Het is al lang geen controversiële kwestie meer of psychotherapie helpt. Tenminste als we iemand als Rosenthal (1994, p. 131) mogen geloven, die meent dat deze vraag al sinds de eerste meta–analyse afdoende positief is beantwoord. Vragen naar wat dat nu eigenlijk voor psychotherapie is die helpt, naar hoevéél vooruitgang er geboekt wordt en of met eenvoudiger middelen niet hetzelfde of zelfs beter resultaat geboekt kan worden, worden wel therapeutenmasochisme genoemd.
Aan de andere kant zijn er aanwijzingen dat clinici tamelijk rooskleurige opvattingen koesteren over hun praktijk. Het best gedocumenteerd is deze ‘clinician’s illusion' met betrekking tot de gemiddelde duur van de behandeling: therapeuten schatten die consequent te hoog (Vessey, Howard, Lueger, Kächele & Mergenthaler, 1994). In het verlengde daarvan ligt het voor de hand te veronderstellen dat therapeuten te optimistische ideeën hebben zowel over de toestand van de gemiddelde patiënt na therapie als over de mate waarin de verbetering aan die therapie is toe te schrijven. De bevinding uit meta–analyses dat de gemiddelde behandelde persoon er beter aan toe is dan de gemiddelde onbehandelde persoon houdt deze illusies mede in stand.
Het gebruik van de term illusies suggereert dat deze noties inderdaad niet waar zijn. Dat is niet wat hier bedoeld wordt: wel wordt er in dit artikel van uitgegaan dat er onvoldoende ‘harde’ gegevens beschikbaar zijn om zulke opvattingen te ondersteunen. En verder wordt vooral verteld waarom meer relevante informatie zo lastig te verzamelen is.
De stelling dat er nog steeds onvoldoende hard materiaal is om niet–omstreden uitspraken over de effectiviteit van psychotherapie op te baseren, lijkt onhoudbaar als bijvoorbeeld Orlinsky, Grawe en Parks (1994) melding maken van vele duizenden in de laatste jaren verschenen studies. Ook een artikel als dat van Lipsey en Wilson (1993), dat een overzicht en samenvatting van de vele verschenen meta–analyses geeft, lijkt bij oppervlakkige beschouwing een definitief positief oordeel te bevatten. De auteurs stuiten echter op een probleem. Zoals ze zelf stellen (p. 1200) is het totaal aan positieve bevindingen uit meta–analyses zo groot, dat het er op lijkt of alles op het gebied van psychologische interventies wel min of meer werkt. Het argument dat de auteurs gebruiken om aan dat voor serieuze psychotherapie dodelijke oordeel te ontkomen, is niet erg sterk. Ze beweren namelijk dat er alleen maar meta–analyses bestaan gebaseerd op onderzoek naar die behandelingen die goed verankerd zijn in theorie en/of praktijk. Met hetzelfde gemak kan men beweren dat er vooral onderzoek zal bestaan met gemakkelijk onderzoekbare behandelingen, zoals kortdurende, door studenten uitgevoerde interventies, gescoord op betrouwbare maten van Bohn Stafleu van Loghume validiteit.
Als alles werkt valt ook, van welk geliefd theoretisch uitgangspunt dan ook, te construeren dat eigenlijk nooit bewezen is dat specifieke methoden beter werken dan algemene. Zo betogen Stubbs en Bozarth (1994) dat veertig jaar effectonderzoek vooral heeft aangetoond dat de Rogeriaanse therapeut–variabelen niet alleen noodzakelijk, maar toch echt ook wel voldoende zijn.
Zo kan uit de bulk aan effectonderzoek door ieder het zijne geplukt worden. Alleen doet zich dan de vraag voor wat iedereen tot het zijne kan en/of moet rekenen. Als spinfobieën met één lange zitting gedragstherapie verholpen worden, kan iets van deze effectiviteit dan afstralen op, laten we zeggen, psychotherapeutische dagbehandeling op psychodynamische grondslag met criminele adolescenten? Als cognitieve therapie angststoornissen weet te verminderen (voor sommigen aanzienlijk, voor anderen helemaal niet, of voor bijna allemaal aardig) zegt dat dan iets over cognitieve therapie voor angst met depressie?
Daar komt bij dat, wanneer er wat nauwkeuriger naar de voornaamste studies van de best onderzochte combinaties van therapie en stoornis wordt gekeken (Schagen, 1994, pp. 20 e.v.) de vraagtekens zich als het ware opdringen.
In de praktijk van de psychotherapie hoeft men zich weinig zorgen te maken over bovenstaande kanttekeningen bij het effectonderzoek: de praktijk is toch heel anders en mogelijk veel beter (Persons, 1991). Want als onder zulke merkwaardige beperkende condities als in het laboratorium al effect kan worden aangetoond, dan zal dat bij optimale praktijkvoering zeker het geval zijn. De externe invaliditeit is dan eerder een pré (Mook, 1983). Speer (1994) daarentegen beweert dat de onbewezen externe validiteit wel degelijk een probleem vormt, in het bijzonder bij het verkrijgen van politieke steun voor therapie. Ook Bergin en Garfield (1994) laten zich in het slothoofdstuk van de vierde en voor hen laatste editie van hun handboek uit over de relatie tussen therapie in onderzoek en therapie in de praktijk. Zij menen dat de waarde in onderzoek moet worden aangetoond en niet in de dagelijkse praktijk omdat daar nog wel eens middelmatig gewerkt zou kunnen worden. Zij zien evaluatie van de praktijk niet als een voor psychotherapie faire toetsing maar eerder als een weerspiegeling van gebrekkige opleidingen en gebrek aan kwaliteitscontrole. Dawes (1994) gaat nog een stapje verder. Hij zegt (p. 74) dat veel van het ook recent gepubliceerde effectonderzoek vele jaren geleden is geïnitieerd en dat de huidige opleiding tot therapeut van zoveel mindere kwaliteit is dat er nu meer slechte therapeuten rondlopen dan tien, twintig jaar geleden. Maar dat is in Amerika.
Dezelfde Speer, zojuist geciteerd in verband met het duidelijk maken van het belang van psychotherapie aan de politiek, hamert op nog een ander punt. Hij meent dat het nog steeds niet gelukt is aan leken uit te leggen wat de in meta–analyses gevonden verschillen nu eigenlijk betekenen. Stellen dat de gemiddelde persoon die psychotherapie krijgt aan het eind van de behandeling beter af is dan tachtig procent van mensen met vergelijkbare klachten die geen behandeling krijgen, is verre van inzichtelijk. Wat moet een leek–politicus daarmee? Andere wijzen van weergave (Schagen, 1994, pp. 57–58) leveren weer andere onduidelijkheden. Waarbij een extra probleem gevormd wordt door de te kiezen vergelijkingsgroep. Geen behandeling is toch echt te gemakkelijk. Maar zodra er meer in de controleconditie gestopt wordt dat op een begin van behandeling lijkt, wordt het problematischer verschillen aan te tonen. (Hoewel dat nog een heilige opgave lijkt vergeleken bij het voornemen de equivalentie van twee aanpakken aan te tonen, vergelijk Rogers, Howard & Vessey, 1993.)
Afgezien van methodologische en anderszins banale knelpunten lijkt de vraag die opkomt, na de constatering dat psychotherapie werkt, te zijn: ‘Vergeleken met wat?’. McNeilly en Howard (1991) bogen zich, veertig jaar na dato, nog maar eens over Eysencks zogenaamd onbehandelde patiënten en constateerden dat die dan misschien wel beter werden, maar dat dat toch wel behoorlijk lang duurde. Een plausibele controleconditie zou gevormd kunnen worden door een voor de patiënt geloofwaardige maar theoretisch gezien onwerkzame techniek, bijvoorbeeld systematische desensitisatie. Alleen zou die dan wel uitgevoerd moeten worden door therapeuten die zelf nog niet zo overtuigd zijn van die onwerkzaamheid. Als zo'n onderzoek wordt uitgevoerd, blijkt dat die controlegroep het weer (te) goed doet (Schagen, 1994, p.24). Deze vervelende bijkomstigheid deed zich soms ook al voor bij een te veel gekoesterde wachtlijst, maar voor de professionele therapie is de uit niet–professionele therapeuten bestaande controleconditie misschien wel het ergst. Christensen en Jacobson (1994), die nog eens een keer nauwkeurig de al tamelijk lange (review–)geschiedenis van de paraprofessionals in kaart brachten, concludeerden dat er eerder behoefte is aan verder vergelijkend onderzoek tussen hoog– en laag–opgeleide therapeuten dan tussen professionele therapeuten onderling. Het aan leken weggeven – in literatuur, voor zelfhulp – van bepaalde behandelwijzen voor nader te bepalen problemen is in hun ogen gewenst opdat een ieder die hulp nodig heeft die ook krijgt. Dit zijn mogelijk in Amerika belangrijker overwegingen dan hier, maar wat niet is kan komen.
Hier is wel van belang de vaak naast de geïnstitutionaliseerde geestelijke gezondheidszorg opererende psycho–educatie die bijvoorbeeld door het Kruiswerk wordt verzorgd. Ook zou het interessant kunnen zijn na te gaan wat de meerwaarde van psychotherapie is in vergelijking met de minder kostende eerstelijnspsychologenzorg.
Prospectief onderzoek, waarbij via randomisatie de patiënten aan de ene of aan de andere conditie worden toegewezen is in deze schaars. Als er al wordt nagedacht over zo'n vergelijking, dan toch eerder in de vorm van een ‘ex post facto matching’–onderzoek dan in de vorm van een experiment. Aan dat soort werk kleven echter zo veel bezwaren dat interpretaties al op voorhand als dubieus beschouwd zullen worden (Schagen, 1983, p. 126). Zo zal matching op de ene variabele al gauw systematische ‘unmatching’ op een andere met zich brengen. Een vergelijking tussen psychotherapie door echte therapeuten en een plausibele controleconditie om voor bepaalde diagnosecategorieën de meerwaarde van psychotherapie te bewijzen lijkt zo gek nog niet. Het is onwaarschijnlijk dat zulk onderzoek er snel komt, nog afgezien van de mogelijk geringe wetenschappelijke waarde.
Zodra men immers als onderzoeker stappen neemt die lijken op het maken van onderzoeksprotocollen, komt de concrete vraag hoe toestemming te verwerven van goed geïnformeerde patiënten. De uiteenzetting dat er twee behandelingen zijn, één uitgevoerd door een hoog–opgeleide, behoorlijk betaalde en erkende psychotherapeut en een andere, uitgevoerd door een pas afgestudeerde beginneling die daar een banenpool–aanstelling voor heeft, gevolgd door het verzoek in te stemmen met een toewijzing at random aan één van beide condities (‘misschien wilt u zelf even een gulden opgooien?’) zal wellicht niet tot veel instemming leiden. Het inkleden van zo'n verzoek met een betoog over het belang van het onderzoek en over de verwachting dat er geen schade berokkend zal worden betekent al heel snel het balanceren op de rand van wat verantwoord is. Rothman en Michels (1994) betoogden onlangs dat, als je als onderzoeker reden hebt om aan te nemen dat de therapie die je wilt vergelijken met een placebo–achtige benadering, wel werkt, het onethisch is om zelfs maar aan zo'n onderzoek te beginnen. Toestemming van een patiënt is geen vrijbrief voor een onderzoeker. Zo moet de controleconditie plausibeler zijn naarmate aan de experimentele conditie meer a priori–waarde wordt toegekend.
Het informeren van de patiënt in spe is overigens niet alleen voor de therapie–onderzoeker iets om zich het hoofd over te breken. De Stichting Kwaliteitsbewaking stelt voor een model–informatiefolder te ontwikkelen waarin de therapeut zijn potentiële cliënten inlicht over de te verwachten gang van zaken (Beijaert, 1994). Zodra die informatie echter meer in de richting gaat van een echte bijsluiter, krijgt het geven van inlichtingen meer masochistische trekjes (Handelsman & Galvin, 1988).
Als het doel van interventies is de werknemer weer aan het werk te krijgen, is de beunhazende arbeids– en organisatie–deskundige bij een Arbo–dienst misschien wel effectiever dan een psychotherapeut die verder kijkt dan het arbeidsleven lang is. Als het doel van therapie is de te hoge medische consumptie terug te dringen, is de in nauw overleg met een huisarts opererende eerstelijnspsycholoog misschien wel effectiever dan een psychotherapeut die zich op het neurotische conflict concentreert. Nu zal noch werkhervatting noch vermindering van medische consumptie het enige doel van een psychologische interventie zijn. Maar zeker bij gebrek aan andere, harde, uitkomstmaten kunnen dit soort maatschappelijk relevante zaken een belangrijk uitkomstcriterium worden. In een model–informatiefolder zal de psychotherapeut de mogelijke behandelwijzen door anderen dan door een gekwalificeerde psychotherapeut verstrekt niet uit en te na hoeven te vermelden, al vinden bovengenoemde Handelsman en Galvin dat dat wel zou moeten. De verwijzer zou echter wel van de alternatieven op de hoogte moeten zijn. Gezien de geringe hoeveelheid onderzoek waarin de effectiviteit van psychotherapie is vergeleken met andere, goedkopere en op het eerste gezicht plausibele interventies, blijven de voorkeur en de toevallige kennis van bijvoorbeeld een huisarts een grote rol spelen. Bovendien is het niet erg waarschijnlijk, om eerder genoemde redenen, dat in de lacunes in de kennis op afzienbare termijn zal worden voorzien.
Ook de keuze binnen het psychotherapeutisch/psychiatrisch complex is niet eenduidig. Elliott, Stiles en Shapiro (1993) schetsen de mogelijke alternatieven bij klinische depressie in multiple–choice–vorm (pp. 474–475), en constateren dat een adequate wetenschappelijk basis om aanbevelingen op te baseren ontbreekt. Zij menen dat het het meest verantwoord is om naar díe therapeut te verwijzen van wie bekend is dat hij of zij het over het algemeen goed doet met depressieve patiënten, ongeacht de therapievorm die hij of zij beoefent. Deze richtlijn wordt in vakkringen waarschijnlijk het meest gevolgd (Schagen, 1994). Wel wordt dan het ene probleem voor het andere ingeruild. Zoals Dawes (1994), die min of meer hetzelfde advies geeft, zegt: ‘Als je gesprekshulp zoekt, kies dan iemand die empathisch is. Ongelukkigerwijze heb ik geen goed advies hoe te beoordelen of iemand empathisch is voordat je iemand goed hebt leren kennen.’
Vanuit de vaststelling dat psychotherapie werkt is het nog een hele reis om een idee te krijgen over hoe goed psychotherapie werkt, hoeveel beter psychotherapie werkt dan iets anders en wat, en vooral wie, het beste zal zijn voor de kennis met problemen. Een antwoord op deze vragen is niet eenvoudig te geven. Maar gelukkig worden ze niet gesteld.
