Verleid door de aanlokkelijke titel, gestimuleerd door een aanbeveling van een collega en beladen met een grote nieuwsgierigheid om bekende personen in levende lijve te mogen aanschouwen, betrok ik mijn plaatsje tussen het publiek van een reusachtig psychiatrisch circus. Want een Amerikaans symposium – ook al is het een internationaal symposium, de Amerikanen zetten er onmiskenbaar hun stempel op – is massaal, indrukwekkend, afwisselend en voor elk wat wils. De Amerikanen weten wat organiseren is. De sessies verliepen precies op tijd en er ging bijna nooit wat mis. Althans men kreeg niet de indruk dat er zaken grandioos de mist ingingen. Dat gaat natuurlijk ten koste van spontaneïteit en geeft weinig verrassingen.
De toon bleef gematigd en het gedrag van de opponenten hoffelijk. De ernstigste kritiek vernam ik uit de mond van O. Kernberg die zei niet te begrijpen wat de interventies van mevrouw Barbro Sandin uit Zweden hadden te betekenen. Feitelijk was de lading van zijn woorden vernietigend, maar de vlakke toon en de hoffelijke houding brachten geen enkele commotie teweeg, ook niet bij mevrouw Sandin.
De Amerikanen waren de gastheer en voerden sterk de boventoon in de presentaties. Voor het overige was er een sterke delegatie uit Zweden en Finland, er was een groepje Engelsen en Italianen en de Zuidamerikanen waren goed vertegenwoordigd. Er waren ook enkele Duitssprekenden, onder wie Luc Ciompi en Helm Stierlin. Uit alle landen over de hele wereld waren er wel enkele vertegenwoordigers. Ik heb drie Nederlanders geteld – ikzelf was een van hen. Ik schat dat er duizend bezoekers waren van wie er driehonderd een bijdrage leverden. Er waren plenaire zittingen met paneldiscussies, workshops en gevalsbesprekingen. De plenaire zittingen hadden soms het karakter van een verkoopstunt, waarbij de ene verbazingwekkende grafiek struikelde over het andere bloedstollende diagram. Zoals bekend zijn Amerikanen goede sprekers en vooral de biologisch georiënteerde collega's – in het kader van de integratie waren ook zij uitgenodigd – wisten met flitsende plaatjes en af en toe een grap de zaal snel op hun hand te krijgen. Zij vonden zelfs dat psychotherapie ook belangrijk was. Het moet gezegd worden dat de massaliteit van de meeste bijeenkomsten een verdieping van de inhoud in de weg stond. Werden er opzienbarende zaken naar voren gebracht? Nee! Waren er tijdens dit symposium tendensen te bespeuren in de hedendaagse psychiatrie? Ja. Het begint erop te lijken dat de psychotherapie in de psychiatrie wat meer kansen krijgt. Niet de orthodoxe monomethodische aanpak, maar een gematigde en aan de omstandigheden aangepaste vorm heeft recht van bestaan omdat deze recht doet aan de complexiteit van de problematiek in de dagelijkse psychiatrische praktijk. Het lijkt erop dat de psychotherapeut mobieler en creatiever wordt met het doel de patiënt ten dienste te staan. De methode geeft veeleer een houvast bij het denken van de therapeut dan dat het een juk is waar de patiënt onderdoor dient te gaan. Een psychotherapeut kan wat losser komen te staan van zijn theorie, wat een zinvolle therapeutische relatie ten goede kan komen.
Het was duidelijk dat de psychoanalytici het congres domineerden. Ik weet niet of dit de voorgaande keren ook het geval is geweest, maar het komt mij niet onwaarschijnlijk voor. Kleinianen waren welsprekend aanwezig en leken een missionaire opdracht te vervullen. De naam van Freud heb ik geen enkele keer horen noemen, wel bijvoorbeeld die van Lacan in verschillende sessies. Wanneer men bedenkt dat het symposium werd gehouden op een steenworp afstand – een uur rijden met de bus – van Chestnut Lodge, is het niet verwonderlijk dat Frieda Fromm Reichmann herhaalde malen werd genoemd en meestal met bewondering en respect. Chestnut Lodge was voor Amerika de bakermat van de psychoanalytische behandeling van psychotici. Marco Conci, een assistent–hoogleraar uit Brescia, Italië, gaf een mooi historisch overzicht van de Europese receptie van de Washington–benadering – zoals de behandeling in Chestnut Lodge wordt genoemd – beginnend bij Harry Stack Sullivan, de geniale en sensitieve psychiater wiens interpersonale benadering ook in Nederland bekend is geworden via een vertaling door Jan Foudraine. Deze in psychoanalytische kringen revolutionair te noemen methode werd in Europa geïntroduceerd door Gaetano Benedetti, die werkzaam was in Burghölzli in Zurich, waar ook Eugen Bleuler en C.G. Jung werkzaam waren.
In Italië zou op dit moment bij de behandeling van psychotici een zwaar accent liggen op de interpersonale aspecten, zowel in de therapeutische relatie als in de sociale context. In dit verband kennen wij allemaal de gezinstherapeutische methode van Mara Selvini Palazzoli en haar groep en de sociaal–psychiatrische projecten zoals die in Triëst.
De meeste psychoanalytici blijven toch sterk vasthouden aan een individuele benadering, zowel in theoretisch opzicht als in de praktijk van de behandeling. Een van de sprekers, John Kafka, is hiervan een duidelijk voorbeeld. Ook hij heeft een tijd in Chestnut Lodge gewerkt. Hij werd geïnspireerd door de teksten van Frieda Fromm Reichmann en wilde er van dichtbij meer van meemaken. Hij vertelde dat hij aanvankelijk dacht te weten welke factoren bijdragen aan het uitbreken van de psychose. Nu, na zoveel jaren zei hij dit niet meer te weten. Volgens hem is het schizofrene object een atmosferisch beleven. Er zou sprake zijn van idiosyncratische objecten. De logica van de psychoticus zou fundamenteel anders zijn dan onze logica. Een patiënt vertrouwde hem toe: ‘Er zijn gevoelens en gedachten, maar ik weet niet van wie die zijn’. Ook de Zweedse groep met als belangrijkste exponent Barbro Sandin staat een individuele benadering voor. Een letterlijk verslag van een therapiefragment was aan de congresgangers uitgereikt. De titel was: ‘The language of a private world – a schizophrenic’s striving for comprehensibility'. Ik was onder de indruk van haar rustige en bijna poëtische dictie en haar grote betrokkenheid. Het commentaar van Otto Kernberg was echter, zoals gezegd, vernietigend. Hij kon kop noch staart ontdekken aan haar therapie en vond de duidingen van Sandin vreemd en intrusief. Volgens hem is er in een therapie sprake van een asymmetrische relatie en berust niet alles wat er gebeurt op overdracht. Hij waarschuwde het publiek voor solipsisme in relatie tot de behandeling. Kernberg vertelde over een geslaagde therapie, met een patiënte die nadien weer aan het werk ging en door iedereen beschouwd werd als een normaal medemens en collega, maar in wier gedachten nog steeds sprake was van energie die haar werd afgepakt en ergens anders werd ingestopt. Blijkbaar was er geen sprake van een structurele verandering, maar wel van een betere aanpassing aan de omgeving.
Een andere groep die zich nadrukkelijk manifesteerde en duidelijk maakte een voornamelijk op het individu gerichte benadering voor te staan, was de groep Kleinianen. In de sessie die was gewijd aan het gedachtengoed van Melanie Klein en haar school, werd de spits afgebeten door Brian Koehler , een vrijgevestigd psycholoog uit New York. Hij gaf een overzicht van de ideeëngeschiedenis van deze school maar werd halverwege zijn verhaal door de voorzitter onverbiddelijk afgehamerd. ‘The show must go on’ en natuurlijk op tijd. Gelukkig heb ik van Koehler de hele tekst gekregen, die uitblinkt in nauwgezetheid. Ook spreekt er de bewondering uit voor Melanie Klein zelf en enkelen van haar navolgers, zoals Wilfred Bion, Hanna Segal, Herbert Rosenfeld en John Steiner. Tevens werden de ideeën behandeld van bij het symposium aanwezige auteurs als David Rosenfeld en Murray Jackson. Ik kreeg de indruk dat de Kleiniaanse school nog springlevend is en niet alleen in Engeland. De theorie en behandeling die deze groepering voorstaat, richt zich vooral op de vroege stoornissen en afweermechanismen zoals schizoïde angsten en mechanismen, paranoïde fantasieën, splitsing van objectbezetting en projectieve identificatie. Het was voor mij verrassend en tevens verwarrend om te horen spreken over ‘projective counteridentification’. Waar is in dit krachtenveld van projectie, projectieve identificatie en projectieve tegenidentificatie het subject gebleven? Wie is wie in dit duizelingwekkende spiegelpaleis?
Victor Schermer uit Philadelphia, Pennsylvania, sprak over ‘Implications for Bion’s theory of thinking and thoughtdisorders'. Volgens Bion zou de psychose een denkstoornis zijn en niet een soort droomtoestand. Bij de psychose kunnen ‘&167;–elementen’ niet worden verteerd. Bij de behandeling van psychotici staat de containment–functie van de therapeut centraal, waarbij sprake zou moeten zijn van een ‘alpha–bêtasation’. Ondanks de schoonheid van deze laatste term doet de beschrijving van het therapeutisch proces erg mechanistisch aan. Dit zou tot misverstanden kunnen leiden omdat er symbolisatieprocessen spelen die van een andere orde zijn dan projectiemechanismen.
Volgens John Smothers uit Kensington, Maryland, die sprak over ‘Anxiety projective identification and containment as processes in therapy’ is er veeleer sprake van meervoudige splitsing in plaats van de bekende splitsing in goed en slecht. Splitsingen kunnen natuurlijk optreden in opposities (goed–slecht) maar ook binnen denkbeelden, bijvoorbeeld over natuurkundige verschijnselen. Hij noemde het geval van een suïcidale psychotica. Zij hoorde stemmen die haar opdracht gaven om niet van de flat te springen. Daarop besloot zij dan toch maar langzaam te vallen. Met deze miskenning van de werkelijkheid sloot zij een compromis, maar splitste de wet van de zwaartekracht af. Door eigenschappen en objecten af te splitsen kon zij in haar psychose ermee omgaan.
Smothers waarschuwde ervoor dat het niet goed is om patiënten telkens te verhinderen om bepaalde ideeën te bespreken en om alleen maar te reageren met symptoomonderdrukking door medicatie. Hij noemde dit een ‘privat, no entry policy’ die de patiënt alleen achterlaat.
De meest verrassende ervaring deed ik op bij de paneldiscussie over ‘Language and schizophrenia’. Bent Rosenbaum uit Århus, Denemarken, hield een verhaal over ‘Disturbed thinking in schizophrenia. A model of enunciation’. ‘Enunciation’ heeft in de linguïstiek een specifieke betekenis, maar heeft geen Nederlands equivalent en kan het best worden aangeduid met ‘taaluiting’. Volgens Rosenbaum is ‘enunciation’ een kernbegrip in het onderzoek naar subjectiviteit in de taal. Het is een structuralisatie van de eerste, tweede en derde persoon in de taal. De ‘enunciation’ verbindt biologie met sociologie, bewustzijn met het onbewuste en lichaamsidentiteit met identiteitservaringen in de taal. Wij kunnen veel leren van de schizofrene ‘enunciation’, aldus de spreker.
Ik maakte na afloop van de sessie een praatje met Rosenbaum en hij bleek tot mijn grote verrassing mijn proefschrift gedeeltelijk te hebben gelezen. Een Nederlandse vriend van hem had fragmenten vertaald in het Deens. Hij vertelde mij dat zijn eigen proefschrift over nagenoeg hetzelfde onderwerp ging en er een vertaling in het Engels was verschenen. Het lijkt mij zeer de moeite waard om Bent Rosenbaum bij gelegenheid uit te nodigen om deel te nemen aan een – te organiseren – symposium over taal en psychose. Van dit panel valt nog te vermelden dat Louis Sass uit Piscataway, New Jersey, een verhaal hield over ‘Language of inwardness: experience and expression in madness and modernism’. Hij heeft twee boeken gepubliceerd die op het ogenblik in de Verenigde Staten sterk de aandacht trekken: Madness and modernism: Insanity, in the light of modern art, literature, and thought en The paradoxes of delusion. Zowel Rosenbaum als Sass hebben toegezegd in de nabije toekomst hun medewerking te verlenen aan een congres in Ne– derland over taal en psychose.
Het plenaire panel had als titel ‘Refractoriness, resistance, readiness and recovery: Integrative approaches of refractoriness at each phase of treatment’, duidelijk met het oog op de moeilijke patiënt. Wayne Fenton uit Rockville, Maryland, hield een helder verhaal over ‘Flexible psychotherapy’. Volgens hem zou 64% van de Amerikaanse psychotici in het afgelopen jaar geen psychiater hebben gezien, terwijl ze daarvóór wel contact hadden gehad. Een cijfer dat te denken geeft. Volgens Fenton zou geen enkele vorm van specifieke psychotherapie helpen bij de psychose. Daarom is het beter om een flexibele vorm van therapie te bedrijven. De relatie tussen dokter en patiënt behoort daarbij centraal te staan en moet dienen als een kapstok waaraan alle mogelijke vormen van behandeling worden opgehangen. In de praktijk gebeurt het maar al te vaak dat alleen maar psychofarmaca worden gegeven zonder dat er gesprekken aan te pas komen of verdere begeleiding. In zijn behandelschema figu– reerden kwetsbaarheid, stress, sterkte en de omgeving. Een behandeling dient goed getimed te zijn, voortdurend te worden geëvalueerd en de psychofarmacologie dient daar goed op afgestemd te zijn. De therapie begint daar waar de patiënt zich ophoudt. Tot slot deed Fenton nog enkele aanbevelingen met het oog op de persoon van de behandelaar. Hij of zij dient de volgende kwaliteiten te hebben of te ontwikkelen: consistentie, respect, directheid, assertiviteit, volharding, geduld, tolerantie, beschikbaarheid en flexibiliteit van geest. Wie zou zichzelf daar niet in herkennen?
De volgende spreker was David Pickard, Bethesda, Maryland, met een verhaal over clozapine. Dit middel dient gebruikt te worden wanneer er onvoldoende respons is op normale neuroleptica en/of wanneer er sprake is van ernstige extrapiramidale verschijnselen en tardieve dyskinesieën. Volgens Pickard zouden er in de Verenigde Staten regels in de maak zijn die ervoor zorgen dat psychiatrische patiënten medicijnvrij worden behandeld. De patiëntenverenigingen zouden hiermee bezig zijn. Voor de spreker was dit een omineus teken.
In een kleinere paneldiscussie later op de dag werd door Sidney Blatt uit New Haven, Connecticut, verslag gedaan van een aardig onderzoek. Er werden veertig adolescente patiënten onderzocht. Zeven van hen waren schizofreen en drieëndertig hadden een karakterneurose. De proefpersonen moesten zichzelf en anderen beschrijven. Het bleek dat de schizofrene patiënten hun ouders moeilijk konden beschrijven. Zij gaven echter een goede beschrijving van de therapeut twee weken na het begin van de behandeling. Zij gaven bovendien een volledig andere beschrijving van zichzelf dan de borderline patiënten. Zij beschreven zichzelf als een object. Dit onderzoeksresultaat zou sterke overeenkomsten vertonen met de opvattingen van Heinz Kohut. De test is zeer eenvoudig en door iedere behandelaar af te nemen en verschaft waardevolle informatie. Blatt toonde zich zeer optimistisch over de behandeling van schizofrenen. Hij benadrukte dat de werkrelatie daarin centraal dient te staan.
De Scandinaviërs presenteerden hun ‘Early treatment of schizophrenic patients’, een geïntegreerde behandelvorm waarin het sociale netwerk een belangrijke rol speelt. Ondanks het feit dat het model weinig opzienbarend was, moest het Finse onderzoek van Yro Alanen veel kritiek verduren van de kant van Gerard Hogarty. Enkele mensen uit de zaal reageerden fel op de kritiek van Hogarty.
Op de laatste dag werd een afsluitende paneldiscussie gevoerd onder leiding van John Culberg. Ik kreeg de indruk dat iedereen wat moe was en alleen Luc Ciompi en Julian Leff wisten nog enige spanning teweeg te brengen. Richard Wyatt, een biologisch psychiater uit Washington DC, voorspelde dat de komende tien jaar het onderzoek rondom schizofrenie zich zal toespitsen op de genetica. Men zal in de toekomst specifieke plaatsen op het chromosoom kunnen aanwijzen die geassocieerd zijn met bepaalde vormen van schizofrenie. Zijn tweede voorspelling had betrekking op chromosoom vijf, de regio waar het schizofrene onheil zou zijn gelocaliseerd. Verder zal onderzoek worden gedaan naar gebeurtenissen rondom de geboorte. Het gebruik van drugs en crack door moeders zou een grote risicofactor zijn voor het ontstaan van schizofrenie. Zo kon Wyatt concluderen dat schizofrenie niet zozeer een biologisch probleem is, maar veeleer een sociaal probleem. Ik moet zeggen dat de retoriek van deze collega met zijn monothetische theorie mij weinig aansprak, maar ik verbaasde mij erover dat niemand in het panel op zijn woorden inging.
Loren Mosher, eveneens uit Washington DC , sprak in nogal kritische termen over de hedendaagse Italiaanse psychiatrie. Er zou daar sprake zijn van een deïnstitutionalisering, desocialisering en deneuroleptisering van de schizofrenie. Hij concludeerde dat niet zozeer de ‘gekte’ ons grootste probleem is maar veeleer het praten met de ‘gek’. Met deze opmerking kon ik het volmondig eens zijn, maar men moet zich wel goed bedenken dat men zonder een deugdelijke theorie over de ‘gekte’ niet goed kan praten met de ‘gek’, althans men zal dat niet lang volhouden zonder zelf het spoor bijster te raken.
Een van de weinige sprekers die een poging deed om de verschillende gebieden in de psychiatrie te integreren was Luc Ciompi. Hij stelde voor om niet te spreken over een ‘bio–socio–psychologisch model’, maar over een ‘psycho–socio–biologisch functioneel model’. Volgens hem heeft het psychische het primaat omdat het over de mens gaat en bij hem het psychische de hoogste organisatievorm heeft die er bestaat. Ciompi legde nadruk op de neurale plasticiteit waar het gaat om de beïnvloeding van het brein door psychische gebeurtenissen. Affecten zouden daarbij een doorslaggevende rol spelen. Bij psychosen zijn volgens hem de affecten verstoord en niet zozeer het denken. Behandeling van psychotici zou op dat punt aandacht moeten krijgen. Ciompi richt zich bij de behandeling van psychotici op de regulering van de affecten met een minimum aan neuroleptica.
Julian Leff bracht in een gloedvol en geestig betoog naar voren dat er heden ten dage te veel nadruk ligt op de biologische psychiatrie. In plaats van ‘brain–imaging’ dient er meer aan ‘imagination’ te worden gedaan. In onderzoek moet veel meer aandacht worden besteed aan wat de deelgebieden gemeenschappelijk hebben dan nu meestal het geval is.
Met een plenaire evaluatiesessie en pianomuziek van J.S. Bach werd het symposium afgesloten.
Een terugblik op het symposium wordt vergemakkelijkt door een grote geogra– fische en een flinke tijdsafstand. De indruk die bij mij is blijven hangen is er een van een perfect georganiseerd symposium, waarvan het programma echter overladen was. Er was weinig ruimte voor informele contacten tussen de sessies door. Zoals bekend mag worden verondersteld wordt er in de wandelgangen vaak meer en nuttiger informatie uitgewisseld dan in foro. Toch heb ik kans gezien met een aantal sprekers contact te leggen met het oog op een bijeenkomst in Nederland, zoals met Bent Rosenbaum en Louis Sass. Zo heb ik ook een aardig praatje gemaakt met David Rosenfeld, een Argentijn uit de Kleiniaanse school. Hij vertelde mij dat hij begin 1995 een workshop over psychosebehandeling komt leiden in Amsterdam.
Het symposium ademde een sfeer van respect voor elkaars standpunt in de behandeling van psychotici. Dat schijnt bij eerdere symposia anders te zijn geweest. Daar vonden de psychoanalytici dat zij zich zeer negatief moesten uitlaten over hun biologisch–psychiatrische broeders. De biologische golf heeft nu zijn hoogtepunt gehad en heeft de psychotherapeuten wat bescheidener gemaakt. Af en toe werd tijdens het symposium nog de vrees geuit dat er met de materialisering van de psychiatrie weinig tot geen ruimte overblijft voor de hermeneutische richtingen. Toch lijkt er meer begrip en toenadering te groeien tussen de verschillende richtingen in de psychiatrie.
Een andere angst die werd geuit betreft de macht van de verzekeringsmaatschappijen. Er zouden maatschappijen zijn die van de behandelaar die een aanvraag doet voor therapie verlangen dat hij een DSM–code opgeeft, waarop de maatschappij bepaalt hoeveel zittingen daarvoor in aanmerking komen. Het is te hopen dat dit incidenten zijn die in Neder– land nooit ingang zullen vinden. Dan ware het beter de hele DSM–onderneming op te blazen.
Hoop was er tijdens het symposium zeker te bespeuren. Er lijkt wat meer ruimte te komen voor psychotherapie, ook bij de behandeling van psychotici. De materialisering van de psychiatrie lijkt althans in Amerika op haar retour te zijn. Toch is het gevaar niet helemaal geweken. Het gevaar valt vooral te vrezen in de eigen kring van psychotherapeuten. Zo liet Thomas MacGlashan geen gelegenheid voorbijgaan om te vertellen dat psychotherapie bij psychotici zinloos is. Wanneer men bedenkt dat hij zijn uitspraak baseert op onderzoek dat hij in Chestnut Lodge verrichtte, dan is zijn stellingname wel erg navrant. Ook in Nederland zijn er omineuze tekenen in die richting. Er zijn psychoanalytici die zich erop laten voorstaan biologisch–psychiatrisch onderzoek te doen. Daar is niets op tegen, maar het lijkt er wel op dat op hun eigen terrein weinig eer meer valt te behalen. De psychotherapeutische psychosebehandeling in Nederland is op sterven na dood. Dat geldt niet voor de Verenigde Staten en de Scandinavische landen. Wellicht kunnen wij weer wat inspiratie putten uit het hoopvolle signaal dat ik tijdens dit symposium opving.