De Society for Psychotherapy Research ( SPR ) werd in 1968 opgericht als een onafhankelijke internationale organisatie gericht op het wetenschappelijk onderzoek naar psychotherapie. Het doel van de SPR, zoals omschreven door Shapiro in zijn ‘presidential address’ op de conferentie in York, is: een empirische basis verkrijgen voor de hulpverlening en veranderingsprocessen beter begrijpen. Door middel van een jaarlijkse vergadering en aanverwante activiteiten (onder andere regionale vergaderingen) streeft de SPR naar een uitwisseling van informatie over lopend onderzoek, een discussie van theoretische en methodologische onderwerpen en een betere communicatie tussen onderzoekers. Het lidmaatschap is open voor ieder die actief is op het gebied van psychotherapie–onderzoek. De SPR telt 1231 leden, verspreid over 29 landen. De conferentie werd bezocht door 330 deelnemers uit 21 landen. De eis waaraan sprekers op de conferentie moesten voldoen luidde dat zij een verslag van een afgeronde studie of van een pilot study konden presenteren. Een uitzondering werd gemaakt voor enkele bekende onderzoekers en leiders van onderzoeksteams, die een inleidend verhaal hielden als achtergrondinformatie bij onderzoek dat door hun medewerkers werd gepresenteerd.
Dit resulteerde in het volgende programma–aanbod: drie workshops voorafgaand aan de conferentie, een plenaire openingsvergadering van het vierdaagse congres, drie discussiegroepen, eenenveertig panels (met gemiddeld drie sprekers), elf ‘paper sessions’ (met drie sprekers), negenenzestig posters en twee plenaire panels.
De selectie die ik uit dit aanbod maakte was vooral gericht op kwalitatief (proces)– onderzoek en daaraan gekoppelde methodologische vragen. Daaruit wil ik enkele lijnen kort weergeven. Eerst iets over kwalitatief procesonderzoek van de (talige) interactie tussen therapeut en patiënt. De drie clusters van lezingen waarover ik zal rapporteren, geven onderzoek weer dat op verschillende niveaus patronen in het verloop van het therapeutisch proces beschrijft. Ook zal ik ontwikkelingen in het kwantitatieve onderzoek van psychotherapie kort bespreken. Vervolgens komt de ontwikkeling aan bod van ‘report cards’ als een poging een wetenschappelijk verantwoorde, maatschappelijke rechtvaardiging te geven voor het psychotherapeutisch handelen. Tot slot behandel ik datgene waar het eigenlijk allemaal mee moet beginnen: de wetenschapsfilosofische vooronderstellingen die aard en methodologie van het onderzoek bepalen.
| 1. |
activering van een subsymbolisch niveau;
|
| 2. |
een verhalende fase waarin het verwoorden en delen van ervaringen plaatsvindt;
|
| 3. |
het ervaringscomplex daarná dat weer kan terugzinken in het subsymbolische niveau, maar nu met een veranderde emotiestructuur.
Het verloop van deze cyclus kan gemeten worden aan de hand van ‘referential activity’ (RA): de referentiële verbinding tussen verbaal en non–verbaal systeem; ‘emotional tone’ (ET): de mate van verbale emotionele expressie; ‘abstraction’ (A): abstracte in plaats van concrete woordvormen.
De patroonmatige opeenvolging van de onderzochte elementen die we in het onderzoek vonden, geeft steun aan het theoretische
model van het veranderingsproces. Klinisch relevante toepassingen van de onderzoeksmethode werden gepresenteerd al dan niet
in combinatie met andere onderzoeksmethodieken. ET en A bleken ieder afzonderlijk en tezamen ‘improvers’ en ‘non–improvers’ te kunnen onderscheiden. Verder geeft het model de mogelijkheid
een produktieve van een niet–produktieve therapeutische sequentie te onderscheiden. Verschillende onderzoekers richten zich
op de cliënt–RA in relatie tot interventies van de therapeut. Een lage cliënt–RA blijkt een therapeut tot interventies te verleiden. Een lage cliënt–RA kan zo een therapeut–controlerende functie hebben. Een geslaagde interpretatie door de therapeut geeft een toename van cliënt–RA.
Een groot voordeel boven de zeer arbeidsintensieve handmatige scoringsmethoden biedt het door Mergenthaler ontwikkelde computerprogramma
dat met behulp van woordenlijsten 150 woordblokken scoort die op pragmatische gronden gekozen zijn. Hoe de interpretatieproblemen
worden opgelost die ontstaan bij combinatie van deze methode met andere methoden die een andere scorings–unit vereisen, is
mij echter niet duidelijk geworden. Verder lijkt mij een zekere willekeur bij de samenstelling van de woordenlijsten niet
te vermijden.
|
Het ‘assimilatiemodel’, in 1990 beschreven door Stiles, Llewelyn, Firth–Cozens, Margison, Shapiro en Hardy, werd belicht in een meer theoretisch gericht panel over ‘Semiosis and assimilation of warded–off experiences’. Stiles verbond de psychotherapeutische assimilatie van problematische ervaringen aan het proces van betekenisverlening en onderhandeling over betekenissen (semiosis) in een therapie. Onverwerkte ervaringen kunnen naar voren komen in bijvoorbeeld flashbacks, projectieve identificatie, intrusies en somatische klachten. Via het proces van assimilatie kan uiteindelijk integratie van de problematische ervaring plaatsvinden. Het model beschrijft een aantal tussenstappen in de assimilatie van een thema in de loop van een psychotherapie. Het bewust worden en verwoorden van de ervaring is daarin een essentiële stap. Het is een voor een praktizerend therapeut heel herkenbaar theoretisch en conceptueel handvat, dat het verloop van een therapeutisch proces kan verduidelijken en dat aanknopingspunten kan geven voor therapeutische interventies (Stiles, Barkham, Shapiro & Firth–Cozens, 1992). Eerste resultaten van onderzoek naar verschillen in effectiviteit van psychodynamisch–interpersoonlijke en cognitief–gedragsmatige interventies in verschillende stadia in het assimilatiemodel wijzen in die richting. Verder biedt het assimilatiemodel een theoretisch referentiekader voor proces–onderzoek met verschillende methodieken. In een panel onder leiding van Shapiro kwamen in dit kader enkele onderzoeken aan de orde uit het Second Sheffield Psychotherapy Project. Een met behulp van ‘comprehensive process analysis’ (Elliott) geselecteerd ‘significant event’ werd geanalyseerd binnen het kader van het assimilatiemodel. Ook werd dit model gebruikt als theoretisch kader in een onderzoek naar parallelle processen bij therapeut en cliënt gedurende een therapie.
| 1. |
Wat is de therapeutische betekenis van reflexief discours?
|
| 2. |
Wat is de therapeutisch meest produktieve sequentie van de houdingen die in de categorieën zijn geëxpliciteerd?
Het NPCS lijkt een elegante kwalitatieve onderzoeksmethode die recht doet aan de samenhang van de ervaring in een verhaalstructuur
en die de verschillende wijzen van betrokkenheid van de spreker een plaats probeert te geven in het proces van de therapie.
De methode sluit aan bij een sterke ‘narratieve’ stroming in de verschillende conceptualiseringen van psychotherapie.
|
Kwantitatief onderzoek De nieuwsgierigheid van de buitenstaander motiveerde mij om twee panels over methoden van kwantitatief onderzoek bij te wonen. Met name de uiteenzetting over verschillende aspecten van ‘Hierarchical Linear Modeling’ door Boroto, Piper en Clarkin prikkelde de nieuwsgierigheid door de prachtige driedimensionale diagrammen die werden getoond om het verhaal te illustreren. Een voordeel van het HLM boven de klassieke ANOVA–designs, die een dwarsdoorsnede geven van geaggregeerde data, is dat het HLM individuele groeicurves gebruikt die verandering van verschillende variabelen in de tijd in kaart brengen. Deze methode werd ter illustratie toegepast om het verloop van symptomen en antisociale trekken bij borderline patiënten aan te geven, gemeten over zesentwintig behandelingsweken. De nieuwere statistische methoden, waarvan HLM een voorbeeld is, zijn een poging om aan te sluiten bij klinische vragen. Deze aansluiting wordt vooral gezocht in het in kaart brengen van het verloop van patiëntkenmerken over de tijd van een therapeutisch proces. Ook worden manieren ontwikkeld die meer speling laten in bijvoorbeeld het tijdstip van de meting. Ondanks deze vernieuwingen en intenties signaleerden de sprekers nog steeds een grote kloof tussen deze statistische ontwikkelingen in het kwantitatief onderzoek en de praktijk van de psychotherapeut.
In een tweede panel, ‘Recent developments in research technique and methodology’, kwamen de methodologische eisen aan verschillende vormen van onderzoek aan de orde. Hill begon dit panel met de behandeling van de eisen die aan beoordelaars moeten worden gesteld. In het traditionele onderzoek scoren beoordelaars data met behulp van eerder gevalideerde methoden. Bij ontdekkingsgericht onderzoek wordt een methode ontwikkeld in samenhang met de data. Kwalitatief onderzoek heeft betrekking op betekeniseen– heden, waarbij consistentie over verschillende data–sets en consensus tussen beoordelaars belangrijk zijn. Hill zette een aantal eisen op een rij voor kwaliteitsbewaking van het beoordelings– en scoringsproces.
Martinovich, die ook Howard vertegenwoordigde, noemde een aantal bij clinical trials veel voorkomende problemen. Voorbeelden zijn: data–verlies door voortijdige beëindiging van de behandeling; trials die geaggregeerde data vereisen; onderzoek in klinieken waarin geïndividualiseerde besluiten betreffende de behandeling worden genomen; data–aggregaten die niet aansluiten bij de klinische vraag naar wanneer en hoe snel verandering plaatsvindt. In zijn pleidooi voor time–series met data op het niveau van de individuele patiënt vond Martinovich aansluiting bij de sprekers uit het hiervoor beschreven panel.
Elkin gaf vanuit de gecontroleerde effectstudie van het NIMH aandacht aan methodologische problemen als 1. de conceptuele en methodologische problemen bij het vergelijken van ongelijkwaardige eenheden als psychotherapie en medicatie en 2. de problemen op ethisch, conceptueel en praktisch gebied bij het controleren van de voorwaarden.
In de discussie, ingeleid door Grawe en Garfield, werd de nadruk gelegd op het kunstmatige van de scheiding tussen effect en proces. Met name Elkin herhaalde enige keren dat ook zij de data van de NIMH–studie aan proces–maten gingen onderwerpen.
Wie deze twee methodologische panels overziet neemt een trend waar naar procesonderzoek en de ontwikkeling van statistische methoden die daarbij aansluiten. Een soort overgangsfase tussen positivistisch onderzoek en kwalitatief onderzoek dat plaatsvindt onder een hermeneutisch of constructivistisch paradigma.
Report cards Het thema van een plenair panel van heel andere aard werd door een van de spreeksters, Parry (Engeland), krachtig samengevat als ‘How many hipop’s can you get for it??!!!': de heupoperatie als maat in een kosten–baten–analyse van psychotherapie. Het onderzoek naar psychotherapie verschuift hierin van het begrijpen van een persoonlijk proces naar het publieke terrein.
Het Report Card System, dat in de Verenigde Staten in het kader van Clinton's plannen voor de gezondheidszorg wordt ontwikkeld, is een systeem van vragenlijsten die verschillende aspecten van de geestelijke gezondheidszorg in kaart brengen. De kosten–baten–analyse is hierbij belangrijk. In de report cards wordt vooral het gebruikers–standpunt ingenomen, bijvoorbeeld waar het gaat om items als bereikbaarheid van de hulpverlening, mogelijkheid zelf keuzen te maken, concrete verbetering (ziektedagen) maar ook meer subjectief gekleurde aspecten, waarbij tevens de indruk van de omgeving wordt betrokken. De ontwikkeling van een dergelijk systeem werd belicht vanuit Amerikaanse, Duitse, Engelse en Noorse context. Duidelijk werd hoe in de verschillende landen de psychotherapie onder druk staat van teruglopende budgets en de eis van overheid en financiers aan te tonen wat het nuttig effect is van de hele onderneming. Ook werd duidelijk hoe moeilijk dit is. Veelsoortige gegevens vanuit verschillende bronnen en betrekking hebbend op verschillende domeinen moeten bij elkaar gebracht worden op een wijze die ook het leggen van verbanden nog mogelijk maakt. Een schets: voor het meten van een probleem is informatie nodig van patiënt, therapeut en belangrijke anderen. Hoe wordt het effect gedefinieerd? Als terugkeer naar ‘normaal’?! Aan de hand van diagnoses? De invalshoeken voor politieke en klinische beslissingen zijn radicaal verschillend. Verschillende soorten behandeling streven verschillende doelstellingen na. Van Amerikaanse zijde was het in mei 1994 uitgebrachte voortgangsrapport van de Task Force voor de ontwikkeling van een Report Card System een uitgangspunt voor lezingen en beoogde discussie. Een groot nadeel van dit panel was echter dat alle sprekers te veel informatie wilden geven in te weinig tijd, wat leidde tot een veel te hoog tempo en navenant een te laag rendement. Over kosten–baten–analyses gesproken!
Het paradigma Onder de vlag van een panel over kwaliteitseisen aan kwalitatief onderzoek kwam aan het einde van de conferentie de wetenschapsfilosofische grond die de onderzoeksmethodologie stuurt en bepaalt, aan de orde. Vanuit de gedachte dat een explicitering van het paradigma waarbinnen een onderzoek plaatsvindt het begin van het onderzoeksverslag dient te zijn vond dit panel op een te laat tijdstip in de conferentie plaats. Goed getimed echter wanneer een panel met dit thema een in de conferentie levende discussie kan samenvatten en de deelnemers met gedachten over een toekomstige onderzoeksrichting naar huis kan laten gaan.
Stiles gaf in zijn vier antwoorden op de vraag ‘When you’ve heard a story, what do you know?' een overzicht over verschillende filosofische uitgangspunten voor therapeutisch handelen en psychotherapie–research. Vanuit een radicaal relativisme is het antwoord ‘not much’, bedoeling en interpretatie van een verhaal zijn niet tot elkaar te herleiden. Een Popperiaans falsificatie–principe (‘it’s back to the drawing board') leidt tot verder onderzoek van veronderstellingen die op basis van het verhaal worden gemaakt. Subjectivisme (‘it’s not what you know, it's who you know') legt de nadruk op de (subjectieve beleving van de) persoon die vertelt. Als laatste een constructivistische houding waarin verhalen en feiten kunnen leiden tot procedurele kennis die generalisaties mogelijk kan maken (‘more than you can say’).
Fischer gaat uit van een traditie van empirisch fenomenologisch onderzoek. Zij stelde dat het in kwalitatief psychotherapie–onderzoek gaat om het reflexief begrijpen van fenomenen. Dat begrijpen krijgt vorm in voortdurende en expliciete discussie over de representaties van de onderzochte fenomenen.
Rennie plaatste kwalitatieve research in het kader van het kritisch realisme als filosofische stroming. In een reactie op fundamentalisme en radicaal relativisme geeft het kritisch realisme erkenning aan het subjectieve element in menselijk gedrag. Dit kan alleen via interpretatie worden onderzocht. Kennis is in deze visie zowel subjectief als empirisch. Het begrijpen van fenomenen in de context van de interactie tussen hetgeen wordt onderzocht en de onderzoeker (constructionisme) staat centraal. Eisen aan kwalitatief onderzoek moeten leiden tot een zogenaamd ‘plausibel constructionisme’. Vooral expliciete aandacht voor de subjectieve momenten in de formulering en voor de analyse van de data moet hiervoor borg staan.
Elliott sloot de lezingen af met een pleidooi voor methodologisch pluralisme, het kiezen van methoden die bij bepaalde typen van onderzoeksvragen en een bepaald genre van onderzoek aansluiten. Elk genre heeft zijn eigen regels voor ‘good practice’.
Beutler voorzag deze lezingen van een kritisch commentaar. Hij waarschuwde voor subjectiviteit in de interpretatie van gegevens en voor het gevaar dat de validiteit van een onderzoek te veel bepaald wordt door de overtuigingskracht van de onderzoeker. Een waarschuwing die mijns inziens niet alleen ter harte moet worden genomen door onderzoekers die zich met kwalitatieve research bezighouden.
Het panel was in mijn ogen een boeiende en goede afsluiting van een congres waar onderzoek en kritisch beschouwen van psychotherapie als interventie en proces centraal stonden. De veelheid en grote variatie van het aanbod, maar zeker ook de gemoedelijke en tot discussie en informeel contact uitnodigende sfeer droegen alle bij. Ook de setting werkte mee: veel conferentiedeelnemers verbleven op de campus van York University waar de conferentie werd gehouden. Het Engelse ontbijt legde zo al vaak een stevige bodem zowel zuiver lichamelijk als contactueel en intellectueel. Het is voor mij dan ook de vraag hoe de afwezigheid van Nederlandse onderzoekers moet worden opgevat. Is de SPR als organisatie te weinig bekend? Is er weinig belangstelling voor psychotherapie–onderzoek of zijn Nederlandse onderzoekers en onderzoeksteams te zeer in zichzelf gekeerd? Ondanks gerechtvaardigde scepsis met betrekking tot de directe bruikbaarheid van de onderzoeksbevindingen, mijns inziens een gemiste kans op vruchtbare discussie, nieuwe ideeën, feedback voor eigen werk en niet in het minst op een zeer stimulerende en enthousiasmerende conferentie.
