De psychoanalytische psychotherapie, inclusief psychoanalyse, omvat meer dan alleen de verbalisering en uitwisseling van betekenissen. Er is ook sprake van interactie. Dit is in wezen een merkwaardige constatering, omdat interactie meer primair gegeven is dan verbalisering en uitwisseling van betekenissen. Interactie werd door de jaren heen echter veel meer gezien als een artefact van de psychoanalytische benadering, onwenselijk en ook een beetje slecht (Treurniet, 1994). Inmiddels is daarin wel een verandering opgetreden. De interactie (en in het kielzog ervan de suggestie) kan zich tegenwoordig ook in psychoanalytische kring op wetenschappelijke belangstelling verheugen. Termen als ageren en ‘enactment’ zijn tegenwoordig minder negatief geladen, meer onderwerp van serieuze beschouwing. Wat breder is enactment (letterlijk ‘in handelingen omzetten’) te zien als gedrag dat het gevolg is van de intensivering van de in woorden uit te drukken belevingen en intenties (Van Waning, 1994), wat specifieker als het handelen van de psychotherapeut en/of de patiënt, waarbij het eigen gedrag als het gevolg van dat van de ander wordt ervaren (McLaughlin, 1987, 1991). In de laatste betekenis gaat het meer om ageren in een context van twee personen (Van Waning, 1994), dus aan te duiden als ‘ageren en mee–ageren’. Wie ageert en wie mee–ageert is in een context van twee personen een kwestie van interpunctie: ‘Wie er begonnen is’ doet er niet toe (Adler, 1989). Een iets andere formulering is die waarbij de interactie gezien wordt als de poging van de patiënt en/of de psychotherapeut om vroege interacties te actualiseren (Sandler, 1976; Treurniet, 1993, 1994). Uit het voorgaande volgt dan wel dat de interactie altijd overdrachtsbetekenis heeft – in klassieke termen gaat het dan ook om overdracht van afweer –, ook al wordt deze niet als zodanig beleefd. De behandeling dient juist om dit beleven tot stand te helpen brengen. Uiteraard is interactie niet aan de patiënt of de psychotherapeut voorbehouden, al wordt van hem/haar eerder verwacht dat hij/zij eerst nadenkt alvorens iets te zeggen of te doen. Patiënten kunnen zich in dit opzicht vrijer voelen, al is dit in de praktijk vaak niet zo.

Bij suggestie gaat het niet alleen om planmatige interventie, om doelbewuste oordelen, adviezen, aanwijzingen, steun of structuur. Met suggestie wordt hier ook bedoeld: onuitgesproken, niet–intentionele, niet geplande, half– of niet–bewuste suggestie. Het kan de psychotherapeut ontgaan dat hij/zij suggereert, het kan ook zijn dat hem of haar het feit van de suggestie niet ontgaat, maar de redenen ervoor wel. Hetzelfde geldt voor de patiënt die de suggestie ontlokt. Suggestie vindt altijd plaats in de context van de interactie zoals hiervoor omschreven, zij is er een onderdeel van. Zij behoort daarom ook bezien te worden in de context van de overdracht.

Overdracht, bezien vanuit de psychotherapeut, is niet iets is wat zich in de directe ervaring van het contact met de patiënt opdringt. Het is een constructie. Actie–reactie, gedrag, gevoel, zijn wel direct in de ervaring gegeven. Overdracht daarentegen impliceert reflectie over interactie (Oremland, 1991). Het is een ‘organizer’ voor wat zich in de directe ervaring aandient. Daarna komt interpretatie van interactie, voor zover daar ruimte voor is, en indien en voor zover dit is aangewezen. Ook voor de patiënt geldt dat de overdracht vaak niet als zodanig beleefd wordt. Eerder gaat het om geëngageerd zijn in de interactie, waarbij een niet gevoeld aspect van overdracht wordt geageerd, of opgevoerd in een enactment. Deze interactie is belangrijk om (uiteindelijk) zicht te krijgen op wat er in de ontwikkeling van de relatie tot de interne objecten is gebeurd. Dit kan via de interpretatie (door de psychotherapeut), maar het kan ook op een andere manier, namelijk doordat de patiënt zich realiseert dat de psychotherapeut zich op een bepaalde, andere dan wellicht verwachte manier gedraagt (Baker, 1993; Treurniet, 1994). Dat geeft een bijzondere betekenis aan de interactie. Door discontinuïteit met de verwachting krijgt het verleden betekenis, en wel op een niet geconstrueerde (niet geduide) manier. Zo kan metterdaad de overtuiging postvatten dat het om overdracht gaat (Treurniet, 1994).

Hoe kon het zover komen dat de interactie en suggestie buiten de psychoanalytische orde werden gesteld? Hiervoor zijn twee redenen aan te voeren, die met elkaar verbonden zijn. De eerste reden is dat de introductie van het overdrachtsbegrip plaatsvond zonder gelijkwaardige aandacht voor het bestaan van de tegenoverdracht. Dit kan samenhangen met afweer van tegenoverdracht bij Freud (Langs, 1984), hetgeen overigens net zo kan gelden voor de hedendaagse psychotherapeut. De tweede, ermee samenhangende reden is dat Freud de psychoanalyse als objectieve wetenschap heeft willen profileren. Ook dat is iets wat nog steeds een rol kan spelen bij psychotherapeuten.

We kunnen ons dit haast niet voorstellen, maar het kostte Freud veel tijd (ongeveer dertig jaar!) en een hele inspanning om van de hypnose, waarmee hij in 1882 in aanraking kwam, terecht te komen bij de vrije associatie in een behandelingssituatie gekenmerkt door anonimiteit, neutraliteit en abstinentie. (Dat wij ons dit haast niet kunnen voorstellen is het gevolg van een gebrek aan invoeling in het onbewuste proces dat aan deze veranderingen ten grondslag heeft gelegen, overigens op zichzelf weer heel invoelbaar: we zijn tenslotte geneigd de pijn van de ontdekking van stukjes van ons eigen onbewuste, bijvoorbeeld in de eigen behandeling, te vergeten.) Vermoedelijk zag Freud er vanaf 1895 van af patiënten aan te raken – en vermoedelijk was hij de enige die dat op dat moment niet meer deed. Het overdrachtsbegrip verscheen rond 1892. Freud beschrijft in zijn Zelfportret een voorval waarbij een vrouw die uit de hypnose ontwakend, haar armen om zijn hals sloeg. Freud zegt dan: ‘Ik was nuchter genoeg om dit voorval niet op het conto van mijn persoonlijke onweerstaanbaarheid te schrijven.’ (Freud, 1925/1991, p. 37). Nee, het betrof hier een zogenoemde ‘falsche Verknüpfung’ tussen een figuur uit het leven van de patiënt en de persoon van Freud. Overdracht dus. Uit het citaat wordt duidelijk dat de verkeerde verbinding voor rekening van de patiënt komt. Wie de arts is en wat deze doet of zegt, wordt er niet mee in verband gebracht, althans niet anders dan in negatieve zin (‘niet op het conto van mijn.’). Het lijkt bijna vanzelfsprekend dat Freud de impuls heeft gevoeld om mee te ageren. Als dat zo was, heeft hij zich daartegen verzet en kon hij zich er zo bewust van worden dat er in ieder geval bij de patiënte (onbewuste) conflicten speelden. Afweer van tegenoverdracht kan bij Freud, zoals door sommigen wordt gesteld (Langs, 1984), op onbewust niveau een belangrijke rol hebben gespeeld. Op zichzelf is het echter niet belangrijk of de verkeerde verbinding het gevolg is van acties van de psychotherapeut of van de patiënt (Adler, 1989). Het ambigue van de interactie en de onmogelijkheid te bepalen van wie de bijdrage afkomstig is, zijn juist heel wezenlijk in een psychoanalytische behandeling. Maar dat neemt niet weg dat de term overdracht, waarbij het gedrag van de patiënt centraal staat, ertoe kan gaan leiden dat de bijdrage van de analyticus veronachtzaamd wordt. Het is hier niet de plaats om verder op het belang van de ontdekking van de overdracht in te gaan. Het belang van deze formidabele en uiterst bruikbare vondst is genoegzaam bekend. Wat wel aan de orde is is dat deze vondst een schaduwkant heeft. Freuds visie op overdracht kan immers zo worden uitgelegd dat de arts geen verantwoordelijkheid draagt voor de vertekening. Door de overdracht aan de patiënt toe te schrijven, kan de psychotherapeut de mogelijkheid uitsluiten zelf van invloed te zijn op datgene wat de patiënt denkt en doet. Dat kan een defensieve manoeuvre zijn, en het is best mogelijk – men raadplege de formulering – dat dat in Freuds geval ook zo was. Belangrijker dan dat is dat de psychoanalytische grondregels van neutraliteit, abstinentie en anonimiteit, die alles te maken hebben met het creëren van een ruimte waarin het mogelijk wordt de overdracht te hanteren en te begrijpen, dezelfde defensieve connotaties krijgen die het afficheren van een actie van een patiënt als overdracht nu eenmaal óók heeft. Freuds onbewust aanvoelen van de juiste keuze, weg van het (mee)ageren, heeft onder andere geleid tot de ontdekking van de overdracht en van de heilzame werking van het duiden ervan, maar binnen het bestaande krachtenveld kon dat niet gebeuren zonder beschermende maatregelen: de psychoanalytische regels van neutraliteit, abstinentie en anonimiteit. Die bescherming geldt voor de psychotherapeut en voor de patiënt. Dat is altijd zo gebleven. Net zoals overdracht een afweerbetekenis kan hebben, hebben de psychoanalytische regels noodzakelijkerwijs eveneens defensieve connotaties (Treurniet, 1994).

Ik acht het overigens niet uitgesloten dat de gebrekkige inzichten in overdracht en tegenoverdracht in de gehele psychoanalytische gemeenschap van die dagen (er bestond geen leeranalyse!), heeft bijgedragen aan het defensieve karakter van de grondregels, en dat deze erfenis door de generaties is overgedragen. Freud zelf had een opvallend ruime tolerantie voor het bestaan van eigen onbewuste motieven, en kennelijk weinig last van een behoefte aan defensief manoeuvreren, getuige het intrigerende feit dat hijzelf de laatste was die zich strikt aan de regels hield. In ieder geval: grondregels konden toen, en kunnen ook nu, defensief gebruikt worden, indien de eigen overdracht onvoldoende wordt beseft.

De tweede, met de voorgaande samenhangende reden is dat Freud de psychoanalyse wilde presenteren als een objectieve, dat wil zeggen een biologisch–medische wetenschap, vrij van de smet van suggestie, een smet die vastzit aan de hypnose. Om aanspraak te kunnen maken op wetenschappelijkheid was het nodig de dynamiek van het onbewuste en de uitingen ervan in dromen, Fehlleistungen en symptomen in de persoon van de patiënt te installeren, en de rol van de psychotherapeut te beperken tot de onthulling ervan door middel van duiding. Dit heeft overigens geleid tot een vruchtbare psychologische (psychoanalytische) theorie, waarop ik hier verder niet inga. Waar het wel om gaat is dat de condities van de behandeling dienden te bestaan uit de bevordering van het onder woorden brengen door de patiënt van datgene wat (onbewust) in hem leeft. De analyticus diende zich dus te bemoeien met datgene wat het produceren van dit materiaal verhindert. Freud deed dit eerst via pressie (druk op het voorhoofd, inpraten op de patiënt), manipulatie – zo werd bijvoorbeeld een krachtige ontkenning, ten gevolge van de heftigheid ervan, geduid als een bevestiging (Trijsburg, 1992) – en uiteindelijk via de analyse van de weerstand. Ook hier laat de geschiedenis zien hoeveel tijd het heeft gekost het punt te bereiken waarop de psychotherapeut ervan gaat afzien uit de anonimiteit, neutraliteit en abstinentie te treden om de patiënt zover te krijgen dat deze een onbewuste inhoud prijsgeeft. Als het eenmaal zover is, representeren de grondregels een enorme vooruitgang op de suggestieve methoden. Maar ook deze ontwikkeling heeft een schaduwzijde. Deze is dat in plaats van een theorie waarin wordt geprobeerd de plaats van interactie en suggestie te verhelderen, een theorie is ontstaan waarin deze interactie en suggestie helemaal niet thuishoren. De implicatie van de theorie is tevens dat een van de belangrijkste ermee samen– hangende methoden voor dataverzameling, de psychoanalyse, gevrijwaard moet blijven van suggestieve aspecten.

De geschiedenis heeft laten zien dat uit het voorgaande een tweespalt is ontstaan die, voor een deel, onverminderd voortgaat. Aan de ene kant van de tweespalt worden pogingen ondernomen om het psychoanalytische van de analyse te waarborgen door de regels van neutraliteit, abstinentie en anonimiteit. Als die regels onder druk komen te staan, ontstaat bijvoorbeeld de regel dat afwijkingen van deze regels dienen te worden geanalyseerd. Het prototype hiervan, de zogenoemde parameter, is beschreven door Eissler (1953). Een parameter is een uitzondering op een regel, bijvoorbeeld een advies geven waar dat volgens de regel niet dient te gebeuren. Een parameter dient zichzelf weer overbodig te maken en vooral ook, geanalyseerd te worden (Thiel, 1992). Een ander voorbeeld is dat van Gill (1984), die stelt dat een behandeling psychoanalytisch genoemd kan worden als deze gekenmerkt wordt door de analyse van opzettelijke en van onopzettelijke suggesties. Deze benaderingen van het probleem doen denken aan het beeld van de man die de ladder achter zich optrekt: om het psychoanalytische van de analyse te handhaven worden niet–analytische aspecten ervan omgewerkt tot ze weer psychoanalytisch zijn.

Een ander voorbeeld ontleen ik aan Treurniet (1993) die schrijft dat Sandler in een discussie onderscheid maakte tussen psychoanalyse en psychotherapie op geleide van het antwoord op de vraag ‘of de techniek die we gebruiken met opzet begrensd is, of dat zij gebruikt wordt omdat het de meest geschikte techniek op dat moment is. Als bijvoorbeeld op een bepaald ogenblik een overdrachtsduiding op zijn plaats is, dan is dat psychoanalyse’ (pag. 80). Deze indeling leidt vanzelfsprekend tot moeilijkheden bij het bepalen van de mate waarin een behandeling nog psychoanalytisch kan worden genoemd.

Een laatste voorbeeld is dat van Langs, die meermalen uitvoerig en gedocumenteerd laat zien dat onderscheid gemaakt moet worden tussen daadwerkelijke overdrachtsmanifestaties en datgene wat is gebaseerd op de realiteit van het gedrag van de psychotherapeut. Deze niet–echte overdracht is het gevolg van afwijkingen van de regels en van niet–interpretatieve interventies. Deze beide zouden door de patiënt (onbewust) als niet–therapeutisch worden herkend. Een voorbeeld hiervan is zijns inziens het als overdracht bestempelen van een reactie van de patiënt, zonder (eerst) te onderzoeken welk aandeel men zelf heeft in het gedrag van de patiënt. Ook deze benadering impliceert dat er een analyse zou kunnen bestaan zonder vreemde smetten.

Mijns inziens zijn dit soort pogingen om de analyse zuiver te houden waarschijnlijk mede het gevolg van afsplitsingen binnen de psychoanalytische wereld, afsplitsingen waarbij de suggestie of de interactie juist werd verwelkomd als het therapeutisch vehiculum bij uitstek. Kenmerkend hiervan is dat de suggestie bewust wordt toegepast, als een manipulatie, vooral om de duur van de behandeling te bekorten. Voorbeelden hiervan zijn Alexander en French (1946), en de scholen die kortdurende psychotherapie propageren (vergelijk onder anderen Davanloo, 1980). Ook meent men soms dat een meer direct contact met de patiënt, met daarin enige behoeftebevrediging, heilzaam is, bijvoorbeeld Ferenczi met zijn ‘actieve therapie’ en andere modificaties van de techniek zoals door hem in een samenwerking met Rank beschreven (Ferenczi & Rank, 1925). Dit speelt zich dus aan de andere kant van de tweespalt af.

Het belangrijkste bezwaar dat men tegen de idee van een zuivere overdracht kan aanvoeren is dat langs die weg een irreële scheiding tussen overdracht en interactie wordt gehandhaafd. Afgezien van het feit dat er principieel geen sprake kan zijn van analyse zonder interactie, zoals er ook geen ontwikkeling kan bestaan zonder contact met de realiteit, houdt dit de illusie in stand dat de patiënt in staat zou zijn een overdracht te maken waarin het actuele gedrag van de psychotherapeut geen enkele rol speelt. (Zo schijnt Eissler eens te hebben gezegd dat hij zich een analyse kon voorstellen waarin de analyticus nooit iets zou zeggen, voorwaar een mooie illustratie van de idee van het zuivere goud.) Maar wat zich aan de andere kant van de tweespalt voordoet heeft ook belangrijke bezwaren. Zo kunnen psychotherapeuten die gebruik maken van suggestie de illusie koesteren dat zij weten wat goed is voor de patiënt, hetgeen in overeenstemming kan zijn met de onbewuste behoefte van de patiënt een behandelaar te treffen die hem of haar duidelijk maakt hoe te leven.

Aspecten van de relatie buiten de overdracht werden door Freud niet bepaald van de overdracht gescheiden. Later, na 1930, en dat gaat door tot in de huidige tijd, begint ook in de verdere psychoanalytische wereld een beeld van de eigen en speciale betekenis van de relatie te ontstaan. Zo komt in het ego–psychologische tijdperk het gezichtspunt naar voren dat een deel van het ego, door Sterba (1934) als afgesplitst deel daarvan aangeduid, in staat is een werkrelatie met de psychotherapeut aan te gaan. Het interessante is dat dit gezichtspunt weer aanleiding is voor een discussie over de potentiële invloed die van dit type relatie (de werkalliantie, het werkverbond) uitgaat. Onder andere komt dan de suggestieve betekenis van de relatie weer aan de orde. Die discussie heeft in de laatste jaren geleid tot publikaties waarin men een poging doet de psychoanalytische grondregels van neutraliteit, abstinentie en anonimiteit te relativeren, zonder het psychoanalytische gezichtspunt los te laten (De Jonghe, Rijnierse & Janssen, 1992; Kris, 1990; Treurniet, 1993, 1994). Dit nieuwe, men zegt wel eens post–klassieke gezichtspunt, kan als volgt worden aangeduid. In de eerste plaats is gebleken dat de grondregels van neutraliteit, abstinentie en anonimiteit helemaal niet uitsluiten dat psychotherapeuten deze regels op een defensieve manier gebruiken. Die regels gaan dus gemakkelijk over in geboden (Treurniet, 1994). Door ons daaraan te onderwerpen, trekken we ons voor een deel uit de directe interactie terug, hetgeen het zicht op de betekenis van die interactie, en dus ook op de (ongewilde) suggestie, belemmert. In de tweede plaats leidt het relativeren van de grondregels tot de conclusie dat er niets anders opzit dan voortdurend het eigen gedrag in het oog te houden. Het gedrag van de psychotherapeut rechtvaardigt immers de bewuste en onbewuste aspecten van de waarneming van de patiënt van die psychotherapeut. Neutraliteit, abstinentie en anonimiteit creëren weliswaar de basisvoorwaarden voor veiligheid, maar ze werken alleen als de psychotherapeut in staat is deze regels psychoanalytisch te gebruiken. Samenvattend is de nieuwe regel dat men voortdurend moet trachten zichzelf in staat te stellen het defensieve gebruik van spelregels te onderzoeken.

Uit het voorgaande volgt dat het bestaan van directe interactie en suggestie in een analytische psychotherapie, inclusief de psychoanalyse, niet ontkend, weggewerkt of gediskwalificeerd moet worden, maar zo veel mogelijk dient te worden herkend. Als de betekenis van de interactie en de kracht van de suggestie worden herkend, kan men ermee doen wat men ermee doen kan. Dat betekent dat in sommige behandelingen of op sommige momenten in een behandeling de suggestieve aspecten van de interactie kunnen worden geanalyseerd. Let wel, dit hangt af van de mate waarin de psychotherapeut en de patiënt het zichzelf en de ander kunnen toestaan te reflecteren op interactie. En als men ze principieel analyseert, wil dat niet zeggen dat dit principe in de praktijk altijd wordt waargemaakt, noch dat dat altijd moet (Oremland, 1991). In andere behandelingen of op sommige momenten binnen andere behandelingen worden ze niet geanalyseerd, maar gebruikt. Dat kan zijn omdat het niet anders kan, ook al wil men dat niet, en het kan zijn omdat men dat bewust zo wil doen. Het gevolg hiervan is mijns inziens dat het begrippenpaar overdracht en duiding niet meer die primaire plaats heeft die het historisch gesproken innam, maar minstens vergezeld moet gaan van de interactie en de suggestie. De interactie gaat zelfs voor alles uit. De psychotherapeut dient in het kader van de interactie voortdurend zijn/haar gedragingen die de bewuste en onbewuste aspecten van de waarneming van de patiënt van deze gedragingen rechtvaardigen, in de gaten te houden. Indien en voor zover dit mogelijk is, dienen deze enactments besproken en geduid te worden. Hoe meer dit mogelijk is, des te meer kan men spreken van een psychoanalytische therapie. Is dit minder mogelijk, dan is er naar de huidige stand van kennis (zie bijvoorbeeld Wallerstein, 1986) niet zozeer sprake van een minder effectieve, als wel van een minder psychoanalytische behandeling. Zo bezien is er niet een domein waarin psychoanalyse in strikte zin wordt bedreven, en een ander domein voor de minder gewenste want onzuivere mengvormen (Thiel, 1980), maar is er één domein waarin meer of minder psychoanalytisch gewerkt kan worden. De Jonghe, Rijnierse en Janssen (1987) formuleerden een soortgelijk continuüm. In hun formulering wordt de psychoanalyse in zuivere vorm utopisch genoemd. Verwante behandelingsvormen verschillen kwantitatief van elkaar, behandelingsvormen die verder uit elkaar liggen worden als kwalitatief verschillend beschouwd. Anders dan in hun beschrijving gaat het bij het hiervoor beschreven continuüm uitsluitend om kwantitatieve verschillen.

De formulering brengt mijns inziens met zich dat psychotherapeuten die onwillekeurig de neiging hebben én krampachtig af te willen zien van suggesties, én, als deze dan toch ontsnappen, de betekenis ervan niet verder te bestuderen, én in inter– en supervisie voor zich te houden dat zij ontherapeutisch te werk zijn gegaan, hier minder behoefte aan zullen hebben. Een ander voordeel is dat het psychoanalytische niet meer als het hoogste goed behoeft te worden beschouwd. Het wordt meer een kwestie van haalbaarheid. Zelfs ontstaat door toepassing van de voorgaande formulering ruimte voor bewuste manipulatie of suggestie. Een voorbeeld hiervan is de focale tijd–gelimiteerde therapie. Om in zo'n kader psychoanalytisch te kunnen werken is het echter wel nodig dat de psychotherapeut en de patiënt, voor zover mogelijk, de ruimte hebben om over het defensieve gebruik van manipulatie en suggestie te reflecteren. Als dat niet gebeurt omdat het niet kan of omdat dat niet opportuun is, is dat weliswaar niet psychoanalytisch, maar misschien niet minder effectief.

Nog een voordeel van het opheffen van de strikte scheiding tussen wat wel en wat niet als psychoanalytisch kan worden gezien, is dat ook het misverstand over het onderscheid tussen zogenoemde paradigmatische en pragmatische psychotherapieën kan worden opgeheven. ‘Paradigmatische’ behandelingen kunnen conceptueel worden onderscheiden van ‘pragmatische’: ze bestaan in boeken en artikelen maar komen zelden in de praktijk voor. Dat ze op schrift of in mondelinge overlevering bestaan heeft belangrijke didactische voordelen: je kunt veel leren van ‘hoe het eigenlijk moet’ (Thiel, 1980). Een belangrijk nadeel is dat ze de indruk wekken dat het altijd zo zou gaan of zou moeten gaan. Het kan wel zijn dat psychotherapeuten zouden willen dat er een zuivere toepassingsvorm bestond. Dat ideaal kan ook wel eens worden benaderd, maar voor de overgrote meerderheid van de behandelingen is dat niet zo. Pragmatische, dat wil zeggen haalbare psychotherapie, is vermoedelijk aan de orde van de dag.

Een laatste voordeel is dat psychotherapeuten die zich verschansen in de illusie van een zuivere leer, op den duur wellicht meer geneigd zullen zijn hun ivoren toren te verlaten, maar daarbij moet direct gezegd worden dat deze (wens)gedachte het gevaar in zich bergt van een nieuwe illusie.

Interactie en overdracht (en in verband hiermee suggestie en duiding) vertonen een onderlinge dynamiek, zo ongeveer op de manier waarop eb en vloed elkaar afwisselen. Het kan dus gebeuren dat de psychotherapeut zich (een tijdlang) te weinig rekenschap geeft van de realiteit zoals die zich aandient in het contact met de patiënt, en te veel het accent legt op de overdracht. Andersom komt het ook voor dat de psychotherapeut (een tijdlang) de overdracht veronachtzaamt en de realiteit zoals die zich aandient te veel accentueert. Beide mogelijkheden worden hieronder aan de hand van voorbeelden besproken.

Een voorbeeld van het benadrukken van de overdracht ten koste van de realiteit is het bekende verschijnsel van het ‘in de overdracht trekken’, jargon voor de manoeuvre waarmee de psychotherapeut een uitlating van een patiënt (vaak over een derde) verbindt met de overdrachtsrelatie. Dat kan gebeuren zonder aandacht voor de reële betekenis van het voorval voor de patiënt (De Blécourt, 1974). Een ander voorbeeld is dat waarbij de overdrachts– duiding de regressie bevordert, terwijl deze regressie niet ten dienste staat van het ego. Dit soort duidingen komt nogal eens voort uit de afweer van de psychotherapeut van de betekenis voor hem– of haarzelf van iets wat zich in de interactie heeft aangediend. In het eerste geval kan de patiënt trachten duidelijk te maken dat hij of zij verlangt dat de psychotherapeut verdraagt niet de belangrijkste figuur te zijn. Dit kan in de vorm van een enactment plaatsvinden. Het in de overdracht trekken kan dan gezien worden als de overdracht van afweer van de kant van de psychotherapeut. In het tweede geval kan sprake zijn van tegenzin bij de psychotherapeut (bijvoorbeeld in het kader van een grootheidsfantasie) om met de patiënt te bespreken dat deze van zijn verantwoordelijkheden ontslagen wil worden. Het zicht houden op wat zich in de realiteit van het contact voordoet kan de psychotherapeut helpen een uiting niet te snel te duiden in termen van de overdracht. Op deze momenten gaat de werkelijkheid voor boven de overdracht, ook in de psychoanalyse. Dat neemt niet weg dat die werkelijkheid op haar beurt uitstekende diensten kan bewijzen om in de overdracht iets duidelijk te maken (door enactment). Dat de werkelijkheid ook in de psychoanalyse voor kan gaan boven de overdracht lijkt in tegenspraak te zijn met het begrip van de overdrachtsneurose in de psychoanalyse. Daarin gaat de overdracht immers voor de werkelijkheid. Volgens de klassieke definitie van Gill (1954) vormen de overdrachtsneurose en de duiding ervan zelfs de meest essentiële elementen van de psychoanalyse. Uit het voorgaande moge duidelijk zijn geworden dat deze opvatting het gevaar met zich brengt van eenzijdigheid en, uiteindelijk, van een aanmerkelijke reductie van de werkelijkheid, die aanleiding kan zijn tot een geïdealiseerde ‘folie à deux’ (Blum, 1983).

Als gezegd kan ook de werkelijkheid zoals die zich in het contact aandient te veel het accent krijgen, en wel zodanig dat de overdracht (tijdelijk) aan de aandacht ontsnapt. Ook dat komt zowel in de psychoanalyse als in de analytische psychotherapie voor (Oremland, 1991). Een voorbeeld hiervan betreft een man van ongeveer dertig jaar die in verband met ‘spanningen’ door zijn behandelend medisch specialist naar een psycholoog was verwezen. In het eerste contact met de patiënt merkte de psycholoog een voorbijgaand gevoel van angst op bij zichzelf, dat hij toeschreef aan de imponerende gestalte van de patiënt. Uit het verhaal van de patiënt bleek vervolgens dat een bekende van hem had gedreigd hem te vermoorden. Hij had de patiënt daadwerkelijk met een mes achterna gezeten. De patiënt sprak er zonder teken van angst over (de psycholoog voelde op dat moment wel angst). Daarna, ergens halverwege het gesprek, zei de psycholoog vrijwel zonder omwegen dat het naar zijn idee volstrekt reëel was bang te zijn in een dergelijke situatie, dat hij zich goed kon voorstellen dat de patiënt daadwerkelijk bang was geweest en dat de patiënt er heel verstandig aan zou doen deze bekende te mijden. In latere gesprekken vertelde de patiënt dat ook zijn moeder zich bedreigd voelde door de bekende, en daarom regelmatig contact zocht met de patiënt, die zich daarmee vervolgens geen raad wist. Zijn vader speelde geen rol: ‘Die zit alleen maar aan de waterkant te vissen’. In de loop van de gesprekken werd de patiënt zichtbaar ontspannen. De aanpak kan achteraf getypeerd worden als ‘selectieve verheldering, gecombineerd met educatief–steunende interventies’. Er was duidelijk sprake van een tegen/over– drachtsreactie: de psycholoog werd immers bang van de verschijning van de patiënt en van diens verhaal over de bedreiging. Het snel bespreken van zijn angst zou een (door de patiënt geprovoceerde?) geruststelling kunnen zijn geweest (door het creëren van een – cognitief – kader). Er was geen sprake (of er kon geen sprake zijn) van ‘reflectie op interactie’: de psycholoog vroeg zich op het moment dat het zich in het contact aandiende niet af waarom hij geneigd zou kunnen zijn de veronderstelde angst van de patiënt te bespreken, om dat vervolgens niet te doen en af te wachten om te begrijpen wat dit zou kunnen betekenen. In dat geval had de psycholoog misschien op een later tijdstip kunnen vragen naar zijn angsten, naar zijn beleving van het missen van steun van zijn vader (van zijn arts), van hulp van iemand die zijn moeder zou kunnen helpen, zodat hij dat niet hoefde te doen. Maar het valt niet te miskennen dat de selectieve bespreking van zijn angst, vanuit de aan de psycholoog toebedeelde rol, effectief was. Met de opmerkingen–achteraf wordt dan ook niet bedoeld dat (‘analytisch’) afwachten hier beter zou zijn geweest dan meegaan in de enactment. Wel wordt ermee geïllustreerd dat de psychotherapeut de speciale overdrachtsbetekenis die hij of zij heeft in de interactie, ten gevolge van niet herkende tegenoverdracht, (tijdelijk) kan veronachtzamen.

Een tweede voorbeeld is wat algemener. Het gaat hier om een soort van ongeloof in, of misschien beter angst voor, de grote betekenis die de psychotherapeut voor de patiënt heeft. De vorm die dit aanneemt, is voor zover mijn ervaring reikt, meestal die van de verwaarlozing. Zowel verwaarlozing in formele zaken (zich niet houden aan afspraken, uren bekorten of laten uitlopen, enzovoort), alsook in het contact zelf (gebrek aan oplettendheid en aandacht). Deze aspecten hebben te maken met het zorgende aspect van de relatie. Zo herhaalde een patiënt die in de kindertijd een nare, volstrekt onnodige gynaecologische ingreep onderging in een ziekenhuis – iets waartegen de ouders geen verzet aantekenden, ze leken integendeel zelfs wel akkoord te gaan met de ingreep –, dit in de behandeling door zich, zonder noodzaak, ingrijpend gynaecologisch te laten onderzoeken door een arts. Misschien gebeurde dit vanuit de behoefte het beschadigde beeld van de falende ouders te herstellen, misschien ook om andere redenen. De onderschatting van het belang van de overdracht bestond erin dat de psychotherapeut ervan uitging dat de patiënte vrij was om te doen wat zij wilde, dit ondanks het gelijktijdig herkennen van de parallellie tussen de beide gebeurtenissen. De enorme betekenis van het gebeuren ontging de psychotherapeut dus volledig en de rationalisering werd niet als zodanig herkend.

In alle voorbeelden blijft voor een buitenstaander duister wat er speelt in de tegenoverdracht. En dit geldt vermoedelijk ook voor de psychotherapeut. Deze wordt gewild of ongewild, beseft of onbeseft in de relatie met de patiënt getrokken (Treurniet, 1993). Dit leidt tot ‘enactment’, onbewuste constellaties van overdracht en tegenoverdracht, die in interactie worden opgevoerd. De bereidheid om te reflecteren over interactie maakt het mogelijk ideeën te krijgen over wat daarin speelt. Dat heet dan overdracht (of tegenoverdracht). Deze ideeën kan men soms wel maar soms ook niet kwijt aan de patiënt.

Deze beschouwing is gebaseerd op een lezing gehouden op een studiedag over ‘overdracht en tegenoverdracht in psychoanalytische psychotherapie’, georganiseerd door de Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie op 24 juni 1994.

Ik dank de collegae N. Treurniet en J.H. Thiel van harte voor hun commentaar op eerdere versies.