Het onderwerp van de studiedag was ‘therapeutenruil’. In de aankondiging van de studiedag werd stilgestaan bij de redenen voor ‘therapeutenruil’. Daarbij werd de mondigheid van de cliënt genoemd, maar ook de toegenomen arbeidsmobiliteit van therapeuten, en het groeiende aantal opleidingsplaatsen tot psychiater, klinisch psycholoog en psychotherapeut. Therapeutenruil zou als gevolg van de bovengenoemde factoren vaker dan voorheen voorkomen. In zijn opening stelde de dagvoorzitter, G. Schaap, psychoanalyticus, dat hoewel therapeutenruil een frequent voorkomend verschijnsel is, er relatief weinig over gepubliceerd is. Het psychoanalytische referentiekader biedt volgens Schaap echter goede mogelijkheden om de gevoelsconstellaties die bij dit verschijnsel horen, te bestuderen. Vandaar dat op de sprekerslijst van de studiedag een relatief groot aantal namen van psychoanalytici (in opleiding) prijkte.

E. Gans, psychoanalyticus, hield een boeiende en heldere voordracht: ‘Van klinisch naar ambulant en vice versa’. Gans bekijkt therapeutenruil eerst vanuit het perspectief van de patiënt. Vanuit het concept van de continuïteit van zorg zou de verandering van therapeut zo veel mogelijk moeten worden voorkomen, zeker wanneer de patiënt zwak gestructureerd is. Ook voor de beter gestructureerde patiënten is therapeutenruil niet gemakkelijk. De verandering is voor hen echter zelden onoverkomelijk, mits er in de therapie ruim van tevoren bij stil wordt gestaan en mits het onderwerp door de therapeut ‘voldoende geproblematiseerd’ wordt. Dan blijkt de patiënt over genoeg aanpassingsvermogen te beschikken om de overstap te kunnen maken en blijkt de wisseling soms zelfs welkom: een mogelijkheid voor verdere groei.

Gans stelde dat een wisseling niet alleen voor de patiënt, maar ook voor therapeuten een moeilijke zaak is. De tegenoverdracht die bij de verandering van therapeut kan ontstaan, blijft echter vaak verborgen, waardoor niet duidelijk wordt hóe moeilijk. Doordat therapeuten onvoldoende aandacht besteden aan hun eigen gevoelens rondom therapeutenruil blijft dit onderwerp in het contact met de patiënt nogal eens onbesproken. Als voorbeeld noemde Gans dat in een intake voor psychotherapie zelden voldoende oog is voor het belang van de vorige therapie en voor de relatie tussen de patiënt en zijn vorige therapeut. Het opvragen van informatie over vorige behandelingen wordt ‘vergeten’ of niet zinvol geacht. Daardoor blijft belangrijke informatie over de recente objectrelaties van de patiënt weg uit de intake. Gans beschreef de tegenoverdrachtelijke gevoelens die dergelijke omissies in de hand kunnen werken, waarbij hij uitging van de brede definitie van tegenoverdracht (alle emotionele reacties van de therapeut op de patiënt). Onzekerheid over eigen kunnen speelt vaak een rol, evenals de behoefte het beter te doen dan de vorige therapeut en het beschamende gevoel beoordeeld te worden. Gans benadrukte dat de patiënt niet uit zichzelf over zijn vorige therapeut zal beginnen. De patiënt voelt dikwijls feilloos aan dat verhalen over de vorige therapie niet welkom zijn, of alleen in negatieve zin. Ook in intake–besprekingen maken therapeuten zich volgens Gans nogal eens schuldig aan ‘bezweringsrituelen van eigen onzekerheid en angst’ wanneer zij al te gretig een vorige behandelaar ter zijde schuiven met opmerkingen als ‘die heeft het toch maar mooi af laten weten’ of ‘die is er weer ingestonken’.

Ook van de gevoelens die horen bij een wisseling van ambulante naar klinische behandeling of vice versa geven therapeuten zich nogal eens onvoldoende rekenschap. Dit kan bij de patiënt leiden tot afweer van gevoelens, herinneringen en gedachten die verbonden zijn aan de vorige therapie–situatie. Vanuit de eerder genoemde tegenoverdrachtsgevoelens kan het bijvoorbeeld voor een ambulant werkende therapeut moeilijk zijn om te gaan met de gevoelens van verlies en rouw die de patiënt na het verlaten van de (holding van de) kliniek heeft.

Gans benadrukte hoe belangrijk het is dat therapeuten zich bewust worden van tegenoverdrachtsgevoelens als onzekerheid, jaloezie en afgunst, en deze erkennen wanneer zij te maken krijgen met een therapeutenruil. Met name deze negatieve gevoelens worden gemakkelijk geloochend, terwijl zij ook nuttig kunnen zijn, mits zij worden onderkend als variabelen van het contact met de patiënt.

In de tweede lezing presenteerde E.S.C. van den Brand, klinisch psychologe in opleiding, onder de titel ‘Ervaringen van patiënten bij wisseling van therapeut’ de uitkomsten van een onderzoek dat werd gehouden op de polikliniek van het St. Elisabeth Gasthuis in Deventer. In dit onderzoek werd een aantal psychotherapie–

patiënten die de behandeling voortijdig hadden afgebroken vergeleken met een groep gematchte patiënten die de therapie af hadden gemaakt. Zowel aan 27 ‘afvallers’, als aan 27 ‘afmakers’ werden enquêtes verstuurd waarin vragen werden gesteld naar allerlei aspecten van het contact tussen de patiënt en de therapeut. Op levendige wijze presenteerde mevrouw Van den Brand een keur aan gegevens uit het onderzoek. Samengevat bleken ‘afvallers’ vergeleken met ‘afmakers’ een negatievere perceptie van de therapeut en van de emotionele relatie met de therapeut te hebben. Ook bleken ongemakken die door de therapeut veroorzaakt werden, zoals onderbreking van de therapie door ziekte of vakantie, of therapeutenruil, bij afvallers vaker negatieve gevoelens op te roepen. Verandering van therapeut kwam in de beide cohorten echter zo weinig voor dat over de invloed ervan op het therapeutisch proces geen uitspraken gedaan konden worden.

De volgende spreker was de psychoanalyticus J.J. van Egmond . Diens presentatie ‘Overdracht van de overdracht’ was kleurrijk van vorm, maar wat pover van inhoud. Op humoristische wijze, losjes Freud citerend, betoogde Van Egmond dat aangezien het Es onverschillig tegenover het object staat, en de overdracht door het Es bepaald wordt, de overdracht geheel los staat van het object, de therapeut. Van Egmond noemde de therapeut een ‘praathoer’ en vergeleek de patiënt met een prostituant. De therapeut is de (‘vuil’)container voor de onopgeloste noden van de patiënt, die niet veranderen, ook al verandert de therapeut. De overdracht hoeft dus helemaal niet overgedragen te worden.

Het feit dat de persoon van de therapeut niet zo ter zake doet, werkte Van Egmond verder uit door een onderzoekje te presenteren over 104 door hem zelf verrichte ambulante psychotherapieën (‘on analytic lines’). Van de 104 patiënten waren er 67 eerder in psychotherapie geweest. Van deze 67 patiënten had 60% de eerdere therapie succesvol afgesloten. De therapie bij Van Egmond werd door 80% van hen opnieuw succesvol afgesloten. Van de 40% die de eerdere behandeling niet succesvol afsloten, mislukte de therapie in 75% van de gevallen opnieuw. Van Egmonds conclusie is dat sommige patiënten wel gebruik kunnen maken van psychotherapie, en andere patiënten niet. De persoon van de therapeut doet niet zo ter zake.

Van Egmond ging voorbij aan de reële relatie tussen de patiënt en de therapeut. Vragen uit het publiek hierover en vragen over dat deel van de overdracht dat niet vanuit het Es bepaald wordt, wuifde hij weg met humoristische opmerkingen over zijn gereformeerde opvoeding.

Het verhaal van F.A.C.M. Kramer, psychoanalyticus in opleiding, ging over ‘Shoppen’. In zijn inleiding stond Kramer kort stil bij de literatuur over dit onderwerp, die zich beperkt tot terloopse, casuïstische mededelingen: systematisch onderzoek ontbreekt. Kramer memoreerde onder andere Freuds ‘Wolvenman’, die hij een ‘shopper avant la lettre’ noemt. Vóór zijn analyse bij Freud had de Wolvenman reeds Bechterew en Kraepelin bezocht, en ook ná de analyse bij Freud zocht hij nog herhaaldelijk hulp.

Kramer baseerde zich in zijn verdere betoog op eigen ervaringen met ‘shoppers’, ervaringen die hij heeft verzameld als lid van het indicatieberaad van een grote psychiatrische en psychotherapeutische polikliniek. Bij deze polikliniek melden zich geregeld patiënten die nog bij een andere therapeut in behandeling zijn, of daar kort tevoren mee zijn gestopt. Deze patiënten melden zich bijvoorbeeld aan met de vraag om een second opinion, of met de vraag ‘eindelijk eens goede hulp te krijgen’. Vaak hebben deze patiënten een oedipale façade, maar blijkt er bij nader inzien sprake van pre–oedipale problematiek. Op zichzelf is dit geen contra–indicatie voor psychotherapie, maar zeker wanneer de patiënt meerdere therapeuten bezocht heeft, is enige voorzichtigheid geboden. Aan de hand van casuïstiek beschreef Kramer de indrukwekkende hulpconsumptie van een tweetal intelligente vrouwelijke patiënten, die beiden bij de polikliniek aanklopten met de vraag om inzichtgevende psychotherapie. Indrukwekkend vond ik vooral hoe de geestelijke gezondheidszorg het mede mogelijk maakt dat patiënten een zeer verbrokkelde hulpverleningscarrière opbouwen. In het verhaal van Kramer werd helaas onvoldoende stilgestaan bij het eigen aandeel van de hulpverlening in het vergroten van deze verbrokkeling in de eerste casus. De eerstbeschreven patiënte kwam na anderhalf jaar wachttijd, waarin zij behalve wachtlijstgesprekken ook psychomotore therapie kreeg, in therapie bij een assistent, die, opnieuw na anderhalf jaar, de polikliniek verliet. Hierop werd de patiënte naar elders verwezen, om uiteindelijk na enige omzwervingen opnieuw op de polikliniek te belanden met de vraag om psychotherapie. Een dergelijk verbrokkeld therapie–aanbod is, vrees ik, in Nederland geen uitzondering. Ontevredenheid van patiënten met een dergelijk aanbod is niet altijd pathologisch te noemen.

Kramer maande therapeuten tot voorzichtigheid wanneer patiënten die reeds eerder in therapie zijn geweest om psychotherapie vragen. Enerzijds heeft de patiënt recht op een herkansing als een eerdere therapie mislukt is, maar anderzijds moet men ook rekening houden met het feit dat de kans op succes na een mislukking kleiner is. Er zijn echter ook patiënten met een sterke fusieangst die, juist door steeds van therapeut te veranderen, ondanks deze angst in therapie kunnen blijven en zo steeds een stukje verder kunnen groeien.

Boeiend was in Kramers betoog vooral zijn beschrijving van de werkwijze op de polikliniek. Het eerste gesprek van een patiënt op de polikliniek vindt plaats met een (assistent–)psychiater, die zorgdraagt voor de toewijzing van patiënten aan de werkers op de polikliniek. De (assistent–) psychiater blijft als ‘regulator’ op de achtergrond in beeld, en wordt actief als er zich decompensatie voordoet, als medicatie geïndiceerd is of als zich in het therapeutisch proces andere problemen voordoen. Een dergelijke regulator fungeert idealiter als procesbewaker, en kan vanuit die overzichtspositie mogelijk ‘shoppen’ voorkomen of beperken.

In de door A.C. van Reekum (psychoanalytica in opleiding) op soepele wijze geleide discussie kwam onder andere de vraag naar voren in hoeverre wisseling van therapeut iets positiefs zou kunnen zijn. Zoals het immers in de opleiding tot psychotherapeut verrijkend kan zijn om met verschillende opleiders te maken te hebben, zo zou het ook voor patiënten waardevol kunnen zijn om bij verschillende therapeuten in behandeling te zijn. In de klinische psychotherapie is er vanzelfsprekend de mogelijkheid om op verschillende momenten in de behandeling van verschillende therapeuten en van verschillende therapieën te profiteren. In de ambulante psychotherapie komt de afwisseling van therapie en therapeut minder vaak voor dan een wijziging van modaliteit of setting (zoals het laten volgen van groepspsychotherapie in aansluiting op een psychoanalytische behandeling). Dan blijken tijdens de tweede therapie zaken aan de orde te komen die tijdens de eerste therapie minder uit de verf kwamen, bijvoorbeeld sibling–fenomenen.

Na de levendige forumdiscussie was het inhoudelijke gedeelte van de studiedag voorbij. Wat mijns inziens onderbelicht bleef, is het eigen aandeel van therapeuten in het steeds vaker voorkomen van het verschijnsel ‘therapeutenruil’. Ook dat patiëntenbelangen nogal eens ondergeschikt worden gemaakt aan bijvoorbeeld opleidingsbelangen, kwam niet of nauwelijks ter sprake.

Over het geheel genomen was deze studiedag echter zeker de moeite waard.