Het Handboek Groepspsychotherapie is een losbladige uitgave, die bij voltooiing naar schatting 2400 bladzijden zal tellen, samengebracht in drie opbergbanden. De abonnee ontvangt jaarlijks een drietal aanvullingen, van elk ongeveer 130 pagina's. We bespreken hier de eerste twee jaargangen, 1993 en 1994, waarin 32 artikelen verschenen. Het gaat om een intussen bekende formule, die op het gebied van de psychotherapie reeds heeft geleid tot het Handboek Gedragstherapie en het Handboek Gezinstherapie . Een succesformule, want beide handboeken zijn inmiddels onmisbaar geworden in diverse (psychotherapie)opleidingen, niet in de laatste plaats omdat ze zo sterk op de praktijk gericht zijn. Ook bij het Handboek Groepspsychotherapie is gekozen voor een op de praktijk georiënteerde opzet met de bedoeling te beschrijven ‘wat gangbaar is en wat zich in de praktijk als effectief bewezen heeft’. In het inhoudsplan zien we dat dit pragmatische uitgangspunt tot een brede inventaris heeft geleid: maar liefst tachtig verschillende vormen van groepstherapie zullen aan bod komen. Daarnaast kan de lezer bijdragen verwachten over onder meer techniek, groepsdynamiek, onderzoek en opleiding.

Verder is voorzien in een encyclopedisch gedeelte, met onder andere biografieën van groepspsychotherapeuten en fragmenten uit klassieke studies. In een poging tot ordening heeft de redactie gekozen voor een indeling in vier groepspsychotherapiefamilies. Naast de te verwachten drie grote psychotherapeutische referentiekaders (psychoanalyse, gedragstherapie en experiëntiële psychotherapie) krijgen de klinische groepen een opvallende eigen plaats als vierde familie. De uitwerking hiervan beslaat de eerste delen van het handboek (deel A tot F). Hoewel de lezer op deze manier enig houvast geboden wordt bij het betreden van het brede veld van de groepspsychotherapie, kan hij verder niet op deze structuur blijven rekenen. In het inhoudsplan worden hierna zeer uiteenlopende indelingscriteria gehanteerd, zoals tijdsduur (deel I: Focale en korte termijngroepen), leeftijd (deel J: Leeftijdsgroepen), geslacht (deel L: Vrouwen– en mannengroepen), etniciteit (deel O: Groepen en etniciteit) en inhoudelijke problematiek (deel K: Trauma's en groepspsychotherapie, deel N: Groepspsychotherapie en verslaving). Ten slotte is er een restcategorie onder de naam Bijzondere groepen (deel P), waarin bijvoorbeeld de echtparengroepen naast de wachtlijstgroepen zijn ondergebracht. Hier aangeland moet de lezer vaststellen dat het streven naar volledigheid het heeft gewonnen van de wens om tot een systematische indeling te komen. Het handboek beslaat in zijn geheel 24 delen; het laatste is een handig Zakenregister (deel X). Bij onze bespreking houden we de chronologie van de hoofdstukken aan.

In hun licht verteerbare inleiding tot het handboek komen T.J.C. Berk en H.J.C. Ras (die aanvankelijk ook deel uitmaakte van de redactie), uitgaande van het gegeven dat de mens van nature in groepen leeft, als vanzelfsprekend tot het gebruik van de groep voor therapeutische doeleinden. Hierna geven ze een toelichting bij de reeds genoemde indeling in vier groepspsychotherapiefamilies, waarvan ze de betrekkelijkheid benadrukken. Het geheel overziend wensen zij het accent niet zozeer te leggen op de onderlinge verschillen binnen de groepspsychotherapie, maar wél op wat haar onderscheidt van de andere vormen van psychotherapie. ‘Er is beslist geen sprake van een referentiekader (bijvoorbeeld het psychoanalytische) waaraan een setting (de groep) toegevoegd wordt. Daarvoor beïnvloedt de psychotherapiegroep de psychotherapeutische processen en de psychotherapeutische werkwijze op een te ingrijpende wijze.’ Voor de auteurs kan groeps–

psychotherapie het best als een aparte modaliteit van psychotherapie worden gezien. Vervolgens worden in deel A de vier groepspsychotherapiefamilies nader besproken.

J. Leroy neemt de psychoanalytische groepsdynamische groepspsychotherapie voor zijn rekening. ‘Groepsdynamisch’ omdat groepsfenomenen als een intrinsiek onderdeel van de methode worden toegepast; ‘psychoanalytisch’ omdat men een latente onbewuste dynamiek veronderstelt, als resultante van de interactionele en intrapsychische processen die bij de deelnemers worden opgeroepen. Naar analogie met de regel van de vrije associatie in de psychoanalyse, wordt met de grondregel van het vrij spreken en reageren op elkaar beoogd de bewuste controle op het gezegde op te heffen en daarmee de toegang tot onbewuste inhouden te bevorderen. Elk individu brengt zijn eigen familieroman met zich mee en zal zijn scenario in de groep trachten voort te zetten. Op oedipaal niveau worden door een veelheid aan mogelijke overdrachtsfiguren (therapeut en medegroepsleden) de onderlinge verhoudingen uit het gezin van oorsprong vaak verrassend levendig geactualiseerd. Met name de fundamenteel ambivalente relatie met de sibling wordt, aldus de auteur, sterker gemobiliseerd dan in een individuele analytische therapie. Door exploratie en duiding wordt gestreefd naar inzicht en reconstructie van de psychische structuur van de deelnemers, maar vooral naar een verandering in de omgang met anderen. Pre–oedipale problematiek rond separatie en individuatie kan dan weer in de relatie tussen het individu en de groep als geheel, of tussen de groep en de therapeut tot uiting komen. Dit levert een helder geschreven artikel op, waarin de theorieën van Foulkes, Bion, Whitaker en Lieberman geïllustreerd worden door diverse voorbeelden uit de praktijk.

De groepsgedragstherapieën hebben het leertheoretische gezichtspunt met elkaar gemeen. In zijn bijdrage moet E.J. Koch vaststellen dat in de literatuur over dit soort groepen slechts in geringe mate aandacht aan het groepsproces wordt besteed. Van echte groepstherapie is volgens hem slechts sprake indien het dynamische ontwikkelingsproces in de groep expliciet als voertuig tot verandering wordt gehanteerd. De auteur stelt een werkwijze voor, waarin de therapeuten nu eens actief gedragstherapeutische technieken aanbieden en dan weer een stapje achteruit doen ter exploratie van het groepsproces. Dit gebeurt op geleide van de verschillende ontwikkelingsfasen van de groep (Levine, 1979). In dit kader verschaft de auteur ons een aardige vertaling van dit groepsdynamische fasenmodel in gedragstherapeutische terminologie. Bij de meeste gedragstherapieën in groepsverband blijkt het groepsproces echter niet centraal te staan. In gedragstherapeutische trainingsgroepen wordt volgens een gestandaardiseerde methode doelgericht gewerkt aan het verwerven van specifieke vaardigheden (bijvoorbeeld relaxatietrainingen); gedragstherapeutische werkgroepen zijn rond een specifiek probleemgebied georganiseerd (bijvoorbeeld fobische klachten) en laten deelnemers gericht met alternatief gedrag experimenteren.

In haar inleiding over experiëntiële groepspsychotherapie stelt A.M. Snijder–van den Eerenbeemt meteen een controversiële vraag aan de orde: is een Rogeriaanse groepspsychotherapie wel mogelijk? Volgens Swildens (1979) niet. Hij stelt dat de werkelijke ontmoeting met de ander, waar het in de Rogeriaanse psychotherapie om te doen is, slechts kan plaatsvinden tussen twee mensen. Anne–Marie Snijder brengt hier argumenten uit de existentiële fenomenologie tegenin: het wezenlijke van het bestaan van de mens openbaart zich in zijn gerichtheid op de anderen, op de wereld. De therapiegroep sluit hier volgens haar perfect bij aan. Bovendien kan de per definitie ongelijke relatie met de therapeut aan het einde van een individuele psychotherapie tot existentiële isolatie bij de cliënt leiden. In een therapiegroep krijgt hij de mogelijkheid deze eenzaamheid te delen met anderen, die zich in dezelfde cliëntpositie bevinden. Helaas verliest de auteur in de rest van het artikel haar scherpte. Uiteraard komt de Rogeriaanse grondhouding (onvoorwaardelijke acceptatie, empathie en congruentie) aan de orde evenals de veronderstelde wisselwerking tussen individueel en groepsproces. Ten slotte krijgen we voor een tweede keer het fasenmodel van Levine (1979) gepresenteerd, ditmaal – zoals te verwachten – in Rogeriaanse termen.

Ook M.P. Bolten steekt scherp van wal in zijn bijdrage over klinische groepen: ‘De officiële ideologie in de Nederlandse gezondheidszorg is dat opname "slecht" is (…). Opname moet vermeden worden. Deze visie is slechts ten dele rationeel, en de eruit resulterende beleidsvoering is dat ook. (…) Bij klinische psychotherapie is de opname een integrerend onderdeel van de behandeling zelf. Met het afwijzen van een opname wijst men derhalve een behandelmethode af.’ In dit licht lijkt de keuze om de klinische groepen als een aparte groepspsychotherapiefamilie in het handboek op te nemen haast een politieke stellingname van de redactie: klinische groepen bestaan en hebben tevens bestaansrecht. Dit betekent niet dat men zich van geen (mogelijk) kwaad bewust is. In hun inleiding waarschuwden Berk en Ras reeds voor de sterke regressie, die in klinieken, inclusief de staf, kan optreden. Bolten werkt dit verder uit. In de grote groep (de therapeutische gemeenschap, de psychiatrische afdeling, het instituut) vindt een zekere deïndividualisering plaats, waardoor latente destructieve krachten naar boven kunnen komen. Volgens Bolten is het een illusie te denken dat de juist op individualisering gerichte kleine groep (de psychotherapiegroep, de non–verbale therapiegroep, de sociogroep) effectief kan zijn, los van dit totale behandelmilieu. Daarom is milieutherapie nodig, ‘een geheel van maatregelen om de stoffelijke en sociaal–emotionele situatie therapeutisch werkzaam te doen zijn.’ Bolten ziet het als de primaire taak van de staf in de kliniek om zich hierop toe te leggen. Het grootste deel van zijn artikel besteedt hij aan de verduidelijking van wat deze milieutherapeutische aspecten zoal inhouden: van de wijze waarop patiënten geacht worden de nacht door te brengen tot de vraag in hoeverre de continue holding–functie van de kliniek gratificerend is voor patiënten. Een boeiende bijdrage, geschreven in een speelse, geestige stijl.

Het inleidende deel A wordt afgesloten met een drieluik van artikelen die aandacht besteden aan verschillende visies op de werkzame factoren bij groepspsychotherapie. Interessante bijdragen voor de beginnende psychotherapeut en voor iedereen die zich wil verdiepen in de onderliggende paradigma's van de (groeps)psychotherapie.

Over de vooropgestelde uitwerking van de vier groepspsychotherapiefamilies in de volgende delen (B tot F) kunnen we helaas nog maar weinig berichten: tot op heden werden slechts drie bijdragen gepubliceerd. Een eerste artikel behandelt de Goldstein–groepen, een vorm van gedragstherapeutische trainingsgroepen bestemd voor cliënten met weinig opleiding en beperkte verbale vermogens. F. van Berkel presenteert een in Nederland ontwikkelde variant, waarin 9 van de 59 door de Amerikaan A. Goldstein geformuleerde sociale vaardigheden werden opgenomen. De methode wordt helder en bondig beschreven. Het gaat om een combinatie van videomodeling, rollenspel en huiswerkopdrachten. De auteur pleit ervoor om korte trainingsmodulen aan te bieden, ingebed in een bredere behandelingsstrategie.

P.J. Carpentier brengt in ‘Groepspsychotherapie bij acuut opgenomen patiënten’ een niet meteen voor de hand liggende variant van de klinische groep onder onze aandacht. De patiënten op deze afdelingen vertonen ernstige en zeer diverse psychopathologie, zijn matig gemotiveerd en blijven meestal maar kort. Is groepspsychotherapie voor hen wel mogelijk en zinvol? Carpentier laat bij het positief beantwoorden van deze vraag milieutherapeutische argumenten de doorslag geven: de patiëntengroep is op de opnameafdeling een tastbare realiteit, waar je als behandelstaf iets mee zal moeten. Groepspsychotherapie kan volgens de auteur een uitstekend medium zijn om het therapeutisch milieu van de afdeling te observeren en te beïnvloeden. De doelstellingen zijn beperkt, en staan steeds in dienst van de primaire afdelingstaak: de opvang en stabilisatie van psychiatrische patiënten in crisis. Technisch is het belangrijk om structuur te bieden en actief leiding te geven; organisatorisch wordt een zekere differentiatie in niveaugroepen aanbevolen. Een degelijk gedocumenteerde bijdrage, waarin enige casuïstiek het gepresenteerde had kunnen verlevendigen.

In ‘Karakteristieken van dagkliniekgroepen’ door H. Snijders zijn voorbeelden uit de praktijk wel prominent aanwezig. Hij toont ons vooral de variatie in deeltijdbehandelingen, waardoor zijn bijdrage soms wat oppervlakkig blijft. Wat de polemiek met de klinische psychotherapie betreft, spreekt hij verzoenende taal: ieder heeft zijn eigen indicatiegebied, de behoeften van de individuele patiënt bepalen wat de meest geschikte behandelvorm is.

Zoals gezegd wordt hierna de systematische indeling in vier groepspsychotherapiefamilies verlaten. In deel G is een aantal onderwerpen samengebracht onder de noemer Techniek. Meer dan van de theoretische overzichtsartikelen verwacht je hier als lezer tips en inspiratie voor de dagelijkse praktijk. In de vijf tot dusver gepubliceerde bijdragen is dit slechts gedeeltelijk het geval. Zo kunnen we in de hoofdzakelijk fenomenologisch–beschouwende bijdrage van A. Hegger, ‘Schaamte in groepspsychotherapie’, nauwelijks technische aspecten ontdekken. Een tweede bijdrage hierover van de hand van G. Tak en T. Wilschut biedt wel wat je in dit deel zou verwachten: een heldere uiteenzetting over mogelijke therapeutische technieken bij het ‘omgaan met schaamte in (groeps)psychotherapie’. Bij het optreden van schaamtegevoelens is volgens hen een actieve rol van de therapeut gewenst om de schaamte te benoemen, het contact met de cliënt te herstellen en de oorspronkelijke bronnen van deze gevoelens te exploreren. Groepspsychotherapie biedt, als mensen eenmaal over een drempel heen geholpen zijn, extra mogelijkheden tot herkenning, verwerking en relativering.

Het onderwerp co–therapie wordt eveneens vanuit twee invalshoeken benaderd. W. Hubert schrijft vanuit het standpunt van de opleider/supervisor, J. van der Maasput uit eigen ervaringen als co–therapeut en uit interviews met collega's. Beide auteurs stellen in hun elkaar soms overlappende bijdragen dat co–therapie geen vanzelfsprekende en vrijblijvende aangelegenheid is. Er worden hoge eisen gesteld aan de kwaliteit van de samenwerkingsrelatie, die zich moet kenmerken door loyaliteit en kritische openheid. Een aantal schrijnende getuigenissen in de bijdrage van Jeanne van der Maas illustreert waartoe het mislukken van deze samenwerking voor alle betrokkenen kan leiden. Wanneer co–therapeuten er wel in slagen een onderling conflict uit te werken, profiteert de groep hiervan mee. Hoe zou u reageren als uw co–therapeut tijdens een sessie in slaap sukkelt? En wat als de schone slaper zich bij het ontwaken hardop afvraagt hoe het mogelijk is dat jij je wél wakker hebt kunnen houden? Hubert bespreekt een aantal opties in een uiterst geestige casus.

In ‘Het eerste gesprek: indicatiestelling en selectie’ legt C. Cornelissen het accent op de houding van de intaker. Deze dient zich als overdrachtsobject beschikbaar te stellen om te kunnen achterhalen welke objectrelatie de patiënt steeds weer herhaalt. De intaker weigert vervolgens hierin mee te gaan en daagt de patiënt uit door ontregelende proefinterventies. ‘Een goede start is het halve werk’ luidt de boodschap uit de hoek van de kortdurende psychodynamische psychotherapie (Davanloo, Gustafson). Helaas laat ook deze auteur juist de technische aspecten van de gespreksvoering verder buiten beschouwing.

Na nog een algemeen hoofdstuk, ‘Groepsdynamiek, structuur en systeem’ (deel H), trekt vervolgens een bonte stoet van verschillende groepstherapieën (deel I tot P) aan ons voorbij. Tot op heden verscheen hierover een tiental artikelen. Binnen een bestek van twintig à dertig pagina's presenteren gastauteurs telkens een specifieke vorm van groepstherapie. Het zijn zonder uitzondering informatieve, goed geschreven bijdragen, met veel aandacht voor de praktische werkwijze en met het accent op het eigene van iedere therapievorm. Sommige auteurs plaatsen hun vorm van groepstherapie expliciet binnen een of meer van de groepspsychotherapiefamilies, anderen laten dit na. We bespreken twee bijdragen uit deze zeer gevarieerde reeks.

In zijn inleiding bij ‘Trauma’s en groepspsychotherapie' (deel K) bepleit J. Lansen de behandeling van getraumatiseerde mensen in categorale groepen (bijvoorbeeld groepen voor oorlogsslachtoffers, voor incest–slachtoffers, voor slachtoffers van verkrachting). Ook bij rampen speelt groepsopvang voor de overlevenden steeds meer een rol. Een voorbeeld hiervan is de door de riagg Zuid–Oost Amsterdam georganiseerde crisis–

opvang na de Bijlmer–vliegramp in 1992, waarover J. Hellemans elders in het handboek rapporteert. Lansen stelt dat de begeleiding in de acute fase vooral gericht moet zijn op het delen van emoties en op het geven van psycho–educatie over normale psychische stress–reacties. Slechts wanneer er na verloop van tijd sprake blijkt te zijn van een stoornis in de verwerking, is therapie aan de orde. Een behandeling in een groep met lotgenoten zou dan het best aansluiten bij de behoefte aan erkenning en begrip van de getraumatiseerde. Meestal ontstaat vrij snel een vorm van cohesie vanuit de gemeenschappelijke slachtofferrol (‘wij tegen de wereld’). Om dit inperkende fenomeen om te smeden tot een werkzame groepscultuur is van de therapeut een tactvolle, afwisselend ondersteunende en confronterende interventiestijl vereist. Bovendien moet hij in zijn tegenoverdracht voortdurend bedacht zijn op het slachtoffer–agressor–scenario, dat ook in de groep herhaald wordt. De groepssetting is bij uitstek geschikt om dit scenario te doorbreken: groepsleden ervaren dat zij behalve slachtoffer ook helper kunnen zijn. Ze leren meer gedifferentieerde, zowel actieve als passieve rollen te vervullen.

Een bijdrage van C. Cornelissen, ‘Poppentherapie’, werd ondergebracht bij de Groepspsychotherapieën met ‘actieve’ methoden (deel M). In deze bijzondere vorm van creatieve therapie krijgen patiënten de mogelijkheid om met een zelfgemaakte pop deel te nemen aan spelsessies. Hierdoor ontstaat een schaduwgroep van alter–ego's (‘de poppengroep’), waarin patiënten vaak uitdrukken wat ze op dat moment nog niet rechtstreeks kunnen verwoorden. Opvallend is de zorg waarmee de wereld van de poppen gescheiden wordt van die van de volwassenen: verbale communicatie is enkel mogelijk tussen de poppen, in het spel; ook de therapeut intervenieert slechts door middel van zijn pop; er vindt geen nabespreking onder de volwassenen plaats. Zo kan een optimale regressie plaatsvinden naar de wereld van pre–verbale creatie en expressie. De auteur pleit voor het aanbieden van zowel verbale als pre–verbale momenten in een behandeling. Hij verwijst hiervoor naar de theorieën van Winnicott en Balint.

De latere delen van het handboek (deel Q tot W) krijgen steeds meer het karakter van een encyclopedie. Deze hoofdstukken kunnen we minder goed plaatsen in een handboek dat pretendeert ‘zo bruikbaar en concreet mogelijk’ de praktizerende groepspsychotherapeut te willen informeren. Zo betwijfelen we bijvoorbeeld of de gemiddelde groepspsychotherapeut verlegen zit om een nog te verschijnen bijdrage over de ontwikkeling van de groepspsychotherapie in Australië en Japan. Ook de bijdrage ‘Sociaal gedrag bij chimpansees’ (terug te vinden in deel R: Algemeen) is exemplarisch voor het gebrek aan selectiviteit van de redactie in dit deel van de uitgave. Hoewel de bioloog/etholoog O.M.J. Adang met veel kennis van zaken over zijn onderwerp schrijft, kan men de relevantie van zijn betoog voor dit handboek in twijfel trekken. Zijn hoop dat ethologische methoden, vraagstellingen en hypothesen een zinvolle bijdrage zullen leveren aan het vermeerderen van de kennis over menselijk gedrag lijkt ons beter besteed aan experimentele menswetenschappers dan aan groepspsychotherapeuten. De auteur zelf waarschuwt trouwens voor een al te gemakkelijk extrapoleren van dierlijk naar menselijk gedrag. De overige artikelen die tot op heden in de laatste hoofdstukken zijn verschenen, behandelen zeer uiteenlopende onderwerpen: supervisie, een vertaald fragment uit een klassieker van Foulkes en een onderzoeksvragenlijst.

Conclusie

Het Handboek Groepspsychotherapie is een aanwinst in ons taalgebied, waar de publikaties over groepspsychotherapie jarenlang schaars zijn gebleven. Op initiatief van diverse uitgeverijen is nu een inhaalbeweging op gang gekomen. Van de recente publikaties over groepspsychotherapie is dit handboek het meest ambitieuze. Met meer dan tweehonderd geplande bijdragen mikt de redactie nauwelijks verholen op een status van ‘magnum opus’ van de groepspsychotherapie in de Lage Landen.

De eerste twee jaargangen geven ons waarschijnlijk een goede afspiegeling van de sterke en de zwakke kanten van dit project. Sterk vinden we de coherente eerste delen van het handboek. Hierin breekt de redactie een lans voor de groepspsychotherapie als een aparte modaliteit van psychotherapie. Voor wie Bohn Stafleu van Loghum is met het eigene van de groepspsychotherapie is in een aantal inleidende artikelen voorzien; voor de ervaren groepspsychotherapeut zijn er verdiepende bijdragen, onder meer over techniek. De indeling in vier groepspsychotherapiefamilies biedt het geheel een verdedigbare theoretische onderbouwing en een bepaalde overzichtelijkheid. Eveneens sterk, maar om een andere reden, is het middengedeelte van het handboek. Daar wordt de lezer een volledige staalkaart geboden van wat in de praktijk mogelijk is op het gebied van de groepspsychotherapie. De bijdragen zijn informatief, kort en pragmatisch. Hoewel het handboek in deze delen aan coherentie verliest doordat het niet consequent vasthoudt aan de aanvankelijke indeling in groepspsychotherapiefamilies, wordt dit ruimschoots goedgemaakt door de praktische toepasbaarheid van de artikelen. In de laatste delen wordt deze praktijkgerichtheid verlaten om plaats te maken voor meer encyclopedische kennis. Hier zal de wetenschapper misschien iets van zijn gading vinden; voor de praktizerende groepspsychotherapeut zijn deze hoofdstukken minder relevant.

Voor de ontwikkeling van de groepspsychotherapie in Nederland en Vlaanderen is dit handboek een stimulans. Vanwege de niet geringe aanschafprijs – gemiddeld 200 Hfl./4000 Bfr. per jaargang – zal het werk aanvankelijk slechts tot een sterk geïnteresseerde minderheid van (groeps)psychotherapeuten doordringen. Op de langere termijn maakt het handboek juist door zijn veelzijdigheid een goede kans om ook door een breder publiek in de geestelijke gezondheidszorg gelezen en gewaardeerd te worden. Vooral de inleidende hoofdstukken en de praktisch georiënteerde bijdragen uit het middelste gedeelte lenen zich uitstekend om in diverse opleidingen als literatuur gebruikt te worden. Daarnaast verdient het Handboek Groepspsychotherapie als naslagwerk een plek in iedere zichzelf respecterende bibliotheek.

Literatuur