When living hurts

Het boek bestaat uit de volgende delen: ‘Het theoretisch raamwerk’; ‘Behandeling’, waarin 91 directieven in ongeveer 120 bladzijden de revue passeren; een index van alle besproken directieven; een bijlage met gevalsbeschrijvingen, waarin de eerder besproken directieven en hun timing in de context van een behandeling verduidelijkt worden; een literatuur– en een zakenregister tot slot.

In het theoretisch raamwerk worden het biologische, het intrapsychische en het interactionele verklaringsmodel in het kort besproken. Hierna ontvouwt de auteur zijn eigen multidimensionale model, waarbij hij ook zijn uitgangspunten hiervoor noemt. Volgens de auteur handelen depressieve mensen vanuit subjectieve, meestal onjuiste, interpretaties van de realiteit. Zij zijn niet ‘ziek’, maar hun symptomen berusten op een beperkt repertoire van een inadequaat probleemoplossend vermogen. Depressieve gevoelens zijn vaak gedissocieerd en daardoor niet toegankelijk voor de patiënt; de therapeut accepteert en moduleert het referentiekader van de patiënt en beïnvloedt het met directieven gebaseerd op contextuele variabelen. Om tot veranderingen te komen is inzicht niet noodzakelijk; het kan zelfs anti–therapeutisch werken. De behandeling is doelgericht en multidimensionaal: fysiologisch, cognitief, gedragsmatig, affectief, relationeel en symbolisch.

Voor de behandeling vindt de schrijver inzicht in de leef–, denk–, gedrags– en gevoelsstijl van de patiënt belangrijker dan ‘reductionistische diagnostische labels’ (p. 39). Voorbeelden van de dertien stijlen die in het boek worden uitgewerkt zijn: abstract of concreet, gericht op anderen of op zichzelf, mate van controle over ervaringen, oriëntatie in de tijd en dissociatieve vermogens, de mate van flexibiliteit en het primaire representeringssysteem.

De behandeling bestaat uit drie stappen. De eerste stap is het doorbreken van luxerende en onderhoudende, disfunctionele, veranderbare patronen bij de patiënt. Dit kan door hem die patronen in eerste instantie te laten versterken en de weerstand ertegen aan te moedigen. Hierna wordt het voortzetten van een patroon onprettig gemaakt, wat de patiënt dwingt tot verandering. De tweede stap heet ‘begin aan de toekomst’ met als technieken: symptoomreductie door hypnose, herkadering, hypnotische leeftijdsprogressie met gevoelsinducties van verbetering en het gebruik van metaforen over verandering. De derde stap gaat over rigiditeit van waarden en cognities en hoe deze beïnvloed kunnen worden. Van de directieven voor het leren hanteren van controle noemen we: het gebruik van metaforen over aangeleerde hulpeloosheid, over hoe aarzeling leidt tot problemen en over het voorschrijven van depressieve symptomen en van passiviteit, en dit laatste al of niet in combinatie met een vervelende taak.

Het aantal directieven is te groot om ze alle te bespreken. Aardig vond ik de directieven: ‘herdefiniëren van rollen’, ‘koning voor een dag’ en ‘vriendelijk permissie vragen voor alles wat je doet’, bedoeld voor de beïnvloeding van rolverwachtingspatronen.

Het boek geeft een grote variatie aan creatieve benaderingswijzen voor de behandeling van depressieve klachten. De indicaties voor deze interventies blijven echter onduidelijk, vooral omdat onvoldoende duidelijk is om wat voor soort depressies het nu eigenlijk gaat.

Hoewel de auteur in zijn inleiding de indruk wekt dat het, in DSM–termen, depressies in engere zin betreft, lijken de meeste voorbeelden het beste te passen in de categorieën neurotische depressie, neurasthenie, aanpassingsstoornis met depressieve klachten en persoonlijkheidsstoornis.

Als eerste stap van de behandeling moeten disfunctionele, maar veranderbare patronen worden opgespoord en veranderd. De auteur waarschuwt tegen behandeling van onveranderbare patronen, wat hij wreed noemt. Onduidelijk blijft wat voor patronen hij dan wel bedoelt. Hij noemt ze onbewust, zonder dat daarbij sprake is van weerstand, en acht ze niet identiek aan karakter of persoonlijkheid. Tevens stelt hij de (dis)functionaliteit ervan afhankelijk van de context. Diagnostische criteria ter bepaling van de veranderbaarheid ervan worden echter niet gege–

ven.

Een ander bezwaar betreft de geringe specificiteit van de interventies bij depressies. Sommige directieven lijken onderling strijdig. Helaas wordt niet vermeld in welke mate het tijdens hypnose geleerde/gesuggereerde gevoel en gedrag naar het dagelijks leven van de patiënten wordt gegeneraliseerd. Evenmin worden succes– en drop–out–percentages genoemd.

Het boek is nogal selectief in het gebruik van wetenschappelijke bronnen. Zo ontbreekt het kwetsbaarheidsmodel en wordt het werk van Brown en Harris over sociale invloeden niet besproken.

Het diagnostisch referentiekader dat wordt gebruikt is verwarrend. Hoewel DSM–III(–R)–begrippen worden gehanteerd, lijken die in de casuïstiek niet toegepast te worden. Binnen eenzelfde dimensie vinden we as–I– en as–II–kenmer–

ken, een mengeling van modellen en symptomen, van toestandsbeelden en persoonlijkheidstrekken. Sommige dimensies hebben symptomen die beter lijken te passen bij een angst– of een somatoforme stoornis. Dagschommeling als kenmerk komt weer niet voor.

De auteur bespreekt weliswaar de keuzen die moeten worden gemaakt bij de indicatiestelling, namelijk voor medicatie, steunende en/of psychotherapie, maar gaat vervolgens niet nader in op de parameters waarmee deze keuzen worden gemaakt. Medicatie wordt niet alleen onderbelicht, maar ook tendentieus negatief belicht, zoals blijkt uit het volgende voorbeeld.

Bij sommige patiënten duiden symptomen op een depressie met vitale kenmerken. Antidepressiva zouden volgens de auteur niet gegeven moeten worden; argumentatie hiervoor ontbreekt echter. Volgens Yapko bevestigt een arts die depressiva voorschrijft met de mededeling: ‘Over enkele weken weten we of dit middel u helpt’, de negatieve opvattingen van een patiënt over zichzelf, wat diens depressie versterkt.

Laatste punten van kritiek zijn de moralistische benadering die de auteur gebruikt tijdens de hypnosesessies en zijn suggestieve schrijfstijl. Hij introduceert een hypothese die in de loop van zijn betoog steeds meer wordt gepresenteerd als een vaststaand feit. Ook poneert hij regelmatig stellingen die hij niet onderbouwt, of ondersteunt door te verwijzen naar auteurs die hun stellingen evenmin empirisch hebben getoetst. Het meeste moeite had ik echter met sommige ‘ordeal’–opdrachten, die mij ethisch onverantwoord lijken. De opdracht om 1 uur en 45 minuten depressief te gaan zijn in de garage en schoenen te poetsen om weerstand tegen depressie te mobiliseren, acht ik verwerpelijk.

Het boek heeft ook positieve kanten. Het biedt een scala aan creatieve interventies. Mogelijk is de auteur een creatieve klinisch psycholoog met een grote mensenkennis. De manier waarop hij zijn creativiteit heeft beschreven was mij toch te hap–snap, te weinig onderbouwd en samenhangend.

Hypnosis and the treatment of depression

In het voorwoord benadrukt de schrijver zijn in When living hurts uitgewerkte hypothese dat de levensstijl van mensen de basis is voor de depressie die ze ontwikkelen. Socioculturele veranderingen als het verdwijnen van het kerngezin, rolveranderingen, de grotere mobiliteit van mensen, hun teleurstelling in leiders, hebben volgens hem het ideale klimaat gecreëerd voor depressies. De toename van het aantal gediagnostiseerde depressies in de westerse wereld zou hier een direct gevolg van zijn.

In hoofdstuk 1 gaat de auteur beknopt in op thema's als transculturele aspecten van depressie, aangeleerde hulpeloosheid, maatschappelijke invloeden en gezinsaspecten. In de afsluitende paragraaf over behandeling beschrijft hij zijn voorkeur voor korte behandelingen met cognitieve therapie in combinatie met hypnotherapie. De rol die hypnose hierbij speelt is dat door middel van communicatie betekenisvolle ervaringen in de patiënt kunnen worden gegenereerd en diens cognitieve, associatieve en idiosyncratische processen geïdentificeerd en veranderd (hoofdstuk 3). De auteur ziet geen contra–indicaties voor hypnotherapie; wél kunnen problemen ontstaan als patiënten hierdoor naar therapeutische associaties worden geleid. Als deze optreden, spreekt hij van een symptomatische of disfunctionele trance. De vroeger veel gebruikte autoritaire stijl waarbij patiënten een gevoel van controleverlies ervaren, acht hij therapeutisch. Hypnotherapie wordt door Yapko gezien als een waardevol middel tot ondersteuning van elke therapievorm omdat het de therapeutische elementen in elke willekeurige therapie versterkt: ‘Uiteindelijk zijn het altijd hypnotische elementen die bepalen of een therapie werkt, ongeacht de vorm waarin behandeling wordt gegeven.’ Andere, en zeker vroegere, opvattingen over de behandeling hebben niet zijn voorkeur: ‘. vroegere veronderstellingen over de behandeling van depressies zijn, in feite, niet alleen irrelevant, maar mogelijk zelfs "therapeutisch".’ (sic!)

In hoofdstuk 2 bestrijdt de auteur achtereenvolgens de visies dat depressieve mensen onvoldoende reageren op externe stimuli en te narcistisch en anergisch zijn om te kunnen reageren op hypnose (Spiegel & Spiegel, 1978), dat hypnotherapie de ontwikkeling van een overdrachtsneurose verstoort en daarom gecontra–indiceerd is (Burrows, 1980) en dat hypnotherapie alleen geïndiceerd is als hulpmiddel bij mensen met een reactieve depressie (Weitzenhoffer, 1984). Tegenover de psychodynamische kritiek stelt hij: ‘Ze bewijzen hooguit dat je hypnose niet moet gebruiken in een referentiekader dat de meest destructieve elementen van de depressie, zoals naar binnen gerichte agressie of schuld, versterkt.’ Dat hypnotherapie de weerstand van depressieve mensen verzwakt, acht de auteur onbewezen en even onzinnig als de opvatting dat mensen tot zelfdoding zouden worden gebracht door openlijk met hen spreken over en hun vragen naar suïcidale ideatie. De kritiek op het gebruik van hypnotherapie ziet hij als achterhaald; die zegt volgens hem meer over de vorm van hypnotherapie die deze auteurs praktizeren, door hem benoemd als autoritair, en onvoldoende permissief en ego–versterkend. Hij besluit deze passage over de volgens hem onterechte bezwaren tegen hypnotherapie bij depressieve patiënten enigszins cynisch met een citaat waaruit mag worden geconcludeerd dat depressieve mensen hun emoties maar beter helemaal niet kunnen uiten, wegens het risico van acute hartdood of psychosomatische klachten.

Het meest uitvoerig wordt ingegaan op de hypnotische elementen in cognitieve en interpersoonlijke therapieën. Leren door ervaring ziet hij als een belangrijk gemeenschappelijk kenmerk van cognitieve en hypnotherapie. Trance ziet hij als een diepere vorm van experiëntieel leren. Andere overeenkomsten ziet hij in ‘worst–case scenario’s' volgens Beck met dissociatie van affect en ervaring; het leren anticiperen op situaties, gevoelens en gedrag en het aanbrengen van veranderingen daarin door middel van post–hypnotische suggesties, repeteertechnieken met hypnotische herhaling, reattributie met dissociatie van affect en cognitie.

De auteur vindt het gevaarlijk en antitherapeutisch om depressieve patiënten te helpen zich bewust te worden van verdrongen en tegen zichzelf gekeerde gevoelens: ‘Ze helpen de patiënt zich te richten op zijn negatieve aspecten en induceren hierdoor mogelijk een symptomatische trance’, en: ‘Mensen leren hun boosheid te voelen en te uiten leert hun weliswaar om boos te worden, maar niet om hun depressiviteit te ervaren.’ Hij onderkent nog andere gevaren aan psychodynamische therapievormen, namelijk dat rigiditeit en niet aan situatie gebonden gedrag erdoor versterkt worden doordat het inzicht vooral op het verleden is gericht, en dat bovendien door overdracht afhankelijkheid versterkt wordt en daarmee ook het onvermogen om onderscheid te maken.

Literatuur