Uit verschillende onderzoeksgegevens blijkt dat psychotherapeuten een aantal indicatiestellingsvragen systematisch niet (of op zijn minst niet systematisch) aan bod laten komen. Bijvoorbeeld of psychotherapie bij een cliënt die er wel degelijk voor in aanmerking komt, wel de beste manier is om aan de problemen te werken. Of een cliënt die geschikt is voor wat men zelf te bieden heeft, toch niet beter zou kunnen worden geholpen door een collega, in een andere setting of via een ander dan het eigen referentiekader. Aanwijzingen voor deze stelling vinden we in cijfermateriaal van de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg. Hieruit blijkt bijvoorbeeld dat cliënten door de secretaresse van het centrum bij hun aanmelding worden toegewezen aan een therapeut en daarna zelden of nooit nog eens intern of extern verwezen worden, hoewel dit tot de mogelijkheden behoort (Breda & Van Regenmortel, 1988, De Prijcker, 1990).

Dit heeft een aantal problematische kanten. In de eerste plaats is het aantal cliënten dat een behandeling in een vroeg stadium afbreekt over het algemeen vrij hoog (Garfield, 1994). Verder blijkt het vroegtijdig afbreken van de behandeling soms verband te houden met een gebrek aan overeenstemming tussen de noden en wensen van de cliënt enerzijds en het aanbod anderzijds (Goldstein, 1962; Ducro, Beal & George, 1979). Dit hoeft geen verwondering te wekken: vele verwijzingen vinden eerder plaats op grond van voorkeuren en routines van de verwijzer, zoals het bestaan van een samenwerkingsverband, dan op grond van een analyse van de kenmerken van de individuele cliënt. De probleemdefiniëring bij de intake wordt voorts in de praktijk vaak sterk gekleurd door het therapeutisch kader van de therapeut die – toevallig – de intake doet (Vertommen, 1982). Dit belemmert een reëel besluitvormingsproces waarin alternatieve kaders van de problematiek worden geformuleerd en waarbij verschillende manieren om tot verandering te komen als beslissingsalternatieven naar voren worden geschoven.

Voor deze gang van zaken kunnen verschillende verklaringen worden gegeven. Zo beschreef Leuzinger in 1981 het gebrek aan transparantie in de besluitvorming bij indicatiestelling als een uiting van ‘collectieve weerstand’ van therapeuten. Bij gebrek aan een eenheidskader bij indicatiestelling, zouden zij terugvallen op probleemdefiniëringen en therapievoorstellen uit het eigen denkkader. Op deze manier worden ze niet geconfronteerd met hun gebrek aan kennis van andere dan het eigen referentiekader en dus ook niet met hun gebrek aan deskundigheid bij het uitvoeren van een indicatiestelling waarbij voorstellen uit verschillende kaders als gelijkwaardige alternatieven worden overwogen.

Door het toenemende eclecticisme ontwikkelt een meerderheid van de psychotherapeuten een persoonlijke mix van therapeutische technieken en strategieën. Dit brengt met zich mee dat therapeuten nu beter zijn uitgerust om hun aanbod van strategieën en technieken aan te passen aan de cliënten. Zo'n twintig jaar geleden moesten therapeuten het nog met één enkel kader en een beperkt arsenaal technieken doen.

Aan de indicatiestellingsvragen als ‘professionele hulp of niet?’, ‘psychotherapie of een andere vorm van professionele hulpverlening?’ en voor de vragen over de persoon van de therapeut en de setting verandert door een eclecticische opstelling echter niet veel.

Het valt tevens te betwijfelen of een psychotherapeut zich deze (indicatiestellings)vragen wel zal stellen. Men kent immers zijn eigen aanbod het best en daarvoor heeft men ook een uitgesproken voorkeur. Ook de psychotherapie–literatuur bevestigt de gedachte dat men vanuit het eigen kader vrijwel alle doelgroepen en probleemgebieden kan bedienen. (Goldstein sprak in 1969 in dit verband over de ‘one true light assumption’.) Daarbij komt dat een relativerende opstelling ten aanzien van de eigen benadering haaks staat op een psychotherapeutische houding die nu juist ‘geloof en hoop in genezing of verandering door het eigen therapie–aanbod’ uitstraalt. Toch is dit een centrale werkzame factor in alle therapeutische benaderingen. Een soepel en relativerend overwegen van alternatieven voor de eigen school ligt dan ook niet voor de hand.

Kortom, psychotherapeuten lijken over het algemeen maar zeer fragmentair aan indicatiestelling te doen en hier hebben ze vanuit hun eigen gezichtspunt ook goede redenen voor.

Toch is een deskundige en grondige indicatiestelling voorafgaand aan psychotherapie heel goed verdedigbaar. Vooral ter voorkoming van mislukte en afgebroken therapieën en het mogelijke negatieve effect hiervan op de cliënt. Ook op grond van efficiëntie–overwegingen is een indicatiestellingsfase, waarin alle indicatiestellingsvragen expliciet aan bod komen, noodzakelijk.

Het excuus van Leuzinger dat psychotherapeuten geen indicatiestelling kunnen uitvoeren, omdat er geen of onvoldoende wetenschappelijk onderbouwde criteria bestaan, gaat vandaag de dag niet meer op. Deze criteria zijn er wel degelijk. Ik ga ze nu toelichten.

Al in de jaren zestig werd onder anderen door Frank (1961/1973), Goldstein (Goldstein, Heller & Sechrest, 1966), en Strong (1968) de gedachte van een eenheidskader voor psychotherapie gelanceerd: psychotherapie als een interactioneel of sociaal beïnvloedingsproces tussen cliënt en psychotherapeut. Wetmatigheden over interactionele beïnvloeding, in de sociale psychologie onderzocht, zouden ten grondslag liggen aan of hun toepassing vinden in psychotherapeutische verandering. [Bijvoorbeeld de reactantietheorie (Brehm, 1966) en de cognitieve dissonantietheorie (Festinger, 1957)].

Het effect van psychotherapie zou in belangrijke mate worden bepaald door werkzame factoren die in alle vormen van psychotherapie te vinden zijn, zoals: hoop geven op verandering, de geloofwaardigheid van de therapeutische rationale en techniek, de intense therapeutische relatie, succeservaringen en emotionele arousal. Dat specifieke therapeutische effecten door de jaren heen zo moeilijk aantoonbaar bleven, is voor vele onderzoekers een belangrijk argument geweest in de richting van (dit soort van) psychotherapie–integratie.

Voor de wetenschappelijke onderbouwing van indicatiestelling is het onderzoek dat de laatste jaren vanuit deze sociaal–psychologische invalshoek werd gerealiseerd erg belangrijk. Cruciaal voor de ontwikkeling van het denken over indicatiestelling is een eenheidskader voor psychotherapie. Een meta–theorie die de kloof tussen de verschillende therapeutische referentiekaders overbrugt, waarin ruimte is voor gemeenschappelijke factoren in de werking van psychotherapie, maar ook voor specifieke indicatiecriteria voor therapeutische technieken en procedures, en, ten slotte, vanwaaruit onderzoek op het gebied van indicatiestelling kan worden verricht.

Dit eenheidsmodel verschilt van de therapeutische referentiekaders in die zin dat het accent niet ligt op een verklaring voor het ‘disfunctioneren’ of voor de psychopathologie. Deze theorie biedt inzicht in de aard van de interpersoonlijke processen die verandering bevorderen of verhinderen. En het is bij uitstek dit soort theorie dat bij indicatiestelling het meest nodig is. Het persoonlijke referentiekader van de therapeut speelt hierin ook een rol, doordat aan cliënten een verklaring wordt geboden voor hun klachten en problemen. Van hieruit worden therapiedoelen geformuleerd en worden interventies bepaald. Maar niet zozeer de inhoud van de therapeutische rationale en technieken als wel hun functie in het veranderingsproces staat centraal. En dit zou nu juist een universeel proces zijn.

Voor de indicatiestelling betekent dit dat meerdere wegen naar Rome leiden. De beste keuze is dan de weg die compatibel is met de visie van de cliënt en de aanpak die zijn geloof in verandering maximaal stimuleert.

In het werk van Larry Beutler en zijn medewerkers wordt meer inzichtelijk gemaakt wat deze compatibiliteit tussen cliënt en therapeut kan inhouden (Beutler & Clarkin, 1990; Beutler & Consoli, 1992; Beutler & Hodgson, 1993). Via een uitgebreide en grondige studie van psychotherapie–onderzoek komt Beutler tot een aantal uitspraken of richtlijnen voor het ‘matchen’ van therapeut en cliënt. Hij onderscheidt hierbij criteria die betrekking hebben op het tot stand komen van een therapeutische alliantie of werkrelatie en criteria voor de keuze van therapeutische procedures.

Therapeutische alliantie Op het vlak van de demografische kenmerken (leeftijd, geslacht, sociaal–economische status, etnische groep) zou de gepercipieerde gelijkenis tussen cliënt en therapeut bevorderlijk zijn voor een positieve werkalliantie in de beginfase van psychotherapie. Vroegtijdige uitval zou hierdoor worden gereduceerd. Er werd echter geen effect gevonden op het behandelingsresultaat.

Uit onderzoek is duidelijk naar voren gekomen dat de compatibiliteit tussen cliënt en therapeut in interpersoonlijke gedragsstijlinvloed heeft op het behandelingsresultaat.

De behoefte aan interpersoonlijke hechting en affiliatie is een domein waarbinnen ‘matching’ wenselijk is. Personen die in hun relaties vriendschap, afhankelijkheid, verbondenheid, en saamhorigheid nastreven, vormen de ene pool van deze dimensie. Hiertegenover staan personen die individualiteit, onafhankelijkheid en autonomie nastreven. In psychotherapie zouden vooral verschillen tussen cliënt en therapeut op de dimensie afhankelijkheid–autonomie bevorderlijk zijn voor de therapeutische alliantie.

Ook het onderzoek naar waarden, opvattingen en attitudes heeft geleid tot gefundeerde uitspraken over matching van therapeut en cliënt. Op grote schaal is vastgesteld dat cliënten die de opvattingen, waarden en attitudes van de therapeut in de loop van het therapeutisch proces overnemen, vaker een positief resultaat bereiken dan cliënten die niet van opvattingen en waarden veranderen of die meer gaan verschillen van de therapeut. In een aantal studies is aangetoond dat dit convergentieproces wordt bevorderd door de ongelijkheid van cliënt en therapeut direct bij aanvang (‘initiële dissimilariteit’, Beutler, Johnson, Neville, Elkins & Jobe (1975); Beutler & Consoli, 1992).

Deze onderzoeksgegevens kunnen worden begrepen vanuit de cognitieve dissonantietheorie (Festinger, 1956). Gelijkenis in achtergrond is bepalend voor de positieve waardering en het vertrouwen in de therapeut, wat vooral in de beginfase van de therapie een rol speelt.

Het verschil in visie is bepalend voor de veranderingen die zich in de loop van de therapie voordoen via de cognitieve dissonantie die ontstaat naar aanleiding van de therapeutische interventies en via emotionele arousal.

Therapeutische procedures Niet alleen over de compatibiliteit van therapeut en cliënt ontwikkelde Beutler nieuwe inzichten, maar ook over de keuze van therapeutische strategieën en technieken. Op basis van onderzoek en van

literatuurstudie werd een aantal kenmerken van patiënten gedestilleerd dat over de therapeutische kaders heen een bruikbare basis biedt voor matching. Bijvoorbeeld: de ernst en de complexiteit van het probleem, de coping–stijl en het reactantieniveau. Daarnaast is een aantal dimensies vastgesteld waarop therapeuten wat therapeutische procedures betreft van elkaar kunnen verschillen, zoals breedte van doelstellingen, niveau van belevingsgerichtheid, directiviteit van de therapeut en voorkeur voor het werken met materiaal van binnen of van buiten de sessie.

Het bieden van een volledig overzicht van deze bevindingen is niet de bedoeling van dit artikel. De inhoud van deze indicatiecriteria is overigens ook niet nieuw. Wél nieuw is dat deze criteria vanuit een eenheidskader en op basis van zeer veel onderzoek werden geformuleerd. Dit biedt de mogelijkheid tot indicatiestelling over de scholen heen. En juist op dit laatste punt is er veel veranderd: vijftien jaar geleden was dit soort onderzoek en literatuur nog niet beschikbaar. Toen was er slechts de keuze tussen schoolgebonden psychotherapie–literatuur enerzijds en anderzijds onderzoek naar sociale beïnvloeding dat plaatsvond in de ‘ivoren toren’ van universitaire onderzoeksinstituten en dat weinig of niets te maken had met de praktijk van de psychotherapie. (Toch beweerde men dat er wel degelijk toepassingsmogelijkheden waren.)

Meer nog dan de beslisregels voor indicatiestelling is de vraag van belang hoe deze variabelen in het beslissingsproces aan bod moeten komen. In onderzoek dat in het Centrum voor Klinische Psychodiagnostiek te Leuven (Van Audenhove & Vertommen, 1984, Vertommen & Van Audenhove, 1989) wordt uitgevoerd staat het besluitvormingsproces bij indicatiestelling als zodanig centraal. Op basis van dit onderzoek pleiten we voor indicatiestelling waarin vier kernprincipes tot uiting komen: als vertrekpunt grondig onderzoek naar het perspectief van de cliënt; het informeren van de cliënt; besluitvorming via overleg tussen cliënt en clinicus en de eindbeslissing als gezamenlijke keuze van de cliënt en de intaker of verwijzer.

Als vertrekpunt voor indicatiestelling kiezen we voor een grondige exploratie van het perspectief van de cliënt. Hiermee wordt bedoeld: de visie van de cliënt op zijn klachten, problemen en attributies, zijn therapiedoelen, zijn hulpvraag, en hoe hij aan verandering wenst te werken.

Het cliëntperspectief is een ideale basis bij indicatiestelling omdat dit de mogelijkheid biedt de visie van de cliënt te onderzoeken terwijl niet onmiddellijk een vertaling in een therapeutisch denkkader plaatsvindt. Bovendien biedt het al een eerste inzicht in de visies op klachten, problemen, therapiedoelen en strategieën die voor de cliënt aanvaardbaar en geloofwaardig zijn (Vervaeke & Vertommen, 1993).

Wil een cliënt zijn hulpvraag kunnen uiten, dan is het nodig dat hij informatie krijgt over wat de mogelijkheden zijn. Dit kan op verschillende manieren. Bijvoorbeeld in de vorm van brochures of hand–outs. Veel informatie kan in het gesprek met de cliënt zelf worden geboden, in overeenstemming met diens noden en vragen. De informatie kan gaan over allerlei onderwerpen: het verloop en ontstaan van probleemsituaties, oplossingen of veranderingsmethoden, verschillende vormen van hulpverlening, organisatieniveaus waarbinnen de hulpverlening kan plaatsvinden, specifieke fenomenen in de therapie zoals weerstand, overdracht en therapiebeëindiging. Informatieve interventies hebben tot doel een uitgangspunt te bieden voor overleg dat later volgt. Door de cliënt te informeren over het verloop van psychotherapie worden tevens eventuele verwachtingen die strijdig zijn met de werkelijkheid gecorrigeerd of uit de wereld geholpen.

Het spreekt vanzelf dat de informatie die een cliënt wordt gegeven niet de kleur van slechts één enkel denkkader mag dragen, maar dat aangegeven moet worden hoe hulpverleners zoal te werk kunnen gaan. Voorbeelden van interventies zijn: ‘sommige hulpverleners zullen uw klachten vooral bekijken vanuit uw relatie met uw partner, terwijl andere hulpverleners eerder zullen ingaan op de wortels van uw probleem in vroegkinderlijke belevingen en in uw jeugd’.

De besluitvorming bij indicatiestelling kan het best worden gezien als onderhandeling of overleg tussen cliënt en hulpverlener. Het overleg bestaat hierin dat de visie van de cliënt niet alleen beluisterd en geëxploreerd wordt, maar dat die ook kritisch bevraagd wordt. De cliënt wordt hierbij geconfronteerd met de consequenties van zijn keuzes en de clinicus oppert alternatieve mogelijkheden. De standpunten en voorkeuren van de cliënt worden hierbij dus getoetst aan de standpunten en inzichten van de therapeut/indicatiesteller. Dit houdt een pleidooi in voor een systematische analyse van de voorkeuren en standpunten van de cliënt wat betreft de verschillende indicatiestellingsvragen: wel of geen professionele hulp, wel of geen psychotherapie, welke setting, welke werkvorm, welke vertaling van het probleem is op dit moment aanvaardbaar, de persoon van de therapeut, en praktische aspecten zoals duur, financiën en wachtlijst.

Elke voorkeur van de cliënt wordt kritisch bekeken en in verband gebracht met aspecten van zijn probleemsituatie en daarna worden alternatieve visies geformuleerd. Zoals eerder gesteld, is bij de keuze van een therapie meestal meer dan een mogelijkheid zinvol en haalbaar. Door de voorkeuren van de cliënt bespreekbaar te maken, kunnen relatieve voordelen en nadelen van bepaalde keuzes aan bod komen en besproken worden.

Gedurende het overleg wordt duidelijk welke visies op de problemen, welke therapiedoelen, welke methoden voor de cliënt aanvaardbaar en geloofwaardig zijn en welke niet. De clinicus dient hierbij verder te kijken dan ‘zijn neus lang’ is. Keuzes van de cliënt die vermijding van wezenlijke aspecten van het probleem inhouden worden bevraagd en het feit dat deze elementen een rol kunnen spelen wordt met de cliënt besproken. Bij een vermoeden van incest–ervaringen bijvoorbeeld zal de intaker in het overleg inbrengen dat traumatische belevingen in de jeugd mogelijk een cruciale rol kunnen spelen in de huidige problemen. Dit zou kunnen betekenen dat het best gekozen kan worden voor een therapievorm waarin dergelijke ervaringen na verloop van tijd kunnen worden geëxploreerd en verwerkt.

Dit verloopt niet zonder conflicten, integendeel; maar het is ook juist de bedoeling de wensen en voorkeuren van de cliënt die niet leiden tot haalbare keuzes, in het overleg te bespreken. Dit vereist ook een heel specifiek klimaat. Het overleg dient een coöperatief karakter te hebben, waarbij therapeut en cliënt als gezamenlijk doel hebben: het nemen van een goede beslissing. De informatie van beide deelnemers wordt op grond van gelijkwaardigheid behandeld. Toch heeft elk van beide partijen een eigen inbreng in het overleg. De cliënt heeft zijn eigen perspectief op klachten, problemen en therapiedoelen en op hulpvragen. De indicator heeft theoretische en praktische kennis over indicatiestelling, over psychotherapie en over psychische moeilijkheden. Zijn expert–oordeel plaatst hij tegenover het perspectief van de cliënt. Het klimaat dient een vorm van veiligheid te bieden waarin beide partijen elkaars standpunt kritisch durven bevragen en ter discussie stellen. In een geslaagd overleg komt men tot een besluit waarmee beide partijen het eens zijn. De clinicus mag de keuze van de cliënt slechts accepteren en ondersteunen wanneer hij hierin zelf gelooft, uitgaande van wat – volgens zijn oordeel als deskundige – haalbaar is. Een geslaagd overleg mondt uit in een profiel van de hulpverlening die de cliënt wenst en nodig heeft.

Een laatste kernaspect is de eigen keuze door de cliënt van een concrete hulpverlener of hulpverleningsvorm. Hiermee wordt niet bedoeld dat de cliënt de vrije keuze heeft. Wel worden door de indicator verschillende concrete therapeuten of therapeutische centra voorgesteld die bij het profiel aansluiten. Meestal zijn er verschillende mogelijkheden, zoals opname in kliniek A of B of psychotherapie bij een mannelijke of vrouwelijke psycho–

therapeut. Tussen die mogelijkheden kan de cliënt vaak best zelf een eigen keuze maken.

De eindkeuze overlaten aan de cliënt heeft meerdere voordelen. Niet alleen zijn er onderzoeksgegevens waaruit blijkt dat therapieën die door de cliënt zelf gekozen zijn, effectiever zijn dan therapieën waarbij de cliënt geen vrije keuze heeft gehad (Liem, 1975, Tracey, 1993). Door de eindkeuze aan de cliënt zelf over te laten pretendeert men als hulpverlener niet over een deskundigheid te beschikken die men in feite niet bezit: de keuze tussen verschillende, gelijkwaardige therapie–alternatieven kan niet gemaakt worden op basis van een expert–oordeel.

Ten slotte kan een cliënt door een eigen keuze te maken ook in de uiteindelijke beslissing kiezen voor die mogelijkheid waar hij het meeste van verwacht en juist dit is een zeer belangrijke werkzame factor in elk therapeutisch proces.

Onze onderzoeksgegevens tonen aan dat ‘indicatiestelling door overleg’ een reductie van vroegtijdige uitval tot gevolg heeft en leidt tot een grotere betrokkenheid en tevredenheid bij de cliënten en ook nog tot een grotere beslissingszekerheid en tevredenheid bij de intaker. De werkrelatie tussen cliënt en hulpverlener wordt door een intake op basis van deze principes in positieve zin beïnvloed (Van Audenhove & Vertommen, 1987). De ontwikkelde methoden worden momenteel toegepast en verder onderzocht in nieuwe settings in Vlaanderen en Nederland (Hamelinck, Goris, Vertommen & Nys, 1992; De Waard & Wiesenekker, 1992; Bakker & Van Den Bogaert, 1993). Hiermee werd een begin gemaakt voor de ontwikkeling van een intake–strategie die mogelijk een oplossing inhoudt van de genoemde knelpunten in de praktijk van intake en indicatiestelling. Een meer cliënt– en probleemgerichte aanpak in de intake–fase wordt hierdoor bewerkstelligd. De benadering komt tevens tegemoet aan patiëntenrechten, informed–consent en waarden in de hulpverlening, zonder dat daardoor afstand wordt gedaan van de specifieke deskundigheid van de hulpverleners.

Indicatiestelling door overleg kan ook leiden tot een efficiëntere aanpak van de intake–fase. Een systematisch bespreken van alternatieven voor professionele hulp, impliceert – indien dit vakkundig gebeurt – dat een cliënt niet meer automatisch in het hulpverleningscircuit terechtkomt en dat men naast het eigen aanbod ook alternatieve mogelijkheden op het vlak van professionele hulp overweegt. Kortom: men bezint eer men begint.

Toch loopt de toepassing van de geschetste inzichten in de praktijk niet steeds van een leien dakje. Ter verduidelijking hiervan tot slot enkele kritische kanttekeningen.

Zoals al is aangegeven, is deze manier van denken en interveniëren niet voor alle therapeuten vanzelfsprekend. Naarmate de verschillende therapeutische scholen of benaderingen in praktijksituaties meer als onderling concurrerend worden bekeken, is er minder ruimte om op een constructieve manier aan een gezamenlijke indicatiestellingsstrategie te sleutelen. De besluitvorming resulteert dan al gauw in touwtrekkerij of in een machtsstrijd. Dit gebeurt soms ook zonder veel kabaal, wanneer bijvoorbeeld in een soort van ‘afromingsproces’ alle ‘yavis people’ een inzichtgevende benadering krijgen en alle anderen naar gedragstherapie worden verwezen.

Het zal wellicht altijd een extra inspanning vragen van de psychotherapeut om alternatieven voor zijn eigen aanbod voor te stellen. Vermoedelijk zou dit in positieve zin kunnen worden beïnvloed indien de psychotherapie–opleidingen ook meer aandacht zouden besteden aan het onderzoek vanuit eenheidskaders en indien men hieraan ook een uitgebreide praktijkopleiding over indicatiestelling zou koppelen. Indicatiestelling in de brede zin van het woord dan wel. Zodoende zouden psychotherapeuten niet meer alleen het geloof in hun eigen rationale uitstralen, maar zou het ook voor hen evident zijn dat het noodzakelijk is met de cliënt in overleg te treden over de vraag of professionele hulp wel iets voor hem of haar is en zo ja welke benadering dan het meest geschikt is.

Gaandeweg ben ik steeds meer overtuigd geraakt van het belang van een intake–fase, bestaande uit twee, drie, soms vier gesprekken, waarin grondig wordt nagegaan of hulpverlening nodig en wenselijk is en zo ja, door wie en waar dat het beste kan gebeuren. Deze intake–fase is in die zin verschillend van de therapie dat het doel niet is verandering teweeg te brengen, maar wel te kijken naar hoe verandering het best bereikt kan worden.

Dit betekent niet dat er niets therapeutisch zou gebeuren in de indicatiestelling. De cliënt wordt in de loop van dit proces geconfronteerd met verschillende visies op zijn klachten en problemen en hij ervaart aan den lijve wat hulpverlening voor hem wel en niet kan betekenen. Voor sommige cliënten wordt na het overleg daadwerkelijk beslist dat verdere hulpverlening op dit ogenblik niet nodig noch wenselijk is.

Denken over indicatiestelling vanuit een eenheidskader voor psychotherapie is niet alleen heilzaam voor cliënten. Ook voor teams in de GGZ kan dit leiden tot een denken over indicatiestelling voor psychotherapie los van de scholenstrijd. Dit vereist ook een organisatiestructuur waarin de indicatiestellingsfase een apart statuut heeft en waarin een gezamenlijk denken over psychotherapie en over het gehele hulpaanbod gestimuleerd wordt.

Maar dan is er ook nog de zogenaamde ‘tijdgeest’. Wat hierin het meest frappeert is dat we door de overheid gedwongen worden om met dezelfde of minder middelen meer werk sneller te doen. Ook voor onderzoekers is dit zo. Een voorbeeld. Onlangs werd een onderzoeksvoorstel ingediend, waarin in een regio in Vlaanderen nieuwe hulpverlenings– en preventiestrategieën zouden worden ontwikkeld voor nieuwe chronische psychiatrische patiënten in alle GGZ–voorzieningen. Dit project zou twee jaar duren. In het eerste jaar zou de doelgroep in kaart worden gebracht en zouden de noden en knelpunten bij nieuwe chronische GGZ–patiënten worden opgespoord. In het tweede jaar zouden – op basis van de verworven inzichten – nieuwe strategieën en interventies op het vlak van hulpverlening en preventie worden ontwikkeld en geëvalueerd. Iedereen was erg enthousiast over de inhoud van het project, dat tegemoetkwam aan actuele en dwingende noden.

De verantwoordelijke ambtenaar liet ons weten dat voor het tweede jaar mogelijk wel financiële middelen zouden kunnen worden vrijgemaakt, voor het eerste jaar zeker niet. Kortom: de diagnostiek, de probleemanalyse werd als overbodig beschouwd en afgevoerd, terwijl – meer mediagenieke – actieprogramma's wel in aanmerking kwamen voor overheidssteun.

Indicatiestelling voor psychotherapie is in Vlaanderen nooit een thema geweest waar beleidsbepalers erg geïnteresseerd in waren of – anders gezegd – waar men van overheidswege gemakkelijk onderzoeks– of actieprojecten voor wilde financieren. Maar dat men in overeenstemming met de tijdgeest onderzoekers en praktijkmensen stimuleert tot ‘doen zonder nadenken’, is wel érg verontrustend.

Een ander aspect is de vraag naar meer kortdurende benaderingen. Het is niet meer dan normaal dat ook op het vlak van psychotherapie en GGZ over efficiëntie wordt nagedacht. Het is terecht dat men bij permanente wachtlijsten de vraag stelt of het aanbod wel terechtkomt bij degenen die er het meest belang bij hebben en of de verdeling van gesubsidieerde GGZ en psychotherapievormen over doelgroepen wel rechtvaardig gebeurt. en dat men hierin probeert bij te sturen. Maar de discussie kan op verschillende manieren worden gevoerd. In dit verband vrees ik dat een te eenzijdig pleidooi voor kortdurende benaderingen soms aanleiding geeft tot het opnieuw oprakelen van de – overigens onvruchtbare – scholenstrijd. Of dat men bij toenemende prestatiedruk neigt naar een indicatiestelling in de zin van selectie van degenen die het snelst geholpen kunnen worden. Dit kan zeker niet de bedoeling zijn.

Duur en verloop van de behandeling zijn binnen de geschetste visie op indicatiestelling – zoals alle andere aspecten van het therapieproces – voorwerp van expliciet overleg. De psychotherapeut–indicatiesteller heeft een expert–oordeel over wat wenselijk, haalbaar en mogelijk is in de eigen setting en in andere. De cliënt heeft hierover persoonlijke voorkeuren en verwachtingen die geëxpliciteerd dienen te worden en getoetst aan het expert–oordeel. Conflicten hierover kunnen via overleg worden opgelost.

Het valt te hopen dat de tijdgeest voor psychotherapeuten, onderzoekers, beleidsbepalers en opleiders een stimulans mag zijn om in de praktijk bewuster en explicieter aan indicatiestelling te doen en om onderzoek te stimuleren dat hiertoe de uitganspunten kan leveren.