wanneer de aandacht op mij gericht wordt’.

De beschreven behandelmethoden kunnen zowel in een groeps– als in individuele therapie worden uitgevoerd. Groepstherapie heeft, wanneer het een focale groep betreft voor cliënten met bloos–, tril–, en zweetangst, een aantal voordelen. Cliënten merken dat ze niet de enige zijn met deze klacht, waardoor zij hun klacht kunnen relativeren. De sociale controle en het gevoel dat iedereen in hetzelfde schuitje zit, kunnen cliënten stimuleren de gevreesde opdrachten uit te voeren. Daarnaast biedt een groep betere mogelijkheden voor het doen van rollenspelen dan een individuele therapie. Cognitieve therapie in een groep heeft als voordeel dat groepsleden kunnen oefenen elkaars gedachten uit te dagen en dat zij hun gedachten direct kunnen toetsen in de groep.

Een nadeel van een groepstherapie is het gebrek aan individuele aandacht van de therapeut. Dit kan een probleem zijn bij cliënten die bijvoorbeeld sterk vermijden of die het uitdagen van gedachten niet goed onder de knie krijgen. Ook dient men beducht te zijn voor ‘geheimen’, zoals traumatische ervaringen die gerelateerd zijn aan de klacht maar zo persoonlijk zijn dat de cliënt ze niet durft te vertellen in de groep. Een praktisch probleem bij het starten van groepen speciaal gericht op mensen met deze klacht, is dat het lang kan duren voordat men voldoende deelnemers heeft.

Hoewel cliënten vaak zelf de voorkeur geven aan individuele therapie, omdat het idee van een groep hen angst inboezemt, blijkt dit in de praktijk reuze mee te vallen. In een studie over groepsgedragstherapie bij dit probleem (Bögels, 1994) wordt een kleiner aantal drop–outs gemeld dan in een vergelijkbare studie over individuele gedragstherapie (Scholing & Emmelkamp, 1993b).

Bloos–, tril– of zweetangst is een ernstig probleem voor veel sociaal–fobische cliënten. In dit artikel hebben wij uiteengezet hoe een dergelijke klacht zich kan ontwikkelen en hoe therapeutisch geïntervenieerd kan worden. Daarbij is de klacht zelf (angst om te blozen, trillen of zweten) uitgangspunt van de behandeling en wordt de klacht niet beschouwd als een symptoom van een onderliggend probleem of conflict.

Volgens bepaalde psychodynamische opvattingen wordt daarentegen blozen bijvoorbeeld gezien als een teken van onderdrukte seksuele verlangens (zie Vandereycken & Pollentier, 1986). Niet alleen wordt voor deze opvatting geen empirische steun gevonden (Edelmann, 1978), dergelijke opvattingen kunnen het probleem zelfs versterken. Zo werden de klachten van een cliënte met bloosangst erger nadat zij had gelezen dat blozen een teken van onderdrukte seksuele gevoelens was. Niet dat zij haar seksuele gevoelens meer onderdrukte dan de meeste mensen, maar het idee dat anderen zouden kunnen denken dat zij bloosde vanwege onderdrukte seksuele gevoelens versterkte haar bloosangst.

Met behulp van een kortdurende, klachtgerichte aanpak, zoals in dit artikel geschetst, kan de angst om te blozen, trillen of zweten sterk worden verminderd. Het onderzoek dat tot nu toe gedaan is, laat zien dat cognitieve therapie, exposure, en toegepaste sociale–vaardigheidstraining even effectief zijn. De methoden zijn weliswaar verschillend, maar de resultaten zijn vergelijkbaar. Bij alle drie methoden is er sprake van vermindering van angst, vermijding, en van cognitieve verandering. De clinicus kan zich in de keuze voor één van de drie methoden laten leiden door de probleemtaxatie (bijvoorbeeld: is er bij deze cliënt sprake van een vaardigheidstekort?), de voorkeur van de cliënt en de voorkeur of ervaring van de clinicus in een bepaalde techniek. Tevens is een multimodale aanpak denkbaar, maar dan dient er wel voldoende tijd te worden uitgetrokken voor de totale therapie. Een snelle wisseling van methoden is doorgaans minder effectief dan het consequent volgen van één aanpak.