De titel die ik deze bespreking naar aanleiding van het proefschrift van Katrien Libbrecht zou willen geven luidt: ‘De geschiedenis van de hysterische psychose, een (ver)vreemde geschiedenis’. Psychiatrische diagnostiek is een interactioneel spel tussen arts en patiënt dat in de loop van de geschiedenis telkens andere posities en structuren laat zien. Het proefschrift van Katrien Libbrecht verhaalt over deze merkwaardige en tevens onthullende geschiedenis.
In mijn huidige werkkring kom ik regelmatig arts–assistenten en jonge collega's tegen die de term ‘hysterische psychose’ nooit eerder hebben vernomen, terwijl deze diagnostische categorie meer dan een eeuw heeft geklonken in de psychiatrische kliniek. Ik kom nog zeer regelmatig patiënten tegen wie de aanduiding ‘hysterische psychose’ niet zou misstaan. De DSM–IV–doctrine – wij zijn alweer een stapje verder – verbiedt ons echter deze terminologie nog verder te gebruiken. Wanneer wij eenmaal onder het juk van de DSM–IV zijn doorgegaan, kunnen wij de verschijnselen die bij de ‘hysterische psychose’ passen alleen nog maar onderbrengen bij de psychose. óf wij komen hiermee in een uitzichtloze psycho–educatie terecht, óf wij richten ons op de hysterische kant met veronachtzaming van de waanzinnige verschijnselen en met een standaard toedekkende behandeling. Het is geenszins denkbeeldig dat de DSM–IV–doctrine een sta in de weg is voor een diagnostiek die noodzakelijk is voor een adequate behandeling.
De geschiedenis kan ons in deze materie veel leren, al was het alleen maar om te voorkomen dat wij haar uit onwetendheid zouden moeten herhalen.
Katrien Libbrecht geeft ons aan de hand van de lotgevallen van de ‘hysterische psychose’ een geschiedenisles die ons bescheiden zou moeten maken in relatie tot onze hedendaagse psychiatrische kennis.
Regelmatig duikt de term ‘hysterische psychose’ op in de annalen van de psychiatrie: de ene keer vanuit een vraag om erkenning, dan weer omdat dit begrip onderscheiden dient te worden van de andere psychosen, met name van de schizofrenie. Van meet af aan is de combinatie van ‘hysterie’ en ‘psychose’ in de psychiatrie problematisch geweest, omdat het categorieën betreft die uit twee totaal verschillende domeinen afkomstig zijn. Het is niet voor niets dat de term ‘hysterische psychose’ nogal eens aanleiding is geweest voor grote verwarring. Toch moet worden aangenomen dat zij stoelde op een zekere klinische ervaring. De klinische ervaring laat zich evenwel sturen door de theorie en door de context waarin deze theorie tot stand komt. Andersom leiden vragen die opdoemen in de kliniek tot het vormen en bijstellen van de theorie. Wij zien dat dit circulaire proces zich in de loop van de psychiatrische geschiedenis telkens opnieuw voordoet.
De doorlichting van de ‘hysterische psychose’ tegen de achtergrond van de psychiatrische geschiedenis wordt door Libbrecht uitgevoerd vanuit een Freud–Lacaniaanse theorie, met name waar het de taligheid van het onbewuste subject betreft. Deze keuze onderscheidt zich van die van Michel Foucault (1961, 1975) die in zijn beroemde Geschiedenis van de waanzin de waanzin beschouwt vanuit de dynamische verhoudingen met de rede. Libbrecht bestudeert de betekenaars ‘waanzin’, ‘psychose’ en ‘hysterie’ binnen de onderscheiden historische referenties, waar zij betekenis ontlenen aan hun positie ten opzichte van andere betekenaars in een keten van betekenaars. Woorden krijgen betekenis in hun relatie met andere woorden binnen een bepaalde context. In hun onderlinge differentiële relaties genereren woorden betekenis.
Evenals de uitingen van patiënten laat het historisch materiaal zich afzetten langs de twee fundamentele assen van de taal: de verdichting en de verschuiving, waardoor er een zekere structuur zichtbaar wordt. Naast de chronologische dimensie kent deze geschiedschrijving ook een thematische en een logische dimensie.
In het jaar 1860 was voor het eerst sprake van de ‘folie hystérique’: waanzin voortkomend uit de hysterische neurose. Terwijl de Duitse psychiatrie vooral bezig was met classificerende arbeid, legden de Fransen zich veeleer toe op brede beschrijvingen, zonder zich veel zorgen te maken over de systematiek. Het kan niet toevallig zijn dat vele Duitse psychiatrische handboeken uit de tweede helft van de negentiende eeuw hun indelingen vaak stoffeerden met Franse gevalsbeschrijvingen. De droge Duitse indelingsijver werd gecompenseerd met een Franse ‘fenomenologie’. Op dit gebied zijn Bénédict–Augustin Morel (1809–1873) en Jacques Moreau de Tours (1804–1884) toonaangevend geweest. Bij beide auteurs vindt men de term ‘folie hystérique’ (Foucault, 1961, 1975). Op etiologische gronden onderscheidde Morel twee groepen van waanzin. Aan de ene groep ligt de waanzin als oorzaak ten grondslag. Hieronder vallen: hysterie, hypochondrie, epilepsie en ‘folie hystérique’. De tweede groep vindt haar oorsprong in de ‘erfelijke degeneratie’, een concept dat nog lange tijd de theorie over de psychopathologie zal domineren, zoals Paul Bercherie (1980) terecht opmerkt in zijn Les fondements de la clinique. In onze tijd lijkt de belangstelling voor de erfelijkheidsaspecten van psychiatrische stoornissen op te leven, en niet onder te doen voor die in de vorige eeuw.
Moreau de Tours bracht in zijn latere publikaties wat eerst nog ‘folie hystérique’ heette, onder de noemer ‘folie névropathique’. Hysterie werd synoniem voor neuropathie of neurose. Over de oorsprong van de neurose bestond bij de twee clinici geen verschil van mening: de neurose en dus ook hysterie is een neuropathie, een organisch bepaalde stoornis.
Vanaf 1860 werden twee klinische entiteiten van verschillende categorieën ondergebracht onder één naam: ‘folie hystérique’. Volgens Libbrecht is dit koppel van twee onoverbrugbare zaken aanleiding en zelfs voorwaarde voor het onderscheid tussen wat men in de neuropathologie en de neurologie de neurose en in de psychiatrie de psychose noemt. Alleen een reeds bestaand koppel kan worden onderscheiden in zijn samenstellende delen.
Jules Séglas (1856–1939) was de belangrijkste vertegenwoordiger van de groep van de Salpêtrière. Hij erkende de hysterische psychose echter niet als aparte categorie en bracht haar onder bij de symptomatische verwardheid, die goed vergelijkbaar is met de amentia van Meynert.
Het is interessant na te gaan hoe de Duitse psychiaters – de classificeerders bij uitstek – met de hysterische psychose zijn omgegaan. Wilhelm Griesinger (1817–1868), die ten onrechte een eenzijdig monisme wordt toegedicht (‘Geisteskrankheiten sind Gehirnkrankheiten’), benadrukte dat psychische processen naast neuropathologische verschijnselen werkzaam zijn in de menselijke geest (Foucault, 1961), 1975. Volgens hem is hysterie nauw verbonden met de vrouwelijke genitaliën en kan zowel een vorm als een oorzaak van geestesziekte zijn. Ernstige vormen van hysterie kunnen dan gepaard gaan met manisch gedrag en wanen. Evenals de Fransen was Griesinger van mening dat de origine van hysterie was gelegen in een aandoening van het zenuwstelsel.
Richard Krafft–Ebing (1840–1902) sprak in zijn wijdverbreide Lehrbuch der Psychiatrie voor het eerst van ‘hysterische psychose’. Hij bracht haar samen met andere vormen van hysterie onder bij de psychische degeneraties, die werden getypeerd door een abnormale constitutie.
Emil Kraepelin (1856–1926) rangschikte in zijn beroemde classificatiesysteem de hysterische en epileptische schemertoestanden onder de categorie ‘Dämmerzustände’. De ‘hysterische Verrücktheit’ (hysterische psychose) viel onder het ‘hysterische Irresein’ dat samen met onder meer epilepsie en neurasthenie behoorde tot de algemene neurose. Uit deze classificerende exercitie kunnen wij opmaken dat zij zeer arbitrair is: de ene keer valt eenzelfde categorie onder psychose en de andere keer onder neurose. In latere edities van zijn Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte legde Kraepelin nadruk op de psychogenese van de hysterische psychose en werd deze een geheel aparte categorie.
Hoewel Jean Martin Charcot (1825–1893) zijn wortels had in de neurologie, legde hij een meer dan normale belangstelling voor psychische verschijnselen aan de dag. Vanwege haar proteïsche verschijningsvormen wist het verschijnsel hysterie geneeskundigen van diverse pluimage aan te trekken. Zoals bekend, heeft Charcot zich in de Salpêtrière gedurende dertig jaar beziggehouden met hysterische patiënten. Naast zijn neuroanatomische en classificerende inspanningen legde hij zich in de loop van de tijd toe op hypnose en traumatische hysterie. Inmiddels beroemd geworden termen als ‘grande hystérie’, ‘grande hypnotisme’ en ‘hystérie virile’ zijn afkomstig van Charcot. In medische kringen genoot hij groot aanzien, waardoor werd gedoogd dat hij zich met psychologische zaken bezighield; op den duur werd dit hem toch niet in dank afgenomen. Een en ander heeft ertoe geleid dat de hypnotische behandeling in wetenschappelijke kringen slechts een kort leven was beschoren. Na de dood van Charcot werd zijn theorie over de hysterie als waardeloos afgedaan. Desalniettemin bleef zijn naam verbonden aan hysterie. Te zelfder tijd kan men zeggen dat het ontegenzeglijk dubieuze showelement in zijn klinische demonstraties gedurende lange tijd de wetenschappelijke waarde van zijn theorieën heeft verhuld. Hij ging uit van de constitutionele wortels van hysterie, maar onderkende tevens de werkzaamheid van de mimicry, zonder deze echter te vereenzelvigen met simulatie. Op wetenschappelijk terrein heeft Charcot een waardevolle bijdrage geleverd wat betreft hysterie, maar aan de ‘folie hystérique’ heeft hij geen aparte aandacht gegeven. In tegenstelling tot Griesinger koppelde hij hysterie los van de genitale organen.
Pierre Janet (1859–1947) blonk uit door zijn theoretische bijdragen over hysterie. Hoewel hij arts was, bleef hij zich psycholoog noemen en hield hij zich verre van de medische wereld. Charcot haalde hem binnen in de Salpêtrière in de hoop dat Janet een psychologische verdieping zou geven aan het verschijnsel hysterie. Janet sprak van een verdubbeling van de persoonlijkheid, waarbij naast het bewuste sprake was van een psychisch automatisme, dat toegankelijk was voor hypnose. Hysterie werd volgens hem gekenmerkt door een zwakte van de synthesefunctie bij de dubbele persoonlijkheid, dit in tegenstelling tot de krankzinnigheid waar de synthesefunctie afwezig was. Wanneer een ‘idée fixe’ pregnant aanwezig was, werd gesproken van een hysterische waan. De differentiatie van de krankzinnigheid kon worden gerealiseerd omdat de hysterische waan een verheviging moest zijn van een hysterisch verschijnsel, én in de waan moest de hysterische gesteldheid herkenbaar zijn. Hiermee werd de hysterische waan theoretisch echter niet goed afgegrensd omdat er veeleer een kwantitatieve factor in het spel was.
Sigmund Freud (1856–1939) wilde aanvankelijk zijn neuroanatomische kennis verrijken bij Charcot, maar werd door hem aangezet om de psychopathologische richting in te slaan. De betekenis van Freud voor de hysterie mag bekend worden verondersteld, zodat hier wordt volstaan met een enkel punt naar voren te brengen dat in de huidige psychiatrie van belang is. Freud werkte de cathartische methode die door Breuer was ontdekt, verder uit. In amnesie verzonken, traumatische gebeurtenissen werden de patiënt die in quasi–hypnotische toestand verkeerde, bewust gemaakt waardoor energie–quanta afvloeiden in plaats van in de richting van een of ander symptoom te worden gestuwd. Freud rekende hysterie samen met dwangneurose, fobieën en hallucinatoire verwardheid tot de afweerneuropsychosen. De hysterische psychose werd van de andere afweerneuropsychosen onderscheiden door een hierbij optredende falende afweer. Freud liet in zijn vroegere teksten het afweermechanisme bij de afzonderlijke beelden prevaleren boven het onderscheid tussen neurosen en psychosen, hetgeen nogal eens aanleiding is geweest voor verwarring. De falende afweer bij hysterische psychose kon van tijdelijke aard zijn, maar ook permanente vormen aannemen.
Na de oorlog van 1914–1918 verdween hysterie uit de psychiatrie. Alleen Janet en Freud bleven trouw aan dit concept. Janet verwierp echter Freuds seksuele genese van hysterie en Freud zette op zijn beurt de traumatheorie tussen haakjes.
In de psychiatrie heeft aan het begin van deze eeuw nog een kortstondige classificatiestrijd plaatsgevonden over het onderscheid tussen dementia praecox en hysterische psychose, met als voorlopige mijlpalen de ‘schizofrenie’ van Eugen Bleuler (1857–1939) en de ‘schizosen’ van Henri Claude (1869–1946), die de grenzen met hysterie moesten markeren. Later zal het schizofrenie–begrip vooral in de Verenigde Staten verder uitdijen, waardoor hysterie langs een achterdeurtje weer werd binnengehaald in de categorie van de psychosen. De hybride die het gevolg is van deze hernieuwde contaminatie is de groep patiënten met borderline–problematiek. Er bestaan voldoende aanwijzingen om te veronderstellen dat borderline–pathologie equivalent is met hyste–rische psychose. Toch wordt er vanaf de jaren zestig met een zekere regelmaat melding gemaakt van hysterische psychose, maar dan wel als een specifieke psychotische structuur die onderscheiden wordt van schizofrenie. Na honderd jaar duikt de hysterische psychose weer op in de marge van het psychiatrisch veld, maar dan wel onder de vlag van de psychose.
Volgens Henri Ey (1900–1977), een clinicus in hart en nieren, zetten hysterici niet alleen psychoanalytici voor schut, maar ondermijnen zij ook de nosografie door zowel valse organische ziekten als valse geestesziekten te produceren. De DSM–doctrine spreekt niet meer van hysterie, maar heeft dit begrip versplinterd in ‘conversiestoornis’, ‘dissociatieve stoornis’, ‘psychogene fugue’, ‘psychogene amnesie’ en ‘depersonalisatie’. In de laatste edities werd de term ‘histrionisch’ ingevoerd, waarschijnlijk om het zwaarbeladen woord ‘hysterisch’ te vermijden.
De allergische reactie op de term ‘hysterie’ is ook binnen de psychoanalyse op te merken. In zijn gezaghebbende The psychoanalytic theory of neuroses besteedt Otto Fenichel (1945) weinig aandacht aan hysterie, met een summiere aanduiding van ‘angsthysterie’ en een ‘conversiesyndroom’. Wat eens het fundament van de psychoanalyse was, wordt verwezen naar een nis in haar geschiedenis. Volgens hem vallen hysterische psychose of amnentia evenals de reactieve psychotische episoden onder de schizofrene episoden van korte duur.
Het lijkt erop dat de borderline–categorie voornamelijk wordt bevolkt door hysterici. De ‘borderline’ houdt zich ergens op tussen de psychose en de neurose. De verwarring rondom deze relatief jonge diagnostische categorie wordt gedemonstreerd door John Frosch (1988), die voorstelt om de borderline–stoornis onder te brengen bij de psychose. Ten slotte vermeldt Libbrecht Jean–Claude Maleval, een leerling uit de school van Lacan, die de ‘folie hystérique’ weer in ere wil herstellen, zonder deze hysterische psychose een eigen structuur toe te dichten. Maleval zou goed op de hoogte zijn van zowel de geschiedenis van de hysterische waanzin als de theorie van Lacan over de hysterie en de psychose. Bij dit onderwerp zou het boek van Libbrecht pas echt interessant hebben kunnen worden, maar helaas bleef het bij een waarderende opmerking aan het adres van Maleval.
Wanneer wij aan het eind van deze geschiedenis van een bijna(?) verdwenen paradigma in de psychiatrie zijn gekomen, blijven we met vele vragen achter. Duidelijk is dat de auteur het betreurt dat de hysterie nauwelijks wordt vernoemd in de huidige psychiatrische geschriften. Op het eerste gezicht lijkt haar inzet een verloren strijd om een diagnostische categorie, maar Libbrecht beschouwt het in de eerste plaats als symptomatisch voor een oppervlakkige psychiatrie waarin de theorie over het subject wordt vervangen door een biologisch referentiekader en een ‘statistiatrie’ (Van Hoorde, 1986). Ook de officiële psychoanalyse moet het bij haar ontgelden. Zij zou zich volledig toeleggen op een ‘ego building’ met verwaarlozing van de waarheid die schuilt in het onbewuste verlangen. Wat dan wel goed zou zijn kunnen wij uit deze boodschap wel raden, maar Libbrecht laat zich er niet toe verleiden om de ‘meesterpositie’ in te nemen door te zeggen dat de psychiatrie vervangen zou dienen te worden door de Lacaniaanse psychoanalyse. Daarmee zou zij haar eigen valkuil gegraven hebben. Nee, zij beziet de psychiatrie en haar geschiedenis, met name over de hysterische psychose, vanuit een psychoanalytische houding, als betrof het een analysant. Deze ‘analysant’ wordt soms geconfronteerd met een pijnlijke waarheid, verdringt deze en lijdt aan amnesie. Ook hier laat zich een parallel proces traceren tussen de geschiedenis van de psychiatrie en de wederwaardigheden van de hystericus. Beide zadelen ons op met een vraag die telkens aanleiding is tot het stellen van nieuwe vragen. Het meesterdiscours dat het ‘pseudo–weten’ in de psychiatrie kenmerkt, zou dit vragen spoedig doven. Wanneer wij niet meer vragen, zijn wij volgens Lacan dood.
Hier aangekomen lijkt het mij bijna overbodig om dit boek nog ter lezing aan te bevelen. Behandelaars die werkzaam zijn in de GGZkunnen er hun voordeel mee doen. Lezing ervan heeft mij in ieder geval tot nadenken aangezet. Dat daarbij tevens vele vragen werden opgeroepen, lijkt mij uiteindelijk ook de bedoeling.