Sinds enkele jaren bestaat het beroep van psychotherapeut. Als men voldaan heeft aan een reeks cursorische eisen, onder leiding heeft geoefend met zichzelf en anderen, getoetst is en betaald heeft, kan een ieder met de vooropleiding psychologie of geneeskunde het certificaat behalen en geregistreerd worden als psychotherapeut. In zijn/haar opleiding maakt de psychotherapeut kennis met een drietal referentiekaders: de psychoanalytische therapie,de gedragstherapie en deRogeriaansepsychotherapie.Een van deze kaders zal zijn/haar hoofdrichting worden. De keuze voor deze drie therapiestromingen zal behalve door persoonlijke voorkeur bij de hoofdopleiders zijn ingegeven door pragmatische overwegingen: over deze drie is al erg veel nagedacht en geschreven en soms ook onderzocht, en de ‘opleideling’ moet een enigszins overzichtelijk leerpakket aangeboden krijgen wil hij niet in de overdaad verdrinken.

De beperking van de opleiding psychotherapie tot deze drie referentiekaders moet echter niet de begrenzing vormen van het psychotherapieveld als geheel; daarmee zouden wellicht werkzame therapiemiddelen vanuit mogelijke andere referentiekaders ongebruikt blijven. ‘Het psychotherapieveld als geheel’ roept de vraag op naar een definitie van psychotherapie. Het woord slaat eigenlijk zowel op het middel als op het onderwerp van behandeling: psychotherapie is de behandeling met psychische middelen van psychische problemen. Volgens deze brede definitie zijn echter een verstandige ouder, pastoraal werker, burgerraadsman, maatschappelijk werker en onderwijzer, om er maar een paar te noemen, ook psychotherapeut. Wat is psychotherapie dan? Als we deze vraag beantwoorden met: de behandeling met psychische middelen van psychische stoornissen , dan wordt daarmee het definitieprobleem verplaatst, want wat is een psychische stoornis? De psycho–

pathologie van de neurosen, het werkterrein bij uitstek voor psychotherapeuten, is als antwoord nogal vaag, vooral waar het de grenzen met de normaliteit betreft. Toch geeft deze toespitsing van psychotherapie gericht op psychische stoornissen een zekere specificerende begrenzing binnen de eerstgenoemde brede definitie.

Psychotherapie: behandeling met psychische middelen van psychische stoornissen. Wat zijn psychische middelen? In feite betreft het alle verbale en non–verbale communicatieve activiteiten waarmee de therapeut bij de patiënt in– en uitwendig gedrag bewerkstelligt dat op korte of langere termijn een afname van de psychische stoornis tot gevolg heeft. Nu worden door fysiotherapeuten bij patiënten met psychische stoornissen aanraakoefeningen toegepast die erop gericht zijn patiënten te leren zich aan een ander toe te vertrouwen en grenzen te leren aanvoelen en aangeven. Volgens deze definitie zouden dergelijke aanraakoefeningen aangemerkt moeten worden als psychotherapie. Noodgedwongen heeft de fysiotherapeut er maar een ander woord voor verzonnen: haptonomie. Volgens deze definitie zouden overigens ook vormen van creatieve en psychomotorische therapie tot de psychotherapie gerekend kunnen worden.

Naast deze behandelvormen die niet als psychotherapie worden gedefinieerd, maar wel als zodanig werkzaam zijn, en in instituten onder de hoed van een behandelplan worden getolereerd, is verder een wilde flora aanwezig van de meest uiteenlopende behandelmethoden die onder het begrip psychische middelen te vangen zijn. In de zaterdagskrant zijn ze te vinden onder de kleine advertenties: Chakra healing, gebedsgenezing, neurolinguïstiek, rapid eye movement desensitisation, paranormale genezing, transcendente meditatie, yoga–oefeningen, de mannen– en de vrouwenzweethut en groepstherapie–weekends op de boerderij.

De keuze van de opleiders voor de drie referentiekaders zal, gezien het voorafgaande, waarschijnlijk van harte worden gesteund door de ziektekostenverzekeraars, die bij het huidige aanbod aan psychotherapievormen al niet weten hoe zij de kosten beheersbaar moeten houden. Dit leidt nu al tot de elitaire situatie waarin degenen die het zelf kunnen betalen psychotherapie kunnen krijgen en anderen vaak niet. Het leidt ook en met name bij psychotherapeuten die geen arts zijn, tot een hongerige, niet zelden zwart werkende beroepsgroep.

Proselieten van de drie geprivilegieerde referentiekaders zijn elkaar, sinds zij in het opleidingspakket zitten, geleidelijk minder smalend gaan bekijken en – vrucht van de brede opleiding – zij willen hier en daar wel eens gebruik maken van elkaars middelen en technieken; men spreekt hierbij graag van eclectisch werken.

En hoewel wederzijdse achting, verzoening en vrede niet positief genoeg gewaardeerd kunnen worden is het de vraag of bovengenoemde neiging om therapieën te vermengen voor de ontwikkeling van het ambacht een vooruitgang betekent. Dit geldt evenzeer voor de introductie van middelen en technieken uit het ‘wild’. Ik denk dat het een gevaarlijke ontwikkeling is als procedures afkomstig uit andere referentiekaders worden toegepast bij patiën–

ten, zonder dat deze een logisch gevolg zijn van een hypothese die vanuit datzelfde referentiekader is geformuleerd.

Orlemans (1984, p. 3) gaf als kernachtige definitie van gedragstherapie: ‘de toepassing van de experimentele leerpsychologie op de klinische praktijk’. Dit impliceert dat de gedragstherapeut/psychotherapeut op de hoogte dient te zijn van gegevenheden van de experimentele leerpsychologie, maar ook dat de therapie als zodanig dient te worden uitgevoerd volgens de regels van een wetenschappelijk experiment. Dat de condities waaronder het klinische experiment zich moet afspelen minder onder controle zijn te brengen dan in een laboratorium, doet aan de opvatting over gedragstherapie als een toegepaste wetenschap, niets af.

De gedragstherapeut concretiseert het probleem; hij stelt een hypothese op waarin de samenhang wordt aangegeven tussen het probleem en probleemonderhoudende factoren; hij formuleert middelen en technieken waarmee probleemonderhoudende factoren worden geëlimineerd of afgezwakt en gebruikt meetinstrumenten om veranderingen te kunnen vaststellen in de mate van het te behandelen probleem. Het effect van de therapie is een toetsing van de opgestelde hypothese.

Nu zal een gedragstherapeut zijn hypothese, uitgaande van zijn referentiekader, formuleren vanuit een leerpsychologisch concept. Ik ben van mening dat de experimentele werkwijze niet alleen in de gedragstherapie, maar ook in andere referentiekaders een uiterst bruikbare werkwijze kan zijn om het effect van het therapeutisch handelen te beoordelen en hypothesen te toetsen.

Wanneer vanuit deze opzet wordt gewerkt, is er ook niets op tegen om middelen en technieken van elders te introduceren, mits deze worden geïnterpreteerd en geformuleerd vanuit één referentiekader en logisch worden toegepast op basis van een hypothese die vanuit dat referentiekader geformuleerd is.

Als het zogenoemde eclectisch werken gemeengoed gaat worden is mijn grote zorg dat psychotherapeuten ertoe kunnen komen om helemaal geen referentiekader meer te hanteren; daarmee verwordt de psychotherapie tot een verzameling technieken waarmee maar wat gedaan wordt. Psychotherapeuten zouden ernaar dienen te streven hun therapeutisch handelen waar mogelijk te grondvesten op wetenschappelijke feiten en uitgangspunten. De hier geschetste werkwijze is daar een uitdrukking van. Met een variant op Orlemans zou de definitie van psychotherapie dan kunnen luiden: ‘de experimentele toepassing van psychische middelen in de klinische praktijk’. Deze werkwijze maakt het tevens mogelijk aan de patiënt duidelijk te maken waarom de therapeut kiest voor een bepaalde behandelstrategie. Dit is geen overbodige luxe nu de mondigheid van de patiënt beseft en erkend wordt.

Ten slotte heeft deze experimentele werkwijze voor de therapeut het voordeel houvast te bieden bij het bepalen van zijn therapiekoers. Immers, wanneer de therapie niet tot een positief resultaat leidt, kan dit uitmonden in een kritische evaluatie van de uitvoering van de behandelstrategie of tot herziening van de hypothese; een positief resultaat kan leiden tot een continuering van het therapiebeleid. Een goede hypothese vormt het roer van het therapieschip.

De officiële erkenning van het beroep van psychotherapeut zou een extra stimulans kunnen vormen voor psychotherapeuten om zich intensiever bezig te gaan houden met de grondslagen van hun werk en met het wetenschappelijk onderzoek ervan. Alleen op deze wijze kan het vak zich verheffen boven een intuïtieve en zweverige trial–and–error werkwijze.

Literatuur