Bezien vanuit de geschiedenis van de psychotherapie, gedragen psychotherapeutische richtingen zich volgens dezelfde wetten als andere cultuurhistorisch bepaalde bewegingen. Om te beginnen zijn ze het produkt van een bepaalde periode en voorzien ze allereerst in de behoeften van die periode. Dit geldt voor de normen en waarden die ze vertegenwoordigen al evenzeer als voor de praktijk. Zo kan men zich afvragen of de client–centered therapie van Rogers ergens anders had kunnen ontstaan dan in de Verenigde Staten van na de Tweede Wereldoorlog. In elk geval waren de omstandigheden er buitengewoon gunstig voor (Barrett–Lennard, in druk). Ditzelfde geldt voor Freud in een eerdere periode (Ellenberger, 1970) en voor de gedragstherapie in een latere.

Nauw verwant hiermee is de ‘wet’ dat de meeste therapiescholen reacties op elkaars eenzijdigheden zijn. Voorbeelden hiervan zijn: non–directieve therapie als een reactie op een te autoritair psychiatrisch model van psychotherapie; inzichtgevende therapie op symptoombestrijding; gedragstherapie op een te onpraktische en te hoog gegrepen conceptie van psychotherapie; systeemtherapie op te individualistische benaderingen; interpersoonlijke psychotherapie op een te intrapsychisch georiënteerde psychotherapie.

Daarnaast zien we dat ook in de psychotherapie de geschiedenis zich herhaalt. Zo kwam na de non–directieve periode, die een reactie was op een eerdere directieve fase, wederom een directieve stroom op gang. En in ons huidige ‘no–nonsense’–klimaat valt er een opmerkelijke opleving vast te stellen van psychodynamische interesses die zich met name manifesteert rond een al even opmerkelijke interesse voor persoonlijkheidsstoornissen. Dat past toch helemaal niet in onze nuchtere tijd, zou je denken. Is dat, in de woorden van Eysenck (1986, geen terugtocht naar een al lang uiteengevallen keizerrijk?

Hoewel ook wij ons in een historische fase bevinden en onze blik dus evenzeer beperkt is als die van waarnemers uit vroegere perioden, toch geloof ik dat onze tijd iets meer mogelijkheden biedt voor de ontwikkeling van één psychotherapie. Eerder is al gezegd dat er in de praktijk van de psychotherapie een groeiende convergentie valt te bespeuren, die veel te maken heeft met onze pragmatische, ondogmatische instelling. De twee hierboven genoemde integratieve psychotherapiemodellen, de cognitieve en de interpersoonlijke, illustreren dit al in ruime mate. Feitelijk kunnen we zelfs vaststellen, dat alle elementen die wij tegenwoordig als essentieel beschouwen voor de psychotherapie, in beide modellen in meerdere of mindere mate terug te vinden zijn. Als wij ze zouden samenvoegen tot één model van psychotherapie, dan zouden wij al een eind op weg zijn in het beschrijven van een integratieve benadering.

Wij zouden het er dan kennelijk allereerst over eens zijn dat de kwaliteit van de therapeutische relatie de basis vormt van elke vorm van psychotherapie. Over de precieze inhoud hiervan is het laatste woord natuurlijk nog niet gezegd, maar daar zou onderzoek naar gedaan kunnen worden dat niet gehinderd wordt door vooropgezette, aan één bepaalde therapeutische school ontleende invullingen.

Een tweede proces waar wij het dan kennelijk over eens zouden zijn is dat psychotherapie cliënten moet helpen om stil te staan bij hun innerlijke wereld van emoties en gevoelens. Een wezenlijke voorwaarde voor verandering is dus dat de cliënt van binnen geraakt moet worden en niet alleen op het vlak van het cognitieve denken en het uiterlijk waarneembare gedrag. Omdat er vele manieren zijn om cliënten met hun innerlijk in contact te brengen, zal de eenheid van de psychotherapie wat dit betreft niet gelegen zijn in een welomschreven pakket van technieken om dit te bereiken, maar in het principe van ervaringsgericht leren (Bohart, 1993). Hoe dat principe in concrete gevallen wordt ingevuld, zou eveneens voorwerp van onbevangen onderzoek dienen te zijn.

Ten slotte zal de kern van de psychotherapie mede gelegen zijn in een derde element dat ik zou willen omschrijven als het inzetten van een arsenaal aan praktische aanpakken om de cliënt te leren in het dagelijks leven tot feitelijke gedragsverandering te komen. Ook hier wordt de harde kern niet uitgemaakt door een vaststaand pakket methoden en technieken, maar door het principe van praktische effectiviteit. Dit houdt in dat het psychotherapeutische contact (element 1) en het psychotherapeutische proces (element 2) niet altijd als vanzelfsprekend tot verandering in het dagelijks leven leiden, maar dat daar vaak apart aan gewerkt moet worden (element 3).

In de hierboven beschreven drieëenheid van therapeutische relatie, experiëntieel proces en praktische toepassing zijn de belangrijkste psychotherapeutische tradities terug te vinden, elk met hun sterke en zwakke kanten. Doordat ze hier geïntegreerd samenwerken, worden de sterke kanten gebundeld en de zwakke kanten geneutraliseerd. Op elk van deze drie gebieden kunnen de traditionele scholen fungeren als theorieën of hypothesen die aan de realiteit op hun waarde kunnen worden getoetst.

Inmiddels is uit empirisch onderzoek steeds vaker gebleken dat de grootste veranderingen in psychotherapie plaatsvinden in de eerste 20 à 25 sessies. Dit heeft er mede toe geleid dat in alle richtingen kortdurende psychotherapieën zijn ontwikkeld, waarvan is vastgesteld dat de resultaten de moeite waard zijn (bijvoorbeeld Greenberg, Rice & Elliott, 1993, voor de experiëntiële psychotherapie; Strupp & Binder, 1984, voor de psychoanalyse). Het integratieve model van psychotherapie dat ik heb proberen te schetsen, zou met deze gegevens nog kunnen worden uitgewerkt tot een model dat een haalbare, redelijk effectieve en goed onderbouwde therapievorm zou kunnen zijn voor de meest voorkomende klachten en problemen in de psychotherapeutische praktijk. Ik zou het willen omschrijven als een minimaal model waar in veel gevallen goed mee te werken is. Het omvat de drie noodzakelijke elementen van de psychotherapie en zou mijns inziens dan ook niet de naam van één bepaalde school moeten dragen, maar eenvoudig als ‘psychotherapie’ aangeduid kunnen worden. Tegelijkertijd rijst echter de vraag of dit model van psychotherapie niet te beperkt is.

Allereerst kan worden tegengeworpen dat niet alle problemen in korte tijd opgelost kunnen worden en zelfs dat een lange tijdsduur (van jaren dus) soms een conditio sine qua non is. Zo herinner ik mij een cliënte die mij na een contact van vijf jaar bekende dat zij zo ver had kunnen gaan als zij gegaan was omdat zij van mij de verzekering had gekregen dat ik haar nooit, om wat voor reden dan ook, ‘op straat zou zetten’. Waarschijnlijk is het zo dat heel wat therapieën in redelijk kort bestek uitgevoerd kunnen worden en daarom is het ook goed dat ze niet vanzelfsprekend lang duren. Kortdurende therapie als uitgangspunt lijkt me niet zo slecht. Daar zijn niet alleen economische, maar ook inhoudelijke argumenten voor, zoals het voorkómen van afhankelijkheid en psychotherapeutisering van de samenleving, evenals wetenschappelijke wat betreft de effectiviteit. Een voordeel is verder dat de indicatiestelling van langdurige psychotherapieën zorgvuldig beargumenteerd moet worden. Het zou hier te ver voeren om de indicatiecriteria voor langdurige therapie te formuleren. Het lijkt me ook niet eenvoudig, maar zeker wel te doen (zie bijvoorbeeld Herron, Eisenstadt, Javier, Primavera & Schulz, 1994). Denken wij alleen maar aan al die cliënten die zich tegenwoordig bij ons melden met de psychische en relationele gevolgen van misbruik in de vroege kindertijd, op emotioneel, fysiek en seksueel gebied. Het herstel van het geschonden vertrouwen in de medemens is een langdurig en moeizaam proces dat niet in een kortdurende therapie gerealiseerd kan worden.

Sinds wij kortdurende psychoanalytische en experiëntiële psychotherapie kennen, naast de gedragstherapeutische en directieve, is de duur van psychotherapieën niet langer een scheidslijn tussen de scholen. Deze lijkt thans veel eerder te liggen in de doelstellingen die psychotherapeuten al dan niet wensen na te streven en op dat punt lijken de wegen definitief uiteen te gaan. In het huidige klimaat, ik zei het al eerder, gaat de trend meer en meer in de richting van haalbare, overzichtelijke doelstellingen. Dat betekent in feite dat er vooral klachtgericht gewerkt wordt en dat er steeds minder ruimte is voor ambitieuzere doelstellingen, zoals de bevordering van zelfkennis en persoonlijke ontwikkeling. Het diep in de geschiedenis van de psychotherapie gewortelde onderscheid tussen klachtgerichte psychotherapie en inzichtgevende psychotherapie steekt hier weer hardnekkig de kop op. Persoonlijk heb ik dit altijd een zinvol onderscheid gevonden (Van Kalmthout, 1991; 1993; 1994b). Mijns inziens gaat het hier om twee essentieel verschillende ondernemingen die elk op hun eigen merites beoordeeld en gewaardeerd dienen te worden. Dit staat niet op gespannen voet met de hierboven beschreven, steeds sterker wordende feitelijke eenwording van de psychotherapie, omdat het gaat om twee ideaaltypen, twee opties of mogelijkheden die in meerdere of mindere mate gerealiseerd kunnen worden, afhankelijk van de omstandigheden en andere factoren.

Kunnen wij dan toch maar beter spreken van de twee–eenheid van de psychotherapie dan van de een–heid (Van Kalmthout & Van der Staak, 1994)? Eén mogelijkheid om in de toekomst de eenheid van de psychotherapie veilig te stellen is de inzichtgevende vleugel af te stoten (zie bijvoorbeeld Kraaimaat, 1994). Voorstanders van die oplossing kunnen erop wijzen dat in de huidige klachtgerichte benaderingen voldoende inzichtgevende en persoonsgerichte elementen aanwezig zijn, zij het met mate en geenszins als doel op zichzelf. Voorts kunnen zij zich gesteund voelen door de feitelijke praktijk, het onderzoek en de eisen die door de financiers gesteld worden. Ofschoon ik zeker geen voorstander ben van een dergelijke ‘oplossing’, lijkt het mij verre van onwaarschijnlijk dat het die richting uitgaat. De consequentie daarvan zou zijn dat de inzichtgevende vleugel zijn heil buiten de officiële psychotherapie moet gaan zoeken, wat trouwens nu al in belangrijke mate het geval is.

Te hopen valt dat de inzichtgevende vleugel binnen de officiële psychotherapie blijft, omdat deze iets vertegenwoordigt wat beter niet kan worden overgelaten aan anderen, die mogelijk onvoldoende kritisch–wetenschappelijk en professioneel zijn ingesteld. Het natuurlijke spanningsveld tussen klachtgerichte en inzichtgevende psychotherapieën kan in een wetenschappelijk–professioneel kader als een vruchtbare bodem functioneren voor een evenwichtige verdere ontwikkeling van ons vakgebied. Dat wil geenszins zeggen dat het inzichtgevende of persoonsgerichte het exclusieve domein is van de psychotherapie. Het tegendeel is waar: of wij het nu leuk vinden of niet, de psychotherapie overlapt hier onmiskenbaar het existentiële en het levensbeschouwelijke domein en de grenzen daarmee zijn vaak moeilijk te trekken (Van Kalmthout, 1994a). Met name over de relatie tussen psychotherapie en religie lopen binnen ons vak de meningen sterk uiteen en, opvallend genoeg, op een zeer emotionele manier. Dat is overigens al zo sedert Freud en mogelijk wijst dit erop dat wij diep in ons hart bang zijn dat ze meer op elkaar lijken dan ons lief is.

Tot mijn spijt moet ik vaststellen dat de psychotherapeutische verenigingen de grootste belemmering vormen voor integratie. Die verenigingen gedragen zich niet alleen als politieke partijen, maar soms ook als kerkgenootschappen of religieuze sekten. Natuurlijk is ook in dit opzicht het klimaat milder geworden, maar de processen lijken nu subtieler. Ik wees al op het fenomeen dat psychotherapieverenigingen om welbekende redenen belangrijke elementen van het gedachtengoed van anderen incorporeren en dat als nieuwe ontwikkelingen binnen hun eigen richting verkopen. Daardoor wordt het steeds onduidelijker wat nu het eigene van een bepaalde benadering is, terwijl dat eigene toch juist de enige bestaansgrond is. Psychotherapieverenigingen zouden zichzelf beter kunnen opvatten als studieverenigingen die zich ten doel stellen een bepaald gedachtengoed te bestuderen en te bezien wat dit in onze tijd nog te betekenen en bij te dragen heeft. Dit impliceert dat het niet langer verantwoord is om het lidmaatschap van een psychotherapievereniging als basis te laten fungeren voor een specialisme binnen de psychotherapie en dus ook niet voor een opleiding in dat specialisme. Dit is een onvermijdelijke consequentie van de ontwikkelingen zoals hierboven geschetst. Wat wél van belang blijft is dat sommige mensen door hun studie en ervaring meer dan anderen weten wat nu eigenlijk de ware kern is van de psychoanalyse, de gedragstherapie, de client–centered therapie en van andere therapierichtingen. Dat is een groot goed en ik zie het als de belangrijkste taak van de psychotherapieverenigingen om dat te bevorderen. Verder kan een psychotherapeutische stroming het beste functioneren als een interessante theorie voor de cruciale onderzoeksobjecten in de psychotherapie, in vrije competitie met andere, zoals dat in de wetenschap gebruikelijk is.

Hierbij ga ik er impliciet van uit dat het niet langer verdedigbaar is dat de verschillende psychotherapeutische stromingen een differentiële effectiviteit zouden hebben bij verschillende diagnostische categorieën, zoals: cognitieve gedragstherapie bij depressies, psychoanalyse bij persoonlijkheidsstoornissen en client–centered therapie bij identiteitsproblemen. Bij de ontwikkeling die alle grote tradities hebben doorgemaakt in de richting van een kortdurend, gestructureerd programma voor een welomschreven diagnostische categorie, wordt de kans klein dat er nog verschillen tussen de verscheidene richtingen zullen worden gevonden bij specifieke stoornissen. Recent onderzoek wees al in die richting, zowel voor depressie (Elkin, 1994; Greenberg, Elliott & Lietaer, 1994) als voor de post–traumatische stress–stoornis (Elliott, Suter, Manford, Siegel–Hinson, Layman & Davis, 1994). Het zou interessant zijn soortgelijk onderzoek op te zetten voor angststoornissen. Mijn voorspelling is dat ook daar de specifieke claim van één richting, in dit geval de gedragstherapie, zou wegvallen.

Ik heb betoogd dat alle grote psychotherapeutische richtingen cultuurhistorisch bepaalde bewegingen zijn en dus een beperkt gezichtspunt vertegenwoordigen. Tegelijkertijd heb ik gesteld dat ze allemaal iets wezenlijks hebben ingebracht wat verdient gekoesterd te worden. Wij zouden, net als bij onze cliënten, kunnen zeggen dat hun sterke kant tegelijkertijd hun zwakte is. Ik heb verder naar voren gebracht dat het mij niet zo zinnig voorkomt de zwakke kanten almaar te blijven wegwerken met de sterke kanten van andere psychotherapeutische richtingen, maar dat de tijd gekomen is om één psychotherapie tot ontwikkeling te laten komen die bestaat uit de sterke kanten van de verschillende richtingen en waarin de zwakke kanten geneutraliseerd zijn.

De eenheid van de psychotherapie zal mijns inziens niet gevonden worden in een geheel van methoden en technieken, maar in een aantal gemeenschappelijke principes met betrekking tot de bovengenoemde drie kerngebieden van de psychotherapie: de therapeutische relatie, het belevingsproces van de cliënt en de praktische effectiviteit. Dat wil zeggen dat de eenheid bestaat in de toepassing van dezelfde principes in verschillende doseringen, afhankelijk van wat in een bepaalde situatie nodig is. In concreto betekent dat: gestructureerd of juist non–directief, nabij of juist op afstand, empathisch of meer confronterend, huiswerkopdrachten of juist niet, enzovoort. De vormgeving (de methoden en technieken) zal altijd uitwisselbaar blijven.

Ten slotte ben ik zo vrij geweest de psychotherapieverenigingen op te roepen zich te beperken tot hun eigenlijke taak van studievereniging. Zo zal het, paradoxaal genoeg, mogelijk blijken, een allround psychotherapeut te zijn en tegelijkertijd een groot kenner van een bepaald gedachtengoed. Gelukkig zijn er al verscheidene psychotherapeuten te vinden die aan deze beschrijving beantwoorden.