Het thema van de conferentie was dit jaar ‘Gedragstherapie en haar grensgebieden’. De organisatoren van de conferentie waren erin geslaagd de 450 deelnemers een aantrekkelijk programma te bieden, waarbij zij zich overigens niet al te strikt aan het thema hadden gehouden. De conferentie werd geopend met twee plenaire lezingen van zeer verschillend gehalte.

De eerste inleidende spreker, H.M. Reijzer, hield een lezing over ‘de strijd rond de psychotherapie’, een strijd die net zo oud is als de psychotherapie zelf. In zijn verhaal liet hij op humoristische en soms ook cynische wijze zien hoe psychotherapeuten al meer dan zestig jaar bezig zijn om hun beroep tot een ‘professie’ te maken. De schermutselingen waarmee dit streven gepaard ging, kunnen alle gezien worden als pogingen om een markt te veroveren en zich een plaats te verwerven in de elite van de geestelijke gezondheidszorg. Gevochten werd er onder

andere tegen het ziektemodel van de psychiater; de politiek moest worden overtuigd van het nut van psychotherapie (de betaling diende geregeld te worden) en de klant moest worden gewonnen. Intern was het vooral de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP), die als vertegenwoordiger van ‘het establishment’ de ontwikkelingen in de gaten hield om wildgroei in het vak te voorkomen. Ook daar ging men niet altijd even fijnzinnig te werk, getuige bijvoorbeeld de weinig elegante wijze waarop de Nederlandse Vereniging voor Gestalt–therapie buiten de deur werd gehouden. Enerzijds lijken wij tevreden te kunnen zijn nu de psychotherapie haar plaats binnen de landelijke voorzieningen met redelijk succes heeft weten te bevechten. Anderzijds waarschuwde Reijzer voor een ongebreideld optimisme: verandert de economische wind van richting, dan kan de positie van de psychotherapie worden bedreigd.

De tweede inleidende spreker, W.T.A.M. Everaerd, sprak over de behandeling van seksuele stoornissen. Het therapiemodel van Masters en Johnson, dat al jarenlang toonaangevend is op dit gebied, heeft in de loop der tijd geen wezenlijke veranderingen ondergaan. De spectaculaire resultaten die Masters en Johnson boekten kunnen volgens Everaerd voor een belangrijk deel worden toegeschreven aan selectie van de echtparen die in behandeling kwamen: zij konden doorgaans goed met elkaar communiceren en waren beiden gemotiveerd om aan de seksuele relatie te werken. Bij toepassing van het therapiemodel bij andere groepen die niet aan deze kenmerken voldeden, bleek het succes aanzienlijk geringer. De spreker gaf te kennen weinig optimistisch te zijn over de therapeutische mogelijkheden bij ‘gering seksueel verlangen’ en vroeg zich af of in dit tijdperk soms sprake is van een ‘kwijnende Eros’.

Vervolgens presenteerde hij recente theoretische modellen die in het experimentele onderzoek naar seksueel (dis)functioneren zijn ontwikkeld. Aandacht en andere cognitieve processen staan hierin centraal. De weinig samenhangende bespreking van de modellen van Bancroft, Barlow en Lang en de fragmentarische presentatie van onderzoeksgegevens maakten het moeilijk de aandacht erbij te houden.

De rest van het programma van de conferentie bestond uit symposia en workshops die in verschillende parallelsessies waren georganiseerd. Hieronder wordt een beperkte keuze uit dit aanbod beschreven.

Het symposium ‘Seksuele hulpverlening binnen de gedragstherapie’ werd matig bezocht. Of deze geringe belangstelling nu te maken had met de ‘kwijnende Eros’ waarover Everaerd eerder sprak of niet, de voordrachten hadden meer aandacht verdiend. Seksuele problematiek wordt door hulpverleners onderschat.

N.E. Stam verwees in haar voordracht naar het NISSO–onderzoek van Vroege, waaruit bleek dat voor een derde van de RIAGG–populatie de seksuele problemen het belangrijkste zijn. Toch worden deze, relatief gezien, zeer weinig in de behandeling betrokken. Oorzaken hiervoor zijn de ook bij hulpverleners aanwezige gêne om over seksualiteit te spreken en de veronderstelling van hulpverleners dat hiervoor een specifieke deskundigheid noodzakelijk is. Dat dit laatste niet het geval is, werd door Stam op overtuigende wijze duidelijk gemaakt. Direct sprekend vanuit haar klinische ervaring gaf zij aan hoe aan de hand van de seksuele responscurve over uiteenlopende aspecten van de seksuele relatie kan worden gesproken.

E.T.M. Laan begon haar lezing met vast te stellen dat over de DSM–classificatie ‘gering seksueel verlangen’ weinig bekend is. Uit haar onderzoek naar seksuele opwinding bij vrouwen blijkt dat er weinig samenhang bestaat tussen fysiologische en subjectieve maten voor opwinding. Genitale responsen lijken onwille–

keurig op te treden als een reactie op een sterke seksuele stimulus, ook als de stimulus negatieve emoties oproept en ook als de stimulus geen subjectieve beleving van seksuele opwinding teweegbrengt. Onderzoek naar genitale en subjectieve opwinding bij vrouwen met ‘gering seksueel verlangen’ heeft nog nauwelijks plaatsgevonden. Ook al bepleitte de spreekster meer onderzoek naar de bijdrage van genitale opwinding in de problematiek bij deze groep vrouwen, het lijkt erop dat de stoornis eerder in de subjectieve beleving gezocht moet worden.

De overige voordrachten in dit symposium hadden seksuele disfuncties bij mannen als onderwerp. E. Janssen besprak een psychofysiologisch onderzoeksprotocol dat wordt toegepast als diagnostisch instrument indien uit de anamnese onvoldoende duidelijk wordt in hoeverre psychologische factoren aan de erectiestoornis ten grondslag liggen. Enerzijds wordt met behulp van filmfragmenten en tactiele stimulatie (vibratie) gepoogd een genitale respons te provoceren. Anderzijds wordt onderzocht wat de invloed van neutrale afleiding is op de seksuele opwinding. Validiteitsonderzoek van deze methode, veelbelovend ‘Waking Erectile Assessment’ genoemd, heeft laten zien dat hiermee een bijdrage geleverd kan worden aan de diagnostiek van erectiestoornissen.

G.G.S. van der Schoot sprak vervolgens over de behandeling van psychogene erectiestoornissen. Zij karakteriseerde de behandeling als multimodaal maatwerk, waarbij voorlichting (onder andere het bespreken van seksuele mythen), ontspanning en relationele aspecten belangrijke elementen zijn.

J. van Lankveld ten slotte vertelde over een cognitief–gedragstherapeutische groepsbenadering bij mannen met seksuele disfuncties. Over de effecten ervan bleken nog weinig systematische gegevens beschikbaar.

Het symposium ‘Over klinische gedragstherapie en haar uiterwaarden’ werd georganiseerd door de Kliniek Overwaal ter gelegenheid van haar twintigjarig bestaan. In het symposium werden de grenzen van de klinische gedragstherapie duidelijk overschreden. De vijf lezingen zaten gedegen in elkaar. Toch was het juist die degelijkheid die het de luisteraar moeilijk maakte de aandacht erbij te houden. Er was vooral veel informatie. Speelde hier misschien het feit dat in een aantal gevallen een samenvatting werd gegeven van bijdragen die in eerste instantie waren bedoeld voor de ‘lustrumbundel’ van Overwaal? Het was daarom een aardige geste dit boek na afloop aan alle toehoorders uit te reiken.

M. van der Helm beet de spits af met een interessante bijdrage over weerstandsgedrag bij patiënten met incest–ervaringen. Weerstandsgedrag bij incest–slachtoffers werd inzichtelijk gemaakt aan de hand van een drietal dimensies: vertrouwen–wantrouwen, macht–onmacht en veiligheid–onveiligheid. Misbruikt worden door een vertrouwd persoon veroorzaakt wantrouwen; ook de therapeut zal – als vertrouwd persoon – worden gewantrouwd. De onderwerping aan de therapeutische situatie en aan bepaalde technieken kan door de patiënt worden geassocieerd met misbruik en daardoor weerstand oproepen. Basale veiligheid in het gezin is verbonden geraakt met onveiligheid en isolatie; in therapeutische settings vindt vaak een herhaling plaats van dit fenomeen. Bespreking van bovenstaande mechanismen met de patiënt kan de weerstand verminderen.

De tweede spreker, R.E.O. van Schevikhoven, behandelde een nauw verwant thema, namelijk schuld– en schaamtegevoelens in de behandeling van slachtoffers van incest. Hij gaf een uitgebreide opsomming van de diverse terreinen en onderwerpen die ‘bezet’ zijn door schuld– en schaamtegevoelens. De beleving van dergelijke gevoelens verandert soms spontaan tijdens de behandeling; in andere gevallen moet er expliciet aandacht aan worden besteed, zoals bij lichamelijke opwinding. In de discussie werd opgemerkt dat schuldgevoel als overlevingsmechanisme een belangrijke functie kan hebben, omdat het voor een kind macht en controle impliceert (‘Ik heb het zelf gedaan’).

A.F.M.I. Bekkers vroeg aandacht voor het verschijnsel ‘eenzaamheid’, een weinig onderzocht probleem, dat echter zowel onder patiënten als onder ‘normalen’ zeer frequent voorkomt. Er kan onderscheid worden gemaakt in verschillende vormen van eenzaamheid (primair–secundair, chronisch–situationeel, kwalitatief–kwantitatief) en in oorzaken ervan: vaardigheidstekorten, disfunctionele cogni–

ties, vermijdingsgedrag enzovoort. Behandeling vindt meestal indirect plaats door middel van vaardigheidstraining of cognitieve therapie. ‘Overwaal’ ontwierp een cognitief–gedragstherapeutische groepstraining, die zich specifiek richt op vermindering van eenzaamheid. Sinds juni 1994 wordt het project begeleid met onderzoek. Wellicht dat daar een volgende keer over gerapporteerd kan worden.

Het gebruik van serotonine–heropnameremmers is inmiddels niet meer weg te denken uit de behandeling van ernstige paniek. De presentatie van W.P. Haaijman bood een duidelijk overzicht van de stand van zaken op het gebied van behandelingen met psychofarmaca in combinatie met psychotherapie. Nieuw voor velen was de plaats van de neurochirurgie in de behandeling van post–traumatische stress–stoornis en andere ‘massale angsten’. Nadrukkelijk werd vermeld dat het hierbij niet gaat om de beruchte lobotomieën, dat toepassing slechts plaatsvindt bij patiënten bij wie medicamenteuze behandelingen geen effect hadden en ten slotte dat na de ingreep vaak nog langdurige verwerking van het trauma noodzakelijk is.

In de laatste voordracht liet P.H.J. Diepstraten aan de hand van een aantal vignetten zien hoe tegenweerstand van de therapeut een therapeutisch proces negatief kan beïnvloeden. Naast een zevental ‘hoofdzonden’ die de therapeut in al zijn menselijkheid kan begaan, kwam vooral angst als een belangrijke bron van tegenweerstand naar voren. Is de therapeut zich hiervan niet bewust, dan kan hij samen met de patiënt in een angstvermijdende collusie terechtkomen. Oplossingen voor problemen om met tegen–

weerstand om te gaan werden gezocht in de bekende richting van intervisie, supervisie en leertherapie.

Het symposium ‘Research en klinische praktijk met betrekking tot recovered memories’ ging over de betrouwbaarheid van herinneringen aan traumatische gebeurtenissen, waarvan iemand zegt zich pas tijdens een therapie bewust te zijn geworden. De eerste lezing, van E.R.S. Nijenhuis, was interessant maar door de overdaad aan informatie niet gemakkelijk te volgen. Aan de hand van twee gevalsbeschrijvingen werd aangegeven hoe onder invloed van traumatisering amnesie ontstaat en er vertekeningen plaatsvinden in het geheugen. De normale geheugenprocessen worden tijdens traumatiserende gebeurtenissen verstoord. Zo kunnen door dissociatie parallelle presentaties van gebeurtenissen ontstaan. Naast representaties van de gebeurtenissen als zodanig vormen hiermee geassocieerde ideeën en toevallige associaties in veel gevallen de kern van gedissocieerde geheugens. Over de validiteit van ‘recovered memories’ is volgens Nijenhuis geen uitspraak te doen. Wel blijken documentatie of getuigenverklaringen soms bepaalde herinneringen aan traumatisering te bevestigen. Ook vanuit dit oogpunt is het belangrijk ‘recovered memories’ serieus te nemen.

In het symposium ‘Sociale fobie: onderzoek en behandeling’ kwam behandeling nauwelijks aan bod. Vooral experimenteel onderzoek werd gepresenteerd en er was weinig aandacht voor het transformeren van de onderzoeksresultaten naar de klinische praktijk.

C.J.M.van Velzen vond in een groep van 39 met exposure behandelde sociaal–fobici mét en zónder co–morbide persoonlijkheidsstoornis geen verschil in behandelingseffect. Mits de resultaten in een groter onderzoek gerepliceerd kunnen worden, is dit een bemoedigende uitkomst, die impliceert dat patiënten met persoonlijkheidsstoornissen niet langer uitgesloten behoeven te worden van deze symptoomgerichte behandeling.

P.J. de Jong stelde door middel van experimenteel onderzoek vast dat sociaal–

fobici – zoals verwacht – meer beoordelings– en redeneerfouten maken dan normalen. Gevaarsignalen worden bevestigd en veiligheidssignalen ontkracht. Deze angstbevestigende informatieverwerking bemoeilijkt de extinctie.

S. Mulkens concludeerde daarentegen uit haar onderzoek dat hoog en laag sociaal angstigen niet verschillen in ‘selectieve aandacht’ (‘attentional bias’), gemeten met behulp van een gemodificeerde STROOP–kleurbenoemingstaak. De verklaringen voor deze tegenstrijdige resultaten waren onbevredigend.

S. Bögels liet zien dat de mate van arousal die sociaal–fobici zowel bij negatieve als bij positieve feedback ervaren, het gevolg is van een verhoogde mate van ‘zelfbewustzijn’: men is te veel op zichzelf geconcentreerd en te weinig op de gespreks–

partner of de taak die moet worden verricht. Met behulp van sociale–vaardigheidstraining of cognitieve therapie, waarbij zij in een gedragsexperiment anderen observeren in plaats van zichzelf, kan patiënten worden geleerd de aandacht anders te richten. Dit zou moeten resulteren in angstvermindering. Gevalsstudies wijzen uit dat taakconcentratie–oefeningen inderdaad een effectieve coping–strategie kunnen vormen bij bloosangst.

M. Alberts onderzocht de rol van zelfgerichte aandacht, ‘arousability’ (de neiging om sterke fysiologische reacties te vertonen) en van conditionerende ervaringen bij bloosangst. Uit onderzoek verricht onder 195 studenten van de Rijksuniversiteit Limburg bleek dat bloosangstigen niet vaker traumatische ervaringen, zoals gepest worden vanwege het blozen, rapporteerden dan normalen. Zelfgerichte aandacht en ‘arousability’ bleken juist wel een hoge samenhang te vertonen met bloosangst. Therapeutische beïnvloeding zou plaats kunnen vinden door middel van ‘applied relaxation’ (ter vermindering van de fysiologische reacties) en de eerdergenoemde taakconcentratie–oefeningen.

Sinds kort bestaat binnen de Vereniging voor Gedragstherapie de sectie ‘Bedrijfsgerichte Gedragstherapie’, die met recht een veelbelovend ‘grensgebied’ kan worden genoemd. De sectie hield een symposium over ‘ ARBO–zorg en gedragstherapie’, waarvoor zo veel belangstelling bestond dat naar een grotere zaal moest worden uitgeweken. De verschillende sprekers vroegen aandacht voor de vaak onderschatte rol die werkgebonden factoren spelen bij psychische problemen. Te denken valt aan een hoge werkdruk, conflicten met de leiding, een slechte werksfeer en onzekerheid over behoud van de functie die men heeft. Deze factoren spelen, naast persoonsgebonden factoren, vaak een rol bij ziekteverzuim of

arbeidsongeschiktheid op psychische gronden.

G.E. Heemstra–Hegener sprak over een project bij de ARBO–adviesdienst Rotterdam, waarin aan de interactie van werk– en persoonsgebonden factoren aandacht wordt gegeven. De advisering beperkte zich hierbij niet tot de cliënt, ook de functionarissen op het werk die met het probleem te maken hebben werden hierin betrokken. Werkgebonden problemen zullen zich vooral voordoen bij organisatieveranderingen.

A. de Vos van Steenwijk, gespecialiseerd in het begeleiden van veranderingen in bedrijven, liet zien hoe een gedragstherapeutische benadering, bijvoorbeeld het maken van een functieanalyse van de problematiek, niet alleen toepasbaar is op individueel niveau, maar ook op het niveau van een team of een grotere organisatie.

A. Ras en K.L.E. de Vries rapporteerden hun positieve bevindingen van een stress–reductietraining voor gezinsverzorgsters. Enerzijds werd op individueel niveau geleerd hoe zij werkstress konden voorkomen of ermee om gaan. Anderzijds kregen de leidinggevenden binnen de organisatie adviezen over de aanpak van structurele werkproblemen van de gezinsverzorgsters.

L.J.M. Peute wees er onder meer op dat onze verzekeringsregelgeving psychotherapie beschouwt als een geaccepteerd in–

strument ter voorkoming van arbeidsongeschiktheid en als begeleiding bij de terugkeer in het arbeidsproces. Hij zag voor gedragstherapeuten mogelijkheden op dit nog weinig ontgonnen terrein van de arbeidshulpverlening.

Ook de laatste spreker, H. Koenders, zag een nieuw werkgebied voor gedragstherapeuten in het kader van de recente aanscherping van de wetgeving rond de arbeidsomstandigheden. De werkgever, die nu meer verantwoordelijk wordt gesteld voor veiligheid en gezondheid van zijn werknemers, zal naar verwachting steeds meer een beroep doen op deskundigen om ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid te voorkomen, al was het alleen maar omdat de kosten ervan in toenemende mate voor zijn rekening zullen komen.

Tijdens deze conferentie was er ook aandacht voor indicatiestelling; zo was er een symposium ‘Indicatiestelling en besluitvorming voor psychotherapie’ en een workshop ‘Indicatiestelling door overleg in de praktijk van de RIAGG’. De bijdragen aan het symposium waren nogal verschillend van aard en kwaliteit.

G. Vervaeke en H. Vertommen deden verslag van een onderzoek waaruit onder meer bleek dat gelijkheid tussen therapeut en cliënt leidde tot geringere drop–out. Onder ‘gelijkheid’ werd hierbij verstaan: dezelfde opvattingen over oorzaken van de klachten, voorkeur inzake behandeling, ideeën over gezondheid en beslissingsbevoegdheid over deze zaken.

P.J. van Bragt presenteerde een in zeer algemene termen omschreven onderzoeksvoorstel. Uitgaande van de veronderstelling dat therapievormen verschillen in de mate waarin ‘spanning’ bij patiënten wordt opgewekt en van verschillen in spanningspreferenties bij patiënten, kwam hij tot de hypothese dat indien beide overeenstemmen, een gunstig effect hiervan op de werkalliantie, satisfactie en drop–out kan worden verwacht. Het wachten is op uitvoering van dit onderzoek.

C. Witteman sprak over een interessant onderzoek, waarin zij therapeuten een casus op papier voorlegde met het verzoek hardop denkend tot een indicatiestelling te komen. De analyse van de gegevens leidde tot ontnuchterende conclusies. De therapeuten bleken tot uiteen–

lopende beslissingen te komen, gebaseerd op idiosyncratische selecties van gegevens en interpretaties. Het lijkt erop dat therapeuten al snel een beslissing nemen en vervolgens hiervoor vooral bevestiging zoeken.

Ook de analyse van het beoordelingsproces, zoals door M.R.M. Westenberg en P. Koele gepresenteerd, was interessant. Zij onderzochten hoe behandelaars van alcohol– en drugsverslaafden beoordeelden of patiënten een meer op structuur of een meer op inzicht gerichte behandeling moesten krijgen. Uit hun analyse bleek dat er bij behandelaars van eenzelfde instelling weinig consensus bestond over de cliëntkenmerken die voor deze vraag relevant worden geacht. Bovendien bleek elke behandelaar zijn oordeel op slechts enkele (meestal niet meer dan drie of vier) van de vele cliëntkenmerken te baseren.

Dat ook op beleidsniveau wordt nagedacht over indicatiestelling werd uiteengezet door F. Lemmens, die vertelde hoe binnen het NcGv wordt gewerkt aan een geautomatiseerd protocolsysteem: een computerprogramma waarmee op basis van essentiële kenmerken (aangegeven door een panel van deskundigen) een keuze voor een bepaalde behandeling kan worden gemaakt. Gelet op het gebrek aan consensus onder de deskundigen mag het een geruststelling zijn dat dit geautomatiseerde systeem nog niet bestaat.

Een meer uitgewerkt model voor indicatiestelling werd gepresenteerd in de eerdergenoemde workshop. C. van Audenhove begon met een uiteenzetting van het overlegmodel, waarna medewerkers van de RIAGG–Zuid in Rotterdam en de RIAGG Amsterdam Noord over hun praktijkervaringen met het model spraken. Hoewel over het algemeen positief, zijn deze ervaringen niet alle conform de verwachtingen. Naast een grotere tevredenheid over de intake–procedure en een betere werkalliantie werd vermeld dat de uitval eerder groter dan kleiner is en dat de overstap van intaker naar behandelaar vaker als problematisch wordt ervaren.

De conferentie werd afgesloten met een plenaire ‘past president’s speech', een nieuwe traditie die dit jaar werd ingezet door de voorzitter van de Vereniging die vorig jaar afscheid nam, C.A.L. Hoogduin. Hij besprak het verschijnsel pech en maatschappelijk ongerief, waarbij hij mensen met excessieve pech vergeleek met een zogenaamde ‘downer’, een koe die door de knieën gaat en onder de last van het leven dreigt te bezwijken. Dit veterinaire verschijnsel zal bij weinig toehoorders bekend zijn geweest. Behalve aan het grensgebied tussen diergeneeskunde en gedragstherapie, waarin hij mogelijkheden voor de gedragstherapie zag, besteedde hij ook aandacht aan de dwangneurose, met name aan de relatieve effectiviteit van cognitieve–gedragstherapie versus serotonine–heropnameremmers. Zeker op lange termijn – zijn gehoor wist het eigenlijk al wel – blijkt cognitieve–gedragstherapie superieur. Hierbij stelde Hoogduin overigens wel de kritische vraag hoeveel gedragstherapeuten voldoende ervaring hebben met deze gespecialiseerde behandeling. Voor medicamenteuze behandeling zag hij niettemin wel een plaats. Het geven van medicatie is zeker zinvol zolang er vanwege capaciteitsproblemen nog niet met cognitieve–gedragstherapie kan worden begonnen.

Zoals gezegd kunnen de organisatoren terugzien op een geslaagde conferentie. Het commentaar van verschillende deelnemers op de locatie ervan zal er mede toe hebben geleid dat de gedragstherapeuten elkaar volgend jaar op een zuidelijker plek zullen treffen.